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Ascitis y Peritonitis Aguda
Dr. Ivan Francisco De Paz Mejia
Postgrado Emergencia
GENERALIDADES
Ascitis viene del griego askos – Bolsa Ascitis cirrótica Vs no cirrótica 85% casos causados por cirrosis 15% de casos de origen no hepático 5% de pacientes tendrán ascitis mixta Interrogar a los pacientes sobre Fx de riesgo Una vez aparecida en el curso de cirrosis, predice
mortalidad del 50% en los próximos 2 años
ASCITIS CIRROTICA
Teoría de la vasodilatación arterial periférica Hipertensión portal 85% de casos de ascitis Etiologia de cirrosis hepatica
ASCITIS NO CIRROTICA
Carcinomatosis peritoneal Dolorosa Metástasis hepáticas Insuficiencia cardiaca Síndrome nefrotico Tuberculosis Dolorosa Chlamydia Coccidiodomicosis Ascitis pancreática o biliar
CIRROSIS CON ASCITISClasificación clínica
ASCITIS NO REFRACTARIA
Grado 1. Ascitis ecográfica no detectable por exploración clínica.
Grado 2. Ascitis detectable por exploración clínica
Grado 3. Ascitis a tensión
ASCITIS REFRACTARIA
Fisiopatología
Fisiopatología
Liquido ascítico
Liquido ascítico no neutrocitico Vs neutrocitico Color: Rojo, marrón oscuro Recuento de células, glucosa, ldh, Gram El recuento de leucocitos en Ascitis cirrótica no
complicada suele ser menor a 500 cell/mm3 El recuento absoluto de neutrofilos PMN en la
ascitis cirrótica no complicada es ≤ 250/mm3 Corrección de LA: - 1 PMN x cada 250 eritros Exudado versus trasudado Gradiente de albumina bajo Vs alto
SAAG
SAAG ≥ a 1.1 g/dl = HTN portal SAAG ≤ a 1.1 g/dl = no HTN portal No explica la patogenia de la ascitis ni tampoco de
donde procede la albumina Precisión disminuye cuando no se obtienen las
muestras casi simultáneamente El SAAG alto no confirma el Dx de cirrosis Un SAAG bajo no confirma el Dx de
carcinomatosis peritoneal
SAAG
TRATAMIENTO
Tx medico estándar eficaz en el 90% de pteEsencial determinar etiología exactaGradiente bajoGradiente alto
– Buscar causa precipitante– Restricción de NA en la dieta- no mas de 2 Gr– Perdida de peso– Excreción de NA por orina- ≥ 90 meq
Evitar aines
DIURETICOS
Relación espironolactona /furosemidaTitulaciones según respuesta cada semanaEvitar diuréticos IV Indicaciones para supenderlos
* En pacientes con edemas periféricos
ASCITIS GRADO 2Tratamiento inicial
RESPUESTA IDEALNo edemas: Pérdida de peso entre
200 y 500 g/díaEdemas: Pérdida de peso entre
500 y 1000 g/día
Esp Fur Esp Fur
100
200
300
400
200 40
80
120
200
400
200
400
300
40
80
120
160
(40)*
(40)* (40)*
Excreción de sodio
>10 mEq/L 10mEq/L
400 160
ASCITIS GRADO 3
PARACENTESIS TOTAL
< 5 litros > 5 litros
Expansores sintéticos(8 g/L de ascitis)
Albúmina(8 g/L de ascitis)
Dieta hiposódica (<80mEq/día)Tratamiento diurético
Contraindicaciones relativas de la paracentesis- Coagulopatía: Protrombina < 40% y/o plaquetas < 40.000- Peritonitis bacteriana espontánea
ASCITIS GRADO 3. Tratamiento
(No paracentesis parciales)
Tratamiento inicial
Tratamiento de mantenimiento
Ascitis refractaria
Ascitis que no responde a restricción de Na en dieta y al Tx con diuréticos a dosis plena
Aldactone 400 mg y lasix 160 mgOpciones terapéuticas
– Trasplante de hígado– Paracentesis terapéutica seriada, octreotido?– TIPS– Derivaciones peritoneo venosas
Supervivencia a los 12 meses del 25%
ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta a : Esp 400mg/día + Fur 160 mg/díao complicaciones con dosis menores
PARACENTESIS TOTAL MÁS ALBÚMINA( 8 g/L)
Dieta hiposódica (<80mEq/día)Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día
Recidiva de la ascitis
Paracentesis repetidasmás albúmina
TIPS
IndicacionesRecidiva muy frecuenteAscitis tabicada
ContraindicacionesChild Pugh >13Encefalopatía crónica
ASCITIS REFRACTARIA.
Infección del liquido ascítico
1. Peritonitis bacteriana espontanea2. Ascitis bacteriana no neutrocitica
monomicrobiana3. Ascitis neutrocitica con cultivo negativo4. Peritonitis bacteriana secundaria5. Ascitis bacteriana polimicrobiana (perforación
intestinal con aguja)1,2,3- aparecen en contexto de hepatopatía grave
por lo general por cirrosis
Peritonitis Bacteriana Espontanea
Causa mas frecuente de inflamación/ infección de LA Es monomicrobiana con una concentración baja de
bacterias La tinción de gram en 50 ml de liquido ascitico
centrifugado tiene una sensibilidad del 10% Se define como un cultivo positivo de liquido ascitico
con un recuento de PMN ≥ 250 células/mm3 Elevación de bilirrubina y TP, child B-C 87% sintomáticos en el Dx, s/s sutiles Fiebre (68%), alteración del estado mental (54%),
dolor abdominal (49%), sensibilidad abdominal (39%), rebote (10%)
Peritonitis Bacteriana Espontanea
Peritonitis Bacteriana Espontanea
Repetir paracentesis a las 48 horasCefotaxima 2 gr IV TIDAjustar a dosis renal BIDAlbumina IV (1.5 Gr/kg peso)Duración: 10-14 días Infxn severa, 5-10
días por lo generalMal Px cuando Cr ≥ 4 o pte en shock
Gines P: Dx and Tx of HRS, Bailleres best pract res clin gastroenterol 14:945 2000
Peritonitis bacteriana espontanea
ProfilaxisEn paciente ingresado, con factores de
riesgo para PBE como HGIS, episodio previo de PBE, proteínas en liquido menor a 1 g/dl
Norfloxacina 400 mg/díaCotrimoxazole 960 mg PO QD
Peritonitis tuberculosa
Menos del 5% de las muestras de LA son hemorrágicas
Recuento total de leucos elevado con predominio de linfocitos
El 50% tiene cirrosis subyacente El frotis de LA casi nunca es positivo Fácil de confundir con PBE Laparoscopia Dx con Biopsia (semillas de mijo y
cuerdas de violin) Tx: antifimicos
Carcinomatosis peritoneal
Los pacientes sobreviven solo algunos meses Solo el 10% tienen LA sanguinolento Hay recuento total de leucos elevado con
predominio de linfocitos Causa mas frecuente de SAAG bajo El pilar de Tx en CP no ovárica es la paracentesis
terapéutica ambulatoria CP ovarica responde bien a reduccion de masa
tumoral y quimioterapia
Peritonitis Secundaria
Paciente con liquido ascítico neutrocitico– Proteínas totales mayor a 1 g/dl– Glucosa menor a 50 mg/dl – LDH > que el limite superior de la normalidad en
suero Amilasa elevada (mayor a 5 veces la sérica) Cultivos presentan la presencia de múltiples MOO Rx simple abdomen sentado y TAC abdominal con
medio hidrosoluble
GRACIAS POR SU ATENCION