Download - Bahan Makalahnya
2.1 Pentingnya Standar Dokumentasi
Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hamper
sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan
performen yang diharapkan dfalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adayna pemakaian
konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan kualitas karakteristik, property, atau performen yang diharapkan
terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah
terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu
standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan professional
lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan
keperawatan yang akurat dan informasi yang bertmanfaat mempunyai hak
terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar
dappat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi
daari kesalahan (misconduct).
Karakteriistik Standar (Fisbach, 1991, p.31)
Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Karakteristik umum
terhadap standar keperawatan
• Dibentuk oleh penguasa yang telah diakui • Didasarkan pada definisi
keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan
• Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap
tujuan yang spesifik • Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik
dalam sistem pelayanan kesehatan
• Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik • Petunjuk tindakan
keperawatan
• Dinyatakan dengan istilah yang rsional, jelas, dan mencakup secara luas •
Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal
• Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal – hal yang perlu
diperhatikan • Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang
melakukan standar tersebut
• Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan
Standar Individual Profesional Accountability
Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian
praktik keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik
keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan
interdependen.
2.2.1. Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)
Perawat mempunyai tanggung jawab :
1. Menberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagai mahluk hidup
2. Melindungi hak pasien
3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal
pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya
4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang
lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal
5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima
tanggung jawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga
kesehatan lainnya
6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi
7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar
praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan
8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat
lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi
9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan
tenaga kesehatan lainnya
10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk
komersial, pelayanan atau hiburan lainnya
2.2.2. Lingkup Kegiatan Independen
Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi,
meliputi ;
a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.
b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi
atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.
c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon
terhadap tindakan.
d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaannya.
2.2.3. Lingkup Kegiatan Interdependen
Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan
secara tim dengan profesi keesehatan lainnya. Pengetahuan, ketrampilan dan
focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Selama
kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota
tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis).
Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :
1. Pengukuran tanda – tanda vital
2. Penghisapan secret
3. Pengaturan posisi
4. Informasi dari rekaman cardiac
5. Dll
2.3 Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan,
meliputi :
Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan
Memberikan masukan sebagai suatu “code”
Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan
Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan
multidisiplin profesi keperawatan
Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien
Memenuhi permintaan kelompok
2.4 Standar Disusun oleh Pelayanan Kesehatan
Standarnya adalah sebagai berikut :
a. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan
identifikasi individu/perawat.
b. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakati
c. Prosedur koreksi jika ada kesalahan
d. Orang yang berwenang untuk memasukkan data
e. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
f. Tanggal pencatatan
g. Akses terhadap pencatatan klien
h. Penggunaan formulir standar
i. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
Contoh perbedaan standar kebijakan dan prosedur :
1. Standar kebijaksanaan : “Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan
akan menanda tangani pada bagian tempat yang tersedia”
2. Standar prosedur : Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata
yang salah, kemudian ditulis kata yang benar.
2.5 Strategi Asuhan Keperawatan
2.5.1 Pengkajian
Dokumentasi pengkajian diajukan pada data klinik dimana perawat dapat
mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian
meliputi data dasar, flow sheets, dan catatan perkembangan lainnya yang
memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau
kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian :
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien
c. Riwayat pengobatan
d. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : Mayor Body System Data Subyektif Data Obyektif
Sistem Respirasi
Sistem Cardiovascular
Sistem Persyarafan
Sistem Perkemihan
Sistem Pencernan
3. Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
(seperti tabel di atas)
4. Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan
pendapat pribadi
5. Sertakan pernyataan pendukung yang menyertakan interpretasi data obyektif
6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, ermasuk definisi
karakteristiknya
7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya
8. Tuliskan secara jelas dan ringkas
Jenis Penggunaan Penjelasan Format
1. General Survey Untuk menentukan keadaan klien secara umum Mengkaji
status mental klien, perkembangan tubuh, aktiviras, status nutrisi, jenis kelamin
dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien
2. Pola Fungsi
Kesehatan Untuk menentukan respon individu: fisik, psikososial, spiritual dan
budaya Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan,
nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat – tidur, kognitif, koping, nilai /kepercayaan
3. ROS (Review of
Body System Untuk menentukan status fungsi system tubuh Mengkaji system
tubuh secara berutrutan, biasanya : head to toe, integument, kepala, respirasi,
cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, ginekologi, dll.
2.5.2 Diagnosa Keperawatan
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan
1. Pemakaian PE dan PES (Problem, Etiologi, Sign/Symtoma) untuk format
diagnosa actual, kecuali jika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera.
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi.
Penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa merubah konsep
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhsn tubuh berhubungan dengan mual dn
muntah
2. Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrest
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan
hasil berbeda. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada
alokalisasi. Gangguan komunikasi, contohnya pasien CVA, tidak bias berbicara.
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi
yang tak dikenal etiologinya maka diagnisa keperawatan boleh dituliskan
pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya.
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.
3. Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan dari karangan
NANDA. Sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan
dibandingkan dengan (diantara etiologi, sign, dan symptom) tergantung bahasa,
jika masalah pasien tidak selesai menurut NANDA.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk
catatan standar dalam saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya kedlam suatu
keadaan diagnosa keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian
diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien unuk menegakkan diagnosa
keperawatan.
7. Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan
memberikan laporan perubahan
8. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai
pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi
2.5.3 Rencana tindakan Keperawatan
Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun “blueprint” rencana tindakan
dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat
memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan
intervensi keperawatan, menyusun hasil – hasil yang diharapkan, dan mengelola
kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan.
Petunjuk dalam penulisan rencana keperawatan :
1. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data
yang ada pada sumber data yang memuaskan.
2. Berikan prioritas utama pada masalah actual yang mengancam jiwa, yang
dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan.
3. Untuk mempermudah dan bias dimengerti dalam membuat rencana tindakan,
berilah gambaran dan ilustrasi bila mungkin diagnosa khususnya sangat
membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau
ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, criteria hasil yang diharapkan untuk
menetapkan masalah.
5. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal penting karena
seorang perawat professional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat
untuk melaksanakan rencana tindakan yang tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan “action verb”
a. Catat vital sign setiap pergantian dinas
b. Timbang BB setiap hari
c. Informasikan kepada klien alasan isolasi
2.5.4 Interfensi Keperawatan
1. Aktifitas
a. Melanjutkan pengkajian & mengumpulkan data
b. Melaksanakan Intervensi Keperawatan
c. Dokumentasi
d. Memberikan catatan secara verbal
e. Mempertahankan Ncp
2. CWIPAT
a. C = Cheek The Order And Equipment
b. W = Wash Your Hand
c. I = Identify The Patiens
d. P = Provide For Safety and Privacy
e. A = Assess The Problem
f. T = Tell The person Or Teach The Person About You’re Going To Do Do
3. Pengumpulan data secara terus menerus
4. Mencatat respon verbal
5. Dokumentasi
2.5.5 Evaluasi
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian
perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocardinal infark):
“Tidak ada dyspnea, “ ectopic beat, “ Klien tampak nyaman. Penilaian
perawatan: “ toleransi aktifitas meningkat atau status cardiac stabil.”
2. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi
formatif yang menjelaskan respons cepat klien terhadap intervensi keperawatan
atau prosedur. Contohnya: “ Mengantuk setelah minum obat. Klien beristirahat
dengan tenang ditempat tidur.” “ tidak ada tekanan setelah catheterisasi bladder:
300 ml urin jernih, kuning dan mengalir.”
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas
lain, atau dipulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan
yang diperlukan dalam keadaan perawatan jangka panjang.
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan
pada perencanaan keperawatan klien. Hasil yang diharapkan: “ Bisa berjalan
500 kaki dan menaiki 12 tanpa bantuan pada waktu pulang. Kemampuan
berjalan sepanjang koridor 12/15/89.” Evaluasi sumatif, dapat berjalan 200 kaki
tanpa alat bantu berjalan, atau bantuan perawat, dapat naik turun 6 tangga tanpa
bantuan; menghadiri lima sesiion terapi fisik dalam seminggu.”
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan
klien terhadap tujuan.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respons perawat untuk mengubah kondisi klien.
A. PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Salah satu tugas dan tanggungung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai intervensi yang telah dilakuan, akan tetapi akhir-
akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berubah,
akibatnya isi dan fokus dokumentasi telah di modifikasi.
Oleh kerena perubahan tersebut maka perawat perlu menyusun suatau model
dokumentasi baru yang lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan
penyimpanan.
Maka pendokumentasian itu sangat penting bagi perawat karena sebagai dasar
hukum tindakan keperawatan yang sudah di lakukan jika suatu saat nanti ada
tuntutan dari pasien. Pada bab ini akan di bahas mengenai model
pendokumentasian yang didalamnya ada aspek : ketrampilan berkomunikasi,
keterampilan mendokumentasikan proses keperawatan, dan standart
dokumentasi.
KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
a. Ketrampilan Berkomunikasi
Perawat harus memberikan pendapat dan pemikiranya serta menerima pendapat
dan pemikiran perawat lain setiap kali melihat dokumentasi keperawatan. Agar
pendapat dan pemikirannya dapat di sampaikan dengan baik maka perawat
harus mampu atau memiliki keterampilan menulis dengan baik dan benar.
Contoh evektifitas pola penulisan komunikasi;
Kalimat pada evaluasi di tulis oleh perawat “ keadaan klien tetap”
Tanpa menambahkan data pengkajian akhir (data obyektif dan data subyektif)
untuk mendukung kalimat tersebut maka rencana intervensi jadi tidak
bermakna. Agar bermakna maka perawat harus menuliskan data-data seperti
tanda-tanda vital (nadi, respiratory, tekanan darah, dsb) dan juga respon klien
terhadap pengobatan, serta data-data pendukung dari lab maupun radiologi.
b. Keterampilan mendokumentasikan proses asuhan keperawatan
Perawat memerlukan ketreampilan dalam mendokumentasikan proses
keperawatan , pendokumentasian proses keperawatan merupakan yang sangat
tepat untuk pengambilan keputusan yang sisitematis, merupakan problem-
solving, dan riset lebih lanjut.
Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif adalah:
- Menggunakan standart trimonologi yaitu : Pengkajian, Diagnosis,
Perencanaan, Impementasi dan Evaluasi
- Mengumpulakan dan mendokumentasikan data yang bermanfaat dan
relevan sesuai dengan prosedur dalam catatan permanen (SOP masing-masing
instansi/rumah sakit)
- Menegakkan diagnosis keperawatan berdasarkan klasifikasi dan analisis
data yang akurat
- Menulis dan mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan sebagai
bagian catatan yang permanen.
- Mendokumentasikan hasil observasi secara akurat, benar, lengkap, dan
sesuai urutaan waktu.
- Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan waktu yang meliputi selama
dirawat, dirujuk, pulang, ataupun perubahan keadaan klien.
- Merevisi rencana asuhan keperawatan berdasarkan hasil yang di harapkan
dari klien.
Ruang lingkup pendokumentasian pada proses keperawatan yaang spesifik
dapat disimpulkan sebagai berikut:
- Data awal ketika pertama kali klien masuk rumah sakit
- Kelengkapan riwayat keperawatan dan berbagai pemeriksaaan
- Diagnosis keperawatan
- Rencana asuhan keperawatan
- Pendidikan kepada klien tentang penyakitnya
- Intervensi keperawatan dan dokumentasi monitoring
- Perkembangan terhadap hasil yang di harapkan
- Evaluasi perencanaan
- Sisitem perujukan
- Dan Persiapan klien untuk pulang
c. Standart Dokumentasi Keperawatan
Perawat memerlukan stsndar asuhan keperawatan (SOP =Standard operating
prosedur) guna untuk memperkuat pola pendokumentasian dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan
keperawatan .
Standar dokumentasi sendiri adalah suatau ukuran atau model yang harus
dipenuhi oleh perawat baik kualitas maupun kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan dengan baik dalam situasi tertentu.
Di bawah ini adalah merupakan contoh penggunaan pola standar dokumentasi
keperawatan yang efektif:
1. Kepatuhan terhadap aturan pendukumentasian yang ditetapkan oleh profesi
atau pemerintah.
2. Standar profesi keperawatan dituliskan kedalam catatan kesehatan
3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan
kesehatan
4. Pedoman akreditasi harus di ikuti
Jika semua aturan di ikuti secara konsisten maka catatan kesehatan akan
menjadi dokumentasi keperwatan yang baik dan dapat di pertanggung
jawabkan.
B. TUJUAN DOKUMENTASI KEPERWATAN
Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan perawatan
klien, dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan
hukum yang mempunyai banyak manfaat dan pengunaanya.
Jadi tujuan utama dari pendokumentasian adalah sebagai berikut:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokementasikan
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan proses asuhan keperawatan dan
mengevaluasi intervensi.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika, Hal ini juga
menyediakan hal-hal sbb:
- Bukti kualitas asuhan keperawatan (askep)
- Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
- Bukti aplikasi standart praktik keperawatan
- Persepsi hak klien
- Komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
- Suatu data keungan yang sesuai
- Dan data perencanaan pelayananan kesehatan di masa mendatang
C. MANFAAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi keperawatan mempunyai manfaaat yang penting dilihat dari
berbagi aspek seperti :
HUKUM
Semua catatan informasi tentang klien merupkan dokumentasi resmi dan
bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan
dengan profesi keperwatan, dan dokumentasi tersebut dapat sebagai barang
bukti di pengadilan untuk melindungi pemberi jasa pelayanan keperawatan
(perawat), oleh karena itu dalam memasukan data harus jelas baik waktu
maupun tanggal pelaksanaan.
KUALITAS PELAYANAN
Pendokumentasian data klien harus lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi parawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi . hal ini akan
membantu meningkatan kualitas/mutu pelayanan keperawatan
KOMUNIKASI
Merupakan alat komunikasi yang di jadikan pedoman dalam memberikan
asuhan keperawatan
KEUANGAN
Dokumentasi merupakan alat pertimbangan dalam besarnya jumlah biaya
keperawatan klien
PENDIDIKAN
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat sebagai refrensi
pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan
PENELITIAN
Karena data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat
dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi
keperawatan.
AKREDITASI
Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian dapat di ambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan yang di berikan guna pembinaan dan pengembangan lebih
lanjut. Hal ini selain bermafaat bagi peningkatan kualitas pelayanan, juga bagi
individu perawat dalam mencapai tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.
EVALUASI
1. Meminta mahasiswa untuk menjelaskan pentingnya pendokumentasian
2. Meminta mahasiswa menjelaskan tujuan dokumentasi keperawatan
3. Meminta mahasiswa menjelaskan manfaat dokumentasi keperawatan baik
dalam aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, penelitian,
pendidikan, dan akreditasi
Referensi
Nursalam, 2008, Proses dan dokumentasi keperawatan, ed II, Salemba Medika,
Jakarta
Departemen kesehatan RI , 1995, Instrumen evaluasi penerapan standar asuhan
keperawatan di rumah sakit, cetakan ke-1, DIRJEN DEPKES Jakarta
www.wordpress.com, 2011, dokumentasi keperawatan
Potter and Perry. (2004). Fundamental of nursing:Concepts,process & practice.
Fourth Edition.St. Louse, Missouri: Mosby-year Book,Inc.