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Mise en place du contrôle du bon usage des carbapénèmes: expérience d’une équipe
pluridisciplinaire
Murielle Galas, Gaëlle Dunoyer, Claude Olive, Rafaëlle Théodose, François Lengellé, Patrick Hochedez,
CHU de Fort-de-France
Murielle Galas - SF2H 7 juin 2012
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1. Offre de soins au CHU
Offre MCO en Martinique 800 lits CHU actuel = 65 % des lits de MCO
Services spécialisés exclusivement au CHU Réanimation polyvalente adulte (15 lits) Réanimation néonatale (6 lits) Hémato-oncologie (28 lits, seul service des
DFA) Chirurgie cardiaque (16 lits + 5 SI, seul service
des DFA)2
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Peu de SARM
EBLSE = problématique territoriale
3
BMR-RAISIN 2010
BMR-RAISIN 2010
2. Écologie régionale BMR
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Écologie locale BMR
4
00,10,20,30,40,50,6
2005 2006 2007 2008 2009 2010
Evolution taux d'incidenceSARM/1000JH
CHU FDFCHU INVS/RAISIN
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Entérobactéries prédominantes dans les INEBLSE =20% des entérobactériesEspèce dominante: Kpn BLSE (40% des Kpn sont BLSE)
Taux d’incidence CHU FDF = 2,5 à 3 fois CHU métropolitains
5
00,20,40,60,8
11,21,41,6
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
INVS/RAISINCHU FDF
Evolution des taux d’incidence des EBLSE (/1000 JH)
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6
ABRI: Acinetobacter baumanii Résistant à l’Imipénème
Octobre 2010: 1ers cas groupés d’ABRI
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4. Plan de Maîtrise de la Diffusion des BMR au CHU de FDF (présenté à l’ARS le 31/03/2011)
1. Limiter l’émergence des BMR Bon usage / moindre usage des antibiotiques
2. Limiter la diffusion des BMR Améliorer l’observance des précautions standard
(hygiène des mains+++), l’application des précautions contact
3. Maîtriser les épidémies
7
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Mise en place d’une surveillance et d’un contrôle des prescriptions
8
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Consommations globales d’antibiotiques annuelles CHU
9
=> Analyse de la consommation globale peu informative !
CHU FdF 2009 DDJ/1000JH
CHU FdF 2010 DDJ/1000JH
CHU FdF 2011 DDJ/1000 JH
CHU ATB-Raisin 2009 DDJ/1000 JH (médiane)
CHU ATB-Raisin 2010 DDJ/1000JH (médiane)
Consommation globale AB 592 454 345,5 567 [P25= 396; P75=703]
552 [P25=540; P75= 713]
C3G 46 39,2 33,6 47 51Fluoroquinolones 75,2 61,5 41,8 66 65Carbapénèmes 13 17,2 8,9 15 17
CAI: Analyse consommations des antibiotiques
Consommation globale annuelle CHU
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10
Services touchés par l’épidémie d’ABRI
Consommation globale annuelle services
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1. Cibles retenues
Surveillance quotidienne de toutes les prescriptions carbapénèmes du CHU
Surveillance trimestrielle ATB à large spectre FQ, C3G et pipéracilline-tazobactam pour des services ciblés:
Ceux à taux d’incidence de EBLSE les plus élevés Les plus grands consommateurs de carbapénèmes,
ATB à large spectre Ceux touchés par l’épidémie d’ABRI
11
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2. Contraintes existantes
Absence d’informatisation de la prescription
Absence de serveur de résultats de bactériologie dans les services
12
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Surveillance annuelle globale des consommations d’ATB
Contrôle de la délivrance des carbapénèmes:– Validation pharmaceutique
sans pharmacien référent– Recours à l’infectiologue à la
demande– Dispensation pour 7j– Existence de stocks
importants dans les services
Surveillance trimestrielle par service des consommations +analyse de l’écologie bactérienne
Contrôle de la délivrance des carbapénèmes:– Validation pharmaceutique
par un pharmacien référent– 1ère dispensation pour 72h– Validation par l’infectiologue
systématique (dans les 72ères heures + renouvellements)
– Réduction des stocks dans les services
AVANT APRES
3. Organisation
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Prescriptions de carbapénèmes
Pharmacien référent
- Analyse de la prescription- Vérification de l’antibiogramme
Tableau Excel®« Suivi Carbapénème »
Microbiologiste/EOHH
Infectiologue
• Validation ATBthérapie et proposition durée de traitement
ou
• Désescalade / arrêt ATBthérapie
Prescripteur
1
2
Modification du traitementDispensation pour 3 jours de traitement
14
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Résultats de la surveillance des carbapénèmes à 1 an
15
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Les résultats (mars 2010-février 2011 vsmars 2011-février 2012)
16
347 suivis de prescriptions par carbapénème
291 patients âge moyen = 59,5 ans sex ratio = 1,77 (186H/105F) Durée moyenne de traitement =9,6 jours Tous les services du CHU sont concernés
(services de médecine 38%, réa-soins intensifs 27%, hématologie 10%, pédiatrie néonat 4%, SSR 3%)
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1. Validations de traitement : 65,7% des interventions
17
Objectif secondaire: encadrer la posologie et la durée de traitement
Validations de traitement: Indication des
prescriptions initiales de carbapénèmes
0%
23%
23%
21%
12%
11%
4%
3%
2%
1%
Infection cutanéeInfection urinaireBactériémiePneumopathieAutreNeutropénie fébrileInfection digestiveAbcèsMéningiteColonisation urinaire
Validations de traitement des prescriptions de carbapénèmes:type de germes identifiés
15%
4%
2%2%2%2%
73%
EBBLSE
non documenté
Entérobactéries
Ab S/ MR
autre
PYO S ou R
Case HP
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2. Désescalades : 21,6% des interventions
18
Objectif secondaire: proposer des alternatives exerçant une moindre pression de sélection
Désescalades: indications des prescription initiales de carbapénèmes
31%
17%16%
15%
7%
7%4% 3% Pneumopathie
Bactériémie
Infection urinaire
Autre
Infection digestive
Abcès
Neutropénie fébrile
Méningite
Désescalades des prescriptions initiales de carbapénèmes: types de germes identifiés
23%
19%
16%
12%
12%
9%
9%
Entérobactéries
EBBLSE
non documenté
PYO
autre
Ab S/MR
Case HP
Causes désescalades: •non adaptation à la documentation microbiologique = 72%•non conformité à l’antibiothérapie probabiliste = 14%
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3. Arrêts de traitement: 12,7% des interventions
19
Objectif principal: identifier les traitements inappropriés (colonisation
Arrêts de traitements: Indications des prescriptions initiales de carbapénèmes
35%
15%24%
24%
2%
Infection urinaire
Bactériémie
Pneumopathie
Autre
Neutropénie fébrile
Arrêts de traitement des prescriptions de carbapénèmes: types de germes identifiés
44%
34%
2%11%
2%7% EBBLSE
Non documenté
polymicrobien
Entérobactéries
Ab S/ABRI
PYO S/R
Causes arrêts: •Non indication = 41%•Colonisation = 27%•Limitation de soins: 18%•DC = 14%
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20
Evolution du nombre d’interventions par mois
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21
Services touchés par l’épidémie d’ABRI
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2010 vs 01/03/2011-29/02/2012:
Réduction de la consommation de carbapénèmes de 12,7% (DDJ/1000JH)
Action sur les durées de traitement: surveillance des sorties d’aplasie sur critères biologiques
79%
12%
3% 3% 3%
Hémato-oncologie: Indication traitement(prescription initiale)
01/03/2011 au 29/02/2012
Neutropénie fébrile
Bactériémie
Pneumopathie
Infection urinaire
Abcès
59%26%
12%
3%
Hémato-oncologie: germes isolés01/03/2011 au 29/02/2012
Non documenté
EBLSE
Autre
Entérobactéries
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Moindre usage des carbapénèmes
L’objectif semble avoir été atteint
23
Consommation CHU DDJ/1000 JH
Évolution CHU
2009 12,82010 17,2 +34%2011 8,9 -48,5%
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Bénéfices secondaires
Point de vue des prescripteurs Bonne perception de la démarche Promotion du conseil en antibiothérapie
Réduction des coûts
24
mars-août Coût Évolution coût
2010 284 340€
2011 165 118€ -119 222€
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Des premiers résultats encourageants Diminution de la consommation de carbapénèmes
=> Poursuivre et étendre l’expérience aux autres ATB à large spectre
Des obstacles à surmonter Matériels :
Absence de prescription informatiséeAbsence de serveur informatique pour le rendu des résultats dans
les services Humains : Absence de valorisation de cette activité: frein à la mobilisation de moyens
humains dédiés (infectiologue+++)
25
Conclusion
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MERCI DE VOTRE ATTENTION
26