Download - Behandling och prevention vid ARDS
![Page 1: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/1.jpg)
Behandling och prevention vid ARDS
Anders LarssonAnestesi-och Intensivvård
Akademiska sjukhuset
![Page 2: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/2.jpg)
ARDS definition
Ett inflammatoriskt lungödem
26 --40 kPa 13 --26 kPa < 13 kPaP/F
![Page 3: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/3.jpg)
Patofysiologi
¤ kärl läckage => vätskefyllda tunga små lungor med lungkollaps och interstitiellt och alveolärt ödem¤ Intrapulmonell shunt och hypoxemi
![Page 4: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/4.jpg)
…och inflammationen/ödemet beror alltid på en underliggande sjukdom
Icke- pulmonellPulmonell
![Page 5: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/5.jpg)
Inflammationsprocessen vid ARDS
Katzenstein, Askin 1982
Ödem FibrosOrganisation/konsolidering
![Page 6: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/6.jpg)
Naturalförloppet vid ARDS om man inte interfererar
Dvs. man tillåter att lungan faller ihop och konsolideras innan läkningsprocess påbörjas
Ödem Konsolidering
![Page 7: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/7.jpg)
Förloppet vid ARDS om man interfererar
Om man undviker att lungan faller ihop kommer fungerar lungan under tiden och läkningsprocessen blir snabbare
![Page 8: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/8.jpg)
Hur ska man undvika att patienten hamnar i en svår ARDS situation ?
• Prevention – förebygga att lungan faller ihop vid lindrig inflammation, fr.a. vid stor kirurgi – d.v.s. förebygga att en ond cirkel startar
• Tidig behandling av underliggande orsak• Undvika att lungorna får nya skador eller
försämras av dålig respiratorbehandling, övervätskning och infektioner
![Page 9: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/9.jpg)
Prevention
![Page 10: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/12.jpg)
Så vad kan vi då göra för minska risken för en postoperativ ARDS ?
![Page 13: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/13.jpg)
Orsaker till postoperativ svår lungsvikt/ARDS
• Komorbiditet• Kirurgisk åtgärd• Anestesi• Vätske-blod behandling• Behandling av lungan
![Page 14: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/14.jpg)
PREVENTION av postoperativ svår lungsvikt/ARDS
• Komorbiditet• Kirurgisk åtgärd• Anestesi• Vätske-blod behandling• Behandling av lungan
![Page 15: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/15.jpg)
Anestesin
• Adekvat reverserad på postop
• Bra analgesi– Epiduralanalgesi minskar troligtvis
lungkomplikationer • Vid stor abdominal och kardiovaskulära ingrepp
BMJ 2000;321:1493Lancet 2002;359:1276
Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1095
![Page 16: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/16.jpg)
Vätskebehandling
• Undvik övervätskning, men
• …optimera blodflöde –cirkulation…
• ….och minimera blodtransfusioner
Ann Surg 2003;283:641
Chest 1988;94:176JAMA 1993;270:2699CCM 2000;28:2699BJA 2002;88:65ICM 2007;33:96
Anesthesilogy 2013;118:19
![Page 17: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/17.jpg)
Lungrelaterade risker
• Lungaspiration• Atelektasbildning
![Page 18: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/18.jpg)
• Sällsynt men allvarlig– 1/7103 anestesier (mortalitet 1/99441)
• Förebyggs med adekvat luftvägskontroll• Och selektiv användning av NG tuber
Lungaspiration
Anest Analg 2006;103:941Br J Surg 2005;92:673
![Page 19: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/19.jpg)
Atelektasbildning
• Atelektaser är mycket vanliga– Diafragman förlorar tonus – FRC minskar– Absorption – Kompression– Sugning
Anesthesiology 2005;102:838
![Page 20: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/20.jpg)
Froese, Anesthesiology 1974
![Page 21: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/21.jpg)
Absorption: 100% O2
• 1. Luftvägsavstängning´med absorptionskollaps
Santos, AJRCCM 2000;161:26
Rothen, Anesthesiology 1995;82:832
FiO2 0.4 FiO2 1.0(40 min)
![Page 22: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/22.jpg)
Magnusson, Spahn BJA 2003;91:61-72
Effekt av 100% O2 vid induktion på atelektasbildning
preoxygenering
![Page 23: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/23.jpg)
Anesthesiology 2003;98:28
![Page 24: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/24.jpg)
Kompression: Ryggläge & Anestesi
• 2. Kompression-atelektas
A. Abdominalt tryck
C. Mediastinal vikt
B. Lungvikt
![Page 25: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/25.jpg)
Och hur kan man enkelt få bort atelektaserna ?
![Page 26: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/26.jpg)
Lungrekryteringsmanöver
individual valuesand median
Rothen, Br J Anaesth 1993, 71:788
> 40 cmH2O, 5-10 s, upprepad
ANESTESI
![Page 27: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/27.jpg)
Obs enbart PEEP rekryterar inte!
• Det fordras 35-40cmH2O för att rekrytera en atelektas
![Page 28: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/28.jpg)
Reinius et al
Lungrekrytering & PEEP hos obesa patienter
![Page 29: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/29.jpg)
Vad som sker när patienten väcks är viktigt
![Page 30: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/30.jpg)
Aktiv exspiration!
![Page 31: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/31.jpg)
Använd PEEP/CPAP
![Page 32: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/32.jpg)
Så vad kan vi göra för att minska risken för postoperativa atelektaser ?
• Rekrytera lungan efter induktionen (40 cmH2O 5-7 s) och fortsätt med PEEP 6-8 cmH2O– Obs! högre PEEP hos obesa patienter
• Efter sugning rekrytera lungan• Vid väckning kvarhåll PEEP, (optimalt)
reducera FiO2 och ge CPAP till dess pat är fullständigt vaken- viktigt med sittande kroppsläge och mobilisering
![Page 33: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/34.jpg)
Stress (tryck) and strain (volym) inducerade lungskador
• Ju högre kvoten tidalvolym/end-exp lung volym är => Ju större är risken för respiratororsakade lungskador => lungsvikt
• En liten lunga (som vid anestesi eller vid en inflammation) tolererar därför inte stora tidalvolymer och höga tryck
• Därför borde en kombination av en ökning av lungvolymen med lungrekrytering & PEEP tillsammans med små tidalvolymer och låga driv/topptryck vara ideal
![Page 35: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/35.jpg)
200 pat in each group
VT 10-20, 0 PEEP
VT 6-8, 6-8 PEEP LRM
![Page 36: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/36.jpg)
Hos extuberade patienter använd sjukgymnastik o/e CPAP/NIV
![Page 37: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/37.jpg)
Scand Cardiovasc J 2003;37:363 Total amount of atelectasis
before after
![Page 38: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/38.jpg)
CPAP (7.5) eller NIV kan användas efter stor kirurgi vid
syrsättningsproblem
![Page 39: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/39.jpg)
Nog pratat om prevention av ARDS vid stor kirurgi… så jag
fortsätter med…
![Page 40: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/40.jpg)
Behandling för att undvika att liten lungsvikt utvecklas till en
svår fullblommande ARDS
![Page 41: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/41.jpg)
Inflammationen/ödemet vid ARDS beror alltid på en bakomliggande sjukdom
Icke- pulmonellPulmonell
![Page 42: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/42.jpg)
Avbryt ARDS utvecklingen direkt …
Icke- pulmonellPulmonell
![Page 43: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/43.jpg)
….genom 1. snabb !!! och kompetent behandling av den
bakomliggande processen• Ta bort orsaken- kirurgi• Ge antibiotika• Behandla cirkulationssvikten
– Vätska !– Kardiovaskulära läkemedel
CCM 2004;32:858-73
![Page 44: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/44.jpg)
Vätska
• Nödvändig för snabb resuscitering och använd den mängd som behövs!
• Ska bort så fort som möjligt när patienten stabiliseras m.h.a. diuretika eller CRRT
• Dvs fyll inte på dag efter dag (vilket kan leda till att högre PEEP behövs=> mer vätska => högre PEEP etc och svullnad av andra organssystem som fungerar sämre) -> ECMO
![Page 45: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/45.jpg)
…och genom 2. Snabb behandling mot lungkollaps för att motverka att
lungan konsolideras
![Page 46: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/46.jpg)
Vid mycket lindrig ARDS
• Tidig CPAP eller NIV– Ändra snabbt till intubation (< 1 tim) om inte
patienten förbättras respiratoriskt.– Fordrar att patienten har bra muskelkraft för att
generera tillräckligt negativa pleuratryck för att öppna upp lungan
![Page 47: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/47.jpg)
Klassisk tanke att CPAP och PEEP verkar enbart så här
Lung
voly
m
Tid
Closing capacity
Utan PEEP/CPAP Med PEEP/CPAP
lungkollaps
Recruitment???
![Page 48: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/48.jpg)
Reinius et al
…men så funkar det inte vid lungkollaps
Man ökar bara lungvolymen i de redan öppna områdenautan att rekrytera kollapsen om inte patienten tar egna STORA andetag…
![Page 49: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/49.jpg)
luftvägstryck
Pleuratryck
PleuratryckPleuratryck
Pleuratryck
luftvägstryck
luftvägstryck
luftvägstryck
Ingen CPAP CPAP 10
normala
STORA
-20
--30
-3
-13
…som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck
![Page 50: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/50.jpg)
Tryckkontroll-PEEP
(Wrigge et al,Anesthesiology 2003)
APRV-PEEP
Mechanical Ventilation vs Spontaneous Breathing
![Page 51: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/51.jpg)
Annars; Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
![Page 52: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/52.jpg)
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
![Page 53: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/53.jpg)
AJRCCM 2003:167;1620-7
Lung rekrytering (45/35 cmH2O)
Tween Lavagerade grisar
In vivo mikroscopi
![Page 54: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/54.jpg)
Lungrekrytering (45/35 cmH2O) Halter et al. AJRCCM 2003:167;1620-7
![Page 55: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/55.jpg)
Lungrekrytering beror både på tid och tryck…
… det tryck som viktigt är…
![Page 56: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/56.jpg)
…det trans-pulmonella trycket !
Greaves, Handbook of Physiology, Resp System III, 217
72 mN/m 15
T x 4 D
T
![Page 57: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/57.jpg)
...och det viktigaste är det lokala transpulmonella trycket (Paw – Ppl) >8-15 cmH2O
Hickling, AJRCCM 1998;158:194, 2001;163:69Jonson,Thorax 1999;54:82Pelosi AJRCCM 2001;164;122, AJRCCM 1994;149:8Crotti AJRCMM 2001;164:134Holzapfel, CCM 1983;11:591
Ppl ökar från toppto botten p.g.a. ökad vikt och tryck från
LungorBröstkorg Buk
Tryck-volym (rekryterings) kurva
Paw
volu
me
![Page 58: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/59.jpg)
Electrical impedance tomography (EIT)
Computed tomography (CT)
![Page 60: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/60.jpg)
Lungrekrytering hos en patient medARDS
![Page 61: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/61.jpg)
Observanda med lungrekrytering• Fungerar inte på fullt konsoliderade lungor- därför ska de
göras tidigt (< 24 timmar) o/e även senare vid derekrytering (sugning)
• Är förenade med ibland kraftig cirkulatorisk påverkan – patienterna ska vara cirkulatoriskt stabila innan man försöker
• Kan ge lungskador (upp till livshotande pneumothorax) – speciellt om de försöks i sent stadium (konsoliderade -fibrotiska fasen)
• Det är det transpulmonella trycket som rekryterar- avväg rekryteringen efter uppskattat (eller mätt ) thoraxcompliance
![Page 62: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/62.jpg)
Tillräckligt högt PEEP är viktig efter lungrekrytering
vanligtvis 16-18 cmH2O initialt, men efter 1-2 dagar är 8-12 cmH2O tillräckligt
CCM 2002;30:1848-53CCM 2004;32:168-74
![Page 63: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/63.jpg)
O PEEP 1O PEEP
…Så PEEP är viktigt efter rekrytering men är ingen rekryteringsmanöver i sig !!
AJRCCM 2003:167;1620-7
![Page 64: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/64.jpg)
Reinius et al
PEEP 10 cmH20 hos obesa patienter
![Page 65: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/65.jpg)
… PEEP 12 cmH2O efter hjärtkirurgi
PEEP 12 cmH2O
Dyhr et al Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:187-197
PaO2
FRC
![Page 66: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/66.jpg)
After anestesi
ARDSARDS
Men varför får man IBLAND en förbättring av syrsättning av enbar PEEP vid ARDS ?
Högt transp tryck eller inget !!
Utan PEEPtidal rekrytering &derekrytering
PEEP förebyggertidal derekrytering
Downie et al , AJRCCM 2004;169:957-62Rothen, Anesthesiology 1995;82:832
![Page 67: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/67.jpg)
PEEP titreras uppifrån och ner efter en rekryteringsmanöver (dekremental PEEP)
![Page 68: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/68.jpg)
Courtesy P Pelosi
volume
pressure
pressure
![Page 69: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/69.jpg)
En enkel rekryteringsmetod• PCV , I:E 1:1, FiO2 så SaO2 > 90%• PEEP 16-(18)-20 cmH2O• PIP (peak inspiratory pressure) totalt 40-(45)-50
cmH2O• Frekvens 6/min• 2-3 min ventilation• Reducerar PIP till 30-(35 hos pat stel bukvägg)
cmH2O och (re)evaluerar (SaO2 och PaCO2)- Reducerar FiO2.
• Aldrig hos okontrollerat cirkulatoriskt instabila patienter och med stor försiktighet vid pulmonell ARDS (och vid konsoliderad ARDS) !
![Page 70: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/70.jpg)
J B Borges
volume
pressure
pressure
...Sedan justerar man PEEP…
![Page 71: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/71.jpg)
…uppifrån och ner efter rekryteringsmanövern
(dekremental PEEP)• Vid rekryteringsmanövern har man satt PEEP på 18-
20 cmH2O• Sedan minskar man PEEP sakta (var 5-10 min) med
1 cmH2O i taget till dess att SaO2 försämras (om man satt FiO2 så att SaO2 är ca 90% när man startar) eller att compliance försämras (vid PCV att VT minskar, Vid VCV att drivtryck ökar)= kollapstrycket
• Sedan ny rekrytering och PEEP 1-2 cmH2O ovan kollapstrycket
![Page 72: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/72.jpg)
Därefter ska man för att undvika nya lungskador genom att ventilera med…
• Små tidalvolymer ( < 6-8 ml/kg) som genererar• låga drivtryck (end-insp tryck - PEEP) < 15
cmH2O• och låga end-inspiratoriska tryck < 30 cmH2O
(kan vara högre hos patienter med stel thorax som vid obesitas och högt buktryck)
• …och minimera app dead space (använd INTE HME!)
![Page 73: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/73.jpg)
…och acceptera ett lågt PaO2 (8-9 kPa) och ett högt PaCO2
• Adekvat vävnadsoxygenering– Kapillärt PO2 (PvO2) > 3.5 kPa (26 mmHg)– Ingen laktatacidos orsakad av vävnadshypoxi– Tänk på metabolism, Hb, pH och perfusion
• Adekvat vävnads-pH– pH art > 7.2
![Page 74: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/74.jpg)
Detta håller patienten undan ECMO !
![Page 75: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/75.jpg)
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
![Page 76: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/76.jpg)
Sittande /stående
Reverse Trendelenburg
![Page 77: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/77.jpg)
BuklägeBryan, ARRD 1974;110:143,Albert,ARRD 1987;135:628Gattinoni,Anesthesiology1991;74:15,Nyhren, JAP 1999;86:1135Gattinoni,NEJM 2001;345:568Pelosi, AJRCCM 2003;167:521Mancebo,AJRCCM2003;167:A180
Rygg
Bukatelektas
Blodflöde
diafragma
Förbättrar syrsättningen i >70% av fallen
![Page 78: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/78.jpg)
Proseva studien 2013Inklusion 33 timmar
![Page 79: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/79.jpg)
Guerin et al
![Page 80: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/80.jpg)
Tidig Uppblåsning av kollaberad lunga – Tidig Lungrekrytering
• Rena rekryteringsmanövrar följd av adekvat PEEP
• Lägesbehandling (sittande eller bukläge) följd av adekvat PEEP
• En kombination av ovanstående• Obs! undvik derekrytering (fr.a. sugningar
och frånkopplingar)
![Page 81: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/81.jpg)
![Page 82: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/82.jpg)
Vad kan övrigt göra att vi kan vid ARDS?
• Regel: All ny respiratorisk försämring beror på en ny underliggande orsak (VAP, kirurgisk kompl, lungemboli etc)- och utred och behandla detta ursnabbt för att undvika ytterligare försämringar
• Steroider och annan adjuvans har (nu) ingen plats- Med NO undviks inte ECMO- men det kan vara en bridgning till ECMO
• Men ska vi ge muskelrelaxantia för att undvika spontanandning?
![Page 83: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/83.jpg)
En studie visar att muskelrelax och full kontrollerad andning
ökar överlevnad
![Page 84: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/84.jpg)
N=162
N=177
Papazian et al NEJM 2010; 363:1107
![Page 85: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/85.jpg)
Varför då då?
![Page 86: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/86.jpg)
luftvägstryck
Pleuratryck
PleuratryckPleuratryck
Pleuratryck
luftvägstryck
luftvägstryck
luftvägstryck
Ingen CPAP CPAP 10
Normal
Stark
-20
--30
-3
-13
…som genererar ett tillräckligt högt transpulmonellt tryck
CPAP
![Page 87: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/87.jpg)
luftvägstryck
Pleuratryck
PleuratryckPleuratryck
Pleuratryck
luftvägstryck
luftvägstryck
luftvägstryck
Ingen CPAP CPAP 10
Svag/normal
Stark
-20
20+30 !
-3
-13
…Kontrollerad vent => högt transpulmonellt tryckKO
NTROLL
ERAD
VEN
T
ASSIS
TERA
D VE
NT
![Page 88: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/88.jpg)
Teoretiskt så borde spontandning med PEEP (CPAP)
• Vid mild ARDS rekrytera kollaberad lunga och minska lungskadan
• Vid svår ARDS öka de transpulmonella trycken (vid varje andetag) och öka lungskadan
![Page 89: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/89.jpg)
Så vad visar studierna…
![Page 90: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/91.jpg)
MILD ARDS
SVÅR ARDS
SB
SB
![Page 92: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/92.jpg)
Spontandning med PEEP (CPAP)
• Vid mild ARDS rekryterar kollaberad lunga och minskar lungskadan
• Vid svår ARDS ökar de transpulmonella trycken (vid varje andetag) och öka lungskadan =>
• Och därför vid svår ARDS (och ”stark” andningsmuskulatur) kan muskelrelax(eller kraftig sedering) vara lungskyddande
![Page 93: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/93.jpg)
Konklusion
• Prevention hos riskpatienter (Öppen lunga och små VT och låga driv-och end-insp tryck)
• Snabb behandling av underliggande sjukdom• Tidig öppen lunga med små VT och låga driv-och
end-insp tryck• Positionering• Sköt vätskebalansen väl och ha en hög observans
för nya komplikationer• Var frikostig med att diskutera med andra läkare
![Page 94: Behandling och prevention vid ARDS](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022081417/56816560550346895dd7e432/html5/thumbnails/94.jpg)
www.hedenstiernasymposium.com
Oktober 2014. Monitoring in the ICU