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AVALIAÇÃO DO CORAÇÃO FETAL AVALIAÇÃO DO CORAÇÃO FETAL POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
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Introdução:
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O diagnóstico intrauterino de malformações cardíacas é muito importante, pois as mesmas estão associadas a alta morbidade e mortalidade. Apesar dos avanços nos equipamentos de ultrassonografia, a posição fetal, a obesidade materna, cicatrizes maternas profundas decorrentes de cirurgias prévias e a oligodramnia, podem prejudicar significativamente a visualização das estruturas cardíacas fetais.
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Cardiopatias Congênitas:
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As cardiopatias congênitas acometem cerca de 0,8 a 1,2% dos recém nascidos e 2,5% do total das gestações.
Cerca de 6% dos fetos com TN alterada tem cardiopatia congênita.
50% das cardiopatias têm poucas conseqüências clínicas ou são facilmente corrigidas pela cirurgia cardíaca após o nascimento.
No entanto nos outros 50%, os fetos podem se apresentar com hidropsia, arritmias graves e evoluir para óbito intra-uterino.
Nas cardiopatias dependentes do canal arterial, necessita-se de uma intervenção ainda no período neonatal.
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O diagnóstico precoce:
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Visa detectar precocemente anomalias com risco potencial à sobrevida do feto ou do recém nato.
Permite a interação com o obstetra visando a intervenção pré-natal ou a programação do parto em ambiente estruturado.
Permite a realização do aconselhamento familiar.
Promove o encaminhamento para apoio psicológico e multidisciplinar.
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Onde está o papel da Ressonância Magnética?
A RM cardíaca fetal pode ser um método complementar importante de avaliaçaõ do coração fetal, quando a ecocardiografia falhar em avaliar as estruturas cardíacas.
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Protocolo de exame:
As pacientes devem ter pelo menos 26 semanas de gestação, devido ao tamanho fetal.
A sedação materna é necessária para reduzir a ansiedade da mãe e diminuir a movimentação fetal.
O exame do coração fetal acresce em cerca de 20 minutos o exame de RM fetal convencional
Não há uso de contraste venoso. Nem de radiação ionizante.
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Protocolo de exame:
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Protocolo de exame:
Aparelho de 1,5 T (Avanto-Siemens)
Para avaliação morfológica do coração são utilizadas sequências estáticas. Para avaliação funcional (análise qualitativa) são usadas sequências de cine-ressonância.
Cada aquisição de um grupo de imagens dura cerca de 23 segundos, durante a apnéia materna.
As imagens podem ser adquiridas em tempo real, o que melhora a resolução temporal, porém reduz a qualidade das imagens, ou as sequências podem ser acopladas ao eletrocardiograma materno. Apesar da FC do feto ser superior à da mãe, é possível obter boas imagens.
A espessura mínima de cada imagem é de 4 mm.
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Protocolo de Avaliação
Em todos os exames são avaliados os aspectos morfológicos e funcionais do coração fetal
•Morfologia– Localização no tórax – identificação do situs visceroatrial (“situs solitus,
inversus, ambiguos”), posição cardíaca (“levocardia” X “dextrocardia”) e do eixo (ângulo entre o plano sagital verdadeiro e um plano ao longo do septo interventricular.
– Concordância atrioventricular e ventriculoarterial.– Avaliação da configuração e tamanho das 4 câmaras cardíacas.– Visualização dos vasos da base (via de saída -aorta e tronco arterial
pulmonar) e vias de entrada (veias cavas superior e inferior)– Visualização do septo interventricular (porção muscular).– Visualização da drenagem pulmonar se possível.
•Função – análise qualitativa – o ritmo e a contratilidade parecem normais?
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Nossa experiência – resultados preliminares:
A RM Cardíaca nos 3 planos do corpo fetal (axial, coronal e sagital) é considerada satisfatória.
As vias de saída dos ventrículos esquerdo e direito em 60 fetos estudados foram respectivamente identificadas em 81,7% e 63,3% dos casos. As veias cavas superior e inferior foram identificadas em 96,7% dos casos.
A RMC mostra boa correlação anatômica com a ecocardiografial fetal em pacientes normais.
Em 3 casos patológicos que tivemos, defeitos dos septos interventriculares foram visualizados com sucesso (Tetralogia de Fallot, xipófagos (toraco onfalopagos) e transposição dos garndes vasos). A RMC ainda mostrou boa correlação nos casos patológicos, sendo superior ao ecocardiograma no caso dos xipófagos, onde o US falhou em demonstrar a correta anatomia dos 2 corações, devido às intensas sombras acústicas provocadas pelas caixas torácicas e a posição fetal com dorso anterior.
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32 semanas – ASPECTO NORMAL32 semanas – ASPECTO NORMAL
Longo eixo
horizontal (4C)
Eixo curto de VE (CE)
Aorta (AO)
Via de saída do
VE (VSVE)
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34 SEMANAS – ASPECTO NORMAL34 SEMANAS – ASPECTO NORMAL
4CCE
Longo eixo vertical (2C)
VSVE
VCS + ADVSVD
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Aspecto de paralelismo na saída dos grandes vasos
Aumento do VD e CIV
Suspeita detransposição dos grandes vasos e CIV por ecocardiografia – 32 Suspeita detransposição dos grandes vasos e CIV por ecocardiografia – 32 SEMANASSEMANAS
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AD
AEVD
VE
CIV
AO
TP
32 SEMANAS32 SEMANAS
Aspecto de paralelismo na saída dos grandes vasos
Aumento do VD e CIV
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32 SEMANAS – XIPÓFAGOS32 SEMANAS – XIPÓFAGOS
Feto 1
Feto 1
Feto 1
Feto 2
Feto 2
Feto 2
2 Corações unidos pelo pericárdio
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Feto 1Feto 2
Feto 1Feto 2
VCI 2 – Lobo Hep. Esq.VCI 1 – Lobo Hep. Dir.
32 SEMANAS – XIPÓFAGOS32 SEMANAS – XIPÓFAGOS
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32 SEMANAS – XIPÓFAGOS32 SEMANAS – XIPÓFAGOS
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Limitações da RMC fetal
O movimento fetal pode degradar a qualidade das imagens.
A espessura dos cortes ainda precisa ser otimizada, afim de termos boa resolução de imagem em estruturas cardíacas pequenas. 80% CIV nas cardiopatias congênitas são perimembranosas e são difíceis de se avaliar por RMC.
A avaliação pela RMC é qualitativa. Não é possível obter índices de função cardíaca.
A FC do feto é diferente da mãe, o que resulta em alguns artefatos de movimento.
Uma boa visualização em todos os planos cardíacos não é sempre possível e vai depender do tamanho e da movimentação fetal.
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Conclusões:
A RMC pode auxiliar na avaliação do coração fetal normal e da maioria das condições patológicas, quando a ecocardiografia fetal for limitada pela posição fetal, obesidade materna, cicatrizes maternas profundas decorrentes de cirurgias prévias e oligodramnia.
A RMC apresenta em geral boa correlação com as imagens ultrassonográficas e pode seu utilizada como método auxiliar na avaliação cardíaca fetal.
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