Download - Att mäta och förbättra dialysvården över tid
![Page 1: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/1.jpg)
Att mäta och förbättra dialysvården över tid
Dan Enell, Mark Splaine, Johan Thor13 maj, 2013
Exempel från dialysenheten på Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
![Page 2: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/2.jpg)
Syften1. Att visa hur man kan använda
mätningar över tid för att vägleda vården för dialyspatienter
2. Att illustrera detta med exempel från Dialysen på Länssjukhuset Ryhov i Jönköping
2
![Page 3: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/3.jpg)
October 2010
First meeting with Dr. Ståhl and the Ryhov Dialysis Team members3
![Page 4: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/4.jpg)
Nyckeltal• 100% ifyllnadsgrad av ” Dialysöversikten” • Antal patienter i PD-behandling juni 2010 = 30 %• HD patienter män Kt/V > 1.4 Målvärde:
70%• Kvinnor och diabetiker Kt/V> 1.6 Målvärde: 70% • PD patienter Kt/V > 1.7 Målvärde:
70%• Korr S-Kalk 2.1 - 2.4 mmol/L Målvärde:
80%• S-PTH 130-600 ng/L Målvärde: 80%• S- fosfat < 1,6 mmol/L Målvärde: 80%• S-Hb 100-120 g/L Målvärde:
80%• Accesser % AV-fistel/Graft Målvärde: 80%• 100% följsamhet till vårdhygieniska riktlinjer gällande basala
hygienrutiner och klädreglerThe dialysis team has been monitoring many measures for a long time
4
![Page 5: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/5.jpg)
Poängen med att visa data över tid
Januari Maj September0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
54.1%62.9%
80.8%
Hb 2010 HDMålvärde 80%
100-120g/l
20100.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
HB 2010 HDMålvärde 80%
100-120g/l
Data provided byAgneta Ståhl
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
HB 2010 HDMålvärde 80%
100-120g/l
5
![Page 6: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/6.jpg)
Olika typer av variation
• Målet är att lära sig av variationen i resultaten• Skilj på olika typer av variation
Slumpmässig eller systematisk variation?
Month
Perc
ent
HD
Pat
ient
s w
ith
HB
100-
120
g/L
Jan-
10
Feb-
10
Mar-1
0
Apr-1
0
May-
10
Jun-
10
Jul-1
0
Aug-
10
Sep-
10
Oct-1
0
Nov-
10
Dec-
10
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
HB 2010 HD
6
![Page 7: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/7.jpg)
Slumpmässig variation(Common Cause Variation)
• Beror av ett stort antal små källor till variation– Exempel: Variationen i när en patient
kommer till avdelningen kan bero på: vädret, fordonet, parkering
• Kräver en djup förståelse av processen för att man ska kunna förändra den
7
![Page 8: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/8.jpg)
Systematisk variation(Special Cause Variation)
• Är inte del av processen hela tiden. Uppstår pga särskilda omständigheter– Exempel: Patienten kommer sent pga
busstrejk• Identifieras bäst i realtid (eller så nära
realtid som möjligt)
8
![Page 9: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/9.jpg)
Mätningar i kronologisk ordning(1 n)
Uppmätt värde(“x”)
Centralvärde(genomsnitt)
Styrdiagrammets anatomi(Anatomy of a Control Chart)
Beräknade styrgränser(control limits)
9
![Page 10: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/10.jpg)
Mer om styrdiagram
• Styrgränserna (control limits) placeras på 3 sigma från medelvärdet (motsvarar ungefär 3 standardavvikelser från medelvärdet)
XXXXX
XXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXX
X_
LCL
UCL
10
![Page 11: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/11.jpg)
Regler för att analysera styrdiagram
• En punkt utanför styrgränserna• 8 punkter i rad på samma sida om
medelvärdet– Kallas ofta ett skifte (shift)
• 6 punkter i rad som går uppåt eller neråt– Kallas ofta trend
Att hitta systematisk variation
11
![Page 12: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/12.jpg)
Dialysenheten på Ryhov
Månad
Jan-
10
Feb-
10
Mar-1
0
Apr-1
0
May-
10
Jun-
10
Jul-1
0
Aug-
10
Sep-
10
Oct-1
0
Nov-
10
Dec-
10
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
HB 2010 HD
Ingen systematisk variation, bara slumpmässig variation12
Ande
l HD
-pat
ient
er m
ed H
b 10
0-12
0 g/
l
![Page 13: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/13.jpg)
Dialysenheten på Ryhov(simulerade data som illustration)
Månad
Ande
l HD
-pat
ient
er m
ed H
b 10
0-12
0 g/
l
• Nu finns två indikationer på systematisk variation• De visar att det skett en signifikant förbättring!
Jan-
10
Feb-
10
Mar-1
0
Apr-1
0
May-
10
Jun-
10
Jul-1
0
Aug-
10
Sep-
10
Oct-1
0
Nov-
10
Dec-
10
Jan-
11
Feb-
11
Mar-1
1
Apr-1
1
May-
11
Jun-
11
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
100.0%
HB 2010 HD
13
![Page 14: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/14.jpg)
Hur ska man hantera olika former av variation?Betydelse ÅtgärdProcess resultat
Process med endast slumpmässig variation
Förutsägbar
Missnöjd med medelvärdet:Förändra processen för att nå bättre resultat.
Minska variationen: Gör processen mer förutsägbar och tillförlitlig.
Process med systematisk variation
Inte förutsägbar
Identifiera orsaken: Om det är en positiv förändring, går det att upprepa den; standardisera? Om negativ; försök eliminera orsaken.Fokusera på den specifika orsaken – gör processen förutsägbar igen.
14
![Page 15: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/15.jpg)
Olika typer av gränser• Styrgränser (Control Limits)– Motsvarar ungerfär 3 standardavviksler
ovan och nedanför medelvärdet.– Skapas utifrån den variation som är
inneboende i (de kronologiskt ordnade) värdena.
• Målvärden (Specification Limits)– Definieras vanligtvis via en extern standard
eller utifrån önskade resultat (t.ex. terapeutiska/kliniska mål).
– Tillförs i figuren av den som visar data som en referens, något att förhålla sig till.
– Skapas inte utifrån den variation som är inneboende i data. 15
![Page 16: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/16.jpg)
Målvärden för S-Fosfat
Day
Fast
ing
Bloo
d Su
gar
Målvärden som fastställts för patienterna
16
Jul-1
1
Aug-
11
Aug-
11
Sep-
11
Nov-
11
Dec-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
00.20.40.60.8
11.21.41.61.8
22.22.42.62.8
33.23.43.6
PD Patient S-Fosfat mmol/l
S-Fo
sfat
mm
ol/l
![Page 17: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/17.jpg)
Styrgränser och målvärden för S-Fosfat
• Styrgränserna ligger inom målvärdena.• 100% av mätpunkterna ligger inom målvärdena.• Det är osannolikt att kommande mätpunkter ligger utanför målvärdena.
17
Jan-
11
Feb-
11
Apr-1
1
Jun-
11
Jul-1
1
Aug-
11
Sep-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Dec-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Jun-
12
Jul-1
2
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
PD Patient A
S-Fo
sfat
mm
ol/L
![Page 18: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/18.jpg)
Styrgränser och målvärden för S-Fosfat
• Styrgränserna ligger utanför målvärdena.• 18% av mätpunkterna ligger inom målvärdena.• Vi kan förutsäga att den här patienten troligen kommer ha
fler mätpunkter utanför målvärdena. 18
Jan-
11
Feb-
11
Mar-1
1
Apr-1
1
May-
11
Jun-
11
Jul-1
1
Aug-
11
Sep-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
2.20
2.40
2.60
PD Patient B
S-Fo
sfat
mm
ol/L
![Page 19: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/19.jpg)
Exampel från dialysen på Ryhov
• Att använda styrdiagram för att följa enskilda individer
• Att använda stapeldiagram för att jämföra olika population och identifiera patienter i behov av fördjupad uppföljning
19
![Page 20: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/20.jpg)
20
![Page 21: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/21.jpg)
Jan-
11
Jan-
11
Mar-1
1
May-
11
Jun-
11
Aug-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
2.20
2.40
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Exempel 1 – förändrat hälsolägeBlå pil= information om kost, medicin, osv.
• Styrgränserna är beräknade utifrån patientens år med stabila värden (jan-nov 2011).
• I maj 2012 inträffade en systematisk förändring – patienten fick peritonit.
• Behandlingen justerades pga det nya läget.21
![Page 22: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/22.jpg)
Jan-
11
Jan-
11
Mar-1
1
May-
11
Jun-
11
Aug-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.000.200.400.600.801.001.201.401.601.802.002.202.402.602.803.00
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Blå pil= informa-tion om kost, medicin, osv.
Exemple 1 – fortsättning
• Nya stygränser och medelvärde utifrån det nya läget• Peritoniten läkte ut men patienten fick bensår.• S-fosfatnivån fortfarande ej tillbaka till utgångsläget.
22
![Page 23: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/23.jpg)
Jan-
11
Feb-
11
Mar-1
1
Apr-1
1
May-
11
Jun-
11
Jul-1
1
Aug-
11
Sep-
11
Oct-1
1
Nov-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.00
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
1.20
1.40
1.60
1.80
2.00
2.20
2.40
2.60
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Exemple 2 – väcker nyfikenhet
• Diagrammet visar bara slumpmässig variation.• Samtal med patienten när ett mätvärde hamnar inom målvärdena – vad hände? • Funderingar kring hur man ev. Kunde bibehålla denna förbättring.
23
![Page 24: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/24.jpg)
Vi kan också använda diagram för att förstå hur
det går för våra dialyspatienter
24
![Page 25: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/25.jpg)
Aug-12 Sep-12 Oct-12 Nov-12 Dec-12 Average0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
HD: % inom målvärde S-Fosfat
Average = 46%
Aug-12 Sep-12 Oct-12 Nov-12 Dec-120%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
PD: % inom målvärde S-Fosfat
Average = 64%
• Ungefär samma antal patienter i PD (13-14) och HD (11-14)
• Högre månadsgenomsnitt för PD än för HD• Större spridning över månaderna för HD (27%-67%)
än för PD (54%-69%)• Vi kollar en utvald månad….
Jämförelse av PD och HD patienter
25
![Page 26: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/26.jpg)
A B C D E F G H I J K L M0.00
0.50
1.00
1.50
2.00
2.50
3.00
PD-patienters S-Fosfat i december 2012
S-FosfatUpper FosLower Fos
Patient
S-Fo
sfat
(mm
ol/L
)
• De flesta patienter ligger inom målvärdena.• Tre patienter ligger strax över. • En patient ligger högt över. 26
![Page 27: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/27.jpg)
• Patienten har alltid legat över målvärdena.
• Åtgärder enligt ovan.
Jul-1
1
Aug-
11
Aug-
11
Sep-
11
Nov-
11
Dec-
11
Jan-
12
Feb-
12
Mar-1
2
Apr-1
2
May-
12
Jun-
12
Jul-1
2
Aug-
12
Sep-
12
Oct-1
2
Nov-
12
0.000.200.400.600.801.001.201.401.601.802.002.202.402.602.803.003.203.403.603.80
PD Patient S-Fosfat mmol/L
S-Fo
sfat
mm
ol/L
Svart pil = förändringar i dialysregimen.
Röd pil= medicinförändring
Notering för att koppla data – åtgärder
27
![Page 28: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/28.jpg)
Sammanfattning• Att följa data över tid hjälper oss
att förstå variation och kan ge viktiga insikter för vården av dialyspatienter.
• Översiktsdata för grupper av patienter kan ge vägledning till en dialysverksamhet och indikera vilka patienter som behöver fördjupad uppföljning.
28
![Page 29: Att mäta och förbättra dialysvården över tid](https://reader035.vdocuments.mx/reader035/viewer/2022070423/56816790550346895ddcbecd/html5/thumbnails/29.jpg)
Tack!
Frågor?