BRONQUIOLITE OBLITERANTE ASSOCIADA À SÍNDROME DE
STEVENS-JOHNSONRELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA
Hospital Regional da Asa Sul - HRAS
Brenda Carla Lima SilvaOrientadora: Drª Lisliê Capoulade Nogueira Arrais de
Souzawww.paulomargotto.com.br
Brasília, 3 de novembro de 2010
Introdução
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): Reação cutânea grave, com erupção aguda
e auto-limitada de pele e mucosas; Vários agentes desencadeantes
conhecidos: drogas, agentes infecciosos, tumores;
Acometimento obrigatório de mucosas: manifestações em diversos sistemas.
Introdução
Acometimento do sistema respiratório: bem reconhecido e frequentemente descrito na fase aguda Complicações frequentes: edema de laringe,
epiglotite, pneumonite.
Sequelas pulmonares: pouco comuns Doença pulmonar obstrutiva grave:
bronquiolite obliterante – considerada rara.
Introdução
Bronquiolite Obliterante (BO): Persistência de sintomas respiratórios
decorrentes de obstrução crônica ao fluxo de ar;
Complicação clínica infreqüente na pediatria; Vários agentes desencadeantes:
Drogas, exposição a agentes tóxicos, doenças do colágeno, infecções, reações alérgicas.
Doença de progressão rápida, sem tratamento reconhecidamente efetivo.
Objetivos
Objetivo geral: Relatar o caso de uma paciente com
diagnóstico de bronquiolite obliterante após ser acometida por síndrome de Stevens-Johnson.
Objetivos
Objetivos específicos: Estudar a evolução clínica e a terapêutica
de uma paciente com bronquiolite obliterante pós síndrome de Stevens-Johnson;
Apresentar uma revisão bibliográfica sobre a condição clínica descrita.
Objetivos
Objetivos específicos: Relacionar o caso relatado com os dados
disponíveis na literatura sobre o tema; Discutir a importância do diagnóstico e
tratamento precoces para a bronquiolite obliterante pós síndrome de Stevens-Johnson, assim como o acompanhamento das possíveis sequelas.
Materiais e Métodos
Dados da paciente: Obtidos do prontuário médico; Obtidos diretamente com os genitores.
Pesquisa bibliográfica Artigos originais e de revisão; Utilizando-se os bancos de dados MedLine,
Lilacs, SciELO, MDConsult e CAPES.
História da Doença Atual e Evolução
1º EPISÓDIO DE SSJ Crises convulsivas em dez/2008; Inicio carbamazepina em maio/2009; Troca para ácido Valpróico em junho/2009; Inicio de pápulas pruriginosas em tronco e
membros e odinofagia; Diagnóstico de Síndrome de Stevens-Johnson; Suspenso ácido valpróico e iniciado tratamento
com imunoglobulina (4 doses); Alta em bom estado em 08/06/2009, sem
medicações.
PERÍODO ENTRE OS EPISÓDIOS DE SSJ Crises convulsivas frequentes: iniciado
fenobarbital; 30 dias após: febre, tosse, desconforto
respiratório leve, mialgia, exantema máculo-papular generalizado;
Nova internação em 14/09/2009: diagnóstico de estreptococia (sem lesões em mucosas) e tratamento com clindamicina;
Iniciado fenitoína – tentar controle das crises convulsivas.
História da Doença Atual e Evolução
História da doença atual e evolução
2º EPISÓDIO DE SSJ Piora das lesões cutâneas e surgimento de
lesões em mucosas: Diagnóstico de novo episódio de Síndrome de
Stevens-Johnson; Retiradas todas medicações em uso; Iniciado tratamento com Imunoglobulina
Humana, sem melhora clínica; Feito pulsoterapia também sem melhora.
Em 22/09 houve piora importante do desconforto respiratório e do exantema, e a paciente foi transferida para UTIP/HRAS.
História da doença atual e evolução:
2º EPISÓDIO DE SSJ Na admissão da UTIP:
Estado geral comprometido, edemaciada, febril, pele com hiperemia difusa, áspera e descamando, edema de face (lábios e bochechas), mucosite oral sangrante, edema de conjuntiva e secreção ocular clara;
Desconforto respiratório progressivo e quedas de saturação: necessário VM, por 7 dias;
Alta para enfermaria DIP após estabilização clínica e 11 dias de internação, no dia 02/10/09.
Alta hospitalar em 09/10/09.
História da doença atual e evolução:
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Em 20/10/09 (38 dias após 2º SSJ):
admitida no PS-HRAS com dispnéia súbita, cianose, agitação, com MV reduzido, sem sibilância;
Iniciado corticoterapia, salbutamol spray oral e encaminhada para enfermaria da Ala A.
História da doença atual e evolução:
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Na enfermaria da Ala A: Suspeita clínica de BO
O2 inalatório Corticoterapia: prednisolona oral 60 mg/dia e
beclometasona spray oral 400 mcg Tentativa de uso de outros
anticonvulsivantes – topiramato e clobazan, sem sucesso (hiperemia cutânea)
Alta em 16/12/09, com dispnéia a leves esforços e O2 suplementar , com prednisona 60 mg/dia
EXAMES COMPLEMENTARES Espirometria – 29/10/09:
Distúrbio ventilatório obstrutivo Tomografia de tórax padrão – 01/11/09:
Banda parenquimatosa no ápice pulmonar esquerdo;
Discreto espessamento pleural focal no terço superior do lobo direito.
Cintilografia pulmonar – 13/11/09: Acentuados déficits funcionais (inalação e
perfusão) em ambos os pulmões.
EXAMES COMPLEMENTARES Espirometria – 08/03/10:
Distúrbio ventilatório obstrutivo grave, com resposta ao broncodilatador;
Redução da CVF. Tomografia de tórax de alta resolução –
24/03/10: Áreas com redução da atenuação pulmonar e
aparente diminuição do calibre dos vasos – perfusão em mosaico;
Imagens com aspecto de bronquiectasias em ambos os pulmões e espessamento de paredes brônquicas;
Opacidade parenquimatosa mal definida em região do segmento anterior do lobo superior esquerdo.
História da Doença Atual e Evolução
ATUALMENTE Desmame corticóide iniciado em 01/2010; 50 mg/dia de prednisolona (11 meses no total); Crises convulsivas, e sem uso de
anticonvulsivantes; O2 suplementar apenas no período noturno; Ambulatórios de pneumologia e neurologia; Fisioterapia respiratória 3 vezes/semana; Evolução satisfatória:
Melhora do padrão respiratório, lenta porém progressiva.
História da Doença Atual e Evolução
Em resumo
1º episódio de SSJ em junho/2009;
2º episódio de SSJ em setembro/2009 Acometimento pulmonar, com terapia
intensiva.
Bronquiolite obliterante em outubro/2009 Alta em dezembro/2009.
Epidemiologia
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Incidência de 1 a 6 por milhão ao ano (EUA); Qualquer idade, gênero ou classe social; Mortalidade em torno de 5%
sepse ou acometimento respiratório agudo.
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Incidência e prevalência não determinadas –
condição pouco frequente em qualquer idade; Diversos estudos consideram BO mais comum
do que o previsto inicialmente.
Etiologia e Fisiopatologia
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Reação de hipersensibilidade do tipo III; Resposta excessiva ou descontrolada a
antígenos solúveis – lesão tecidual decorrente da deposição de imunocomplexos Defeito genético no metabolismo de algumas
drogas; Apoptose de queratinócitos.
Vários desencadeantes, entre eles os medicamentos (como anticonvulsivantes).
Etiologia e Fisiopatologia
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Causas:
substâncias irritantes, doença reumatóide e do tecido conjuntivo, transplantes, drogas, doença imunológica, lesão localizada de vias aéreas;
Mais comum: após Bronquiolite Viral Aguda. Regeneração fibrosa excessiva após
dano ao epitélio das vias aéreas Obstrução crônica parcial ou completa ao
fluxo em brônquios e bronquíolos.
Tipos de lesão bronquiolar na BO: Bronquiolite constritiva
Cicatrização ou estenose concêntrica das vias aéreas, que ficam tomadas por tecido cicatricial;
Lesão irreversível. Bronquiolite proliferativa
Presença de pólipos intraluminais ou excesso de proliferação do tecido de granulação;
lesão reversível.
Classificação Histológica
Associação entre BO e SSJ
Mecanismo exato desconhecido Complicação das lesões primárias da SSJ no
pulmão; Lesões secundárias a infecções pulmonares
concomitantes ou preexistentes; Mecanismo imune do tipo III.
Quadro clínico
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Máculas eritematosas que evoluem com
necrose central; Pelo menos 2 superfícies mucosas; Pode surgir em qualquer região.
Quadro clínico
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Depende da gravidade, da extensão e do
tempo de evolução das lesões; Tosse, febre, cianose, desconforto
respiratório, dor torácica; Dispnéia crescente, sibilos e acentuada
produção de escarro; Relação com SSJ:
Surge de 25 dias a 10 meses: após reepitelização.
Diagnóstico
O diagnóstico da SSJ é eminentemente clínico Exame definitivo: biópsia de pele
Infiltrado de células inflamatórias na derme e necrose da epiderme.
Diagnóstico
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Características clínicas – suspeitar se:
tosse persistente ou sibilos após pneumonia aguda;
estertores pulmonares ou sibilos após recuperação de falência respiratória aguda;
dispnéia aos esforços após dano pulmonar agudo;
sintomas respiratórios com gravidade incompatível com os achados radiográficos;
aspiração recorrente de conteúdo gástrico; síndrome do pulmão hiperlucente; doença pulmonar grave com hiperinsuflação e
dificuldade na ventilação.
Diagnóstico
EXAMES COMPLEMENTARES NA BO Radiografia de Tórax, Cintilografia Pulmonar, TC
de Tórax padrão: sinais inespecíficos; TC de tórax de alta resolução – o mais
adequado: Espessamento brônquico, bronquiectasia, atelectasia
e áreas de hipo e hiperatenuação (perfusão em mosaico).
Biópsia de pulmão: padrão ouro Dispensável, pois confirmação nem sempre é
possível – distribuição irregular da doença nas vias aéreas;
Indicação: deterioração progressiva das vias aéreas, dúvida quanto ao diagnóstico ou nos casos de BO pós transplante de pulmão ou coração.
Tratamento
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Inespecífico: suporte clínico – balanço de
fluidos e eletrólitos, retirada do agente causador da injuria;
Corticóide sistêmico: controverso. Trabalhos recentes contra-indicam;
Imunoglobulinas: estratégia promissora, porém sem dados suficientes para dar suporte.
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Suporte: oxigenioterapia; Broncodilatadores: se houver boa
resposta (resposta imprevisível); Corticoterapia (para modificar resposta
fibroblástica): Controverso, sem estudo controlado que
verifique sua ação; Sem dose, posologia e duração definidos; Melhores resultados se usados na fase
inicial.
Tratamento
Prognóstico
SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Lesões cutâneas: sem cicatrizes importantes; Mucosas: complicação tardia frequente.
BRONQUIOLITE OBLITERANTE Depende da extensão da lesão primária; Desde ausência de sintomas a incapacidade
crônica. Insuficiência respiratória progressiva, podendo culminar com óbito;
Nas crianças: melhora clínica que pode corresponder ao crescimento pulmonar, e não à regressão das lesões.
Discussão
Na paciente relatada: Excesso de formação de tecido de
granulação para sanar a necrose epitelial; Acometimento pela forma proliferativa –
melhora clínica pode ser compatível com regressão das lesões Não confirmado – sem biopsia pulmonar.
Tempo de inicio: compatível com a literatura;
Discussão
Na paciente relatada: Não há indícios de que a causa da lesão seja
consequente a VM, embora a potencialidade de danos não possa ser desprezada;
Sem indícios de que haveria sequelas respiratórias: recebeu alta sem queixas;
Intervenção precoce pode ter proporcionado boa ação do corticóide: redução dos sintomas;
Embora observe-se melhora discreta, é cedo para predizer prognóstico.
Considerações finais
Diversos relatos evidenciaram a associação de BO com SSJ;
Manter-se sempre alerta para possibilidade de BO como complicação de SSJ;
Não há fatores que predigam a probabilidade de ocorrências de complicações de SSJ.
Considerações finais
Manter acompanhamento para intervenção precoce se sequelas;
Frente ao diagnóstico de BO: Acompanhamento cuidadoso para
preservar a capacidade pulmonar restante e evitar o desfecho fatal.