Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia
Con diagnóstico de patología tiroidea
(Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión
general
Se medica con furosemida y espironolactona
Paciente femenina de 41 años de edad con antecedentes
de arritmias en estudio en el Htal de Fcio Varela.
Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia
Con diagnóstico de patología tiroidea
(Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión general
Se medica con furosemida y espironolactona
5/2 Cabeza y Cuello: Derivada
del Oñativia por hipertiroidismo e
ictericia. Se solicita laboratorio
prequirúrgico y ecografía tiroidea y
hepatobiliar
Enero 2014: Curso internación Htal Oñativia
Con diagnóstico de patología tiroidea
(Bocio tóxico), SAE y síndrome de repercusión general
Se medica con furosemida y espironolactona
5/2 Cabeza y Cuello: Derivada del Oñativia por
hipertiroidismo e ictericia. Se solicita
laboratorio prequirurgico y ecografía
tiroidea y hepatobiliar
11/2 Cardiología: Normotensa,
edema de MI, ascitis, ecocardiograma
normal. Refiere disnea III, tratada con
propranolol, furosemida y
espironolactona. ECG: RS, FC 75 x
min signos de sobrecarga sistólica de
VI.
Riesgo quirúrgico aumentado. Se
deriva a gastroenterología
13/2 Hepatología: Se
solicita TAC de abdomen sin
contraste, VEDA, LAB y
marcadores tumorales
26/2 Cabeza y Cuello: Lab
(6/2): BT: 6.28 BD 5.17, FAL 310, T4
22.64, TSH < 0.04, T3 > 8, T4 libre >
6 ATPO: 1256 y AATG 5.2. Se
suspende cirugia y se deriva a
hepatología y endocrinología urgente
13/2 Hepatología: Se
solicita TAC de abdomen sin
contraste, VEDA, LAB y
marcadores tumorales
26/2 Cabeza y Cuello: Lab (6/2):
BT: 6.28 BD 5.17, FAL 310, T4 22.64,
TSH < 0.04, T3 > 8, T4 libre > 6
ATPO: 1256 y AATG 5.2. Se suspende
cirugia y se deriva a hepatología y
endocrinología urgente
28/2 Endocrinología: Ecografía
tiroidea (16/1) Bocio difuso tóxico con
extensión endotoráccica. Indica dósis
terapéutica de iodo 131
5/3 Cardiología: ETE:
FSVI conservada, dilatación
leve de cavidades derechas.
ECG: RS, FC 95 x min, eje
50° P 80 PR 160 QRS
angosto con signos de
sobrecarga de VD. Aumenta
dosis de espironolactona
5/3 Cardiología: ETE:
FSVI conservada, dilatación
leve de cavidades derechas.
ECG: RS, FC 95 x min, eje
50° P 80 PR 160 QRS
angosto con signos de
sobrecarga de VD. Aumenta
dosis de espironolactona
12/3 Cabeza y Cuello: Hace
referencia del SAE y la cita en 30 días
5/3 Cardiología: ETE:
FSVI conservada, dilatación
leve de cavidades derechas.
ECG: RS, FC 95 x min, eje
50° P 80 PR 160 QRS
angosto con signos de
sobrecarga de VD. Aumenta
dosis de espironolactona
12/3 Cabeza y Cuello: Hace
referencia del SAE y la cita en 30 días
17/3 Hepatología: Ascitis,
disnea. Laboratorio: Hto: 26, Hb 9.1,
Plaq: 145, TP 63%, FAL x 3, TGO y
TGP normales. Marcadores tumorales
negativos. Serología para hepatitis A
positivo, B y C negativos.TAC: hígado
heterogéneo, difuso, de tamaño y
forma normal. Macrolitiasis vesicular.
Solicita internación por disnea.
17/3 APC: Disnea y
rales desde bases hasta
vértices. Anasarca.
Normotensa. Afebril, FC 110
x min, Sat 82%. Se coloca
VNI, fracasa y se intuba y
ventila. Se interpreta como
IC y se indica Balance
negativo y furosemida.
17/3 APC: Disnea y
rales hasta vértices.
Anasarca. Normotensa.
Afebril, FC 110 x min, Sat
82%. Se coloca VNI, fracasa
y se intuba y ventila. Se
interpreta como IC y se
indica Balance negativo y
furosemida.
17/3 APC: Paracentesis: Turbio, cel: 700,
90% PMN, Glucosa 122, Prot 4.6 alb 0.8,
LDH 55. Pro BNP: > 2000 Inicia
tratamiento ATB empírico con ceftriaxona y
se solicitan hemocultivos x 2.
17/3 APC: Disnea y rales
hasta vértices. Anasarca.
Normotensa. Afebril, FC 110
x min, Sat 82%. Se coloca
VNI, fracasa y se intuba y
ventila. Se interpreta como
IC y se indica Balance
negativo y furosemida.
17/3 APC: Paracentesis: Turbio, cel: 700, 90%
PMN, Glucosa 122, Prot 4.6 alb 0.8, LDH 55, Pro
BNP: > 2000. Inicia tratamiento ATB empírico
con ceftriaxona y se solicitan hemocultivos x2.
SAE descompensado por PBE. Recibe por
indicación de hepatología 12 frascos de albúmina.
18/3 Endocrinología: Indica
dosis terapéutica de I 131 por
velocidad de acción y para evitar
efecto hepatotóxico del metimazol.
20/3 ingreso a UTI-A
Paciente que ingresa por insuficiencia ventilatoria, en AVM,
hemodinamicamente inestables requiriendo bajas dosis de noradrenalina.
RX: Infiltrados pulmonares bilaterales
Laboratorio: CP 45, KPTT 34, Glucosa 89, urea 80 creatinina 0.68, GB
15.300, HB 9,5, HTO 28%, PLAQ 146.000, TGO 68, TGP 22, FAL 174, PT:
5.44, BT: 17.7 BD: 12.4, alb 2.25. Factor V: 50 y Factor VII: 28. IgA 510, IgG:
1834, IgM: 186
EAB: ph 7.38/ pco2 52/po2 108/ sat 98% /hco3 31/ eb 2.2/Na 145/ K 3.1/ Cl
106.
TAC: Condensación basal derecha
Impresión diagnóstica: Shock séptico a punto de partida respiratorio (Neumonía
grave de la comunidad) y abdominal (probable SAE descompensado por PBE)
en una paciente con hipertiroidismo y probable hepatopatía crónica no filiada).
Se indica PTZ y vancomicina por miniBAL que informa cocos positivos
Interconsulta hepatología: Diagnóstico de hipertiroidismo
(tirotoxicosis no resuelta), posible cirrosis por hepatitis
autoinmune asociada a enfermedad de Graves, Sepsis y/
DMO secundaria a hipertiroidismo, miocardiopatía tiroidea.
Se contraindica transplante hepático
Eco Doppler hepático: Dilatación vena cava inferior, supra
hepáticas, escaso líquido libre, vena porta con flujo bifásico.
ETE: normal
Evolución:
21/3: Perfil tiróideo: TSH<0,04 T3l 1,3, T4t 9,36, T4l 2,21,
Acatg 6,1, Acatp 723.
22/3 Intensifica el shock (nora 0.7 mcg/kg/min) y se agrega IRA oliguria
que mejora inicialmente con albúmina y furosemida (urea 158 y creatinina
1.19). Se rescata del miniBAL (19/3) SAMS. Se suspende vancomicina.
Taquicardia (FC: 130 x min) Febril persistente.
Se realiza nueva interconsulta con endócrino ante sospecha de tormenta
tiróidea, quien indica corticoides sistémicos y lugol.
23/3 FA de alta respuesta ventricular (FC: 190 x min) que no responde al
tratamiento médico. Se realiza cardioversión eléctrica. No se observan
alteraciones electrolíticas desencadenantes. Repite el cuadro de
taquiarritmia tres veces requiriendo cardioversión eléctrica.
26/3 Debido a la mala evolución de la DMO, se decide iniciar tratamiento
con metimazol + lugol + propranolol a pesar del daño hepático y el shock
(nora: 0,5 mcg/kg/min). Se informa Ca 125 elevado: (827 ). Eco
ginecológica s/p
26/3 Se coloca catéter de Swan Ganz que evidencia presiones de llenado
normales, alto gasto cardíaco (GC: 18) y resistencias vasculares
sistémicas bajas (IRVS: 600)
27/3 Presenta anuria y profundiza fallo hepático. Por leucocitosis y fiebre
se pancultiva y se rota ATB a : Mero + Vanco + Colistin. Comienza
diálisis.
28/3 ITU a cándida se agrega fluconazol.
Se suspende propranolol por shock refractario (> 1 mcg/kg/min de
noradrenalina)
29/3 Se agrega plaquetopenia (94.000)
30/3 Convulsiones tónico-clónicas. Se suspende diálisis por shock
refractario
31/3 Fallece. Se realiza autopsia
En resumen
Paciente de 41 años con diagnóstico desde enero de 2014: hipertiroidismo
(no tratado) e ictericia, que ingresa al HEC donde fue evaluada por
consultorio externo de: cabeza y cuello, cardiología, hepatología y
endocrinología. El 17/3 ingresa a APC con diagnóstico de
hipertiroidismo, insuficiencia ventilatória, secundaria a IC y SAE
descompensado por PBE: Requiere de AVM, balance negativo y ATB
(Ceftriaxona). Evoluciona en UTIA con shock séptico con foco
respiratorio falla múltiple de órganos: Shock, falla hepática, renal,
hematológica, neurológica (convulsiones) y taquiarritmias. Se decide
iniciar tratamiento con metimazol, lugol y betabloqueantes a pesar de la
insuficiencia hepática y el shock, asumiendo que el proceso podía estar
relacionado con la tormenta tiroidea. Mala evolución clínica. Fallece.