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Referent: Dr. Florian Bornitz
Beatmung bei neuromuskulären Krankheitsbildern
-
Der Pneumologe als Luftpumpe des Neurologen
Dr. med. Florian Bornitz
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• Indikationen
• Techniken
• Zugangswege
• Komplikationen
• Beendigung - Palliativmedizin
• Hustenhilfen und Sekretmanagement
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Krankheitsbilder
Vorderhornzelle
Motorische Endplatte
Rückenmark
Muskel
Hirn
Zentrale Atemregulationsstörung
Hoher Querschnitt
„Kardiochirurg“
GBS ALS
Eaton-Lambert, Myasthenie
Muskeldystrophie
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Respiratorische Insuffizienz
Hypoxämisches Versagen (respiratorische Partialinsuffizienz)
paO2 pCO2 = /
Lungenversagen
Sauerstoffgabe
Ventilatorisches Versagen (respiratorische Globalinsuffizienz)
pCO2 paO2
Versagen der Atempumpe
Beatmung
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Atempumpe
Hohe Kapazität – niedrige Last : Kapazität erniedrigt – Last normal: Kapazität erniedrigt – Last erhöht: Kapazität normal – Last erhöht:
normal
Muskelerkrankung
COPD / Kyphoskoliosen
Obesitas
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Algorithmus zur Planung Beatmung bei NME
NME mit V.a. Atempumpenschwäche und VC <70% Soll
Ja
Ja
Ja
Effiziente NIV
möglich?
Nein Re-Evaluation in 3-6
Monatsabständen
Langzeit NIV
Diskussion Option
invasive Beatmung
Tages-PaCO2≥45mmHg oder
Nacht-PaCO2≥50mmHg oder
PTcCO2-Änderung ≥ 10mmHg oder
Rasche VC-Abnahme
Eignung
zur NIV?
Nein
Invasive
Beatmung
Palliativmedizinische
Betreuung
Nein
Ja
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• Mukeldystropie – Duchenne
– Becker - Kiener
• Fazioskapulohumerale Muskeldystropie (Glieder-Gürtel-Typ)
• Myotone Dystrophie
• Spinale Muskelatrophie – Typ I - IV
• Spinobulbäre Muskelatrophie Kennedy
• Amyotrophe Lateralsklerose
• Polio und Post-Polio-Syndrom
• Querschnitt
• Myastenia gravis und Eaton-Lambert-Syndrom
• Guillain-Barre-Syndrom
• Entzündliche Muskelerkrankungen
Krankheitsbilder
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Beatmungsindikationen
Symptome der chronischen ventilatorischen Insuffizienz Dyspnoe / Tachypnoe Morgendliche Kopfschmerzen Abgeschlagenheit Eingeschränkte Leistungsfähigkeit Psychische Veränderungen
Ängste, Depressionen, Persönlichkeitsveränderungen
Schlafstörungen nächtliches Erwachen mit Dyspnoe, unerholsamer Schlaf,
Tagesschläfrigkeit, Einschlafneigung, Alpträume
Polyglobulie Tachykardie Ödeme Cor pulmonale
Windisch et al Pneumologie 2010
Ohne Leidensdruck Beatmung schwer zu etablieren
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Überleben durch Beatmung - Muskeldystrophien
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Überleben durch Beatmung - Beispiel ALS bulbär
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Lebensqualität unter Beatmung
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Beatmungseffekte
Krankenhaustage vor und mit NIV
Jahr vor J. 1 J.2
(d/J) (d/J) (d/J)
Skoliose 44 6 5
„Post-TB“ 31 10 9
Duchenne 18 7 2 Léger Chest 1994
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Verlauf unter Beatmung
Probabilty to continue NIPPV n = 180: A Simonds, MW Elliott, Thorax 1995 (50): 604
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Beatmungszeiten Dosis-Wirkungs-Beziehung NIV
Änderung PaCO2 (links) and ESS (rechts) nach 3 Monaten verglichen mit Beatmungsstunden
signifikante Beziehung für PaCO2 (r2 = 0.48, p = 0.006) und ESS (r2 = 0.39, p = 0.017)
Graue gestrich. Linie = Grenzbereich
Nickol, A H et al. Thorax 2005;60:754-760
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Technische Voraussetzungen
Die Maske
Das Beatmungsgerät
Die Beatmungseinstellung
Das Monitoring
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Beatmungseinleitung
Akut lat.: im Augenblick wichtig, dringend
Elektiv
elek'tiv, e·lek'tiv <Adj.; veraltet> auswählend
zu lat. eligere :„sorgfältig auswählen“ u. electio „sorgfältige Wahl“
geplant, ohne Eile
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Beatmungseinleitung
Akut
• Keine Zeit
• Sedierung
• Full-Face-Maske
• Intensivstation?
• Schnelle Drucksteigerung – Sicherung Ventilation
• Kontrolle BGA
Elektiv
Zeit
Patientenkomfort
Maskenwahl
Normalstation / SL?
Langsame Anpassung der Drücke
Kontrolle BGA
Medikamentöse Hilfe
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Beatmungsmodi
Druckkontrolliert
Vorgegebener Beatmungsdruck erzielt variables Atemhubvolumen
Volumenkontrolliert
Vorgegebenes Hubvolumen mit variablem Beatmungsdruck
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• Maske
• Trachealkanüle
• Platzhalter
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Argumente für die nichtinvasive Beatmung
• Verzicht auf tiefe Analgosedierung
• Ermöglichung einer intermittierenden Anwendung
• Bessere Sekretclearance durch phsiologischen Hustenstoß (Glottisschluss)
• Erhaltene Kommunikation
• Verringerung nosokomialer Infektionen durch Fehlen eines endotrachealen Fremdkörpers
• Erhaltenes Schluckvermögen mit Vermeidung von Mikroaspirationen
• Vermeidung von Schäden in der Trachea (Stenosen, Malazie, Druckulzerationen)
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Groß gegen klein…
• Anforderungen:
– gute Paßform
– wenig Leckage
– Haltbarkeit
• Akutfall:
– Industriemasken
• Längere Beatmung:
– Industriemasken
– + individuelle Masken
Nasal gegen Full-Face Vergleichsstudien fehlen
Empfehlung:
akut: Gesichtsmaske
chronisch: Nasenmaske
individuelle Masken
Meduri et al, Eur Respir Mon, 2001, pp106
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Tracheotomie
Vorteile
– Sicherer Beatmungszugang
– Gewisser Aspirationsschutz
– Sicherer Absaugzugang
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Tracheotomie
Nachteile
– Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft werden außer Kraft gesetzt
– Filtrierung der Atemluft fällt aus
– Hustenreflex ist gestört und Funktion des Flimmerepithels ist beeinträchtigt
– Eintrittspforte für nosokomiale Infektion (im Gegensatz zu NIV Patienten)
– Aufwendige Pflege
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Tracheotomie
Nachteile
– Anfeuchtung und Erwärmung der Atemluft werden außer Kraft gesetzt
– Filtrierung der Atemluft fällt aus
– Hustenreflex ist gestört und Funktion des Flimmerepithels ist beeinträchtigt
– Eintrittspforte für nosokomiale Infektion (im Gegensatz zu NIV Patienten)
– Aufwendige Pflege
Komplikationen
– Blutung
– Kanülenfehllage
– Hautemphysem
– Wundinfektion
– Tracheoösophagale Fistel
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Trachealkanülen
Aufbau
Ventil mit Kontrollballon Steuerschlauch
Konnektor
Halteplatte
Halteband
Cuff
Führungsstab
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Lebensqualität NIV – Tracheostomie
Es muss mit Tracheostomie nicht schlechter sein….
Postpolio und Skoliose hatten mehr LQ mit TK als mit NIV – nicht so andere NME
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Platzhalteranlage
• Wann:
– Wenn unklar, ob Dekanülierung funktioniert
– Bei paraglottischen Stenosen unklarer Relevanz
– Toleranz des erhöhten Totraums
– Klärung Sekretclearence
– Abdichtung eines Tracheostomas bei NIV
• Wie:
– Unter endoskopischer Kontrolle
– Bedside
• Welchen:
– Heimomed; Tracoe; Teleflex
– Button
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Stationäre Palliativeinrichtungen
90% der Patienten mit onkologischer Diagnose in Deutschland
Häufigste nichtonkologische Diagnose ist die Amyotrophe Lateralsklerose
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Mechanische Hustenassistenz
• Einsatz bei Hustenschwäche
– Peak cough <180l/min
• Endoskopischer Erfolgskontrolle möglich
• Kontrolle des Kollapses der großen Atemwege
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Zusammenfassung
Beatmung kann bei einer Reihe neuromuskulärer Erkrankungen helfen, zu überleben und Lebensqualität zurück zu gewinnen Die Durchführung sollte bis auf wenige Ausnahmen immer zunächst nicht- Invasiv begonnen werden Wer Beatmung beginnt, muss Beatmete auch weiter betreuen Neben Beatmung muss auch auf ein ausreichendes Sekretmanagement geachtet werden