Download - Blok 18-TB Pada Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara no. 6 Jakarta
Pendahuluan
Sudah beberapa puluh tahun penurunan insiden tuberkulosis, angka kasus tuberkulosis
telah bertambah secara dramatis selama dekade terakhir ini. Hampir 1,3 juta kasus dan 450.000
kematian terjadi pada anak setiap tahun. Insiden tuberkulosis pada anak bertambah dengan 40%
di Amerika Serikat dari tahun 1987 sebagai akibat kemiskinan, imigrasi dari negara yang
berprevalensi tinggi, epidemi infeksi virus imunodefisiensi manusia (HIV), dan keterbatasan
pada pelayanan perawatan kesehatan terhadap populasi beresiko tinggi.1
Anatomi dan Fisiologi Paru
Dalam melaksanakan proses Metabolisme, oleh hewan dan manusia dibutuhkan oksigen..
System respirasi berfungsi untuk mengambil oksigen dan membuang karbondioksida, yang
keduanya diangkut dari dan ke tubuh.2
Tractus respiratorius dapat dibagi menjadi:2
1. Pars Conductoria
Meliputi saluran yang menghubungkan antara bagian luar tubuh dengan paru-paru untuk
menyalurkan udara. Saluran ini terdiri dari: Hidung, Pharynx, Larynx, Trachea, Bronchus,
Bronchiolus.
2. Pars Respiratoria
Merupakan bagian dari paru-paru yang berfungsi untuk pertukaran gas antara darah dan
udara. Bagian ini terdiri dari: Saccus alveolaris, Alveolus.
1
Paru-paru pada manusia terdapat sepasang yang menempati sebagian besar dalam cavum
thoracis. Kedua paru-paru dibungkus oleh pleura yang terdiri atas 2 lapisan yang saling
berhubungan sebagai pleura visceralis dan pleura parietalis.2
Stuktur Pulmo
Unit fungsional dalam paru-paru disebut lobulus primerius yang meliputi semua struktur
mulai bronchiolus terminalis, bronchiolus respiratorius, ductus alveolaris, atrium, saccus
alveolaris, dan alveoli bersama-sama dengan pembuluh darah, limfe, serabut syaraf, dan
jarinmgan pengikat.2
Lobulus di daerah perifer paru-paru berbentuk pyramidal atau kerucut didasar perifer,
sedangkan untuk mengisi celah-celah diantaranya terdapat lobuli berbentuk tidak teratur dengan
dasar menuju ke sentral. Cabang terakhir bronchiolus dalam lobulus biasanya disebut
bronchiolus terminalis. Kesatuan paru-paru yang diurus oleh bronchiolus terminalis disebut
acinus.2
Mekanisme Pernapasan
Paru dan dinding dada adalah struktur elastik. Pada keadaan normal, hanya ditemukan
selapis tipis cairan diantara dinding paru dan dinding dada. Paru dengan mudah dapat bergeser
ke dinding dada, tetapi sukar dipisahkan dari dinding dada seperti halnya dua lempengan kaca
yang direkatkan dengan air dapat digeser tapi tidak dapat dipisahkan. Tekanan dalam “ruang”
antara paru dan dinding dada bersifat subatmosferik. Pada saat kelahiran, jaringan paru
dikembangkan sehingga teregang, dan pada akhir respirasi tenang, kecenderungan daya recoil
jaringan paru untuk menjauhi dinding dada diimbangi oleh daya recoil dinding dada kearah yang
berlawanan. Apabila dinding dada kehilangan elastisitasnya , dada akan berkembang menyerupai
bentuk gentong.3
Inspirasi merupakan proses aktif. Kontraksi otot-otot inspirasi akan meningkatkan
volume intratorakal. Tekanan intrapleura dibagian basis paru akan turun dari nilai normal sekitar
-2,5 mmHg (relatif terhadap tekanan atmosfer) pada awal inspirasi, menjadi -6 mmHg. Jaringan
paru semakin teregang. Tekanan di dalam saluran udara menjadi sedikit lebih negatif, dan udara
mengalir ke paru. Pada akhir inspirasi daya recoil paru mulai menarik dinding dada kembali ke
kedudukan ekspirasi, sampai tercapai keseimbangan antara daya recoil jaringan paru dan dinding
dada. Tekanan di dalam saluran udara menjadi sedikit lebih positif, dan udara mengalir
meninggalkan paru. Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan proses pasif yang tidak
2
memerlukan kontraksi otot untuk menurunkan volume intralokal. Namun, pada awal ekspirasi
masih terdapat kontraksi ringan otot inspirasi. Kontraksi ini berfungsi sebagai peredam daya
recoil paru dan memperlambat ekspirasi.3
Pada inspirasi kuat tekanan intrapleura turun mancapai -30 mmHg, menimbulkan
pengembangan jaringan paru yang lebih besar. Apabila ventilasi meningkat, derajat pengempisan
jaringan paru juga dtiingkatkan melalui kontraksi aktif otot-otot ekspirasi yang menurunkan
volume intralokal.3
Skenario
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Puskesmas dengan keluhan batuk yang
tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai demam ringan terutama pada
malam hari dan nafsu makan serta berat badan menurun. Pada PF didapati kesadaran compos
mentis dan tampak sakit ringan. BB 15kg, TD 90/60 mmHg, frekuensi nafas 24x/menit, suhu
37.7 C. Lain-lainnya dalam batas normal.⁰
Anamnesis
Anamnesis yang ditanyakan terutama adalah identitas pasien secara lengkap. Selanjutnya
keluhan utama yang membuat pasien datang ke dokter. Pada kasus pasien datang dengan
keluhan:
1. Batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang lalu. Batuk adalah gejala yang
sering dijumpai. Batuk bisa disebabkan oleh penyakit ringan yang sembuh sendiri seperti
pilek, atau bisa juga akibat penyakit pernapasan yang serius. Menentukan durasi batuk,
apakah produktif, menghasilkan sputum, dan apakah disertai gejala yang menunjukkan
penyakit serius, sesak napas, nyeri dada, atau penurunan berat badan. Apa warna dan
berapa banyak sputum, adakah darah (hemoptosis), adakah demam, takikardia, takipnea,
nyeri dada, atau sesak napas. Adakah riwayat penyakit pernapasan kronis, adakah tanda-
tanda sinusitis, adakah tanda sistemik yang menunjukkan penyakit serius yang mendasari
(penurunan berat badan, demam, anoreksia). Pernahkah pasien terpajan penyebab infeksi
khusus (misalnya pertusis, allergen, atau obat baru).4
Keluhan penyerta
3
1. Demam ringan pada malam hari, anoreksia serta berat badan menurun. Perlu ditanyakan
sejak kapan demam, dan durasi demam. Pada berat badan menurun berapa banyak
penurunan berat badan yang dialami pasien dan selama berapa lama. Adakah
pengukuran objektif dari penurunan berat badan (misalnya catatan klinis, pengukuran
oleh pasien), apakah selera makan berkurang atau normal, adakah gejala yang
menunjukka malabsorbsi (takikardia, tremor).4
Riwayat penyakit dahulu
Apakah pasien pernah berkontak dengan pasien TB. Apakah pasien mengalami
immunosupresi, apakah pasien pernah menjalani pemeriksaan rontgen toraks dengan hasil
abnormal, adakah riwayat vaknisasi BCG atau test mantoux, adakah riwayat diagnosis TB
sebelumnya.4
Riwayat obat-obatan
Pernahkah pasien menjalani terapi TB, jika ya obat apa yang digunakan, berapa lama
terapinya, bagaimana kepatuhan pasien mengikuti terapi, dan apakah dilakukan pengawasan
terapi.4
Riwayat keluarga dan sosial
Adakah riwayat TB di keluarga atau lingkungan sosial. Tanyakan penggunaan obat
intervena, dan riwayat bepergian ke luar negeri.4
Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasiBCG pada anak harus ditanyakan. Hasil penelitian menunjukkan
bahwa status imunisasi BCG bukan merupakan variabel perancu. Hasil analisis dengan uji Chi-
Square menunjukkan nilai konstan. Hal ini menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara
status imunisasi BCG dengan kejadian TB paru anak sehingga tidak masuk dalam kandidat
perancu.4
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum; apakah pasien tampak sakit ringan atau sakit berat.pada skenario pasien
anak datang dengan keadaan sakit berat karena batuk terus menerus.4
4
Kesadaran; Pada skenario, pasien datang dengan kesadaran compos mentis.4
Tanda-tanda vital; Periksa tekan darah, denyut nadi, pernapasan, suhu tubuh. Pada pasien
tuberculosis suhu tubuh sedikit meningkat terutama pada malam hari. Pernapasan cepat dan
lemah karena batuk yang terus menerus.4
Inspeksi; periksa dada bagian anterior dan posterior. Bentuk dinding dada dan tulang
belakang, jaringan parut (bekas radioterapi atau pembedahan), vena menonjol (obstruksi SVC),
laju dan irama pernapasan, pergerakan dinding dada (simetris atau hiperekspansi), dan retraksi
interkostalis.4
Palpasi; periksa adanya nyeri tekan, posisi denyut apeks, dan ekspansi dinding dada.4
Perkusi; periksa adanya bunyi tumpul atau hiperresonansi.4
Auskultasi; dengarkan bagian diafragma stetoskop. Dengarkan suara napas, pernapasan
bronchial, dan suara tambahan (ronki, gesekan, mengi). Suara napas yang menurun atau tidak
terdengar terjadi pada efusi, kolaps, konsolidasi dengan hambatan jalan napas, fibrosis,
pneumotoraks, dan naiknya diafragma. Periksa resonansi vocal atau fremitus focal.4
Tuberculosis bisa menimbulkan tanda lokal pada dada, tanda sistemik, atau jika timbul
TB milier, banyak bagian tubuh yang mungkin terkena dan menimbulkan, misalnya lesi kulit,
lesi retina, osteomielitis.4
Periksa apakah ada anemia, atau tanda-tanda ikterus, adakah limfadenopati. Apakah
pasien tampak kurus atau malnutrisi, adakan deviasi trakea. Cari tanda paru apical: apakah ada
fibrosis. Adakah efusi pleura.4
Curigai TB pada setiap pasien demam kronis, penurunan berat badan, gejala pernapasan
yang tidak dapat dijelaskan, atau limfadenopati.4
Working diagnosis
Permulaan tuberculosis sukar diketahui karena gejalanya tidak jelas dan tidak khas, tetapi
kalau terdapat panas yang naik turun dan lama dengan atau tanpa batuk dan pilek, anoreksia,
penurunan berat badan dan anak lesu, harus dipikirkan kemungkinan tuberculosis. Petunjuk lain
untuk diagnosis tuberculosis ialah adanya kontak dengan penderita tuberculosis orang dewasa.
Diagnosis tuberculosis paru berdasarkan gambaran klinis, uji tuberculin positif, dan kelainan
radiologis paru. Basil tuberculosis tidak selalu dapat ditemukan pada anak.5
Pemeriksaan Penunjang
5
Uji tuberculin
Pemeriksaan ini merupakan alat diagnosis yang penting dalam menegakkan diagnosis
tuberculosis. Uji tuberculin lebih penting artinya lagi pada anak kecil bila diketahui adanya
konversi dari negative (recent tuberculin converter). Pada anak di bawah umur 5 tahun dengan
uji tuberculin positif, proses tuberculosis biasanya masih aktif meskipun tidak menunjukkan
kelainan klinis dan radiologis, demikian pula halnya kalau terdapat konversi uji tuberculin. Uji
tuberculin dilakukan berdasarkan timbulnya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena
adanya infeksi.5
Ada beberapa cara melakukan uji tuberculin yaitu cara Moro dengan salep, dengan
goresan disebut patch test cara von Pirquet, cara Mantoux dengan penyuntikan intrakutan dan
“multiple puncture method” dengan 4-6 jarum berdasarkan cara Heaf dan Tine.5
Sampai sekarang cara Matoux masih dianggap sebagai cara yang paling dapat
dipertanggung jawabkan karena jumlah tuberculin yang dimasukan dapat diketahui banyaknya.5
Reaksi lokal yang terdapat pada uji Mantoux terdiri atas :5
1. Eritema karena vasodilatasi primer.
2. Edema karena reaksi antara antigen yang disuntikan dengan antibody.
3. Indurasi yang dibentuk oleh sel mononukleus.
Pembacaan uji tuberculin dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur dengan
diameter melintang dari indurasi yang terjadi. Tuberculin yang biasanya dipakai ialah Old
Tuberculin (OT) dan Purified Protein Derivate tuberculin (PPD). Uji tuberculin akan menjadi
negative untuk sementara pada penderita tuberculosis (anergi) dengan:5
1. Malnutrisi Energi Protein
2. Tuberculosis berat
3. Morbili, varisela
4. Pertusis, difteria, tifus abdominalis
5. Pemberian kortikosteroid yang lama
6. Vaksin virus misalnya poliomentis
7. Penyakit ganas, misalnya penyakit Hodgkin
Pemeriksaan radiologis
Pada anak dengan uji tuberculin positif dilakukan pemeriksaan radiologis. Secara rutin
dilakukan foto rontgen paru dan atas indikasi juga dibuat foto rontgen alat tubuh lain misalnya
6
foto tulang punggung pada spondilitis. Gambaran radiologis paru yang biasanya dijumpai pada
tuberculosis paru ialah:5
1. Kompleks primer dengan atau tanpa perkapuran
2. Pembesaran kelanjar paratrakeal
3. Penyebaran milier
4. Penyebaran bronkogen
5. Atelektasis
6. Pleuritis dengan efusi.
Pemeriksaan radiologis saja tidak tidak dapat digunakan untuk membuat diagnosis
tuberculosis, tetapi harus disertai data klinis lainnya.5
Pemeriksaan bakteriologis
Penemuan basil tuberculosis memastikan diagnosis tuberculosis, tetapi tidak
ditemukannya basil tuberculosis bukan berarti tidak menderita tuberculosis. Bahan-bahan yang
digunakan untuk pemeriksaan bakteriologis ialah:5
1. Bilasan lambung
2. Secret bronkus
3. Sputum pada anak besar
4. Cairan pleura
5. Likuor serebrospinalis
6. Cairan asites
7. Bahan-bahan lainnya.
Di negeri yang telah maju dengan saran laboratorium yang baik, basil tuberculosis dapat
ditemukan sebesar 50-90% dari anak dengan tuberculosis. Pada umumnya hanya dapat
ditemukan 25-30% saja.5
Di Jakarta pada tahun 1956-1960 pemeriksaan bilasan lambung pada 204 anak dengan
menginitis tuberkulosa menghasilkan basil tuberculosis positif pada 27 (13%) anak dan ada
pemeriksaan likuor serebrospinalisnya hanya ditemukan 18,5% (38 anak).5
Pemeriksaan patologi anatomi
7
Pemeriksaan patologi anatomi tidak dilakukan secara rutin. Biasanya diperiksa kelanjar
getah bening, hepar, pleura, peritoneum, kulit dan lain-lain. Pada pemeriksaan biasanya
ditemukan tuberkel dan basil tahan asam.5
Uji BCG
Di Indonesia BCG diberikan secara langsung tanpa didahului uji tuberculin (BCG
langsung). Bila pada anak yang mendapat BCG langsung terdapat reaksi lokal yang besar dalam
waktu kurang dari 7 hari setelah penyuntikan, maka harus dicurigai adanya tuberculosis dan
diperiksa lebih lanjut kearah tuberculosis. Pada anak dengan tuberculosis, BCG akan
memberikan reaksi lokal yang cepat dan besar. Karena itu reaksi BCG ini dapat dipakai sebagai
alat diagnostic.5
Manifestasi Klinis
Permulaan tuberculosis primer biasanya sukar diketahui secara klinis karena penyakit
mulai secara perlahan-lahan. Kadang-kadang tuberculosis ditemukan pada anak tanpa keluhan
atau bencana. Dengan melakukan uji tuberculin secara rutin, dapat ditemukan penyakit
tuberculosis pada anak. Gejala tuberculosis primer dapat juga berupa panas yang naik turun
selama 1-2 minggu dengan atau tanpa batuk dan pilek.5
Gambaran klinis tuberculosis primer yang lain ialah panas, batuk, anoreksia dan berat
badan yang menurun. Kadang-kadang dijumpai panas yang menyerupai tifus abdominalis atau
malaria yang disertai atau tanpa hepatosplenomegali. Oleh karena itu bila dijumpai panas seperti
tifus abdominalis pada bayi atau anak kecil, harus dipikirkan juga kemungkinan tuberculosis
sebagai penyebab panas tersebut.5
Tuberculosis juga dapat menunjukkan gejala seperti bronkopneumonia, sehingga pada
anak dengan gejala bronkopneumonia yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan
bronkopneumonia yang adekuat harus dipikirkan kemungkinan tuberculosis.5
Konjungtivitis flikenularis juga dapat dijumpai pada anak dengan tuberculosis, terutama
tuberculosis tonsil, adenoid dan telinga tengah. Flikten pada mata diduga gejala hipersensitivitas
dan dalam fliken tidak terdapat basil tuberculosis. Selama tuberculosis atau fokus tuberculosis
masih ada, flikten masih tetap hilang timbul. Eritema nodosum jarang dijumpai di Indonesia,
tetapi bila terdapat di kulit menunjukkan bahwa penyakit masih aktif.5
Etiologi
8
Agen tuberkulosis, mycobacterium tuberculosis, mycobacterium bovis, dan
mycobacterium africanum, merupakan anggota ordo Actinomisetales dan family
Mycobacteriaseae. Basil tuberkel adalah batang lengkung, gram positif lemah, pleiomorfik, tidak
bergerak, tidak membentuk spora, panjang sekitar 2-4um. Mereka dapat tampak sendiri-sendiri
atau dalam kelompok pada spesimen klinis yang diwarnai atau media biakan. Mereka merupakan
aerob wajib, yang tumbuh pada media sintesis yang mengandung gliserol sebagai sumber karbon
dan garam amonium sebagai sumber nitrogen. Mikobakteria ini tumbuh paling baik pada suhu
37-410C, menghasilkan niasin dan tidak ada pigmentasi. Dinding sel kaya lipid menimbulkan
resistensi terhadap daya bakterisid antibody dan komplemen. Tanda semua mikobakteria adalah
ketahan asamnya—kapasitas membentuk kompleks mikolat stabil dengan pewarnaan arilmetan
seperti kristal violet, karbolfukhsin, auramin, dan rodamin.1
Mikobakterium tumbuh lambat, waktu pembentukannya adalah 12-24 jam. Isolasi dari
specimen klinis pada media sintetik padat biasanya memerlukan waktu 3-6 minggu, dan uji
kerentanan obat memerlukan 4 minggu tambahan. Namun pertumbuhan dapat dideteksi dalam 1-
3 minggu pada medium cairan selektif dengan menggunakan nutrient radiolabel, dan kerentanan
obat dapat ditentukan dalam 3-5 hari tambahan. Adanya M. tuberculosis dalam specimen klinik
dapat dideteksi dalam beberapa jam dengan menggunakan reaksi rantai polymerase (RRP) yang
menggunakan probe DNA yang merupakan pelengkap terhadap DNA atau RNA mikobakteria.
Data dari anak terbatas, tetapi sensitivitas beberapa tehnik RRP serupa dengan sensitivitas untuk
biakan.1
Epidemiologi
Organisasi kesehatan sedunia memperkirakan bahwa sepertiga populasi dunia. Angka
infeksi tertinggi di Asia Tenggara, Cina, India, Afrika, dam Amerika Latin. Tuberculosis
terutama menonjol di populasi yang mengalami stress nutrisi jelek, penuh sesak, perawatan
kesehatan tidak cukup, perpindahan tempat. Sepuluh sampai dua puluh juta orang yang hidup di
amerika serikat mengandung basil tuberkel.1
Frekuensi kasus tuberculosis turun selama setengah abad pertama jauh sebelum
penemuan obat-obat antituberkulosa sebagai akibat perbaikan kondisi kehidupan. Pada orang
dewasa, dua pertiga kasus terjadi pada orang laki-laki, tetapi ada sedikit dominasi tuberculosis
pada wanita dimasa anak-anak. Frekuensi tuberculosis tertinggi pada orang dengan populasi kulit
9
putih di Amerika Serikat; individu-individu ini mendapat infeksi beberapa dekade yang lalu.
Sebaliknya pada populasi kulit berwarna tuberculosis paling sering pada orang dewasa muda dan
anak-anak umur kurang dari 5 tahun.1
Insiden tuberculosis resisten obat telah bertambah secara dramatis. Di Amerika Serikat,
sekitar 14% isolate M. tuberculosis resisten terhadap sekurang-kurangnya satu obat, sementara
3% resisten terhadap isoniazid maupun rifampicin. Namun dibeberapa negara frekuensi resisten
obat berkisar dari 20% sampai 50%. Alasan utama terjadinya resisten obat adalah kesetiaan
penderita yang buruk pada pengobatan dan peresepan regimen obat yang tidak adekuat dari
dokter.1
Patofisiologi
Masuknya basil tuberculosis dalam tubuh tidak selalu menimbulkan penyakit. Terjadinya
infeksi dipengaruhi oleh virulensi dan banyaknya basil tuberculosis serta daya tahan tubuh
manusia. Infeksi primer biasanya terjadi dalam paru. Ghon dan Kudlich (1930) menemukan
bahwa 95,93% dari 2.114 kasus mereka mempunyai fokus primer di dalam paru. Hal ini
disebabkan penularan sebagian besar melalui udara dan mungkin juga jaringan paru mudah
terkena infeksi tuberculosis.5
Basil tuberculosis masuk ke dalam paru melalui udara dan dengan masuknya basil
tuberculosis maka terjadi eksudasi dan konsolidasi yang terbatas dan disebut fokus primer. Basil
tuberculosis akan menyebar dengan cepat melalui saluran getah bening menuju kelenjar regional
yang kemudian akan mengadakan reaksi eksudasi. Fokus primer, limfangitis dan kelenjar getah
bening regional yang membesar, membentuk kompleks primer. Kompleks primer terjadi 2-10
minggu (6-8 minggu) setelah infeksi. Bersamaan dengan terbentuknya kompleks primer, terjadi
hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein yang dapat diketahui dari uji tuberculin. Waktu antara
mulainya infeksi sampai terbentuknya kompleks primer disebut masa inkubasi.5
Pada anak lesi dalam paru dapat terjadi dimanapin, terutama di perifer dekat pleura.
Lebih banyak terjadi di lapangan bawah paru dibandingkan dengan lapangan atas, sedangkan
pada orang dewasa lapangan atas paru merupakan tempat predileksi. Pembesaran kelanjar
regional lebih banyak terdapat pada anak dibandingkan dengan orang dewasa. Pada anak
penyembuhan terutama kearah kalsifikasi, sedangkan pada orang dewasa kearah fibrosis.
Penyebaran hematogen lebih banyak terjadi pada bayi dan anak kecil.5
10
Tuberculosis primer cenderung sembuh sendiri, tetapi sebagian akan menyebar lebih
lanjut dan dapat menimbulkan komplikasi. Tuberculosis dapat menyebar luas dalam jaringan
paru sendiri. Selain itu basil tuberculosis dapat masuk ke dalam aliran darah secara langsung atau
melalui kelenjar getah bening. Basil tuberculosis dalam aliran darah dapat mati, tetapi dapat pula
berkembang terus; hal ini bergantung kepada keadaan penderita dan virulensi kuman. Melalui
aliran darah basil tuberculosis dapat mencapai alat tubuh lain seperti bagian paru lain, selaput
otak, otak, tulang, hati, ginjal dan lain-lain. Dalam alat tubuh tersebut basil tuberculosis dapat
segera menimbulkan penyakit, tetapi dapat pula menjadi tenang dulu dan setelah beberapa waktu
menimbulkan penyakit atau dapat pula tidak menimbulkan penyakit sama sekali.5
Sebagian besar komplikasi tuberculosis primer terjadi dalam 12 bulan setelah terjadinya
penyakit. Penyebaran hematogen atau milier dan menginitis biasanya terjadi dalam 4 bulan,
tetapi jarang sekali sebelum 3-4 minggu setelah terjadinya kompleks primer. Efusi pleura dapat
terjadi 6-12 bulan setelah terbentuknya komplek primer, kalau efusi pleura disebabkan oleh
penyebaran hematogen maka dapat terjadi lebih cepat.5
Differential Diagnosis
1. Bronchitis.
Definisi klinis dari bronchitis pada anak sampai saat ini masih belum jelas, tetapi
banyak para klinisi membuat diagnosis bronchitis untuk anak dengan gejala batuk,
dengan atau tanpa demam serta adanya produksi dahak/sputum. Bronkitis akut biasanya
didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas (ISPA). Khasnya anak datang dengan
batuk yang sering, kering, tidak produktif, dan timbulnya relative bertahap, 3-4 hari
sesudah munculnya rhinitis (setelah 2-3 hari, batuk mulai berdahak dan menimbulkan
suara adanya lender). Batuk dapat disertai muntah. Rasa nyeri atau panas pada daerah
substernal bawah atau dada depan sering ada dan dapat diperparah oleh batuk. Dalam
beberapa hari, batuk menjadi produktif dan sputum berubah dari jernih ke purulen setelah
10 hari mukus menjadi encer dan batuk menghilang secara bertahap batuk dapat disertai
muntah. Biasanya hilang setelah 1 atau 2 minggu.5
2. Bronchitis asmatis
Bronkitis asmatis yaitu suatu peradangan bronkus yang ditandai dengan adanya
mengi, ditemukan secara integral pada asma dan eksaserbasi asma umumnya dipicu oleh
infeksi traktus respiratorius bagian atas. Didapatkan adanya gejala bronkitis dan asma,
11
tapi yang lebih berperan yaitu gejala asma berupa sesak napas yang berulang disertai
batuk lebih dari 2 minggu dan adanya demam.5
3. Pneumonia
Proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli) biasanya
disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai oleh gejala klinis batuk, demam
tinggi dan disertai adanya napas cepat ataupun tarikan dinding dada bagian bawah ke
dalam. Napas sesak ditandai dengan dinding dada bawah tertarik ke dalam, sedangkan
napas cepat diketahui dengan menghitung tarikan napas dalam satu menit. Untuk balita
umur 2 tahun sampai 5 tahun tarikan napasnya 40 kali atau lebih dalam satu menit, balita
umur 2 bulan sampai 2 tahun tarikan napasnya 50 kali atau lebih per menit, dan umur
kurang dari 2 bulan tarikan napasnya 60 kali atau lebih per menit.1
Penatalaksanaan
Obat anti tuberkulosis pada anak
Isoniazid (INH). Isoniazid tidak mahal berdifusi kedalam semua jaringan dan cairan
tubuh, dan mempunyai reaksi merugikan yang amat rendah. Obat ini dapat diberikan secara oral
atau intramuskuler. Pada dosis harian biasanya 10mg/kg, kadar serum sangat melebihi kadar
hambatan minimum untuk M. Tuberkulosis. Kadar puncak dalam darah, sputum dan CSS dicapai
dalam beberapa jam dan menetap selama sekurang-kurangnya 6-8 jam. Isoniazid mempunyai dua
efek toksik utama, keduanya jarang pada anak. Neuritis perifer akibat hambatan kompetitif
penggunaan piridoksin. Kadar piridoksin berkurang pada anak yang sedang minum INH tetapi
manifestasi klinis jarang ada dan pemberian piridoksin biasanya tidak dianjurkan.1
Rifampin (RIF). Obat ini adalah obat kunci pada manajemen tuberculosis modern. Ia
diserap dengan baik dari saluran cerna selama puasa, dengan kadar serum puncak dicapai dalam
2 jam. Rifampin biasanya tersedia dalam 150 mg dan 300 mg, yang sayangnya tidak
menyenagkan pada banyak kisaran berat badan anak. Suspensi dapat dibuat dengan
menggunakan berbagai pelarut tetapi tidak boleh diminum bersama makanan karena
malabsorbsi. Preparat yang disebut rifamate mengandung INH (150mg) dan RIF (300mg);
preparat ini membantu memastikan bahwa penderita mendapat INH maupun RIF atau tidak sama
sekali sehingga resisten obat tertentu tidak terjadi.1
12
Pirazinamid (PZA). Pada orang dewasa, dosis PZA sekali sehari 30mg/kg/24 jam. Dosis
optimum pada anak belum diketahui, tetapi dosis yang sama ini menyebabkan kadar CSS tinggi,
ditoleransi dengan baik pada anak-anak dan berkorelasi dengan klinis pada trial pengobatan
tuberculosis pada anak. Satu-satunya bentuk dosis PZA adalah tablet agak besar 500mg, yang
menimbulkan beberapa masalah dosis pada anak, terutama bayi.1
Streptomisin. Streptomisin jarang dipakai pada pengobatan tuberculosis pada anak namun
penting untuk pengobatan atau pencegahan terhadap resistensi obat. Streptomisin dapat
menembus meningen yang terkena radang dengan baik, tetapi tidak dapat melewati meningen
yang tidak radang. Obat ini terutama digunakan bila dicurigai resistensi awal INH atau bila anak
menderita tuberculosis yang membahayakan jiwa. Pemberian streptomisin adalah secara IM,
dengan dosis 20-40 mg/kgBB/hari. Efek sampingnya adalah toksis terhadap bagian vestibuler
dan auditorius saraf cranial 8.1
Etambutol. Etambutol berefek bakteriostatik, namun jarang diberikan pada anak-anak
karena efek sampingnya yang berupa neuritis optic. Dosis pada anak adalah 15-25
mg/kgBB/hari.1
Pencegahan
1. Vaksinasi BCG
Pemberian BCG meninggikan daya tahan tubuh terhadap infeksioleh basil tuberculosis
yang virulen. Imunitas timbul 6-8 minggu setelah pemberian BCG. Imunitas yang terjadi
tidaklah lengkap sehingga masih mungkin terjadi superinfeksi meskipun biasanya tidak
progresif dan menimbulkan komplikasi yang berat.5
2. Kemoprofilaksis
Sebagai kemoprofilaksis biasanya dipakai INH dengan dosis 10mg/kgBB/- hari selama 1
tahun. Kemoprofilaksis primer diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi pada anak
dengan kontak tuberculosis dan uji tuberculin masih negative yang berarti masih belum
terkena infeksi atau masih dalam masa inkubasi. Kemoprofilaksis sekunder diberikan
untuk mencegah berkembangnya infeksi menjadi penyakit, misalnya pada anak berumur
kurang dari 5 tahun dengan uji tuberculin positif tanpa kelainan radiologis paru dan pada
anak dengan konversi uji tuberculin tanpa kelainan radiologis paru. Selain itu juga
diberikan pada anak dengan uji tuberculin positif tanpa kelainan radiologis paru atau
yang telah sembuh dari tuberculosis tetapi mendapat pengobatan dengan kortikisteroid
13
yang lama, menderita penyakit morbili dan pertusis, mendapat vaksin virus misalnya
vaksin morbili atau pada masa akhir balik (adolesen). Selanjutnya juga diberikan pada
konversi uji tuberculin dari negative menjadi positif dalam 12 bulan terakhir tanpa
kelainan klinis dan radiologis.5
Komplikasi1
1. Dapat terjadi penyebaran secara limfogen hematogen akan terjadi TB milier
2. TB meningitis
3. TB bronkogenik
4. Pleuritis, peritonitis, perikarditis,
5. TB tulang dan sendi.
Prognosis
Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi,
luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat,
adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare yang berulang, dan lain-lain.5
Kesimpulan
Hipotesis diterima, laki-laki berusia 5 tahun dengan keluhan batuk yang tidak kunjung
sembuh sejak 2 minggu yang lalu, disertai demam ringan terutama pada malam hari dan nafsu
makan serta berat badan menurun menderita tuberculosis paru.
Daftar Pustaka
1. Starke JR. Tuberkulos. Dalam: Wahab AS, Noerhayati, dkk, editor. Nelson: ilmu
kesehatan anak. Ed 15. Jakarta: EGC; 2012.h. 1028-37.
2. Bloom, Fawett. Buku ajar Histologi. Ed 12. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2002.h. 629-33.
14
3. Ganong WF. Buku ajar Fisiologi kedokteran. Ed 20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2002.h. 623-4.
4. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.h. 26,
87, 175.
5. Staf pengajar ilmu kesehatan anak FKUI. Buku kuliah ilmu kesehatan anak. Jilid 2.
Jakarta: Percetakan Infomedika Jakarta; 2007.h. 573-83.
15