Asthme et Allergie
Dr JM Perotin-CollardService des Maladies Respiratoires
Asthme: définition
Maladie inflammatoire chronique bronchique Mastocytes, éosinophiles, Lymphocytes T
Obstruction bronchique totalement réversible spontanément ou sous traitement
Dyspnée expiratoire, sibilants, toux ou réveils nocturnes, oppression thoracique
Hyper réactivité bronchique
Diagnostic
TVO (VEMS/CV <70%) réversible par β2 agoniste
Tests de provocation bronchique: Métacholine
Sévérité
Contrôle
Traitement
Asthmes difficiles
Asthmes difficiles à contrôler corticothérapie orale > 6mois/an ou inhalée à forte dose
Faux asthme? BPCO Emphysème +/- déficit en α1anti-trypsine Corps étranger Insuffisance cardiaque
Facteurs de non contrôle? Tabagisme RGO Rhinite et sinusite Facteurs professionnels et environnementaux Observance Technique de prise des traitements inhalés
1- Immunothérapie sublinguale
2- Traitement anti IgE
3-Asthme professionnel
1- Immunothérapie sublinguale
Yohan, 22 ans
• Rhinoconjonctivite perannuelle depuis 5 ans
• Depuis quelques mois – toux nocturne – opression thoracique– sibilants à l'effort– asthénie
• EFR normales
• Prick-tests: – D pteronissinus et D
farinae• IgE totales élevées
• Ttt symptomatique:– Mesures d'éviction– Corticothérapie nasale et
inhalée– Antihistaminique
Yohan, 22 ans
• Réevaluation:
– Disparition des symptômes respiratoires
– Persistance d'une rhinoconjonctivite moins intense et de l'asthénie
– Désensibilisation spécifique pour acariens D pter D farinae 50/50 par voie sublinguale
– Diminution progressive du traitement symptomatique
ITSL: Comment ça marche?
• But: induire une tolérance spécifique à long terme par l'utilisation de doses croissantes d'allergènes
• Atopique: Réponse Th2 par les LT CD4 spécifiques de l'allergène– Sécrétion d'IgE par les LB– Recrutement des
mastocytes, basophiles et éosinophiles
• Médiateursde l'inflammation
• ITSL: – IgE, IgG4 et IgA Inhibition de l'activation
cellulaire, compétition avec IgE pour la fixation à l'allergène
– Orientation LT Treg
Tolérance pour l'allergène spécifique.
ITSL: Comment ça marche?
IT: Pourquoi?
• Prévalence élevée: – Rhinite allergique: 31%, asthme 6,7%
• Recommendations: – Eviction allergenique– Traitement symptomatique– Immunothérapie spécifique
• Indication des IT: – rhinoconjonctivite et asthme allergiques (acariens, pollens)– Allergie systémique aux venins d'hyménoptères
• 3 à 5 ans
ITSL: Pourquoi?
• Voie sublinguale: – Efficace– Peu d’effets indésirables– 70% des IT pour allergies respiratoires en France– Observance
• Et dans l’asthme? – Prévient le développement de nouvelles sensibilisations– Prévient l’asthme chez les patients avec RA– Diminution des symptômes de l’asthme et des traitements– Amélioration fonctionnelle et de l’HRB– Jusqu’à 4 à 5 ans après l’arrêt de l’ITSL
ITSL : En pratique?
• Présentation
– Solution (monodoses ou flacons doseurs)
– Comprimés à dissolution lente (1 à 2 minutes) en contact avec la salive
• Pour 1 ou 2 allergènes principalement
– Possibilité de mélanges à la carte
• Dosage:
– Phase croissante 4 à 6 semaines
– Puis dose d’entretien = maximale tolérée.
• Durée:
– 3 à 5 ans
ITSL
• Meilleur rapport bénéfice / risque que ITSC
• Perspectives:
– formules mucoadhésives
– adjuvants
– antigènes recombinants
2- Traitement anti IgE
Place de l’Omalizumab
Jean-Pierre, 65 ans
• Diagnostic d’asthme à 34 ans• Tabagisme sevré, RGO traité• Sensibilisation aux acariens et
graminées• 2000µg/j beclomethasone +
aérosols, bonne observance• Nombreuses exacerbations
avec hospitalisations• IgE 568UI/ml• VEMS 70%
• Omalizumab 07/2007– 750 mg/mois
• Tolérance correcte – Céphalées
• À 16 semaines:– Diminution de la
corticothérapie inhalée 1000µg/j
• À 2 ans : 1 exacerbation
Omalizumab (Xolair®)
DA Moneret-Vautrin
DA Moneret-Vautrin
Omalizumab (Xolair®)
Indications / Prescription
• Asthme persistant sévère nécessitant de fortes doses de corticoïdes inhalés
• Au moins 2 exacerbations sévères dans l’année
• VEMS <80%• Sensibilisation pour un
pneumallergène perannuel• IgE tot >30 UI/ml
• Prescription initiale hospitalière• Posologie en fonction du taux
d’IgE et du poids du patient • Injection SC toutes les 2 ou 4
semaines • Surveillance après chaque
injection
12 patients (2006-2009)
• 50 ans, Ratio H/F 0,5• Facteurs de non contrôle:
• RGO 42%• ORL 50%• Surpoids 50%• Terrain anxio-dépressif
58%
• Antécédents : • asthme aigu grave 83%
(n=10)• hospitalisation en
réanimation 25% (n=3)• intubation trachéale 8%
(n=1)
• VEMS moyen 55%
• Asthme non contrôlé:– >4 exacerbations / an
– Score de Juniper : 3,125
– Corticothérapie orale au long cours: 1/3 patients
– Corticothérapie inhalée:
2716 μg/jour, 10 bouffées de salbutamol par jour
Résultats
• Effets indésirables rares:– céphalées (n=3)
– réactions au point
d'injection (n=2) • Réponse objective sur le
contrôle :– Score de Juniper
– Nombre d’exacerbations
– Posologie de corticothérapie
• Pas de modification du VEMS
• A 16 semaines : – 50% patients : asthme
contrôlé ou partiellement contrôlé
– 50% patients : asthme non contrôlé
• A 32 semaines:– 2 répondeurs tardifs
• Aucun facteur prédictif de réponse objective au traitement
Ac anti IgE
• Réponse clinique objective pour 67% des patients traités à 32 semaines.
• Pas de bénéfice chez les non répondeurs au delà de 32 semaines.
• Répondeurs: traitement 3 à 5 ans. Persistance de la réponse clinique à l’arrêt du traitement?
• Autres indications en étude
3-Asthme professionnel
Définition
Epidemiologie
2 à 15% des asthmes sont d’origine professionnelle
200 cas/an indemnisés au régime général 70 cas/an indemnisés au régime agricole
Non déclaration ++
Métiers à risque
Métiers à risque
Boulanger/Patissier: 20% des asthmes prof Farine de blé, seigle, enzymes
Santé : 10% Latex, aldéhydes
Coiffeur: 8% Persulfates alcalins
Peintres: 8% Isocyanates
Travailleurs du bois: 5% Bois sensibilisant, isocyanates des vernis, formaldéhyde
Agent d’entretien: 5% Acariens, latex, amoniums quaternaires des détergents
Facteurs de risque
Niveau d’exposition Niveau moyen d’exposition Pics d’exposition intense
Agent sensibilisant Animaliers, isocyanates, sels de platine, fabrication lessive
Terrain atopique Sensibilisation aux allergènes de HPM: céréales,, enzymes, latex
naturel, animaux de laboratoire Boulanger++
Rhinite professionnelle Précède asthme
Tabagisme Sels de platine (x5)
Diagnostic
Est-ce un asthme?
Quel agent potentiellement responsable?
Responsabilité de cet agent?
Est-ce un asthme?
Asthme? Signes cliniques Facteurs de risque HRB (EFR, TPB Métacholine)
Asthme professionnel? Délai entre l’exposition et les symptômes Aggravation sur le lieu de travail DEP :
6 mesures par jour au travail et en dehors >15 jours
Quel agent potentiellement responsable?
Poste de travail
Substances utilisées
Environnement professionnel proche
Prélèvements sur le lieu de travail
Responsabilité de cet agent?
• Tests cutanés
– Extraits natifs ou commerciaux
– Substances animales ou végétales de HPM
– Sensibilisation!!
• Dosages IgE spécifiques– Latex, céréales, alpha-amylase,
ammoniums quaternaires,…
Responsabilité de cet agent?
Test de provocation bronchique spécifique
Non obligatoire ++ Réalisé en cabine, conditions strictes de sécurité Exposition progressive, surveillance 8 heures après test Positif si
chute du VEMS >20% chute du DEP >50% élévation des résistances bronchiques >100%
Orientation de l’adolescent asthmatique
Orientation de l’adulte asthmatique
Cas cliniques
Femme 29 ans
Tabac 15 cig/j Pas atcd atopique Employée chez un fournisseur de fleurs
Éternuements, rhinite, toux, sifflements, dyspnée lors du nettoyage des œillets dans le magasin de fleurs
Pas de symptômes avec les autres fleurs. Pas de symptômes en vacances.
Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.
Test Métacholine HRB+
Extrait de pétale et de tiges (fleurs fraîches) Tests cutanés par prick test + IgE spécifiques + Test de provocation spécifique avec l’extrait +
Diagnostic d’asthme professionnel lié aux œillets.
Sanchez-Fernandez et al, Allergy 2004.
Homme 27 ans
Apprenti boulanger depuis l’âge de 16 ans, artisan depuis 3 ans dans un petit village
Terrain atopique: rhinite sensibilisation aux chats et acariens atopie familiale
Pas de tabagisme Depuis 5 à 6 ans modification des symptômes:
majoration de la rhinite apparition d’une conjonctivite Toux et oppression thoracique depuis quelques mois
Facteurs favorisants: Atopie: risque de sensibilisation à la farine et alpha
amylase Tabac: controversé
Exposition: Boulangerie artisanale > boulangerie modernes
Produits utilisés nombreux
Bilan chez un boulanger
Allergologique Batterie standard de terrain atopique Systématiquement: farine de blé, amylase fongique Selon les cas: acariens de stockage, proteines de lait, œuf,
saccharomyces, blattes, ephestia, souris, charançon, penicillium, autres farine et graines (seigle, fève, soja, sarrasin, sésame, lupin)
Prick test > IgE spécifiques
Respiratoire: Rx thorax Examen ORL EFR avec réversibilité
Homme 27 ans
RX thorax normale EFR:
VEMS 75% de la théorique gain de 15% après ventoline
Tests cutanés: + à D pter, D far, pollens de graminées + farine de blé et farine de seigle + alpha amylase
IgE spécifiques 35.2U farine de blé 20.6 alpha amylase Sensibilisation farine de blé et alpha amylase
Asthme allergique professionnel par sensibilisation à la farine de blé et à l’alpha-amylase fongique