Download - Asfiksia Ringan, Caput Succadeneum, HDN
BAB I
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1. Identitas Penderita
Nama penderita : By. Ny. S
Umur : 1 hari
Jenis kelamin : laki-laki
No. CM : 07.66.36
Bangsal : Perinatologi
Tanggal Masuk : 9 Juli 2014
1.2. Identitas Orang Tua Penderita
Nama Ayah : Tn. K
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Swasta
NamaIbu : Ny. S
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. ANAMNESIS
Dilakukan secara Alloanamnesis dengan ibu bayi 10 Juli 2014 jam 15.00 terhadap ibu
penderita yang dilakukan di ruang Melati serta didukung catatan medik.
a. Keluhan utama : menangis kurang kuat
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Lahir bayi dari ibu G3P2A0 hamil 42 minggu, lahir spontan atas indikasi KPD 8 jam
dan serotinus, tidak ada lilitan tali pusat, plasenta lahir lengkap, ANC (+), ANB (-).
Setelah lahir di ruang Melati pukul 03.40 tanggal 9 Juli 2014 anak menangis kurang
kuat dengan APGAR score 7-8-9 dan caput succadeneum, berat badan lahir 2700
gram, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 32 cm, panjang badan 48 cm.
Kemudian bayi dirawat di ruang perawatan bayi dengan resiko tinggi karena
keadaan bayi yang kurang baik. Di ruang perinatologi di berikan O2 Headbox 7 liter
per menit dan diberi injeksi vit K.
Pada tanggal 10 Juli 2014 anak mengalami muntah 3x, warna putih 1x selanjutnya 2x
bercampur darah. Di konsulkan lalu di pasang OGT terbuka dan rencana program
Darah Rutin dan Studi koagulasi CTBT
e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal
Anak laki-laki lahir dari ibu G3P2A0
1. Pemeliharaan Perinatal
a. Periksa kandungan : Ibu rutin memeriksakan kehamilan di bidan 7x
b. Ibu mendapat suntikan TT 1x
c. Penyakit kehamilan : (-), perdarahan kehamilan (-)
d. Riwayat trauma : tidak ada
e. Obat yang diminum : penambah darah dan vitamin dari bidan
f. Jamu-jamuan : (-)
2. Riwayat Kelahiran
a. Ditolong oleh : bidan
b. Lama dalam kandungan : 42 minggu
c. Jenis partus : spontan
d. BB waktu lahir : 2.700 gram
e. PB waktu lahir : 48 cm
f. Lingkar kepala lahir : 32 cm
g. Lingkar dada lahir : 32 cm
Kesan: riwayat kehamilan, pemeliharaan prenatal baik.
f. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu menggunakan pil KB
g. Riwayat Imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi
Kehamilan dan kelahiran Usia
1. Laki-laki, aterm, spontan, bidan, BL 3200 gram 13 Tahun
2. Laki-Laki, aterm, spontan, bidan, BL 3000 gram 10 Tahun
3. Hamil ini 1 Hari
h. Riwayat Pertumbuhan Bayi
BB lahir : 2700 gram PB lahir : 48 cm
Kesan : - kehamilan cukup bulan (42 minggu) dan berat badan bayi sesuai untuk masa
kehamilan (2700 gram)
- pertumbuhan sesuai usia
i. Riwayat Perkembangan Bayi
Perkembangan anak belum dapat dinilai
j. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja di perusahaan swasta dan Ibu sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 3
orang anak yang belum mandiri
Biaya Pengobatan dengan BPJS PBI.
Kesan : Tingkat sosial ekonomi kurang.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 10 Juli 2014 pukul 15.30 WIB di bangsal Bougenville
Status Present
o Jenis Kelamin : laki-laki
Usia : 1 hari
Berat Badan : 2700 gram
Panjang Badan : 48 cm
o Tanda Vital
Nadi : 118 x / menit, irama regular.
Suhu : 37,1 ºC (aksila)
Frekuensi Nafas : 64 x / menit
o Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : gerakan aktif, menangis kuat, warna kulit kemerahan
Kepala : Mesocephale (+) UUB datar (+) caput suksadenum (-) sutura melebar
(-) fontanela menonjol (-)
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut.
Mata : Epicantus melebar (-), palpebra simetris, cekung (-), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), secret (-), pupil bulat isokor Ø 2 mm,
Reflek cahaya pupil (N)
Telinga : Normotia (+), low set ear (-), bentuk sempurna (+) kembali sempurna
(+) Serumen (-/-)
Hidung : Simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Palatolabioskizis (-), genioskizis (-), Lidah besar (-), hipersalivasi (-)
tonsil bengkak (-), bibir kering (+), sianosis (-)
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar (-/-) leher pendek (-)
Badan : lanugo ada (+)
Thorax : Simetris, retraksi suprasternal (-) intercostal (-) subcostal (-)
pernafasan thorakoabdominal (+), pectus ekscavatus (-) areola belum
jelas tonjolanya
Paru-paru
o Inspeksi : Simetris, dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-).
o Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama.
o Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
o Auskultasi : Suara dasar : vesikuler
Suara tambahan : wheezing (-), ronkhi (-)
Jantung
o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
o Palpasi : Iktus kordis teraba di sela iga ke V, linea midclavicularis sinistra,
tidak kuat angkat, tidak melebar.
o Perkusi : Redup
Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri
Pinggang : ICS III linea parasternalis kiri
Batas kiri : ICS V linea midclavicularis kiri
Batas kanan : ICS IV linea sternalis kanan
o Auskultasi : Reguler, Bunyi jantung I-II reguler , gallop (-), bising (-)
Abdomen
o Inspeksi : agak cembung
o Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) , turgor kulit kembali cepat, massa (-),
hepar dan lien tidak teraba.
o Perkusi : Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)
o Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Genitalia : laki- laki (+), penis 3 cm, rugae bagus (+), testis sudah turun (+)
Ekstremitas
Reflek primitif
o Reflek moro : (+)
o Tonic neck : (+)
o Sucking reflek : (+)
o Rooting reflek : (+)
o Palmar reflek : (+)
o Plantar reflek : (+)
Pemeriksaan Superior Inferior
Jari lengkap +/+ +/+
Rajah ekstremitas +/+ +/+
lipatan di seluruh plantar
Kelainan
kongenital
-/- -/-
Akraldingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Capillary refill <2 <2
Sianosis -/- -/-
Square window Sudut pergelangan tangan 300 -
Arm recoil fleksi parsial 90-110° -
Scraf sign Siku berada di garis puting
ipsilateral
-
Poplitea angle - Sudut paha dan betis 900
Heal to ear - Tumit sampai pusar
Ballard Score
Score : 36 kehamilan 39 minggu
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 10 Juli 2014
Kesan : darah rutin dalam batas normal
Pemeriksaan Feses Rutin Tanggal 10 Juli 2014
5. DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Menangis kurang
kuat
9 Juli 2014 1. Sosial Ekonomi Kurang
2. Caput sucsadenum 9 Juli 2014
3 Muntah darah 10 juli 2014
6. DIAGNOSIS BANDING
1. Asfiksia Ringan
a. Faktor ibu
b. Faktor janin
c. Faktor plasenta
2. Caput Succadeneum
a. Chepal Hematome
3. Haemorrhagic disease of the newborn
7. DIAGNOSIS SEMENTARA
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 17,7 gr% 10-17 gr%
Leukosit 11.200 /mm3 9.000-30.000/mm3
Ht 51 40-60
Trombosit 216.000 /mm3 150.000-450.000 /mm3.
Hitung Jumlah
Leukosit
0/0/0/48/50/2/0 0-1 / 1-3 / 3-5 / 50-70 /
25-35 / 4-6
Pemeriksaan Hasil
Bleeding Time 2’30”
Cloting Time 2’20”
1. Asfiksia Ringan
a. Faktor ibu
b. Faktor janin
c. Faktor plasenta
2. Caput Succadeneum
a. Chepal Hematome
3. Haemorrhagic disease of the newborn
8. DIAGNOSIS KERJA
A. Diagnosis utama : Asfiksia Ringan dan Caput Succadeneum
B. Diagnosis komorbid : -
C. Diagnosis komplikasi : -
D. Diagnosis gizi : Gizi baik
E. Diagnosis sosial ekonomi : Cukup
F. Diagnosis Imunisasi : Imunisasi belum diberikan
G. Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan sesuai dengan masa kehamilan
H. Diagnosis Perkembangan : Belum dapat dinilai
9. INITIAL PLAN
Asfiksia Ringan
Ip. Dx :
Subyektif : -
Obyektif : -
Ip. Tx :
O2 Headbox 2 liter per menit
Ip. Mx :
Amati keadaan umum
Amati keadaan tanda-tanda vital
Amati tanda-tanda syndrom gangguan nafas (sianosis, takipnue, retraksi)
Ip. Ex :
Menjaga kehangatan bayi
Menjelaskan penyebab terjadinya asfiksia pada bayi
Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu dirawat di ruang perinatal
Caput Succadeneum
1. Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : -
2. Ip. Tx :
Observasi
3. Ip. Mx :
Mengamati perubahan caput
4. Ip. Ex :
Orang tua tidak perlu cemas karena caput akan hilang dam waktu 2 – 3 hari
Saat memberikan ASI perlu diperhatiakan posisi agar tidak memperluas edema
kepala.
Bayi jangan sering diangkat karena dapat memperluas daerah edema kepala.
Atur posisi tidur bayi tanpa menggunakan bantal
Hemorrage Diseases of Newborn
Ip. Dx :
a. Subyektif : -
b. Obyektif : pemeriksaan kompleks protrombin
Ip. Tx :
Pasang OGT
Ip. Mx :
Mengamati warna muntah yang keluar
Mengamati tanda –tanda kemungkinan perdarahan
Ip. Ex :
Anak akan diberi vit k untuk penatalaksaan perdarahannya
Operasi pada bayi mungkin bisa dilakukan pada keadaan kegawatan
Apabila keluahan masih ada segera konsulkan ke dokter
10. PROGNOSIS
Qua ad vitam = ad bonam
Qua ad sanam = ad bonam
Qua ad fungsional = ad bonam