ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD PERMANENTE MENSUAL 24 HRS
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD GUARDERÍA 12 HRS DE LUNES A DOMINGO
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD GUARDERÍA EVENTUAL 12 HRS DE LUNES A DOMINGO
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD INGRESO URGENTE SOLO CASOS ESPECIALES (SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD INGRESO CUIDADOS PALIATIVOS
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD ALBERGUE TRANSITORIO PARA FORÁNEOS HRS DE LUNES A DOMINGO
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD ALBERGUE TRANSITORIO RESIDENTES CDMX 12 HRS DE LUNES A DOMINGO
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*)
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30
DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).
□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE
DESCUENTO SEDESOL-INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* UNA FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR) DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO, (DOS EN CASO DE TENER BECA
DE DESCUENTO SEDESOL-INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* UNA FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR) DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO, (DOS EN CASO DE TENER
BECA DE DESCUENTO SEDESOL-INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL
http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA, U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO
MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA
DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR
INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL
http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA, U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE
PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO
(PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO
HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR
FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL
http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA, U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE
PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO
(PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO
HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR
ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)
□* CURP COPIA FOTOSTÁTICA FORMATO 2017 DEL ADULTO MAYOR. (PUEDE DESCARGARLO EN: https://consultas.curp.gob.mx/CurpSP/inicio2_2.jsp
□* CURP COPIA FOTOSTÁTICA FORMATO 2017 DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO. (PUEDE DESCARGARLO EN:
https://consultas.curp.gob.mx/CurpSP/inicio2_2.jsp
□* CURP COPIA FOTOSTÁTICA FORMATO 2017 DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO. (PUEDE DESCARGARLO EN:
https://consultas.curp.gob.mx/CurpSP/inicio2_2.jsp
□* RFC (CEDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL) COPIA FOTOSTÁTICA ACTUALIZADO 2018 DEL ADULTO MAYOR, O CON LA QUE CUENTE SI
NO SE DIO DE BAJA EN RÉGIMEN FISCAL. (PUEDE DESCARGARLO EN: https://rfc.siat.sat.gob.mx/PTSC/RFC/menu/?opcion=4
□* RFC (CEDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL) COPIA FOTOSTÁTICA ACTUALIZADO 2018 DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO. (PUEDE
DESCARGARLO EN: https://rfc.siat.sat.gob.mx/PTSC/RFC/menu/?opcion=4
□* RFC (CEDULA DE IDENTIFICACIÓN FISCAL) COPIA FOTOSTÁTICA ACTUALIZADO 2018 DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO.
(PUEDE DESCARGARLO EN: https://rfc.siat.sat.gob.mx/PTSC/RFC/menu/?opcion=4 1-6
□* CREDENCIAL (ES) COPIA, DEL ADULTO MAYOR QUE CUENTE AUN Y NO ESTÉN VIGENTES (SEDESOL, INSEN, INAPAM, RED ÁNGEL, SI VALE U OTRAS)
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE
ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA, DATOS DE PESO Y VACUNACIÓN QUE SE
DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL
□* COPIA DE CREDENCIAL DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE
ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O PRIVADA O SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES “VIGENTE”.
□* COPIA DE PAGO DE PENSIÓN (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O
PRIVADA), (SOLO APLICA EN CASO DE SOLICITAR BECA SEDESOL-INAPAM O DE ASÍ CONVENIRLO)
□* COPIA FOTOSTÁTICA DE SERVICIOS FUNERARIOS CONTRATADOS Y COPIA DEL ULTIMO PAGO VIGENTE NO ES NECESARIO CUANDO TIENEN IMSS
O ISSSTE DADO QUE ES UN SERVICIO QUE SE OFRECE GRATUITAMENTE EN LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS.
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O
GERIATRA EN HOJA DE IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO
FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ,
ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA,
DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA,
TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN
(QS25, BH, HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12
DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO
(DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES
ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES POR UN
COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□* LABORATORIOS QUE SUSTENTEN EL DIAGNOSTICO… (EKG EN REPOSO 12 DERIVACIONES, ASÍ COMO QS25, BH, HbA1c, TP/TPT,
ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES) (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA
CITA SE PUEDE REALIZAR EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-12HRS LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE
$2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00
DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□*Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA
COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO.
□* OTRO, CERTIFICADO MÉDICO REALIZADO POR MEDICO FUERA DE FUNDACIÓN (CONFORME A REQUISITOS). (EN CASO DE NO REALIZARLO CON NOSOTROS)
□* HOJA DE VALORACIÓN INICIAL DE ADULTOS (LLENADO EXCLUSIVAMENTE POR MEDICO DE LA FUNDACION) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO SOLICITUD DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) QUE INCLUYE LOS FORMATOS (A AL Z19).
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (A) DE CARTA DE RECOMENDACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN DEL ADECUADO
COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE
LASATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (B) DE CARTA DE PETICIÓN DE PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN (TRES
MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO POR LA 1ª, 2ª Y 3ª MENSUALIDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO
EN PAGINA WEB) “SOLO APLICAN PAGOS DIFERIDOS ÚNICAMENTE EN GRUPOS VULNERABLES” Que ingresen por convenio SEDESOL-INAPAM-
FQP/2016 (RENOVADO 2018), CONVENIO DIF 2017 Ó BECA FUNDACION 2018
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (C) DE MEDICAMENTOS QUE TOMA, PRESENTACIÓN, DOSIS Y HORARIO DE
ADMINISTRACIÓN (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (D) DE CARTA DE PETICIÓN DE EXPEDICIÓN POR PARTE DE LA FUNDACIÓN DE EL
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN “COSTO EXTRA” (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (E) DE CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACIÓN ANTE DEPENDENCIAS (PROPORCIONADO
POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) 2-6
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (F) DE CARTA DE DERECHOS DE AUTOR DE FOTOGRAFÍAS Y TRABAJOS MANUALES
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (G) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y ACTIVIDADES (PROPORCIONADO POR
NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (H) DE AVISO DE PRIVACIDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (I) DE CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS PARA
MENORES DE EDAD (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (J) DE FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INGRESO VOLUNTARIO
EN UN CENTRO DE DÍA, RESIDENCIA GERIÁTRICA ASILO PARA PERSONAS ADULTAS CON DISCAPACIDAD O
DEPENDENCIA Y AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (K) CARTA DE RECOMENDACIONES HACIA LA INSTITUCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN
BRINDADA DURANTE EL ULTIMO MES DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE
LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (L) CARTA DE RECOMENDACIONES Y AUTORIZACIÓN HACIA LA INSTITUCIÓN DE LA
TERAPIA FÍSICA O REHABILITACIÓN RECIBIDA EL ADULTO MAYOR DURANTE EL ULTIMO MES DEL ADULTO MAYOR CON
LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O
DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (M) PARA AYUDARNOS A CONTROLAR UN ATAQUE DE ANSIEDAD O IDENTIFICAR LAS
MOLESTIAS POR LA CUALES DEJAN DE COMER O DE PARTICIPAR EN ALGUNA ACTIVIDAD, DURANTE EL ULTIMO MES
DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE
ENCOMIENDAN. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (N) CARTA DE INSTRUCCIONES DE SERVICIOS FUNERARIOS, CASA FUNERARIA Y
DOCUMENTOS, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO NECESARIO. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O
DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (Ñ) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS RELIGIOSOS.
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO (O) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS PSICOLÓGICOS Y
TANATOLÓGICOS, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO NECESARIO. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O
DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR FORMATO (P) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR TERAPIAS ALTERNATIVAS
(MAGNETOTERAPIA, ACUPUNTURA, ETC.) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR FORMATO (Q) CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN MEDICA (PLAN
ASISTENCIAL, PLAN BÁSICO DE SUPERVISIÓN, O PLAN COMPLETO. (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O
DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□*FIRMAR PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA-SEGURO MÉDICO ANUAL POR EVENTO (PLAN A, B Ó C) (R) , SI ASÍ LO SOLICITA Y LO
CONTRATA COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL □*FIRMAR PLAN DE ATENCIÓN TRAUMA MENOR POR EVENTO EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES RECONOCIDOS DE RED
MEDICA EN LA CIUDAD DE MÉXICO (S), SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA POR EVENTO
□*FIRMAR PLAN DE ATENCIÓN PARA PROGRAMA DE REHABILITACIÓN POR EVENTO (ATENDIDO POR REHABILITADOR
Y ORTOPEDISTA EN CLÍNICA DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA EN LA CIUDAD DE MÉXICO) (T), SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO
EXTRA POR EVENTO
3-6
□*FIRMAR PLAN DE ATENCIÓN PARA PROGRAMA DE NUTRICIÓN PARENTERAL O POR GASTROSTOMÍA,
(NEUROGASTRONOMIA) CON EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y DIAGNOSTICO, ESPECIALIZADO EN ESCARAS O ULCERAS DE
PRESIÓN O DECÚBITO PARA ABUELITOS DE ALTO RIESGO (ATENDIDO POR MÉDICOS Y NUTRIÓLOGOS RECONOCIDOS A
NIVEL INTERNACIONAL EN CLÍNICA DE LA CIUDAD DE MÉXICO) (V), SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA POR EVENTO
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (W) PARA EVITAR LA TRATA DE PERSONAS (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O
DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (X) DE NO ABUSO ECONÓMICO Y DE USO Y DESTINO DE PROPIEDAD (PROPORCIONADO
POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Y) PARA EVITAR TORTURA EN BASE A LEY CONTRA LA TORTURA (PROPORCIONADO
POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z) PARA REPRESENTACIÓN ANTE DERECHOS HUMANOS (PROPORCIONADO POR
NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z1) PARA EVITAR USO ILEGAL DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS Y/O NARCÓTICOS
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA DE AUTORIZACIÓN (Z2) PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD.
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z3) PARA UTILIZAR CAMA DE HOSPITAL, BARANDALES, ASPIRADOR DE SECRECIONES,
COLCHÓN DE AIRE ALTERNO, FRAZADA TÉRMICA, EN CASO NECESARIO DE DETERIORO , INCAPACIDAD, ENFERMEDAD,
O ENFERMEDAD AGRAVADA Y FORTUITA EL ADULTO MAYOR. (SIN COSTO ALGUNO) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS
O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z4) DE AVISO DE PAGINAS WEB Y REDES SOCIALES PARA CONTACTO DE PRIMER Y
SEGUNDO RESPONSABLE (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z5) PARA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA Y MEDIDAS PARA CÁNCER
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z6) PARA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO SUPLEMENTARIO Y MEDIDAS PARA EPOC
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z7) PARA ADMINISTRACIÓN DE DIÁLISIS Y MEDIDAS PARA INSUFICIENCIA RENAL
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z8) PARA ADMINISTRACIÓN DE INSULINAS Y MEDIDAS PARA DIABETES MELLITUS
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z9) PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y MEDIDAS PARA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL , INSUFICIENCIA CARDIACA Y CARDIOVASCULARES (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO
EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z10) PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y CUIDADOS EN PACIENTES
TERMINALES Ó CUIDADOS PALIATIVOS TERMINALES (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN
PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z11) PARA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, ELECTROCARDIOGRAMA Y
ULTRASONIDO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z12) DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD POR EDAD AVANZADA DEL ADULTO MAYOR,
EN BASE A LA ESPERANZA DE VIDA EN MÉXICO 78 AÑOS PARA MUJERES Y 73 AÑOS PARA HOMBRES (>75.2 AÑOS)
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
4-6
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z13) DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD CAPILAR DEL ADULTO MAYOR
(PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z14) DE PROTESTA DE QUE EL LLENADO E INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD SE HA
CONDUCIDO CON LA VERDAD PARA EL INGRESO LEGAL DEL ADULTO MAYOR A ESTA INSTITUCIÓN (PROPORCIONADO
POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z15) DE INGRESO VOLUNTARIO A LA FUNDACIÓN EXPLICANDO MOTIVOS, CAUSAS O
SITUACIONES DE LOS FAMILIARES QUE LOS LLEVARON A DECIDIR PARA SU INGRESO EN RELATORÍA DIRIGIDO A LA
ADMINISTRACIÓN DE LA FUNDACIÓN. (ESCRITO LIBRE EN LA HOJA EN BLANCO #73)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z16) DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO, CON NOSOTROS O ACUDIR A SU DELEGACIÓN
POLÍTICA AL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL PRESENCIAL O BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD SEGÚN EL CASO.
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z17) BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DE QUE NO HA ESTADO PREVIAMENTE EL
ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O
CLANDESTINAS). (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z18) BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, DE QUE SI HA ESTADO PREVIAMENTE EL
ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O
CLANDESTINAS) EXPLICANDO LAS CAUSAS DE SU REUBICACIÓN , SALIDA O CAMBIO. (PROPORCIONADO POR
NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR Y FIRMAR CARTA (Z19) DE RECEPCIÓN Y ENTREGA DE COPIAS SIMPLES DE CONTRATOS, RECIBOS O
DOCUMENTOS, SI EL ADULTO MAYOR HA ESTADO PREVIAMENTE EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO
DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O CLANDESTINAS) CON LA FINALIDAD DE AJUSTE O REDUCCIÓN DE
TARIFAS. (SOLO APLICA EN CASO DE SOLICITAR BECA SEDESOL-INAPAM O DE ASÍ CONVENIRLO) (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O
DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ REALIZAR TRAMITE Y FIRMAR ANEXOS-FORMATOS (1 AL 10) DE CONSIDERAR NECESARIO… (INFORMACIÓN
PROPORCIONADA POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□ MEMORIA USB CON TODOS LOS DOCUMENTOS QUE SE SOLICITAN DIGITALIZADOS EN FORMATO .pdf (SI NO LE ES POSIBLE ACUDA A UN CAFÉ
INTERNET Y SOLICITE LA DIGITALIZACIÓN DE LOS DOCUMENTOS)
-YA USTEDES FÍSICAMENTE (PRIMER Y SEGUNDO RESPONSABLE) SE TOMARAN LAS HUELLAS DE SU PULGAR DE SU MANO
DERECHA EN LA INSTITUCIÓN CUANDO SE RECIBA DOCUMENTACIÓN AGENDADO PREVIA CITA Y
PARA QUEDAR INGRESADO FORMAL Y LEGALMENTE ESE MISMO DÍA SE DEBERÁ:
□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE GARANTICE GASTOS EXTRAS
Y FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO □*TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS
“SOLO APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES EN CASOS ESPECIALES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la
petición)
□*FIRMAR CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS (HASTA UN DÍA ANTES NORMALMENTE O UNA SEMANA DESPUÉS DEL INGRESO
SOLO EN CASOS ESPECIALES)
□*FIRMAR REGLAMENTO INTERIOR DE LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA (HASTA UN DÍA ANTES NORMALMENTE O UNA SEMANA DESPUÉS
DEL INGRESO SOLO EN CASOS ESPECIALES)
□*FIRMAR CLAUSULA DE CONSENTIMIENTO Y CAPITULO DE CONFIDENCIALIDAD (HASTA UN DÍA ANTES NORMALMENTE O UNA SEMANA
DESPUÉS DEL INGRESO SOLO EN CASOS ESPECIALES)
□*FIRMAR HOJA DE VALORACIÓN INICIAL ADULTOS (LLENADO POR EL MEDICO INSTITUCIONAL AL INGRESO)
□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________5-6
POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL
PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA
DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE
ANTICIPACIÓN
EN CASO DE ACCEDER A PROGRAMA DE BECA EN ALGUNOS PUNTOS NO EXISTE PRORROGA, NI CASOS EXCEPCIONALES
NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN
CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O DE CUALQUIER OTRO COLOR
DISTINTO (NO UTILIZAR TINTA DE GEL)
LA SOLICITUD SE DEBERÁ LLENAR CON TINTA AZUL
DE LA MISMA PLUMA SIN TACHADURAS,
ENMENDADURAS O CORRECTOR, E IMPRESA EN LA
MISMA IMPRESORA CON EL MISMO TIPO DE HOJA.
TODA LA DOCUMENTACIÓN Y COPIAS
FOTOSTÁTICAS DEBERÁN ESTAR LEGIBLES
SOLICITAR SU NUMERO DE FOLIO (ÚNICO) PARA
EL DEPOSITO O TRANSFERENCIA EN LA CUENTA
INSTITUCIONAL (APLICA PARA BECAS).
¿SIENTE QUE SON MUCHOS REQUISITOS Y DOCUMENTACION?
EVITE DOLORES DE CABEZA
SOLO INGRESE A LUGARES LEGALMENTE REGISTRADOS Y CON TRAYECTORIA (FUNDACIONES),
NO CAIGA EN LUGARES IRREGULARES O CLANDESTINOS, POR ECONOMIA O POR POCOS
REQUISITOS, MUCHOS SON ASILOS PRIVADOS O NEGOCIOS Y EL MAL TRATO,
DESHUMANIZACION Y NO CUIDADOS AL ADULTO MAYOR ENCONTRATAN, NO SE SORPRENDA
INGRESE A NUESTRA PAGINA WEB PARA SABER COMO IDENTIFICARLOS!!! “GUIA DE QUE BUSCAR PARA ESCOGER UNA ESTANCIA O ASILO ADECUADAMENTE Y NO CAER EN CLANDESTINOS, IRREGULARES O ILEGALES”
6-6
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE
TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).
□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-
INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES
MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN
SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN
CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO
POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O
PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA Y DATOS DE PESO, VACUNACIÓN QUE SE DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON
SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O GERIATRA EN HOJA DE
IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON
PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ, ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE
PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA, DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y
FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA, TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN (QS25, BH,
HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES
ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-
12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12
DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL) SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE CUBRA GASTOS EXTRAS Y
FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS “SOLO
APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la petición)
□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE
TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).
□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-
INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES
MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN
SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN
CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO
POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O
PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA Y DATOS DE PESO, VACUNACIÓN QUE SE DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON
SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O GERIATRA EN HOJA DE
IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON
PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ, ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE
PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA, DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y
FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA, TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN (QS25, BH,
HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES
ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-
12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12
DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL) SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□*CUBRIR LA CUOTA DE RECUPERACIÓN DEL SERVICIO 24 HRS ANTES DEL INGRESO
□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE
TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).
□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-INAPAM,
DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES
MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN
SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN
CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO
POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.)
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O
PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA Y DATOS DE PESO, VACUNACIÓN QUE SE DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON
SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O GERIATRA EN HOJA DE
IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON
PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ, ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE
PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA, DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y
FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA, TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN (QS25, BH,
HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES
ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-
12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12
DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL) SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE CUBRA GASTOS EXTRAS Y
FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS “SOLO
APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la petición)
□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE
TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).
□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-
INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES
MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN
SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN
CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO
POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O
PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA Y DATOS DE PESO, VACUNACIÓN QUE SE DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON
SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O GERIATRA EN HOJA DE
IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON
PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ, ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE
PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA, DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y
FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA, TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN (QS25, BH,
HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES
ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-
12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12
DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL) SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE CUBRA GASTOS EXTRAS Y
FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS “SOLO
APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la petición)
□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE
TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).
□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-
INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES
MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN
SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN
CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO
POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O
PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA Y DATOS DE PESO, VACUNACIÓN QUE SE DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON
SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O GERIATRA EN HOJA DE
IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON
PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ, ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE
PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA, DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y
FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA, TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN (QS25, BH,
HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES
ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-
12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12
DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL) SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE CUBRA GASTOS EXTRAS Y
FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS “SOLO
APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la petición)
□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□*ACTA DE NACIMIENTO, COPIA NO MAYOR A CINCO AÑOS DE ANTIGÜEDAD, (DE NO CONTARLA ACTUALIZADA, SOLICITAR LA AMPLIACIÓN DEL PLAZO DE ENTREGA MÁXIMO EN 30 DÍAS HÁBILES CON ESCRITO DE PETICIÓN, “PUEDE
TRAMITARLA EN ARCOS DE BELÉN OFICINAS CENTRALES EN EL CENTRO DE LA CDMX Ó BIEN EN LOS MÓDULOS DE TESORERÍA UBICADOS EN PLAZAS COMERCIALES”).
□* DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL RECIENTES (□B/N- Ó-□COLOR) DEL ADULTO MAYOR, (CUATRO EN CASO DE TENER BECA DE DESCUENTO SEDESOL-
INAPAM, DIF U OTRAS) LAS PUEDE TOMAR CON SU CELULAR Y ACUDIR A UN CENTRO DE IMPRESIÓN O CAFÉ INTERNET Y SOLICITAR EN CALIDAD FOTOGRÁFICA
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN CON FOTOGRAFÍA “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE DOMICILIO DEL ADULTO MAYOR COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS “NO MAYOR A TRES
MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA IDENTIFICACIÓN”, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN
SOLICITAR FORMATO (Y EN CASO DE SER ADULTO MAYOR INTERDICTO INCLUIR COPIA DE LA RESOLUCIÓN COMPLETA DEL JUEZ Y TUTORES LEGALES DESIGNADOS Y DEBERÁ PRESENTAR EL ORIGINAL PARA COTEJO)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL PRIMER RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (SOLO HIJOS DIRECTOS Y EN
CASO DE NO CONTAR CON ELLOS, POR SER SOLTER@ O ESTAR FINADOS, HERMANOS DIRECTOS)
□* CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE/INE), COPIA, , ASÍ COMO IMPRIMIR HOJA DE VIGENCIA DEBERÁ VERIFICAR SU VIGENCIA EN LA LISTA NOMINAL http://listanominal.ine.mx/ E IMPRIMIRLA,
U OTRA IDENTIFICACIÓN OFICIAL CON FOTOGRAFÍA (PASAPORTE, CARTILLA Ó LICENCIA PERMANENTE PARA CONDUCIR “VIGENTE” Y COMPROBANTE DE
DOMICILIO COPIA DE AMBOS DOCUMENTOS DEL SEGUNDO RESPONSABLE SOLIDARIO (PRESTATARIO) NO MAYOR A TRES MESES CON EL MISMO DOMICILIO DE LA
IDENTIFICACIÓN, SI NO TIENE LA MISMA DIRECCIÓN INDICAR LAS CAUSAS DE NO HABERLO REALIZADO, SI NO ESTA VIGENTE LA IDENTIFICACIÓN SOLICITAR FORMATO. (Y EN CASO DE SER INGRESADO
POR OTRO FAMILIAR NO DIRECTO DEL ADULTO INCLUIR ORIGINAL DEL DOCUMENTO NOTARIADO QUE INDICA QUE SERA EL RESPONSABLE DE INGRESAR AL ADULTO MAYOR EN FUNDACION QUIEREME Y PROTEGEME A.C.)
□* COPIA DE CARNET DE SERVICIOS DE ASISTENCIA MÉDICA (ISSSTE-IMSS-SEDENA-SEGURO POPULAR U OTROS CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA PUBLICA O
PRIVADA) (FICHA DE IDENTIFICACIÓN, ULTIMA CONSULTA Y DATOS DE PESO, VACUNACIÓN QUE SE DESCRIBEN EN EL INTERIOR, SI NO CUENTA CON
SEGURIDAD SOCIAL SOLICITAR PLAN DE ATENCIÓN EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES DE RED (COSTO EXTRA) COSTO EXTRA OPCIÓN DIFERIDO MENSUAL
□* ORIGINAL DEL CERTIFICADO MÉDICO DE CUALQUIER INSTITUCIÓN O MEDICO PRIVADO INTERNISTA, NEURÓLOGO, PSIQUIATRA O GERIATRA EN HOJA DE
IMPRENTA, CON CEDULA PROFESIONAL Y FIRMADO NO MAYOR A TRES MESES QUE DESCRIBA EL ESTADO FUNCIONAL REAL DEL ADULTO MAYOR CON
PRONOSTICO A CORTO Y MEDIANO PLAZO (QUE INCLUYA RESULTADOS DE LAS ESCALAS DE EL ÍNDICE DE KATZ, ESCALA DE LAWTON Y BRODY, LA ESCALA DE DEPRESIÓN DE YESAVAGE, ESCALA DE VALORACIÓN DE
PFEIFFER (SPMSQ), ÍNDICE DE KARNOFSKY , ESCALA PARA MEDIR SARCOPENIA, DESNUTRICION, FUERZA MUSCULAR (DANIEL´S), MARCHA, ASÍ COMO ESTADO SALUD REAL AL MOMENTO, ADJUNTANDO CUESTIONARIOS REALIZADOS Y
FIRMADOS, (EN CASO DE EPOC, ASMA, TOS PERSISTENTE, DISNEA O ENFISEMA O SOSPECHA INCLUIR ESCALA DE GOLD 2017 Y ESCALA DE DISNEA Mmrc –Medical Research Council Modificada), LABORATORIOS QUE LO SUSTENTEN (QS25, BH,
HbA1c, TP/TPT, ELISA, VDRL, EGO, COPRO x3 Y ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECIFICO PSA ESTE ULTIMO SOLO PARA HOMBRES ASÍ COMO ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12 DERIVACIONES) Y DE SER NECESARIO EN CASOS ESPECIALES
ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS SI EL CASO LO AMERITA COMO SUSTENTO EN EL DIAGNOSTICO (DE NO CONTAR CON ELLOS PREVIA CITA SE PUEDE REALIZAR VALORACIÓN EN LA FUNDACIÓN DE LUNES A VIERNES DE 10-
12HRS CON UN COSTO DE $900.00 Y LABORATORIOS (EXCEPTO ESPECIALES ULTRASONIDOS, TOMOGRAFÍAS O RESONANCIAS MAGNÉTICAS) POR UN COSTO DE $2,110.00 PARA MUJERES Y $1,990.00 PARA HOMBRES, ELECTROCARDIOGRAMA EN REPOSO 12
DERIVACIONES POR UN COSTO DE $500, ULTRASONIDOS UNA REGIÓN POR UN COSTO DE $500.00 DEPOSITADOS 24HRS ANTES EN LA CUENTA INSTITUCIONAL DE BANCO INBURSA Y CONFIRMADO VIA WHATSAPP Y MAIL).
□* OTRO (REALIZADO POR NOSOTROS DE NO CONTAR CON EL) SI ASÍ LO SOLICITA Y LO CONTRATA COSTO EXTRA
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE REGISTRO DE INGRESO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□* LLENAR Y FIRMAR FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (PROPORCIONADO POR NOSOTROS O DESCARGÁNDOLO EN PAGINA WEB www.fundacionquieremeyprotegemeac.org)
□*FIRMAR UN PAGARE (QUE GARANTIZARA EL CUMPLIMIENTO DE LA MENSUALIDAD DEL SERVICIO, Y QUE CUBRA GASTOS EXTRAS Y
FORTUITOS) O MAS DE ASÍ CONVENIRLO, ASÍ COMO TRES PAGARES DE LA INSCRIPCIÓN EN CASO DE REQUERIR PAGOS DIFERIDOS “SOLO
APLICAN PAGOS DIFERIDOS DE INSCRIPCIÓN EN GRUPOS VULNERABLES” (adjuntar hoja de estudio socioeconómico que avale la petición)
□OTROS DOCUMENTOS: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
□OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NOTA: POR NINGÚN MOTIVO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD PERMANENTE MENSUAL 24 HRS
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*) FECHA DE RECEPCIÓN DE ARTÍCULOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□ 4 MUDAS DE ROPA INTERIOR (EN CASO DE USAR PAÑAL, NO ES NECESARIO)
□ 4 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-HOMBRE ETC. NO
PRENDAS DE COLOR NEGRO NI COLORES OSCUROS)
□ CUBRE COLCHÓN (PUDIENDO SER PLÁSTICO CRISTAL Ó MANTEL DE PLÁSTICO, QUE CUBRA LA TOTALIDAD DEL COLCHÓN Y
ASÍ EVITE FILTRACIONES Y MALOS OLORES)
□ 1 TOALLA PARA BAÑO.
□ 4 PARES DE CALCETAS, CALCETINES O MEDIAS.
□ 2 PARES DE ZAPATOS O TENIS CÓMODOS SIN TACÓN
□ 1 PAR DE CHANCLAS PARA BAÑO (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)
□ 1 PAR DE PANTUNFLAS (EN CASO DE NO CAMINAR, NO ES NECESARIO)
□ 3 SWEATERS DE ABERTURA AL FRENTE (SEGÚN TEMPORADA NO PRENDAS DE COLOR NEGRO)
□ 1 PIJAMAS DE ALGODÓN Y 1 PIJAMAS DE SABANA
□ 1 BATA DE DORMIR (SOLO PARA MUJERES)
□ 1 CAMISÓN DE SABANA (SOLO PARA MUJERES)
□ 1 CHAL TIPO CAPA (SOLO PARA MUJERES)
□ 1 VASO ENTRENADOR (CON TAPA) SOLO EN CASO QUE LO REQUIERA EL ABUELITO*
□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)
□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES QUE DEBERÁ USTED
LLENAR CADA SEMANA (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)
□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SANBORNS, SAMS , MOTOLINIA O FARMACIA SAN PABLO) 1-2
□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD (CONTAMOS CON PRECIO PREFERENCIAL ÚNICAMENTE EN
PAÑALES)
□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABÉTICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS
□ MARCADOR PERMANENTE PARA LOS PAÑALES Y ROPA 4 VECES AL AÑO
□ 1 GALÓN DE CLORO, PINOL, SUAVITEL, VEL ROSITA Y 4KS DETERGENTE POR MES (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES
□ SILLA DE RUEDAS*(EN CASO DE NECESITARLO O NO CAMINAR CON SU NOMBRE)
□ COLCHÓN DE AIRE ALTERNO*(EN CASO DE NECESITARLO POR TENER O EVITAR LA FORMACIÓN DE ESCARAS O POR
FALTA DE MOVILIDAD)
□ SERVILLETAS, Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO (HASTA 10 MÁXIMO), SE LO OTORGAMOS NOSOTROS… (SI
EL ADULTO MAYOR CONSUME HASTA UN ROLLO DE PAPEL DIARIO SERA CON CARGO EXTRA AL RESPONSABLE).
□ EN CASO ESPECIAL 1 COLCHÓN INDIVIDUAL “NUEVO” , BASE INDIVIDUAL, BARANDALES, CABECERA, BURO U
OTRO OBJETO PERSONAL* (SI NO LO TIENE SOLICÍTELO SI SE ENCUENTRAN DISPONIBLES APLICA SOLO PARA HABITACIÓN INDIVIDUAL NO PARA
HABITACIÓN COMPARTIDA)
□ OTROS ARTÍCULOS: (SANTOS, CRUCIFIJOS, IMÁGENES RELIGIOSAS, LÁMPARAS, RADIOS O TV´S ETC. “NO JOYAS NI $”)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
□ OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________
TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA
ANTES DEL INGRESO JUNTO CON LA FIRMA DEL CONTRATO Y REGLAMENTO
* SOLO EN CASOS ESPECIALES SE SOLICITARÁ, COLCHÓN, BASE Y CABECERA, VASO ENTRENADOR O MUEBLES EXTRAS….
NO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:30 HRS PROGRAMADO PARA
RECIBIRLO POR TODO EL PERSONAL, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE
REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE.
“SI SU FAMILIAR SERÁ DADO DE ALTA DE HOSPITALIZACIÓN O URGENCIAS INFORMAR LOS
HORARIOS DE INGRESO A LA FUNDACIÓN A SU HOSPITAL O CLÍNICA (TRABAJADORA SOCIAL)
PARA EVITAR SE CANCELE EL INGRESO DESPUÉS DE EL HORARIO ESTABLECIDO SIENDO ESTE
DE LUNES A SÁBADO DE 10-12HRS.” (NO HAY INGRESOS FUERA DE ESTE HORARIO)
LLENAR CON TINTA AZUL DE UNA MISMA PLUMA TODA LA DOCUMENTACIÓN
NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O CUALQUIER OTRO COLOR… 2-2
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD GUARDERÍA MENSUAL HASTA 12 HRS HASTA 12 HRS DE LUNES A
DOMINGO DE 8 A 20 HRS)
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*) FECHA DE RECEPCIÓN DE ARTÍCULOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□ 1 MUDAS DE ROPA INTERIOR
□ 1 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-HOMBRE ETC NO PRENDAS DE COLOR
NEGRO)
□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)
□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS POR SEMANA O MES QUE DEBERÁ USTED
LLENAR CADA SEMANA O MES (VER HOJA DE ANEXO FORMATO C)
□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SANBORNS, SAMS , MOTOLINIA O FARMACIA SAN PABLO)
□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD.
□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABÉTICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS
□ 1 LITRO DE CLORO, PINOL, SUAVITEL Y VEL ROSITA (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS POR MES (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS POR MES
□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO OTORGAMOS
NOSOTROS… (SI EL ADULTO MAYOR CONSUME HASTA UN ROLLO DE PAPEL DIARIO SERA CON CARGO AL
RESPONSABLE).
□ OTROS ARTICULOS:____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
□ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA
ANTES DEL INGRESO JUNTO CON LA FIRMA DEL CONTRATO Y REGLAMENTO
NO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:00 HRS PROGRAMADO PARA RECIBIRLO POR PARTE DE TODO EL PERSONAL DE LA
FUNDACION, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE AL DÍA SIGUIENTE SIN EXCLUSIÓN
ARTÍCULOS PERSONALES AL INGRESO DEL ADULTO MAYOR
MODALIDAD GUARDERÍA EVENTUAL , INGRESO URGENTE (SOLO CASOS
ESPECIALES), INGRESO A CUIDADOS PALIATIVOS, INGRESO AL ALBERGUE
TRANSITORIO PARA FORÁNEOS , INGRESO AL ALBERGUE TRANSITORIO PARA
RESIDENTES CDMX.
(SE ADECUA A CADA RESIDENTE*) FECHA DE RECEPCIÓN DE ARTÍCULOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
□ 1 MUDAS DE ROPA INTERIOR
□ 1 MUDAS DE ROPA EXTERIOR (PANTALÓN AMPLIO NO FALDA, BLUSA-MUJER, PANTALÓN, CAMISA-HOMBRE ETC NO PRENDAS DE COLOR
NEGRO)
□ PRODUCTOS DE ASEO PERSONAL (PASTA DE DIENTES, JABÓN DE BAÑO, CEPILLO, ETC)
□ MEDICAMENTOS Y RELACIÓN DE MEDICAMENTOS COMPLETOS SUFICIENTES PARA LA ESTANCIA (VER HOJA DE
ANEXO FORMATO C)
□ 1 PASTILLERO GRANDE (PUEDE COMPRARLO EN SANBORNS, SAMS , MOTOLINIA O FARMACIA SAN PABLO)
□ PAÑALES Y CUBRECAMAS DE USO COTIDIANO SUFICIENTES EN CANTIDAD.
□ TIRAS REACTIVAS (SOLO SI ES DIABÉTICO) PREGUNTAR MODELO Y TIPO QUE USAMOS
□ 1 LITRO DE CLORO, PINOL, SUAVITEL Y VEL ROSITA (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE JUMBO DE TOALLITAS HÚMEDAS SUFICIENTES PARA LA ESTANCIA (NO MARCA LIBRE)
□ 1 PAQUETE DE 100 GUANTES NO ESTÉRILES DE LÁTEX MEDIANOS Ó SUFICIENTES PARA LA ESTANCIA
□ SERVILLETAS, DETERGENTE SIN CLORO Y PAPEL DE BAÑO PARA EL ABUELITO, SE LO OTORGAMOS
NOSOTROS… (SI EL ADULTO MAYOR CONSUME HASTA UN ROLLO DE PAPEL DIARIO SERA CON CARGO AL
RESPONSABLE).
□ OTROS ARTICULOS:____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
□ OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
TODA LA ROPA SE ROTULARÁ O IDENTIFICARÁ AL SER ENTREGADA UN DÍA
ANTES DEL INGRESO JUNTO CON LA FIRMA DEL CONTRATO Y REGLAMENTO
NO SE INGRESARÁ AL PACIENTE HASTA NO HABER RECIBIDO LA DOCUMENTACIÓN MÍNIMO CON 24HRS DE ANTICIPACIÓN
*EL INGRESO SERÁ ÚNICAMENTE DE LUNES A SÁBADO DE 9 A 12:00 HRS PROGRAMADO PARA RECIBIRLO POR PARTE DE TODO EL PERSONAL DE LA
FUNDACION, EN CASO DE NO ASISTIR EN EL HORARIO SE REPROGRAMARÁ SU INGRESO NUEVAMENTE AL DÍA SIGUIENTE SIN EXCLUSIÓN
SOLICITUD DE REGISTRO DE INGRESO,
PARA ADULTOS MAYORES EN SU MODALIDAD
SERVICIO PERMANENTE (24 HRS), GUARDERÍA (12 HRS) Ó
CUIDADOS ESPECIALES, MODALIDAD GUARDERÍA
EVENTUAL, INGRESO URGENTE (SOLO CASOS ESPECIALES),
INGRESO A CUIDADOS PALIATIVOS, INGRESO AL
ALBERGUE TRANSITORIO PARA FORÁNEOS , INGRESO AL
ALBERGUE TRANSITORIO PARA RESIDENTES CDMX.
CASA DEL ADULTO MAYOR
FECHA DE RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS ______________________________2018.
FECHA PROGRAMADA DE PB. INGRESO______________________________2018.
DATOS DEL ADULTO MAYOR.
A) NOMBRE DEL ADULTO MAYOR, INCLUIR ALIAS, APODO O NOMBRE DE CARIÑO.
_______________________________________________________________________________________________
B) EDAD.
_______________________________________________________________________________________________
C) FECHA DE NACIMIENTO (DÍA-MES-AÑO).
_______________________________________________________________________________________________
D) ESTADO CIVIL. (EN CASO DE ESTAR DIVORCIADO INCLUIR EL NUMERO DE ACTA Y ADJUNTARLA EN LOS DOCUMENTOS DE INGRESO)
_______________________________________________________________________________________________
E) NOMBRE Y EDAD DEL ESPOSO (A) O CONCUBINA (O). (¿VIVE ACTUALMENTE?)
_______________________________________________________________________________________________
F) NACIONALIDAD.
_______________________________________________________________________________________________
G) NÚMERO DE REGISTRO DE AFILIACIÓN AL I.M.S.S; I.S.S.S.T.E SEGURO POPULAR U OTRO.
_______________________________________________________________________________________________
1-7 SI
H) NOMBRE, EDAD Y ÚLTIMO GRADO DE ESTUDIOS DE LOS HIJOS. (VIVE ACTUALMENTE Y EN CASO DE
CONTAR CON MEDIOS HERMANOS INDICAR MISMOS DATOS, UTILIZAR OTRA HOJA EN CASO DE MAS ESPACIO)
EJEMPLO: 1° JUANITO PÉREZ MARTÍNEZ, 24 AÑOS, LICENCIATURA EN CONTABILIDAD TRUNCA, VIVE SOLO EN OTRA CASA, MEDIO HERMANO
1°_____________________________________________________________________________________________
2°_____________________________________________________________________________________________
3°_____________________________________________________________________________________________
4°_____________________________________________________________________________________________
5°_____________________________________________________________________________________________
6°_____________________________________________________________________________________________
7°_____________________________________________________________________________________________
8°_____________________________________________________________________________________________
I) ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO DEL ADULTO MAYOR, SI SUS
ESTUDIOS SON COMPLETOS O TRUNCOS.
_______________________________________________________________________________________________
J) CENTROS DE ATENCIÓN ANTERIORES Y TIEMPO DE PERMANENCIA EN CADA UNO DE ELLOS
SI ACUDE O HA ESTADO EN UNO DE ELLOS (ASILOS). (RAZÓN SOCIAL Ó NOMBRE, DOMICILIO, C.P. TELÉFONOS) (SE
VERIFICARÁ EN RED DE ASILOS SI ESTABA EN OTRO ANTERIORMENTE Y NO SE INFORMO, SIENDO RAZÓN DE BAJA DEFINITIVA)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
K) SI USTED O SU FAMILIAR (ADULTO MAYOR) RECIBIÓ UN TRATO, COMPORTAMIENTO, O
SITUACIÓN NO ADECUADO QUE LE LLEVO AL RETIRO DEL ADULTO MAYOR EN LA CASA O EL
ASILO QUE SE ENCONTRABA Y DESEA QUE SE INFORME POR MEDIO DE LA FUNDACIÓN Y DE
SEGUIMIENTO, CUIDANDO SUS DATOS EN TODO MOMENTO, INFORMAR A LAS AUTORIDADES
CORRESPONDIENTES PARA LA OBSERVACIÓN, SANCIÓN DE EL ASILO (REGISTRADO, NO
REGISTRADO, CLANDESTINO O IRREGULAR) PARA QUE OTROS ADULTOS MAYORES EN UN
FUTURO NO SUFRAN LA MISMA SITUACIÓN? (SOLICITE FORMATO)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
L) DOMICILIO PARTICULAR DEL ADULTO MAYOR Y TIEMPO DE RESIDENCIA EN EL.
(COMPROBADO).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
M) REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (R.F.C) (SI CUENTA CON HOMOCLAVE INCLUIRLA).
_______________________________________________________________________________________________
N) CLAVE ÚNICA DE POBLACIÓN (CURP).
_______________________________________________________________________________________________
Ñ) GRUPO SANGUÍNEO.
_______________________________________________________________________________________________
O) ALERGIAS.
_______________________________________________________________________________________________ 2-7 SI
P) OTROS (DATOS IMPORTANTES) QUE DEBEMOS CONOCER? (ENFERMEDADES, COMPORTAMIENTO, GUSTOS Y
COSTUMBRES, O INFORMACIÓN ADICIONAL IMPORTANTE SOBRE LOS FAMILIARES) ver también Formato K
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Q) EL ADULTO MAYOR SE ENCUENTRA EN CONDICIONES DE DECIDIR SU
INGRESO:____________________________________________________________________________________
R) LOS FAMILIARES (HIJOS O SOBRINOS EN CASO DE NO CONTAR CON HIJOS ESTÁN DE
ACUERDO “TODOS” EN SU INGRESO_______________________________________________________
---EN CASO CONTRARIO INDICAR QUIENES NO ESTÁN DE ACUERDO Y LA
CAUSA:_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
S) QUIENES APORTARAN PARA SU ESTANCIA Y PORCENTAJES O
CANTIDADES:_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
DATOS DEL ADULTO MAYOR, ESTADO JURÍDICO.
A) ¿CUENTA CON ALGÚN JUICIO, O ASUNTO JURÍDICO PROMOVIDO ACTUALMENTE QUE
PUDIERA AFECTAR SU ESTANCIA Y LA BUENA CONVIVENCIA DENTRO DE LA FUNDACIÓN? *
_______________________________________________________________________________________________
B) ¿EN CASO NECESARIO, REQUIERE QUE EL ÁREA JURÍDICA DE LA FUNDACIÓN LO
REPRESENTE A EL Y A EL RESPONSABLE DEL ADULTO MAYOR (PRESTATARIO) CON EL FIN DE
SALVAGUARDAR SU INTEGRIDAD Y PERTENENCIAS SOBRE TODO DENTRO Y EN CASOS
ESPECIALES FUERA DE LA INSTITUCIÓN? *
_______________________________________________________________________________________________
C) ¿CREE CONVENIENTE REALIZAR POR SUS INTERESES O ESTADO DE SALUD DEL ADULTO
MAYOR, POR PARTE DEL ÁREA JURÍDICA DE LA FUNDACIÓN TRAMITES DE ESTADO DE
INTERDICCIÓN DEL ADULTO MAYOR? **
_______________________________________________________________________________________________
D) ¿CREE CONVENIENTE EXPEDIR POR PARTE DE NOSOTROS EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
POR TRATARSE DE UN INTERDICTO? * (solicite costo)
_______________________________________________________________________________________________
E) ¿DESEA QUE LA IDENTIDAD JURÍDICA DEL ADULTO MAYOR SEA MANTENIDA EN RESERVA
POR TRATARSE DE UN INTERDICTO? **
_______________________________________________________________________________________________
*SOLICITAR COSTOS DE JUICIO Y HONORARIOS EN ÁREA JURÍDICA, ASÍ COMO DE CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN …
**SI LOS HAY UTILICE UNA HOJA EXTRA E INFORME DEL CASO EN PARTICULAR 3-7 SI
DATOS DEL REPRESENTANTE ANTE LA FUNDACIÓN (PRESTATARIO) DEL ADULTO MAYOR.
(1er. FAMILIAR)
A) DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:
_NOMBRE COMPLETO________________________________________________________________________
_EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO___________________________________________________________
_PARENTESCO________________________________________________________________________________
_TELÉFONO CASA (INDICANDO COMPAÑÍA (TELMEX, AXTEL, IZZI, MOVISTAR, AT&T, OTROS_______________________________________
_TELÉFONO CELULAR (INDICANDO COMPAÑÍA (TELCEL, MOVISTAR, AT&T, OTROS ASI COMO PLAN FIJO O DE RENTA)________
________________________________________________________________________________________________
_TELÉFONO TRABAJO (INDICANDO EXTENSIÓN, ÁREA Y COMPAÑÍA, HORARIO Y DIA LABORAL, NOMBRE DE JEFE INMEDIATO, SECRETARIA O
ENCARGADO DE MENSAJES__________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_TELÉFONO ALTERNATIVO (INDICANDO PARENTESCO)_________________________________________________________________________
_CORREO ELECTRONICO_____________________________________________________________________
_CORREO ELECTRÓNICO ALTERNATIVO____________________________________________________
_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________
_REDES SOCIALES (DIRECCION O COMO LOCALIZARLOS)____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
B) ESCOLARIDAD:
_ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS_______________________________________________________________
_ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL Y EMPRESA__________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
C) DOMICILIO ACTUAL COMPLETO (COMPROBADO) Y ENTRE QUE CALLES SE ENCUENTRA.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE ESPECIFICAR
LA DIRECCIÓN Y TELÉFONO.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 4-7 SI
DATOS DEL REPRESENTANTE ANTE LA FUNDACIÓN (PRESTATARIO) DEL ADULTO MAYOR.
(2°. FAMILIAR)
A) DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN:
_NOMBRE COMPLETO________________________________________________________________________
_EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO___________________________________________________________
_PARENTESCO________________________________________________________________________________
_TELÉFONO CASA (INDICANDO COMPAÑÍA (TELMEX, AXTEL, IZZI, MOVISTAR, AT&T, OTROS_______________________________________
_TELÉFONO CELULAR (INDICANDO COMPAÑÍA (TELCEL, MOVISTAR, AT&T, OTROS ASI COMO PLAN FIJO O DE RENTA)________
________________________________________________________________________________________________
_TELÉFONO TRABAJO (INDICANDO EXTENSIÓN, ÁREA Y COMPAÑÍA, HORARIO Y DIA LABORAL, NOMBRE DE JEFE INMEDIATO, SECRETARIA O
ENCARGADO DE MENSAJES__________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_TELÉFONO ALTERNATIVO (INDICANDO PARENTESCO)_________________________________________________________________________
_CORREO ELECTRONICO_____________________________________________________________________
_CORREO ELECTRÓNICO ALTERNATIVO____________________________________________________
_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________
_REDES SOCIALES (DIRECCION O COMO LOCALIZARLOS)____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
B) ESCOLARIDAD:
_ULTIMO GRADO DE ESTUDIOS_______________________________________________________________
_ACTIVIDAD U OCUPACIÓN ACTUAL Y EMPRESA__________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
C) DOMICILIO ACTUAL COMPLETO (COMPROBADO) Y ENTRE QUE CALLES SE ENCUENTRA.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
D) NORMALMENTE VIVE EN EL DOMICILIO ANTES MENCIONADO U OTRO FAVOR DE ESPECIFICAR
LA DIRECCIÓN Y TELÉFONO.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 5-7 SI
DATOS DE AUTORIZACIONES
A) NOMBRE, PARENTESCO, LUGAR DE RESIDENCIA, TELÉFONOS Y CARACTERÍSTICAS
GENERALES DE LAS PERSONAS AUTORIZADAS POR USTED PARA PODER VISITARLA (ENUMERE EN
ORDEN DE PRIORIDAD). (O SOLO INCLUYA SIN RESTRICCIÓN DE VISITAS) EJEMPLO: 1° JUANITO PÉREZ MARTÍNEZ, HIJO 2-4, VIVE EN QUERÉTARO, 045-55-1234-5678, NUNCA LO VISITO Y ES MUY ENOJÓN Y EXPLOSIVO
1)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8)_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
B) DE ESTAS PERSONAS AUTORIZADAS DESEA QUE SE LE DE ÚNICAMENTE INFORMACIÓN
BÁSICA DEL ESTADO DE SALUD Y CONDICIONES DEL ADULTO MAYOR? (ENUMERE EN ORDEN DE
PRIORIDAD EJEMPLO. 1, 5 Y 7).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
C) ESTÁN DE ACUERDO EN EL INGRESO DEL ADULTO MAYOR A FUNDACION QUIEREME Y
PROTEGEME A.C.
_______________________________________________________________________________________________
D) EN CASO DE QUE SE NECESITARA ATENCIÓN MEDICA DE URGENCIA Y/0 DEFUNCIÓN A QUIEN
SE DEBERÁ RECURRIR O DAR AVISO? (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD EJEMPLO: 1, 5 Y 7).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
E) EN CASO DE NECESITAR HOSPITALIZACIÓN A QUE HOSPITAL SERIA? (SERA LLEVADO POR FAMILIAR
ÚNICAMENTE SIENDO ESTE EL RESPONSABLE DE SU INGRESO E INTERNAMIENTO).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________ 6-7 SI
F) EN CASO DE NO ENCONTRARLO POR NINGUNA VÍA, INDIQUE POR ORDEN DE PRIORIDAD A
QUIEN O A QUIENES SE LES INFORMARÁ DE SU ESTADO. (ENUMERE EN ORDEN DE PRIORIDAD EJEMPLO.
1, 5 Y 7).
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
G) AUTORIZA QUE DEL ADULTO MAYOR SE PUBLIQUEN O APAREZCAN SUS FOTOGRAFÍAS EN
NUESTRA PAGINA OFICIAL, REVISTA DIGITAL OFICIAL Y REDES SOCIALES, TRÍPTICOS
INFORMATIVOS, ENTREVISTAS DE RADIO, TELEVISIÓN, PUBLICIDAD Y DATOS PERSONALES EN
RESERVA, ASÍ COMO OTROS ESTUDIOS EN BENEFICIO DEL ADULTO MAYOR?, CUIDANDO EN
TODO MOMENTO INFORMACIÓN DENIGRANTE U OFENSIVA.
_______________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER LEÍDO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS ASÍ COMO PROTESTO CON
CONDUCIRME CON LA VERDAD EN LA INFORMACIÓN VERTIDA Y PROPORCIONADA Y ESTOY DE ACUERDO QUE SI
INCURRO EN FALSEDAD SE DECLARE BAJA PERMANENTE Y RETIRARE A MI FAMILIAR EN UN TERMINO NO MAYOR A
TRES DÍAS, ASÍ COMO AUTORIZO A LA FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. DAR AVISO A LAS AUTORIDADES
COMPETENTES DEL CASO Y/O DELITO PARA SU TIPIFICACIÓN Y SANCIÓN CORRESPONDIENTE, Y PARA QUE CONSTE LO
FIRMO.
MÉXICO, CDMX. A. _______DE_________________DEL 2018.
__________________________
“LA PRESTADORA” (FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.)
_______________________________________ _______________________________________
Nombre completo Nombre completo
1er Responsable 2° Responsable
_______________________________________ _______________________________________
Firma y Huella pulgar mano derecha Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“EL PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
LLENAR CON TINTA AZUL TODA LA DOCUMENTACIÓN NO SE ACEPTARÁ DOCUMENTACIÓN CON TINTA NEGRA, ROJA, VERDE O CUALQUIER OTRO COLOR…
7-7 SI
CARTA DE RECOMENDACIONES HACIA LA INSTITUCIÓN DEL ADECUADO
COMPORTAMIENTO Y MANEJO DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE
DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (A)
CARTA DE PETICIÓN DE PAGOS DIFERIDOS
DE INSCRIPCIÓN ANUAL (TRES MENSUALIDADES) ANOTAR FECHA DE PAGO Y MONTO
POR LA 1ª, 2ª Y 3ª MENSUALIDAD DE LA INSCRIPCIÓN ANUAL
“SOLO APLICA ÚNICAMENTE PARA GRUPOS VULNERABLES
DURANTE EL PERIODO DE CONTRATO”. (CONVENIO SEDESOL-INAPAM, CONVENIO DIF NACIONAL Ó BECAS FUNDACION 2018,
EJEMPLO: 1er PAGO EL DÍA…… POR LA CANTIDAD DE …….
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD, ASÍ COMO LIQUIDAR EL
TOTAL ADEUDADO EL DÍA DE EL RETIRO DEL ADULTO MAYOR POR CUALQUIER CAUSA.
(FIRMO PAGARES COMO GARANTÍA)
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (B)
MEDICAMENTOS, PRESENTACIÓN, DOSIS Y HORARIO DE ADMINISTRACIÓN EJEMPLO: 1.- PARACETAMOL------TABLETAS----1 TABLETA-------8-12-20 HRS---(SOLO EN CASO DE DOLOR)
1)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
7)_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD DESLINDANDO TODA LA
RESPONSABILIDAD A LA FUNDACIÓN POR LA NO ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS NO INFORMADOS.
NO SE ADMINISTRARÁ NINGÚN MEDICAMENTO QUE NO SE ENCUENTRE REGISTRADO O SIN RECETA MEDICA
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(C)
CARTA DE PETICIÓN DE EXPEDICIÓN POR PARTE DE LA FUNDACIÓN DE EL
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN EN CONVENIO (COSTO EXTRA INFORMARSE
CUOTA). (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO POR….EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E
INFORMAR QUIEN EXPEDIRÁ EL CERTIFICADO EN CASO NECESARIO)
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_______________________________________________________________________________________ MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(D)
CARTA DE PETICIÓN PARA REPRESENTACIÓN ANTE DEPENDENCIAS (IMSS,
ISSSTE, SEDENA, SEGURO POPULAR, TRÁMITES, SERVICIOS,
ADMINISTRACIÓN DE INMUEBLES, COBRO Y PAGOS EN BANCOS, ETC). (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
EN CASO DE CONTAR CON ALGÚN INMUEBLE O PATRIMONIO FINANCIERO EL ADULTO MAYOR, QUIEN
DISPONDRÁ DE EL Y PARA QUE MOTIVO SERA UTILIZADO, ESTO CON LA FINALIDAD DE EVITAR MAL
USO O DESPOJO DE SU PATRIMONIO PARA DAR AVISO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES CARTA
PODER (SOLO EN CASOS ESPECIALES DE ASÍ CONVENIRLO PREVIAMENTE) SE SOLICITARÁ CARTA PODER POR
CADA UNO DE LOS SERVICIOS.
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_______________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
________________________________________________ __________________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma Testigo Nombre y firma 2° Testigo
(E)
CARTA DE DERECHOS DE AUTOR
YO OTORGO LOS DERECHOS DE AUTOR DE LAS FOTOGRAFÍAS DE MI PADRE O
MADRE Y TRABAJOS MANUALES QUE REALICE DENTRO Y FUERA DE LA
FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. PARA LOS SERVICIOS DE
GERIATRÍA Y COORDINACIÓN SOCIAL DE ESTA INSTITUCIÓN PARA QUE
PUEDA SER PUBLICADA POR DISTINTOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN Y POR
NUESTRAS REDES SOCIALES Y PAGINA WEB. (EJEMPLO: SI OTORGO O NO OTORGO,
POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________ MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
Sustento legal artículo 21 de la Ley Federal del Derecho de Autor:
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (F)
CARTA DE AUTORIZACIÓN EXTERNA A PASEOS Y ACTIVIDADES
YO OTORGO EL CONSENTIMIENTO PARA MI PADRE O MADRE PARA SALIDAS Y
TRABAJOS MANUALES QUE REALICE FUERA DE LA FUNDACIÓN QUIÉREME Y
PROTÉGEME A.C. NO EXCEDIENDO LAS DIEZ HORAS FUERA DE LAS
INSTALACIONES CUBRIENDO LA CANTIDAD DE $100.00 (CIEN PESOS 00/100
M.N. POR CADA SALIDA FUERA DE LA INSTITUCIÓN EN CARÁCTER DE PASEO
INCLUYE LOS ALIMENTOS DURANTE ESTE SIEMPRE Y CUANDO SEA EN
NUESTRO VEHÍCULO PREVIA EXPEDICIÓN DE RECIBO QUE AMPARE EL MONTO
Y CONCEPTO. (EJEMPLO: SI OTORGO O NO OTORGO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E
INFORMAR.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(G)
AVISO DE PRIVACIDAD
“Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor”, con el Sitio web
(www.fundacionquieremeyprotegemeac.org) bajo el número telefónico (55)-5639-5395,
5639-5383, 2614-3638, nos comprometemos a proteger tu privacidad. En caso de
formalizar con Usted la aceptación de algún servicio ofrecido por “Fundación Quiéreme y
Protégeme A.C. Casa del Adulto Mayor, sus datos serán utilizados para el cumplimiento
de las obligaciones derivadas de esa relación jurídica.
Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los
datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad
administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,
uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán
acceso a sus datos.
En caso de existir alguna modificación al presente Aviso de Privacidad se hará de su
conocimiento en este mismo medio.
Este Aviso de Privacidad detalla la información que como usuario de nuestros servicios
nos proporcionas, cómo la recabamos, lo que hacemos con ella y cómo la protegemos.
Algunos de los datos que nuestra empresa recaba, con la finalidad de brindarle el
servicio que nos solicita, conocer sus necesidades de preferencias o servicios y estar en
posibilidad de ofrecerle lo que más se adecue a sus preferencias; así como comunicarle
situaciones importantes, atender quejas y aclaraciones, son:
Cliente (Familiar responsable):
• Nombre completo:______________________________________________________________________
• E-mail:___________________________________________
• Teléfono de casa:_______________________________
• Teléfono de oficina:_____________________________
• Celular:__________________________________________
• Dirección:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
• Nombre y teléfono de tres referencias cercanas:_______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
1-4
Huésped (Nombre del adulto mayor):
• Nombre completo:_________________________________________________________________________
• Fecha de Nacimiento:_____________________________
• Nacionalidad:______________________________________
• Dirección:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
• Estado Civil:________________________________________
• Antecedentes Médicos:____________________________________________________________________
• Padecimientos Actuales:___________________________________________________________________
• Alergias a Medicamentos y Alimentos:____________________________________________________
• Gustos, Costumbres:_______________________________________________________________________
• Hospital al que pertenece:_________________________________________________________________
• Nombre, Dirección y teléfono de los hijos_________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
• Nombre, Dirección y teléfono de la persona responsable del huésped (Adulto
Mayor):_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Y demás datos que aparecen en el formato de solicitud de ingreso casa del adulto mayor
USO
Cuando recabamos tus datos personales a través del sitio Web, del teléfono y de
nuestras instalaciones, los utilizaremos únicamente para proporcionarte el servicio de
hospedaje, guardería, club de día y para el caso de cualquier emergencia que tengamos
con tu familiar, así como el envío de alguna información relevante del huésped y para
que recibas por e-mail información de las promociones y servicios adicionales que
ofrecemos.
PROTECCIÓN
Los datos serán tratados de conformidad con la Ley Federal de Protección de Datos
Personales en Posesión de los Particulares y su Reglamento. La confidencialidad de los
Datos está garantizada y los mismos están protegidos por medidas de seguridad
administrativas, técnicas y físicas, para evitar su daño, pérdida, alteración, destrucción,
uso, acceso o divulgación indebida. Únicamente las personas autorizadas tendrán
acceso a sus datos.
2-4
TRANSFERENCIA DE DATOS
Los datos podrían ser transferidos a sociedades subsidiarias, filiales, afiliadas y
controladoras del responsable, dentro de territorio nacional o en el extranjero para los
mismos fines citados.
Los datos personales únicamente podrán ser transferidos a terceros distintos de los
mencionados en el párrafo anterior mediante: (i) consentimiento expreso, (ii) por
resolución u orden de autoridad judicial o administrativa y (iii) cuando se trate de
información personal que por disposición de un ley sea considerada pública.
ACEPTACIÓN DEL AVISO DE PRIVACIDAD
Al momento de solicitar información sobre nuestros servicios, realizar tu confirmación
respecto a los servicios prestados, se te dará a conocer un resumen del presente Aviso
de Privacidad, para lo cual entenderemos tu aceptación tácita desde el primer momento
que proporciones tus datos sensibles.
Los usuarios de nuestro sitio Web pueden ejercer sus derechos de Acceso,
Rectificación, Cancelación y Oposición (ARCO) respecto de los datos personales
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INFORMACIÓN DE CONTACTO.
Puedes contactarnos para cualquier duda o aclaración al número de teléfono 5639-5395
y 04455-2918-0671 y al correo electrónico [email protected] 3-4
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES
INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma Testigo Nombre y firma 2° Testigo
4-4
(H)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PUBLICACIÓN DE FOTOGRAFÍAS (SOLO EN CASO DE QUE VISITEN AL ABUELITO MENORES DE EDAD ADJUNTANDO IDENTIFICACIONES DE
LOS PADRES Y DEL MENOR)
De conformidad con los diversos artículos 76, 78, 80 y demás relativos y
aplicables de la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, y
teniendo pleno conocimiento del uso y difusión que se realizara de las fotografías
en las cuales aparezca mi menor hijo, en actividades propias de la FUNDACIÓN
QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. (en lo sucesivo “La Fundación”), y habiendo
obtenido el consentimiento y aceptación del mismo, yo en mi carácter de
PADRE Y/O MADRE DEL MENOR ______________________________________________, y
sobre quien ejerzo la patria potestad contemplada en el artículo 412 del Código
Civil para el Ciudad de México CDMX, OTORGO mi consentimiento y autorización
para que “La Fundación” publique en distintos medios de comunicación y redes
sociales, las fotografías en las cuales aparezca mi menor hijo en actividades
realizadas con y para “La Fundación”, siempre y cuando las mismas no atenten
contra la moral y las buenas costumbres.
MANIFESTANDO ESTAR DE ACUERDO CON LOS TÉRMINOS DE LA PRESENTE
AUTORIZACIÓN.(Adjuntar copia de su identificación del menor)
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
________________________________
“EL PADRE Y/O LA MADRE”
____________________________
“EL MENOR DE EDAD”
(I)
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INGRESO VOLUNTARIO
EN UN CENTRO DE DÍA, RESIDENCIA GERIÁTRICA ASILO PARA PERSONAS
ADULTAS CON DISCAPACIDAD O DEPENDENCIA Y AUTORIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTO (REQUISITO INDISPENSABLE SOLICITADO POR VERIFICACIÓN SANITARIA CDMX 2018)
A. IDENTIFICACIÓN
1. Nombre Técnico del procedimiento o medicamento: ____________________________
________________________________________________________________________________________
1.1. Descripción del procedimiento o medicamento: _______________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1.2. Tipo de Anestesia y manejo: ____________________________________________________
1.3. Descripción de las posibles complicaciones del procedimiento y las que
pudieran derivarse de las enfermedades de base del paciente, adulto mayor:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
B. Declaración del paciente adulto mayor:
1. Se me ha explicado, la naturaleza y el propósito del procedimiento. También se
me ha informado los posibles riesgos y complicaciones, así como las alternativas
de tratamiento y manejo. Además, se me han explicado los posibles riesgos
generales que se me va a aplicar y las complicaciones que pudieran presentarse
por las enfermedades que padezco.
2. Doy mi consentimiento para que se le realice el procedimiento medicamento
descrito arriba.
Nombre, Firma del paciente ADULTO MAYOR y/o familiar así como parentesco:
________________________________________________________________________________________.
C. DECLARACIONES Y FIRMAS
1. Médico y/o personal de la institución: He informado a este paciente adulto
mayor y/o familiares el propósito y la naturaleza del procedimiento
medicamentos y enfermedades de base del paciente adulto mayor. 1-2
Firma y nombre del médico y/o persona que brinda la atención:
_________________________________________________________________________________________
2. Tutor legal o familiar ante la institución: Se me ha explicado que el paciente
adulto mayor ____________________________________________________________ ha sido
considerado por ahora incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o
rechazar el procedimiento descrito arriba, o sea, ha sido considerado
incompetente. El médico y/o personal me ha explicado cómo se hace y para qué
sirve este procedimiento. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones
y las que pudiera derivarse de las enfermedades que padece mi familiar paciente,
adulto mayor. He comprendido todo y por ello
yo________________________________________________________________________________ en
carácter de ________________________________________________________________ así como
yo________________________________________________________________________________ en
carácter de ________________________________________________ doy mi consentimiento
para que le realicen el procedimiento medicamento o maniobras descrito arriba.
Nombre y parentesco del tutor o 1er familiar: 1er Responsable
_____________________________________________________________________________
Huella mano de pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
Nombre y parentesco del tutor o 2do. familiar: 2° Responsable.
_____________________________________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Testigo Nombre y firma 2° Testigo
2-2
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INGRESO VOLUNTARIO
EN UN CENTRO DE DÍA, RESIDENCIA GERIÁTRICA ASILO PARA PERSONAS
ADULTAS CON DISCAPACIDAD O DEPENDENCIA Y AUTORIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTO (REQUISITO INDISPENSABLE SOLICITADO POR VERIFICACIÓN SANITARIA CDMX 2018)
He leído y comprendido la información proporcionada o me ha sido leída. He
tenido la oportunidad de preguntar sobre ella y se he contestado
satisfactoriamente las preguntas que he realizado. Consiento voluntariamente
participar y entiendo que tengo el derecho de retirarme de este consentimiento
en cualquier momento sin que me afecte en ninguna manera a mi cuidado y no
afectare a la institución y personal que presta los servicios en esta Fundacion
Nombre del paciente, adulto mayor __________________________________________________
Firma del paciente, adulto mayor __________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
Nombre y parentesco del tutor o 1er familiar: 1er Responsable
_____________________________________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
Nombre y parentesco del tutor o 2do. familiar: 2° Responsable.
_____________________________________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
1-2
Si es analfabeto Debe firmar un testigo que sepa leer y escribir (si es posible, esta persona
debiera ser seleccionada por el paciente, adulto mayor y no debiera tener relación con la familia).
Los pacientes, adultos mayor analfabetos debieran incluir también su huella dactilar.
He sido testigo de la lectura exacta del documento de consentimiento para el
potencial participante y la persona ha tenido la oportunidad de hacer preguntas.
Confirmo que la persona ha dado consentimiento libremente.
DECLARO:
Que Marco Antonio Alegría González, quien desempeña en el centro de día y/o Asilo
Residencia Geriátrica Casa del Adulto Mayor “Fundación Quiéreme y Protégeme A.C.” el
cargo de Director Médico y Lilia Genoveva Polanco López quien desempeña en el centro
de día y/o Asilo Residencia Geriátrica Casa del Adulto Mayor “Fundación Quiéreme y
Protégeme A.C.” el cargo de Directora General, me han informado de forma comprensible
y en un lugar privado y adecuado, acerca de los aspectos fundamentales relacionados
con el ingreso en el centro. Ha contestado a mis dudas y me ha dado tiempo suficiente
para reflexionar sobre la información recibida. Por ello, otorgo libremente el presente
consentimiento, del cual se me facilita una copia, sabiendo que lo puedo retirar en
cualquier momento previo a informarle por escrito y con firma de recibido.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
_______________________________________
Marco Antonio Alegría González Representante legal Director del centro
_______________________________________
Persona usuaria paciente adulto Mayor (si la persona está incapacitada)
Nombre, parentesco y Firma del tutor legal/familiar ante la institución:
Nombre y parentesco del tutor o 1er familiar: 1er Responsable
_____________________________________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
Nombre y parentesco del tutor o 2do. familiar: 2° Responsable.
_____________________________________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma Testigo Nombre y firma 2° Testigo
2-2
RECHAZO O REVOCACIÓN DE INTERVENCIÓN: (REQUISITO INDISPENSABLE SOLICITADO POR VERIFICACIÓN SANITARIA CDMX 2018)
Yo _______________________________________________________________________________, en
carácter de __________________________________________________________________ así
como ____________________________________________________________________________, en
carácter de ________________________________________________ no autorizo a la
realización de procedimientos, maniobras y administración de medicamentos de
ningún tipo a mi adulto mayor _________________________________________________y
asumo las consecuencias que de ello puedan derivarse para la salud o la vida
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
_______________________________________
Persona usuaria paciente adulto Mayor (si la persona está incapacitada)
Nombre y parentesco del tutor o 1er familiar: 1er Responsable
_____________________________________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
Nombre y parentesco del tutor o 2do. familiar: 2° Responsable.
_____________________________________________________________________________
Huella de mano pulgar derecho (en caso de no contar con él se usará el pulgar izquierdo)
_______________________________________
Marco Antonio Alegría González Representante legal Director del centro
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Testigo Nombre y firma 2° Testigo
(J)
CARTA DE RECOMENDACIONES HACIA LA INSTITUCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN
BRINDADA DURANTE EL ULTIMO MES DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD
DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(K)
CARTA DE RECOMENDACIONES Y AUTORIZACIÓN DE TERAPIA FÍSICA O
REHABILITACIÓN BRINDADA AL ADULTO MAYOR DURANTE EL ULTIMO MES DEL
ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE LAS
ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN. (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR…
EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(L)
CARTA DE RECOMENDACIONES PARA AYUDARNOS A CONTROLAR UN ATAQUE
DE ANSIEDAD O IDENTIFICAR LAS MOLESTIAS POR LA CUALES DEJAN DE
COMER O DE PARTICIPAR EN ALGUNA ACTIVIDAD, DURANTE EL ULTIMO MES
DEL ADULTO MAYOR CON LA FINALIDAD DE DESARROLLAR ADECUADAMENTE
LAS ATENCIONES QUE SE ENCOMIENDAN.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (M)
CARTA DE INSTRUCCIONES DE SERVICIOS FUNERARIOS, CASA FUNERARIA Y
DOCUMENTOS QUE DEJARA, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO
NECESARIO.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1erTestigo Nombre y firma 2° Testigo (N)
CARTA DE CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS RELIGIOSOS. (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (Ñ)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR SERVICIOS PSICOLÓGICOS Y
TANATOLÓGICOS, ASÍ COMO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN CASO NECESARIO.
(EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (O)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR TERAPIAS ALTERNATIVAS
(MAGNETOTERAPIA, ACUPUNTURA, ETC.) (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR…
EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (P)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN MEDICA (PLAN
ASISTENCIAL A, PLAN BÁSICO DE SUPERVISIÓN B, PLAN COMPLETO C Ó POR
EVENTO) con costo extra mensual convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO EL PLAN A-B Ó C, O NO
AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (Q)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN MEDICA-SEGURO MEDICO
ANUAL O POR EVENTO con costo extra anual convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO, O NO AUTORIZO,
POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (R)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA PLAN DE ATENCIÓN TRAUMA MENOR POR
EVENTO EN 5 CLÍNICAS Y 2 HOSPITALES Y/O POLICLINICA DEL VALLE; AMBOS
RECONOCIDOS DE RED MEDICA EN LA CIUDAD DE MÉXICO con costo extra por evento
convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E
INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (S)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR PROGRAMA DE REHABILITACIÓN POR
EVENTO (ATENDIDO POR REHABILITADOR Y ORTOPEDISTA EN CLÍNICA DE
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA EN LA CIUDAD DE MÉXICO con costo extra por evento
así convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO, O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E
INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (T)
CARTA DE AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR ATENCIÓN PARA PROGRAMA DE
NUTRICIÓN PARENTERAL O POR GASTROSTOMÍA, (NEUROGASTRONOMIA) CON
EVALUACIÓN NUTRICIONAL Y DIAGNOSTICO, ESPECIALIZADO EN ESCARAS O
ULCERAS DE PRESIÓN O DECÚBITO PARA ABUELITOS DE ALTO RIESGO
(ATENDIDO POR MÉDICOS Y NUTRIÓLOGOS RECONOCIDOS A NIVEL
INTERNACIONAL EN CLÍNICA DE LA CIUDAD DE MÉXICO) con costo extra por evento
convenido (EJEMPLO: SI AUTORIZO, O NO AUTORIZO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E
INFORMAR.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (V)
CARTA PARA EVITAR LA TRATA DE PERSONAS (VICTIMA DE TRATA DE
PERSONA POR FAMILIAR O CONOCIDO) A CARGO DE LA PROCURADURÍA
GENERAL DE JUSTICIA CDMX, FISCALÍA CENTRAL DE INVESTIGACIÓN PARA LA
ATENCIÓN DEL DELITO DE TRATA DE PERSONAS (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO
ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
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Fundamentos Jurídicos -Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Artículo 20, apartado C
-Código Nacional de Procedimientos Penales Artículo 109
-Código de Procedimientos Penales para el Distrito Federal Artículo 9 y 9 Ter
-Ley de Atención y Apoyo a las víctimas del delito para el Distrito Federal Artículos 7, 11, y 13
-Ley Orgánica de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal Artículos, 1, 2 fracciones IV, V, VI, VII, 9, 12 y 33
-Reglamento de la Ley de Atención y Apoyo a las Víctimas del Delito para el Distrito Federal Artículos 3 al 9, 11, 13 al 15
-Reglamento de la Ley Orgánica de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal Artículos 76, 77, y 78
-Acuerdo A/001/2009 del C. Procurador General de Justicia del Distrito Federal, por el que se establece la Línea Telefónica para la Atención de las Víctimas de
Trata de Personas, Abuso Sexual y Explotación Sexual Comercial Infantil Aplica todo el documento
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR” (W)
CARTA DE NO ABUSO ECONÓMICO Y DE USO Y DESTINO DE PROPIEDAD (EJEMPLO:
NO CUENTA CON BIENES O SI CUENTA CON BIENES DE TIPO…. Y SON USADOS POR… PARA…. ETC.
EXPLICAR E INFORMAR.)
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(X)
CARTA DE PARA EVITAR TORTURA EN EL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE
ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Y)
CARTA DE PARA REPRESENTACIÓN ANTE DEPENDENCIAS LOCALES Y
FEDERALES DE DERECHOS HUMANOS EN EL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE
ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1erTestigo Nombre y firma 2° Testigo
(Z)
CARTA DE PARA EVITAR USO ILEGAL DE MEDICAMENTOS CONTROLADOS Y/O
NARCÓTICOS EN EL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE
ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)(EN CASO DE UTILIZARLOS SE
DEBERÁ ENTREGAR COPIA DE RECETA MEDICA ACTUALIZADA INDICANDO GENERALES Y FECHA DE
TERMINO DEL TRATAMIENTO O DE SURTIR NUEVAMENTE LA RECETA, DE NO HACERLO EXIME DE TODA
RESPONSABILIDAD A EL PERSONAL Y A LA INSTITUCIÓN, TENIENDO TODA CARGA DE PRUEBA Y
RESPONSABILIDAD A EL 1er Y 2do RESPONSABLE ANTE DEPENDENCIAS DE SALUD E INSTITUCIONES
IMPARTIDORAS DE JUSTICIA EN TODOS LOS ÁMBITOS CUBRIENDO MULTAS, SANCIONES Y COSTOS DE
REPRESENTACIÓN JURÍDICA A FAVOR DE LA FUNDACIÓN).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z1)
CARTA PARA IMPLEMENTAR MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA EL ADULTO (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO
SOLICITARLO E INFORMAR.)
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z2)
CARTA DE PARA UTILIZAR CAMA DE HOSPITAL, BARANDALES, ASPIRADOR DE
SECRECIONES, COLCHÓN DE AIRE ALTERNO, FRAZADA TÉRMICA, EN CASO
NECESARIO POR DETERIORO, INCAPACIDAD, ENFERMEDAD, O ENFERMEDAD
AGRAVADA Y FORTUITA DEL ADULTO MAYOR (SIN COSTO ALGUNO) EN CASO
DE NECESITAR ALGÚN OTRO ESPECIAL POR LAS CONDICIONES DEL ADULTO
MAYOR SERA CON COSTO (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR…
EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z3)
CARTA DE AVISO DE PAGINAS WEB Y REDES SOCIALES PARA CONTACTO DE 1er
Y 2do RESPONSABLE (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR…
EXPLICAR CAUSAS DE NO PROPORCIONARLAS E INFORMAR.)
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1er RESPONSABLE:
_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________
_REDES SOCIALES (DIRECCIÓN O COMO LOCALIZARLOS)_________________________________
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2do RESPONSABLE:
_PAGINA WEB_________________________________________________________________________________
_REDES SOCIALES (DIRECCIÓN O COMO LOCALIZARLOS)_________________________________
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
*SE RESGUARDA INFORMACIÓN Y AVISO DE PRIVACIDAD…
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z4)
CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE QUIMIOTERAPIA Y MEDIDAS PARA CÁNCER (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO
SOLICITARLO E INFORMAR.)
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z5)
CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO SUPLEMENTARIO Y MEDIDAS PARA
EPOC (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO
SOLICITARLO E INFORMAR.).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z6)
CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE DIÁLISIS Y MEDIDAS PARA INSUFICIENCIA
RENAL (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO
SOLICITARLO E INFORMAR.).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z7)
CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y MEDIDAS PARA DIABETES
MELLITUS (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE
NO SOLICITARLO E INFORMAR). (EN CASO DE UTILIZARLOS SE DEBERÁ ENTREGAR COPIA DE RECETA
MEDICA ACTUALIZADA INDICANDO GENERALES Y FECHA DE TERMINO DEL TRATAMIENTO O DE SURTIR
NUEVAMENTE LA RECETA, DE NO HACERLO EXIME DE TODA RESPONSABILIDAD A EL PERSONAL Y A LA
INSTITUCIÓN, TENIENDO TODA CARGA DE PRUEBA Y RESPONSABILIDAD A EL 1er Y 2do RESPONSABLE
ANTE DEPENDENCIAS DE SALUD E INSTITUCIONES IMPARTIDORAS DE JUSTICIA EN TODOS LOS ÁMBITOS
CUBRIENDO MULTAS, SANCIONES Y COSTOS DE REPRESENTACIÓN JURÍDICA A FAVOR DE LA
FUNDACIÓN)_______________________________________________________________________________
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z8)
CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y MEDIDAS PARA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, INSUFICIENCIA CARDIACA, CARDIOVASCULAR, (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO
SOLICITARLO E INFORMAR). SI CUENTA CON MARCAPASOS (EN CASO DE UTILIZARLOS SE DEBERÁ
ENTREGAR COPIA DE RECETA MEDICA ACTUALIZADA INDICANDO GENERALES Y FECHA DE TERMINO DEL
TRATAMIENTO O DE SURTIR NUEVAMENTE LA RECETA, DE NO HACERLO EXIME DE TODA
RESPONSABILIDAD A EL PERSONAL Y A LA INSTITUCIÓN, TENIENDO TODA CARGA DE PRUEBA Y
RESPONSABILIDAD A EL 1er Y 2do RESPONSABLE ANTE DEPENDENCIAS DE SALUD E INSTITUCIONES
IMPARTIDORAS DE JUSTICIA EN TODOS LOS ÁMBITOS CUBRIENDO MULTAS, SANCIONES Y COSTOS DE
REPRESENTACIÓN JURÍDICA A FAVOR DE LA FUNDACIÓN)
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z9)
CARTA PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Y CUIDADOS PARA
PACIENTES TERMINALES O CUIDADOS PALIATIVOS TERMINALES (EJEMPLO: SI
ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E
INFORMAR).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z10)
CARTA PARA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO, ELECTROCARDIOGRAMA
O ULTRASONIDO (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR
CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z11)
CARTA DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD POR EDAD AVANZADA DEL
ADULTO MAYOR EN BASE A LA ESPERANZA DE VIDA EN MÉXICO 2016, 78 AÑOS
PARA MUJERES Y 73 AÑOS PARA HOMBRES (>75.2 AÑOS PROMEDIO) (EJEMPLO: SI
ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTAR DE ACUERDO E
INFORMAR).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z12)
CARTA DE RECONOCIMIENTO DE FRAGILIDAD CAPILAR DEL ADULTO MAYOR (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E
INFORMAR).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z13)
CARTA DE PROTESTA DE QUE EL LLENADO E INFORMACIÓN DE LA SOLICITUD
SE HA CONDUCIDO CON LA VERDAD PARA EL INGRESO LEGAL DEL ADULTO
MAYOR A ESTA INSTITUCIÓN (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO,
POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E INFORMAR).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z14)
(Z15)
CARTA DE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E
INFORMAR).
□ SE REALIZO CON NOSOTROS.
□ SE REALIZO EN SU DELEGACIÓN POLÍTICA AL ÁREA DE TRABAJO SOCIAL
□PRESENCIAL
□O BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD.
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z16)
CARTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE “NO” HA ESTADO
PREVIAMENTE EL ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL
CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O CLANDESTINAS) EJEMPLO:
SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E
INFORMAR).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z17)
CARTA BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, QUE “SI” HA ESTADO
PREVIAMENTE EL ADULTO MAYOR EN ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL
CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES, ILEGALES O CLANDESTINAS)
EXPLICANDO LAS CAUSAS DE SU REUBICACIÓN, SALIDA O CAMBIO. EJEMPLO: SI
ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO ESTARLO E INFORMAR).
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z18)
CARTA RE RECEPCIÓN Y ENTREGA DE COPIAS SIMPLES DE CONTRATOS,
RECIBOS O DOCUMENTOS, SI EL ADULTO MAYOR HA ESTADO PREVIAMENTE EN
ASILOS, CASAS O INSTITUCIONES AL CUIDADO DEL ADULTO MAYOR (LEGALES,
ILEGALES O CLANDESTINAS) CON LA FINALIDAD DE AJUSTE O REDUCCIÓN DE
TARIFAS EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO
ESTARLO E INFORMAR).
□ CONTRATO
□ RECIBOS
□ INSCRIPCIÓN
□ MENSUALIDAD
□ PAGOS EXTRAS
□ REGLAMENTO
□ OTROS
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MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
*SE RESGUARDA INFORMACIÓN Y AVISO DE PRIVACIDAD…
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
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Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(Z19)
HOJA DE VALORACIÓN INICIAL ADULTOS (LLENADO POR MÉDICO)
NOMBRE: ______________________________________________________________________________________
GENERO: _____________________________________ EDAD: ____________ FECHA: __________________
HORA DE LLEGADA: ____________HORA DE ATENCIÓN A LA INSTITUCIÓN: _________________
PROCEDENCIA: _______________________________________________________________________________
ENFERMERA/CUIDADORA: ____________________________________________________________________
HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DE LA ENFERMERA/CUIDADORA:________________________
MÉDICO: ______________________________________________________________________________________
HORA DE ATENCIÓN POR PARTE DEL MÉDICO: ____________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA O INGRESO: _____________________________________________________
VALORACIÓN MÉDICA
CRITERIO 1:
CONSTANTE RANGO NORMAL VALOR ENCONTRADO
TEMPERATURA 36 -37.5°C
FRECUENCIA RESPIRATORIA 12 – 20 x min.
FRECUENCIA CARDIACA 60 – 100 x min.
TENSIÓN ARTERIAL SISTÓLICA ≤90 ≥140 = Hg
TENSIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA 60 – 90 mm/Hg
GLUCEMIA CAPILAR 60 – 110 mg/dl
ESCALA ANALÓGICA DEL DOLOR 1 - 10
CRITERIO 2:
PRESENCIA DE: SI NO
DOLOR SEVERO (8 – 10)
DOLOR TORACICO
DOLOR ABDOMINAL
HEMORRAGIA ACTIVA
ALTERACIÓN NEUROLÓGICA
INCAPACIDAD PARA CAMINAR
DIFICULTAD RESPIRATORIA
PRESENCIA DE: SI NO
PACIENTE CON VIH O CÁNCER
CHOQUE ANAFILÁCTICO O INTOXICACIÓN
CRISIS CONVULSIVAS
PERDIDA DEL CONOCIMIENTO
TRAUMATISMOS
CRITERIO 3:
SINTOMATOLOGÍA RELACIONADA CON: SI NO
CABEZA Y CUELLO
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
ABDOMEN
EXTREMIDADES
PIEL Y FANERAS
GENITALES
CRITERIO 4:
EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA A: SI NO
CABEZA Y CUELLO
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
ABDOMEN
EXTREMIDADES
PIEL Y FANERAS
GENITALES
CLASIFICACIÓN DE GLASGOW:
APERTURA OCULAR 1 – 2 – 3 – 4
RESPUESTA VERBAL 1 – 2 – 3 – 4 – 5
RESPUESTA MOTORA 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6
CLASIFICACIÓN
URGENCIA:
SI NO
PROCEDENCIA:
CONSULTA EXTERNA
MÉDICO PARTICULAR
ESPONTÁNEO
ACCIDENTE VÍA PÚBLICA
REFERENCIA CORPORATIVO
OTRO
REFERIDO:
CONSULTA EXTERNA HOSPITALARIA
CONSULTA EXTERNA ESPECIALIDADES
HOSPITALIZACIÓN
CENTRO DE SALUD
OTRO NIVEL
DOMICILIO
PATOLOGÍA
NIVEL DE PRIORIDAD:
I
II
III
DIAGNÓSTICOS PROBABLES:
1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
-SE INCLUYEN ANEXOS…
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________
NOMBRE, FIRMA DEL MÉDICO
___________________________________
Y PARA QUE CONSTE LO FIRMO
____________________________________ __________________________________
_______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Testigo Nombre y firma 2° Testigo
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
FORMATO DE VOLUNTAD ANTICIPADA (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE
ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA Y VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
La Voluntad Anticipada es la decisión que toma una persona de ser sometida o no a medios, tratamientos o
procedimientos médicos que pretendan prolongar su vida cuando se encuentre en etapa terminal y, por
razones médicas, sea imposible mantenerla de forma natural, protegiendo en todo momento la dignidad de la
persona (Art. 1 de la Ley de Voluntad Anticipada para el Distrito Federal)
http://www.salud.cdmx.gob.mx/storage/app/media/Ley_Voluntad_Anticipada.pdf
La Voluntad Anticipada favorece la atención paliativa y los cuidados al final de la vida, el énfasis está en el
acompañamiento del paciente durante esta etapa de su vida. No prolonga ni acorta la vida, respeta el
momento natural de la muerte.
Es aplicable en TODAS las instituciones de Salud Públicas, Sociales y Privadas que prestan servicios en la
CDMX. Es un derecho de todos los habitantes de la Ciudad de México y de quienes reciben atención médica
dentro de ella.
Descarga y conoce el Reglamento Ley Voluntad Anticipada.
http://www.salud.cdmx.gob.mx/storage/app/media/Reglamento_Ley_Voluntad_Anticipada.pdf
Población Objetivo
Ley para todos los habitantes de la CDMX. Serán beneficiarias aquellas personas que lleguen al final de su
vida por una enfermedad avanzada.
1.- DOCUMENTO DE VOLUNTAD ANTICIPADA: Este documento se tramita ante Notario Público.
Requisitos:
-Ser mayor de 18 años.
-Estar en pleno uso de sus facultades mentales.
-Acudir ante un Notario Público.
-Elegir UN representante y UN representante sustituto.
-Se firma ante DOS testigos.
Presentar identificación oficial vigente (credencial de elector, cartilla militar, pasaporte, cédula profesional)
de solicitante, representantes y testigos.
Cubrir costo.
NOTA. El documento se utilizará en el momento en que un médico haya diagnosticado una enfermedad en
etapa avanzada.
2.- FORMATO DE VOLUNTAD ANTICIPADA: Este Formato se otorga en instituciones de salud públicas,
privadas y sociales. Existen dos tipos de Formato de Voluntad Anticipada:
a) Del Paciente: Este Formato se utilizará en el caso de que la persona se encuentre en pleno uso de sus
facultades mentales y desea, de forma libre, manifestar su voluntad.
b) Del Suscriptor y Representante del Enfermo en Etapa Terminal. Este Formato se utilizará cuando:
-La enfermedad terminal se encuentre muy avanzada (el paciente se encuentre en situación de agonía) y el
paciente no tiene pleno uso de sus facultades mentales.
-La capacidad cognitiva de la persona se encuentre comprometida (ej. demencia avanzada, síndrome de
Down).
Sea menor de edad.
En estos casos, el suscriptor será el representante, quien tiene que ser un familiar.
Requisitos para acceder al servicio:
-Llenar Formato de Voluntad Anticipada, solamente, ante personal de salud.
-Se firma ante DOS testigos.
-Nombrar UN representante
-Presentar identificación oficial vigente (credencial de elector, cartilla militar, pasaporte, cédula profesional)
de solicitante, representantes y testigos.
-Se valida con una nota clínica.
-Este trámite es gratuito.
Para mayores informes: [email protected]
(INSTRUCTIVO ANEXO 1 Y 2)
(ANEXO 1)
(ANEXO 2)
FORMATO DE DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTES (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO
SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA Y VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
Donación de Órganos y Tejidos con Fines de Transplantes
Población Objetivo:
-Todos los habitantes de la Ciudad de México.
Descripción:
Campaña permanente “Extiéndela a Alguien más, Dona tus Órganos” la cual consiste en fortalecer la cultura
de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante, en los habitantes de la Ciudad de México y el
Programa de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante que se desarrolla en el Hospital General
“Xoco”, Hospital General “La Villa” y Hospital General “Balbuena”
Requisitos:
¿Sabías que…..?
Una persona fallecida en un hospital que haya presentado paro cardiaco irreversible, puede donar sus
tejidos tales como córneas, huesos, piel y cuando pierde la vida por muerte encefálica podría donar riñones
pulmones, corazón, hígado, páncreas y extremidades, además de los tejidos.
Para realizar la donación se debe efectuar una evaluación médica de cada uno de los órganos que sean
susceptibles de ser donados con el previo consentimiento de los familiares.
Luego de esta valoración se selecciona a los pacientes inscritos en la Lista de Espera, tomando en cuenta
su gravedad, beneficio y compatibilidad con el órgano donado así como con otros criterios de carácter
médico.
¿Quiénes pueden ser donantes?
-Toda persona mayor de 18 años y con capacidad legal puede donar sus órganos. Y cuando se trata de un
menor de edad, la ley lo faculta siempre y cuando el responsable legal lo autorice
-No hay límite superior de edad y todos pueden ser donantes siempre que las condiciones médicas, legales y
administrativas lo permitan.
¿Cómo ser donante?
En México la Ley General de Salud y la Ley de Salud del Distrito Federal establece que todos los ciudadanos
mexicanos son donadores de órganos (donador tácito). Sin embargo, la ley también reconoce el derecho de
un ciudadano a no ser donador. Es decir, el camino está abierto para tomar cualquiera de las dos decisiones.
Ahora bien, si usted decide ser donador debe informarlo a su familia o a sus seres queridos. Esto es
importante ya que cuando una persona pierde la vida y sus familiares están enterados de su decisión de ser
donador, les es más fácil tomar la decisión para autorizar la donación.
¿Cómo podemos expresar nuestra voluntad de ser donantes?
El gobierno del Distrito Federal, a través de la Secretaría de Salud y la Secretaría de Transportes y Vialidad,
implementa el Programa para la “Expresión de la voluntad respecto a la donación de órganos y tejidos
después de la muerte en la licencia de conducir”.
La “Tarjeta de donador” es un documento que lo identifica como donador, sin embargo al momento de su
fallecimiento siempre se pedirá nuevamente la autorización de su familia, es por ello muy importante que
conversemos con nuestra familia, ya que aun con nuestro consentimiento, ellos serán consultados y
respetados.
La vida no se vende…
La Ley de Salud del Distrito Federal, establece que la donación de órganos y tejidos se rige por principios de
altruismo, ausencia de ánimo de lucro y confidencialidad, por lo que el comercio de órganos y tejidos está
tipificado penalmente como delito.
La donación de órganos es un proceso médico complejo y está sujeto a supervisión y verificación de
diferentes autoridades. La ley prohíbe la extracción de órganos en establecimientos que no cuenten con la
licencia sanitaria, por ello que no se realizan procesos de donación en servicio médico forense, hospitales
que no cuenten con licencia, funerarias, casas particulares, la calle o cualquier otro lugar.
(INSTRUCTIVO ANEXO 3 Y 4)
(ANEXO 3)
(ANEXO 4)
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCESO GRATUITO A LOS SERVICIOS MÉDICOS Y
MEDICAMENTOS A LAS PERSONAS RESIDENTES DEL DISTRITO FEDERAL QUE
CARECEN DE SEGURIDAD SOCIAL Y LABORAL. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO
ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
Gratuidad
Acceso gratuito a los servicios médicos y medicamentos a las personas residentes del Distrito Federal que
carecen de seguridad social y laboral.
Descripción
El Gobierno del Distrito Federal, a través de la Secretaria de Salud, hace realidad el Derecho a la Protección
de la Salud los Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos, dirigido a la población de las Ciudad de México
que no cuenta con seguridad social pública. Ser derecho- habiente de la Secretaria de Salud del D.F. le
garantiza el derecho a proteger su salud, a recibir acciones de promoción y prevención de enfermedades,
atención médica y rehabilitación en las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal con calidad,
calidez y oportunidad.
Población Objetivo
Para habitantes del Distrito Federal sin Seguridad Social. No ser derechohabiente de Instituciones de
Seguridad Social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, etc.)
Requisitos
1.- Identificación oficial (credencial de elector, cartilla, pasaporte).
2.- Adolescentes que conforman una familia (credencial escolar).
3.- Comprobante de domicilio en el Distrito Federal (recibo de luz, predial, teléfono, agua credencial de
elector).
4.- Menores de Edad acta de nacimiento.
5.- CURP.
Derechos y Obligaciones
Derechos:
Articulo 35.- Además de los establecidos en los anteriores artículos, los titulares y los dependientes tienen
los siguientes derechos:
I.- Estar registrados en el padrón de las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal, previo
cumplimiento con los requisitos indicados en el artículo 9 del presente reglamento.
II.- Acceder equitativa e indiferenciadamente a los servicios con calidad y oportunidad
III.- Recibir atención médica continua y calidad.
IV.- Ser tratados con dignidad y respeto por parte del personal medico, paramédico, auxiliar y administrativo
de las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal.
V.- Obtener una atención terminal humanitaria.
VI.- Ser respetado en su dignidad, vida privada, cultural y valores en todo momento durante la atención
médica.
VII.- Obtener en cada uno de los servicios de las unidades médicas del Gobierno del Distrito Federal,
información completa, oportuna y apropiada sobre los requisitos, derechos y procedimientos para el acceso
a los servicios sobre los requisitos, derechos y procedimientos para el acceso a los servicios médicos y a
los medicamentos asociados.
VIII.- Reportar por escrito a las autoridades de la unidad médica donde se atiende y/o de la Secretaria, las
anomalías presentadas respecto de cualquier trámite, solicitud o recepción de cualquier servicio médico
diagnóstico y de los medicamentos a que se refiere la ley y este reglamento.
IX.- Ser informados de manera suficiente, clara, oportuna y veraz sobre los procedimientos terapéuticos,
quirúrgicos diagnósticos y de investigación que le indique o apliquen, así como de sus consecuencias,
problemas y beneficios.
X.- Salvaguardar la confidencialidad sobre su estado de salud y datos personales.
Obligaciones:
Articulo 36.- Además de los establecidos en los anteriores artículos, los titulares y los dependientes tienen
las siguientes obligaciones:
I.- Presentar identificación oficial cedula de afiliación para acreditar y poder recibir los servicios médicos de
diagnóstico y medicamentos.
II.- Utilizar correctamente cédula de afiliación.
III.- Proporcionar información completa, veraz y debidamente soportada con los documentos oficiales para
documentar su identificación y domicilio.
IV.- Informar personalmente o notificar por escrito al área de Trabajo Social del Centro de Salud de
adscripción cualquier cambio en sus datos, tales como: el ingreso a la seguridad social, fallecimiento,
nacimiento de hijos y/o cambio de domicilio.
V.- Acceder a la verificación y validación de la información solicitada por la Secretaria de la documentación
que los acredite como titular.
VI.-Cumplir con las recomendaciones, prescripciones, tratamientos o procedimientos de salud prescritos por
el médico tratante.
VII.- Dar un trato respetuoso al personal médico, paramédico, administrativo, auxiliar de las unidades
médicas y al resto de los titulares, usuarios y acompañantes.
VIII.- Respetar las normas y procedimientos institucionales para el acceso a los servicios, atención médica y
medicamentos.
IX.- Reportar al Centro de Salud de adscripción el extravío o robo la cedula de afiliación.
En caso de omisión o de aviso extemporáneo, el Gobierno del Distrito Federal queda deslindado de cualquier
responsabilidad por daño causado o que se pudiera causar, derivado del hecho.
Unidades Médicas
Lista de las Unidades Médicas donde pueda acudir para obtener la atención.
HOSPITALES GENERALES
BALBUENA
DR. ENRIQUE CABRERA
DR. GREGORIO SALAS
DR. RUBÉN LEÑERO
VILLA
XOCO
TLÁHUAC
CLÍNICA HOSPITAL EMILIANO ZAPATA
AJUSCO MEDIO “DRA. OBDULIA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ”
CUENTAN CON CLÍNICA DE DISPLASIA E ILE
IZTAPALAPA
MILPA ALTA
TICOMÁN
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
DR. BELISARIO DOMÍNGUEZ
(INFORMACIÓN ANEXO 5)
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCESO GRATUITO A LOS SERVICIOS PREVENCIÓN Y
ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY
DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A VIOLENCIA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
Prevención y Atención de la Violencia de Género
Descripción.
Las políticas sociales del Gobierno del Distrito Federal se han orientado a atender los problemas de la mujer
y de otros grupos vulnerables como los menores de edad, los adultos mayores y las personas con
discapacidad. Esto se ha manifestado en la aprobación de leyes y ordenamientos que se dirigen a reconocer
los derechos fundamentales que otorga la Constitución Política de nuestro país.
La Secretaría de Salud del Distrito Federal participa con acciones de prevención y atención de la violencia
de género, a través de sus centros de salud y hospitales, y en coordinación con otras dependencias
gubernamentales que ofrecen servicios legales y asistenciales.
El Programa de Prevención y Atención de la Violencia de Género, tiene como objetivo disminuir la incidencia
de daños, secuelas y complicaciones de las personas usuarias de servicios de salud, víctimas o agresores
de violencia de género, mediante la detección y atención oportunas, así como la referencia a centros
especializados, llevados a cabo por el personal de salud de las unidades médicas del Sistema de Salud del
Distrito Federal; con el propósito de coadyuvar en la limitación de los riesgos y daños a la salud,
complicaciones y secuelas producidas por este problema de salud pública.
Población Objetivo
Personas usuarias de los servicios de salud, víctimas o agresores de Violencia de Género.
Requisitos para acceder al servicio
Únicamente se requiere que la persona interesada sea residente del Distrito Federal y acuda a alguno de los
centros de salud u hospitales de la Red de Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal, y solicite la
atención.
Documentos relacionados (descargue en formato PDF).
Violencia de Género
Características Epidemiológicas de casos atendidos por violencia de género.
Características Epidemiológicas de casos atendidos por violencia de género en menores de edad.
Características Epidemiológicas de casos atendidos por violencia de género en personas Adultas Mayores.
Evaluación del costo–efectividad de tres modelos de atención psicológica a mujeres víctimas de violencia de
género en el Distrito Federal.
Guía de intervención psicológica con mujeres en situación de violencia de género.
Lineamientos y mecanismos de operación de la actividad institucional de prevención y atención de la
violencia de género.
Diagnóstico acerca de las condiciones actuales de la violencia de género en la ciudad de México
(INFORMACIÓN ANEXO 6)
INFORMACIÓN SOBRE EL ACCESO GRATUITO A ATENCIÓN MÉDICA DE
URGENCIAS. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS
DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
Este servicio lo realiza: Persona física. Público en general.
Cada Hospital adscrito a esta Secretaría cuenta con el Sistema TRIAGE, el cual determinará si se trata de
un caso de urgencia médica real o sentida.
Si se tratará de una urgencia real, el usuario será atendido de manera inmediata, incluso si se requiere de un
tratamiento mayor a 12 horas se ingresará al servicio de hospitalización, para lo cual Trabajo Social realiza
el estudio socio-económico para determinar, si cuenta con algún tipo de seguridad social, se canalizará a
otra institución o en su caso realizar el pago correspondiente o su exención.
En caso de que en la unidad no cuente con equipo para el diagnóstico o tratamiento, el usuario podrá ser
trasladado a otra de mayor resolución.
Si se tratará de una urgencia sentida, se realizará la referencia a una unidad de primer nivel de atención.
(INFORMACIÓN ANEXO 7)
INFORMACIÓN SOBRE EL PENSIÓN ALIMENTARIA PARA ADULTOS MAYORES DE
68 AÑOS QUE RESIDEN EN LA CDMX. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE
ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD Y ASEGURO QUE POR NINGÚN
ACTO O MOTIVO SOMETO A TRATA A MI ADULTO MAYOR.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
____________________________________ __________________________________
Nombre y firma 1er Responsable Nombre y firma 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
PENSIÓN ALIMENTARIA PARA ADULTOS MAYORES DE 68 AÑOS QUE RESIDEN EN LA CDMX.
OBJETIVO
La pensión alimentaria encuentra sustento en los principios de universalidad, territorialidad, exigibilidad,
transparencia y garantía de seguridad económica básica que establece el Programa General de Desarrollo
de la Ciudad de México vigente, contribuyendo al mejoramiento de las condiciones de vida de las personas
mayores de 68 años.
Contribuir a la mejora de las condiciones alimentarias de las personas adultas mayores de 68 años, a través
del otorgamiento de una pensión mensual, de acuerdo a la Ley que Establece el Derecho a la Pensión
Alimentaria para Adultos Mayores de 68 Años residentes en la Ciudad de México y su Reglamento.
Beneficiarios
Personas mayores de 68 años que vivan en la Ciudad de México.
Requisitos
Tener 68 años cumplidos.
Vivir en la Ciudad de México desde hace tres años o más y tener forma de comprobarlo.
PROCEDIMIENTO
La persona mayor debe acudir a cualquiera de los Módulos de Atención, ubicados en las delegaciones
políticas, o al módulo central ubicado en Dr. Lavista No. 181, Colonia Doctores, Delegación Cuauhtémoc,
C.P.06720, para realizar su solicitud de la pensión.
Da clic aquí para consultar la ubicación de los Módulos de Atención del IAAM
http://www.cms.sds.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/58e/800/ff6/58e800ff6e79d850075488.pdf
En el módulo debe mostrar una identificación oficial, así como proporcionar nombre completo, dirección y
delegación donde reside de forma permanente en la Ciudad de México, datos que quedarán registrados en su
solicitud.
En caso de que la persona mayor padezca algún problema de salud que le impida acudir a solicitar la
Pensión Alimentaria, puede hacerlo en su representación un familiar, quien deberá mostrar una
identificación oficial que lo acredite como familiar y/o representante del adulto mayor y la propia
identificación oficial del adulto mayor.
LISTADO DE PASOS A SEGUIR:
1. Llenar solicitud de la Pensión Alimentaria.
2. Después de llenar su solicitud, recibirá en su domicilio la visita de una Profesional en Servicios a Adultos
Mayores (Educadora Comunitaria) para llenar su solicitud de ingreso y a quien deberá entregarle copias de
los siguientes documentos:
• Identificación oficial (Credencial de elector, Pasaporte, Cartilla del Servicio Militar Nacional o Cédula
Profesional. En caso de carecer de cualquiera de estos, podrá presentar: Credencial con fotografía de
pensionado, laboral o bien el emitido por Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores).
• Documento que compruebe su edad (Acta de Nacimiento, Clave Única de Registro de Población,
Pasaporte, en caso de los hombres Cartilla del Servicio Militar Nacional. Si es solicitante de origen
extranjero, podrá presentar Acta de Naturalización, Pasaporte, Formato FM2 o bien FM3).
• Documento que compruebe su residencia mínima en la Ciudad de México como es la credencial expedida
por el Instituto Federal Electoral emitida, por lo menos, con tres años de antigüedad al momento de solicitar
la Pensión Alimentaria o bien comprobante de residencia emitida por la delegación política donde vive.
3. Al término de la visita, la Profesional en Servicios a Adultos Mayores (Educadora Comunitaria) le
entregará un comprobante del trámite.
4. En caso de ser aprobada, volverá a visitarle para entregar la Tarjeta de la Pensión Alimentaria y deberá
firmar la Carta Compromiso con el Gobierno.
Reglas de operación
Reglas de Operación para Pensión Alimentaria para Adultos Mayores de 68 años 2017
Da clic aquí para consultar
http://www.sds.cdmx.gob.mx/storage/app/uploads/public/589/b91/551/589b915510d10346214915.pdf
(INFORMACIÓN ANEXO 8)
(ANEXO 8)
PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA-SEGURO MÉDICO ANUAL). (EJEMPLO: SI ESTOY DE
ACUERDO, O NO ESTOY DE ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(PLANES DE ATENCIÓN MÉDICA-SEGURO MÉDICO ANUAL) con costo extra anual con opción de hasta 12 pagos diferidos
($2,400.00, 3,500.00, 5,000.00 M.N. dependiendo por plan de seguro médico contratado).
-INCLUIDO EN TODOS LOS PLANES (ESTANCIA 24 Y 12HRS, GUARDERÍAS Y ESTANCIAS LOS FINES DE
SEMANA, PERIODOS VACACIONALES, GUARDERÍA DECEMBRINAS) (SIN COSTO). Incluye la primera atención inmediata y
primeros auxilios, supervisión y orientación médica asistencial, sin curaciones, con aviso de referencia a medico u hospital para
manejo o tratamiento, no prescripción ni receta.
-PLAN A, ASISTENCIAL. (CON COSTO). Incluye la primera atención inmediata y primeros auxilios, supervisión y orientación médica
asistencial, curaciones básicas, con referencia a medico u hospital, no prescripción ni receta
-PLAN B, BÁSICO. (CON COSTO). Incluye atención y supervisión médica asistencial básica, orientación médica, instalación de sondas,
drenajes y curaciones mayores con prescripción de medicamentos y entrega de receta.
-PLAN C, COMPLETO. (CON COSTO). Incluye atención y supervisión médica asistencial, instalación de sondas, drenajes y curaciones
mayores con prescripción de medicamentos y entrega de receta, (traslado en vehículo propio o ambulancia hasta el hospital “Solo un
evento”) y orientación a familiares del manejo, pronostico, complicaciones y tratamiento, asesoría médico-legal y asesoría funeraria. (Ningún plan incluye medicamentos, ni material de curación, sondas etc.)
ENTERADO ACEPTO EN CUBRIR LA CUOTA EXTRA POR EVENTO *EN CASO DE NO CONTINUAR CON EL PLAN DE ATENCIÓN MEDICA Y TERMINAR ANTICIPADAMENTE SE DEBERÁ CUBRIR LAS MENSUALIDADES PENDIENTES DE LOS PAGOS DIFERIDOS, SIN
EXCEPCIÓN POR ASÍ HABERLO CONVENIDO Y ENTREGAR CARTA DE CANCELACIÓN CON DIEZ DÍAS ANTES DE QUE COMIENCE EL NUEVO MES.
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD.
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
(ANEXO 9)
ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD. (EJEMPLO: SI ESTOY DE ACUERDO, O NO ESTOY DE
ACUERDO, POR… EXPLICAR CAUSAS DE NO SOLICITARLO E INFORMAR.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
MANIFIESTO HABER ESCRITO Y ESTAR DE ACUERDO CON LOS DATOS ANTES INFORMADOS.
CUALQUIER OMISIÓN ME COMPROMETO A INFORMARLA POR ESCRITO A LA BREVEDAD .
MÉXICO, CDMX. A. ________ DE ______________________ DEL 2018.
______________________________________________ ______________________________________________
Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha Nombre, Firma y Huella pulgar mano derecha
1er Responsable 2° Responsable
“EL REPRESENTANTE”
“PRESTATARIO”
DE ACUERDO ACEPTADO
“EL ADULTO MAYOR”
• EL RESPONSABLE se obliga en forma irrevocable ante LA FUNDACIÓN a no revelar, divulgar o facilitar -bajo cualquier forma- a
ninguna persona física o jurídica, sea esta pública o privada, y a no utilizar para su propio beneficio o para beneficio de cualquier otra
persona física o jurídica, pública o privada, toda la información relacionada con el ejercicio de sus funciones, como así también las
políticas y/o cualquier otra información vinculada con sus funciones y/o el giro comercial de LA FUNDACIÓN.
• EL RESPONSABLE asume la obligación de confidencialidad acordada en el presente Artículo por todo el plazo de la relación
convenida y por un plazo adicional de 5 años contados a partir de la extinción del contrato.
• Se deja constancia que la violación o el incumplimiento de la obligación de confidencialidad a cargo de EL RESPONSABLE, así
como la falsedad de la información que pudiere brindar a terceros, podrá dejarlo incurso en el delito de violación de secreto tipificado en el
Código Penal, siendo facultad de LA FUNDACIÓN formular la denuncia del caso y constituirse en parte querellante.
1. La “información confidencial” para efecto de este documento es definida como cualquier secreto, técnico o información que le
signifique obtener o mantener una ventaja competitiva o económica frente a terceros en la realización de actividades económicas y
respecto de la cual ha preservado su confidencialidad y el acceso restringido a la misma, que de una manera enunciativa más no limitativa
comprende: _Todos los contratos, convenios o acuerdos que celebre “LA FUNDACIÓN” con sus clientes, personas físicas o morales,
públicas o privadas.
• De igual forma, queda expresamente convenido que todo incumplimiento total y/o parcial imputable al RESPONSABLE con relación
a las obligaciones de confidencialidad asumidas por el presente, facultará a LA FUNDACIÓN para disponer la extinción del contrato con
justa causa. Asimismo, LA FUNDACIÓN queda facultada para accionar por los daños y prejuicios efectivamente ocasionados, así como para
constituirse en parte querellante en denuncia penal contra EL RESPONSABLE.
(ANEXO 10)
GLOSARIO DE TÉRMINOS
PETICIONES Y CASOS PARA INGRESO
EN ESTUDIO. Etapa de revisión inicial en la cual se analiza si la petición reúne los requisitos establecidos. En vista del gran número de peticiones
sometidas a la FQP (Fundación Quiéreme y Protégeme A.C.), la evaluación preliminar de una petición puede tomar algún tiempo (No más de 5 días
hábiles). Esta etapa finaliza con una decisión de dar trámite o no al ingreso. En ambos casos, apertura o no apertura a trámite, se notifica a la parte
peticionaria.
ADMISIBILIDAD. Etapa en la que la FQP determina si una petición satisface los requisitos de admisibilidad establecidos por la propia institución
y de la CIDH (Convención Americana sobre Derechos Humanos), según el procedimiento establecido. Esta etapa inicia con la apertura a trámite
mediante la transmisión de la petición a la institución y finaliza con la decisión de FQP emitida en un Informe de Admisibilidad o de
Inadmisibilidad, que se notifica a la parte peticionaria.
FONDO. Etapa en la que la CIDH decide sobre los méritos del caso según el procedimiento establecido y en los artículos del Reglamento de la
Comisión. Esta etapa inicia con la asignación de un número de caso (Folio) y la notificación del informe de admisibilidad a las partes y culmina con
el informe sobre el fondo.
PETICIÓN NO ABIERTA A TRÁMITE. De conformidad con la información recibida por la Secretaría Ejecutiva de la FQP, la petición no reúne
los requisitos establecidos en los artículos y siguientes del Reglamento de la Comisión. Por lo tanto, la petición no será abierta a trámite.
ARCHIVADO. En cualquier momento del procedimiento, la Comisión podrá decidir sobre el archivo del expediente cuando verifique que no
existen o subsisten los motivos de la petición o caso; o no se cuente con la información necesaria para alcanzar una decisión sobre la petición o caso.
Las condiciones para archivar un expediente se encuentran establecidas en el artículo institucional y de la Convención Americana sobre Derechos
Humanos y del Reglamento de la CIDH.
SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES. Una vez publicado un informe sobre el fondo en el cual haya formulado recomendaciones, la
Comisión podrá tomar las medidas de seguimiento que considere Glosario de términos oportunas, tales como solicitar información a las partes y
celebrar audiencias o reuniones de trabajo, con el fin de verificar el cumplimiento con las recomendaciones. La etapa de seguimiento se encuentra
descrita en el Reglamento de la CIDH e institucional.
SEGUIMIENTO DE SOLUCIÓN AMISTOSA. Una vez publicado un informe sobre solución amistosa en el cual haya formulado
recomendaciones, la Comisión podrá tomar las medidas de seguimiento que considere oportunas, tales como solicitar información a las partes y
celebrar audiencias o reuniones de trabajo, con el fin de verificar el cumplimiento con los acuerdos de solución amistosa. La etapa de seguimiento se
encuentra descrita del Reglamento de la CIDH e institucional
MEDIDAS ESPECIALES
EN ESTUDIO. Etapa de revisión inicial en la cual se analiza si la solicitud de medidas cautelares reúne los requisitos establecidos del Reglamento
de la CIDH e institucional. Durante esta etapa es posible que se hagan requerimientos a los solicitantes para aclarar o completar algunos aspectos
relevantes de la solicitud. La etapa finaliza con la decisión de la Comisión de otorgar, requerir información extra, o rechazar la solicitud de ingreso.
SOLICITUD RECHAZADA. Luego de examinar la información aportada, la Comisión ha concluido que esta solicitud de medidas cautelares no
reúne los requisitos establecidos en el Reglamento. De ser pertinente, se puede presentar información adicional sobre los elementos de gravedad,
urgencia y necesidad a fin de evitar daños irreparables. Por otra parte, en caso de considerar que la situación presentada pudiera configurar una
violación a derechos protegidos, se puede presentar una petición individual de conformidad con lo establecido en el Reglamento de la Comisión.
LEVANTADA. Los asuntos en este estado han sido considerados por la Comisión, y ésta ha determinado que la medida cautelar ya no tiene objeto o
vigencia. Si cambian las circunstancias, se puede presentar una nueva solicitud sobre la base de elementos de gravedad, urgencia y necesidad a fin de
evitar daños irreparables.
RECHAZO.
FQP puede negarse a celebrar un contrato para proveer servicios al Cliente por cualquier motivo, a discreción de FQP, sin ofrecer ninguna
explicación para dicho rechazo.
PASOS PARA EL INGRESO
PROCESO (TIEMPO 1-2 DÍAS)
RECEPCIÓN DE DOCUMENTOS Y ENTREGA DE SOLICITUD (DOCUMENTACIÓN COMPLETA)
VALORACIÓN MEDICA DEL ESTADO FUNCIONAL Y GENERAL Y ENTREGA DE ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGENOLOGÍA
CUESTIONARIO PARA EL INGRESO
ESTUDIO SOCIOECONÓMICO (PUEDE SER SOLICITADO EN SU DELEGACIÓN O MUNICIPIO)
FIRMA DE CONTRATOS Y REGLAMENTO
PAGO DE SERVICIOS EN LA CUENTA INSTITUCIONAL, DEPOSITO 50% APARTAR Y 50% TOTAL (SOLO APLICA EN GRUPOS
VULNERABLES)
ENTREGA DE INSUMOS, ARTÍCULOS PERSONALES Y MATERIAL
GUARDERÍA DECEMBRINAS $496.00 POR DÍA (SOLO EN FECHAS DEL 23,24,25,30,31 DICIEMBRE 2017 Y 1° ENERO 2018)
*EN CASO DE INGRESO POR BECAS, EL DEPOSITO DEBERÁ HACERSE EN FECHAS ESTABLECIDAS EN UN HORARIO NO MAYOR A LAS 12 HRS EN DÍAS HÁBILES, ENTREGA DE
DOCUMENTACIÓN DE SEGUNDO PASO Y DEPOSITO EL MISMO DIA DE LA RECEPCIÓN PROGRAMADA
“NO SE DEVOLVERÁ NINGÚN DEPOSITO SI NO ACUDE O LLEGA 30 MINUTOS DESPUÉS DE LA FECHA Y HORA PROGRAMADA PARA SU INGRESO, NI CON CANCELACIONES CON MENOS DE 48HRS,
PARA VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL, ASÍ COMO POR NINGÚN OTRO CONCEPTO POR TRATARSE DE PROGRAMA ESPECIAL CON BECA EN CASOS DE APARTADO POR GENERAR GASTOS
ADMINISTRATIVOS, DE INCORPORACIÓN, ACUERDO Y OTROS CONCEPTOS”
“NO SE RESPETARÁN CUOTAS ESPECIALES Y/O DE DESCUENTO, SI NO ES INGRESADO DURANTE EL PERIODO CONVENIDO (FECHA DE PB. INGRESO) DEL CUESTIONARIO PARA INGRESO
REALIZADO EL DIA DE SU VALORACIÓN O ACUERDO, ASÍ COMO LA FALTA DE ALGÚN DOCUMENTO SOLICITADO PARA SU INGRESO DE ACUERDO CON ESPECIFICACIONES, POR ESTAR SUJETA A
ESPACIO Y CONDICIONES…Y SI REQUIERE NUEVAMENTE FECHA PARA INGRESO SE SUJETARÁ A NUEVO TABULADOR Y /O CONDICIONES”
“EN CASO DE SOLICITAR BECAS SOLO SE RESPETARÁ 15 DÍAS CALENDARIO PARA EL INGRESO O PERDERÁ SU LUGAR ASIGNADO Y FOLIO INTERNO”
“NO SERA CANDIDATO A PARTICIPAR EN BECAS Y/O DESCUENTOS MAS DE TRES INTENTOS”
“PROGRAMA DE BUENA FE, ASI COMO EL INGRESO POR BECA, SI SE COMPRUEBA FALSEDAD EN ALGÚN DOCUMENTO, DECLARACIÓN O ABUSO DEL PATRIMONIO FINANCIERO Y /O DE VIVIENDA
DEL ADULTO MAYOR SERA DADO DE BAJA INMEDIATAMENTE CON AVISO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES Y PRESENTADO ANTE LA AGENCIA DE INVESTIGACIÓN CORRESPONDIENTE AL
ADULTO MAYOR PARA FINCAR RESPONSABILIDAD Y ESTABLECER SU SITUACIÓN PENAL, LA FUNDACION AL PRESENTARLO QUEDA EXENTA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD”
Este programa es público de carácter social sin distinción, ajeno a cualquier partido político, compadrazgo, amiguismo. Queda prohibido el uso para fines distintos
a los establecidos en el programa social.
¿SIENTE QUE SON MUCHOS REQUISITOS Y DOCUMENTACION?
EVITE DOLORES DE CABEZA
SOLO INGRESE A LUGARES LEGALMENTE REGISTRADOS Y CON TRAYECTORIA (FUNDACIONES), NO CAIGA
EN LUGARES IRREGULARES O CLANDESTINOS, POR ECONOMIA O POR POCOS REQUISITOS, MUCHOS SON
ASILOS PRIVADOS O NEGOCIOS Y EL MAL TRATO, DESHUMANIZACION Y NO CUIDADOS AL ADULTO MAYOR
ENCONTRATAN, NO SE SORPRENDA
FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C. CUENTA CON AMPLIA TRAYECTORIA, PREMIOS,
RECONOCIMIENTOS, MUY BUENOS COMENTARIOS EN REDES SOCIALES, CERO DEMANDAS NI DENUNCIAS
FORMALES, CONVENIOS INTERINSTITUCIONALES Y EN GOBIERNO FEDERAL, LOCAL Y DELEGACIONAL QUE
GARANTIZA EL BUEN TRATO, DISMINUCION O RETRAZO EN LA LIMITACION DE MOVILIDAD, RETRASO EN
EL DETERIORO, BRINDANDO ATENCION, SEGUIMIENTO PSICOMOTRIZ, ESTIMULO PARA EL
REAPRENDIZAJE VERBAL, TERAPIA FISICA SIN COSTO, MENUS DE ALIMENTACION EN BASE A
RECOMENDACIONES DE GOBIERNO FEDERAL PARA ADULTOS MAYORES DE LA CDMX Y MUCHOS
SERVICIOS MAS…
TERAPIA FISICA INCLUIDA SIN COSTO
INGRESE A NUESTRA PAGINA WEB PARA SABER COMO IDENTIFICARLOS!!!
INSTRUCCIONES PARA REALIZAR CUOTA DE RECUPERACIÓN MENSUAL,
INSCRIPCIÓN, LABORATORIOS, VALORACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL Y
SEGURO MEDICO DE NUEVO INGRESO
(SOLO PARA GRUPOS VULNERABLES, PROGRAMA ESPECIAL). EL NUMERO DE REFERENCIA DE TRANSFERENCIA PARA EL ADULTO MAYOR:
NOMBRE DE SU ADULTO MAYOR
ES EL FOLIO INTERNO: #____ PROPORCIONADO POR NOSOTROS
MISMO QUE SOLO DEBERÁ INCLUIR EN LOS DATOS DE TRANSFERENCIA Ó CONCEPTO
ÚNICAMENTE SU NUMERO DE REFERENCIA
“NO INCLUIR NOMBRES NI APELLIDOS O CONCEPTOS DIFERENTES O MENSAJES”
Y ENVIARLO AL CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] ASÍ COMO CONFIRMAR SU CITA POR
MENSAJE MSM O WHATSAPP AL 04455-2918-0671 Y ESPERAR CONFIRMACIÓN.
ACUDIR CON EL ORIGINAL DE SU DEPOSITO EL DIA DE SU CITA
DEPÓSITOS EN EL BANCO INBURSA
EN PESOS MEXICANOS A CUENTA DEL BENEFICIARIO:
FUNDACIÓN QUIÉREME Y PROTÉGEME A.C.
CUENTA 50018662342
CLABE: 036180500186623423 SI HACE DEPOSITO EN VENTANILLA
NO ES NECESARIO INDICAR EL NUMERO DE REFERENCIA NI FOLIO INTERNO
PERO SI APUNTARLO EN SU FICHA DE DEPÓSITO
BIEN VÍA PAYPAL
A TRAVÉS DE NUESTRA PAGINA WEB CON 10% DE COMISIÓN
www.fundacionquieremeyprotegemeac.org SI HACE FALTA DURANTE LA ENTREGA DE DOCUMENTACIÓN Y VALORACIÓN EL DÍA AGENDADO ALGÚN
CONCEPTO NO CONTEMPLADO SE HARÁ ESE MISMO DÍA EN LA TERMINAL PUNTO DE VENTA DE LA
FUNDACIÓN CON EL 10% DE COMISIÓN (NO SE MANEJA EFECTIVO)
DEBERÁ ACUDIR CON EL ADULTO MAYOR ACOMPAÑADO ÚNICAMENTE DE HASTA DOS FAMILIARES SIN MENORES DE EDAD NI ACOMPAÑANTES,
MISMOS QUE FIRMAN COMO 1er Y 2do RESPONSABLE, PARA ESE MOMENTO YA SE DEBERÁ CONTAR PARA SU INGRESO CON INVENTARIO Y DOCUMENTACIÓN
COMPLETA 24 HRS ANTES.
“NO SE DEVOLVERÁ NINGÚN DEPOSITO SI NO ACUDE O LLEGA 30 MINUTOS DESPUÉS DE LA FECHA Y HORA
PROGRAMADA PARA SU INGRESO, NI CON CANCELACIONES CON MENOS DE 48HRS, PARA VALORACIÓN DEL ESTADO
FUNCIONAL, ASÍ COMO POR NINGÚN OTRO CONCEPTO POR TRATARSE DE PROGRAMA ESPECIAL CON BECA EN CASOS
DE APARTADO POR GENERAR GASTOS ADMINISTRATIVOS, DE INCORPORACIÓN, ACUERDO Y OTROS CONCEPTOS”
“NO SE RESPETARÁN CUOTAS ESPECIALES Y/O DE DESCUENTO, SI NO ES INGRESADO DURANTE EL PERIODO CONVENIDO (FECHA DE PB. INGRESO) DEL CUESTIONARIO PARA INGRESO
REALIZADO EL DIA DE SU VALORACIÓN O ACUERDO, ASÍ COMO LA FALTA DE ALGÚN DOCUMENTO SOLICITADO PARA SU INGRESO DE ACUERDO CON ESPECIFICACIONES, POR ESTAR SUJETA A
ESPACIO Y CONDICIONES…Y SI REQUIERE NUEVAMENTE FECHA PARA INGRESO SE SUJETARÁ A NUEVO TABULADOR Y /O CONDICIONES”
“EN CASO DE SOLICITAR BECAS SOLO SE RESPETARÁ 15 DÍAS CALENDARIO PARA EL INGRESO O PERDERÁ SU LUGAR ASIGNADO Y FOLIO INTERNO”
“NO SERA CANDIDATO A PARTICIPAR EN BECAS Y/O DESCUENTOS MAS DE TRES INTENTOS”
“PROGRAMA DE BUENA FE, ASI COMO EL INGRESO POR BECA, SI SE COMPRUEBA FALSEDAD EN ALGÚN DOCUMENTO, DECLARACIÓN O ABUSO DEL PATRIMONIO FINANCIERO Y /O DE VIVIENDA DEL ADULTO MAYOR SERA DADO DE BAJA
INMEDIATAMENTE CON AVISO A LAS AUTORIDADES COMPETENTES Y PRESENTADO ANTE LA AGENCIA DE INVESTIGACIÓN CORRESPONDIENTE AL ADULTO MAYOR PARA FINCAR RESPONSABILIDAD Y ESTABLECER SU SITUACIÓN PENAL, LA
FUNDACION AL PRESENTARLO QUEDA EXENTA DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD”
Este programa es público de carácter social sin distinción, ajeno a cualquier partido político, compadrazgo, amiguismo. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa social.
HORARIO DE VISITAS Y ENTREGA
DE MEDICAMENTOS E INSUMOS
DE LUNES A DOMINGO
10:30 A 13:30 Y
15:30 A 17:30 HRS
POR LO QUE SE PIDE NO DEBE
PERMANECER NINGÚN FAMILIAR
FUERA DE ESE HORARIO
GRACIAS POR SU
COMPRENSIÓN!!!
PROGRAMAS DE LEALTAD.
El Cliente será totalmente responsable por el diseño y la descripción de su Programa de Lealtad y por el cumplimiento de conformidad con los
términos de dicho Programa de Lealtad. Cualquier dicho Programa de Lealtad y cumplimiento relacionado deberá cumplir con (i) todas las leyes y
reglamentos, (ii) los términos de este contrato y (iii) los términos de dicho Programa de Lealtad.
1.1.1. El plazo inicial seleccionado por el cliente se renovará automáticamente por el plazo de renovación correspondiente descrito anteriormente, a
menos que cualquiera de las partes de notificación de terminación por escrito a la otra parte, previo a la "notificación de la fecha de terminación"
correspondiente en el cuadro anterior.
1.1.2 en el caso de un contrato de mes a mes, si se entrega una notificación de terminación en o antes del último día del entonces plazo actual, el
plazo terminará en el último día del siguiente mes, y este contrato automáticamente se extenderá a dicha fecha.
1.1.3. En caso de un contrato estándar o un contrato de doce meses, el plazo terminará al final del entonces plazo actual, en el entendido que se ha
proporcionado una notificación de terminación con al menos un mes de anticipación, como se indica anteriormente.
1.2. Terminación Anticipada por el Cliente.
Este contrato puede rescindirse por el Cliente mediante la entrega de una notificación por escrito a FQP (i) conforme a la Sección Contrato y
Reglamento ó (ii) si FQP materialmente viola este contrato y no corregir dicha violación dentro de los treinta (30) días posteriores al recibo de la
notificación por escrito del Cliente sobre la violación.
1.3. Terminación Anticipada por FQP. Este contrato puede ser rescindido por FQP en cualquier momento, a discreción de FQP, sin proporcionar
ninguna explicación para dicha terminación y sin ninguna responsabilidad u obligación para el Cliente.
1.4. Efectos de la Terminación. En caso de una terminación anticipada de este contrato por cualquiera de las partes por cualquier motivo, FQP
tomará las acciones descritas en la Sección Contrato y Reglamento y el Cliente será responsable, como se describe en la Sección Contrato y
Reglamento
1.5. Supervivencia. Las obligaciones de pago del Cliente en las siguientes secciones de este contrato sobrevivirán a la terminación de este contrato
por cualquier motivo: las Secciones Contrato y Reglamento. Además, el Cliente seguirá honrando todas las practicas, promociones y Ofertas de FQP
hechas y los beneficios del Programa de Lealtad acumulados durante la vigencia de este contrato.
2. Disposiciones Generales
2.1. Notificaciones. Todas las notificaciones, demandas, peticiones u otras comunicaciones que puedan ser o sean necesarias otorgar, entregar o
enviar por cualquier parte a cualquier otra parte conforme a este contrato, deberán ser por escrito y deberán enviarse por servicio de mensajería o por
correo registrado o correo certificado, con acuse de recibo, porte prepagado, o transmitidas por facsímile o correo electrónico, dirigidas a la otra parte
como se establece en la Sección Contrato y Reglamento.
2.1.1. Cambios. Cada parte podrá designar mediante notificación por escrito una nueva dirección a la cual a partir de entonces podrá ser otorgada,
entregada o enviada cualquier notificación, demanda, petición o comunicación, u otras personas adicionales o direcciones para notificación.
2.1.2. Entrega. Cada notificación, demanda, petición o comunicación enviada de la manera descrita anteriormente se considerará recibida en el
tiempo indicado en el recibo de entrega si es entregada por servicio de mensajería; tres días después de ser enviada por correo si envía por correo
registrado o certificado, acuse de recibo solicitado; en la hora indicada en la confirmación del remitente del envío de la notificación (si se envía por
facsímile); o en la hora del envío por correo electrónico; en el entendido que cualquier notificación de incumplimiento o terminación, o cualquier
demanda por indemnización, que se envíe por facsímile o correo electrónico también debe ser enviada inmediatamente por servicio de mensajería o
correo registrado o certificado, como se describe en la Sección 2.1.
2.2. Efectividad de las Comunicaciones por Correo Electrónico. Cualquier notificación o contrato que se determine en este contrato que sea por
escrito, que no sean las notificaciones de incumplimiento o terminación, o las demandas de indemnización, será efectivas si se envían por correo
electrónico desde una dirección en el dominio de la persona que lo envía a una persona designada por la otra parte para la recepción de dichas
notificaciones, a la dirección de correo electrónico proporcionada por la otra parte, y no se necesita enviar por ningún otro método.
2.3. Divisibilidad. Si cualquier término, disposición, convenio o restricción de este contrato se declara inválida, nula, inaplicable o en contra de la
política regulatoria, por un tribunal de jurisdicción competente u otra autoridad, nula, el resto de los términos, disposiciones, convenios y
restricciones de este contrato permanecerán en plena fuerza y vigencia en la medida máxima permitida por la ley y, de ninguna manera serán
afectados, deteriorados o invalidados.
2.4. Relación entre las Partes. Las partes acuerdan que cada una de ellas es un contratista independiente con respecto a la otra. Ninguna de las partes
es un agente expreso o implícito de la otra, tiene autoridad para asumir o crear cualquier obligación, expresa o implícita, en nombre de la otra parte,
ni tiene autoridad para representar a la otra parte como agente, empleado, o en cualquier otra capacidad; y ninguna de las partes hará ninguna
declaración de manera contraria.
1. VIGENCIA Y TERMINACIÓN DEL SERVICIO PRESTADO
La aceptación de este contrato y condiciones por parte del cliente incluye la aceptación de los términos de uso del servicio ("términos de uso") y
política de privacidad, ambos de los cuales están disponibles en www.fundacionquieremeyprotegemeac.org
Este contrato crea obligaciones jurídicas vinculantes. Si el cliente no acepta las obligaciones de este contrato, los términos de uso y la política de
privacidad, no debe inscribirse a o utilizar los servicios de Fundacion Quiéreme y Protégeme A.C. Si el cliente no acepta este contrato, el cliente no
podrá utilizar los servicios de Fundacion Quiéreme y Protégeme A.C.
*Contrato de seis meses no renovable por la misma cuota de recuperación en caso ingresar por medio de beca, si requiere permanecer en las
instalaciones deberá celebrar nuevo contrato y ajustarse a la tarifa al día de acuerdo con tabulador al mes que se cursa se puede ofrecer a
consideración menos 05 hasta 15% de descuento sobre cuota establecida.
Duración del Plazo
Inicial
Duración del Plazo de
Renovación
Fin del Plazo
Inicial
Notificación de
Terminación
1 Seis meses ("Contrato de Seis
Meses") Seis meses
El último día del sexto
mes calendario completo
en el cual se le cobre al
Cliente una cuota de
reinscripción.
Un mes previo
al final del
entonces
Plazo vigente.
2 Doce Meses ("Contrato de
Doce Meses" Estándar) Doce Meses
El último día del
duodécimo mes
calendario completo en el
cual se le cobre al Cliente
una cuota de
reinscripción.
Un mes previo
al final del
entonces
Plazo vigente.
3
Un mes ("Contrato de Mes-a-
Mes"),("Contrato de Semana-a-
Semana"), (“Contrato Fin de
Semana”) , (“Contrato
Temporada Vacacional”),
(“Contrato especial”),(“Contrato
pre-post Operatorio” 3 meses)
(“Contrato Temporada
Decembrinas”)
Un mes ó Una
semana ó especial
ó Fin de Semana ó
Temporada
Vacacional ó Pre-
post Operatorio ó
Temporada
Decembrinas
(i) El último día del mes
calendario posterior al
mes en el cual ocurra la
Fecha de Vigencia ó (ii) si
FQP ofrece un periodo
introductorio promocional
gratis, el último día del
primer mes calendario
completo en el cual se le
cobre al Cliente una cuota
de reinscripción.
Ver inciso
1.1.2 a
continuación.
INFORMACIÓN
Por medio de la presente le envío un cordial saludo y permitiéndome solicitar su fina
atención a la presente.
El objetivo de esta carta es hacer de su conocimiento que Fundacion Quiéreme y
Protégeme A.C. cuenta con los mejores beneficios en nuestros planes de previsión.
Ofrecemos tranquilidad, seguridad y confianza, a través de nuestros beneficios y
servicios, es nuestra vocación.
Somos una institución transparente y de mayor experiencia premiada y reconocida.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE PREVER?
* Evita el desgaste emocional que representa contratar este tipo de servicios en los
momentos más difíciles.
* Aseguran la disposición en esta inevitable etapa de la vida.
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Necesidad Inmediata.
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Si le interesa conocer a detalle nuestros planes, con toda confianza y
sin compromiso puede concertar una cita.
*Material institucional y logos, cualquier reproducción o copia total o parcial para fines informativos por medio electrónico será sancionada con forme a leyes y
reglamentos vigentes en la Ciudad de México, Derechos Reservados y registrado en Propiedad Intelectual (90 Hojas) Esta Política de Privacidad fue actualizada
por última vez el 01 de Enero de 2018.
1 Facebook y Twitter son marcas registradas de Facebook, Inc., y Twitter, Inc., sinceraser.org., respectivamente. Fundacion Quiéreme y Protégeme A.C. no está
de manera alguna afiliada con, asociada con, o avalada por Facebook, Inc., o Twitter, Inc.
SI REUNE REQUISITOS!!!
LE DAMOS LA BIENVENIDA A ASILO DE ANCIANITOS, FUNDACIÓN QUIÉREME Y
PROTÉGEME A.C. INSTITUCION TRANSPARENTE CON ONCE AÑOS DE
TRAYECTORIA, DONATARIA AUTORIZADA, UNICA CON DISTINTIVOS
RENOVABLES CADA AÑO DE BUEN TRATO, VEHICULO PROPIO ASEGURADO
PARA TRASPORTAR ADULTOS MAYORES, ADECUADO CON RAMPAS UNICO EN
MEXICO, RECERTIFICADO 2017 UNICA CON EL 100% POR LA DELEGACION
BENITO JUAREZ, CERTIFICADA Y VERIFICADA EN AGOSTO 2017 CON CERO
OBSERVACIONES GARANTIZANDO LA CONVIVENCIA E INSTALACIONES DIGNAS
POR LA AGENCIA DE PROTECCIÓN SANITARIA DE LA CIUDAD DE MEXICO DE
SECRETARIA DE SALUD, RENOVACION DE CONSTANCIA DE NO FAUNA NOCIVA 4
VECES AL AÑO (DOS MAS DE LA QUE RECOMIENDAN POR VERIFICACION), POLIZA DE
COMPAÑÍA DE SEGUROS PERSONAL E INSTITUCIONAL VIGENTE, CONVENIOS
FEDERALES, CIRCUITO CERRADO DE AUDIO Y VIDEO CONECTADO CON
PROCURADURIA, ALARMA DE CDMX, ALARMA Y SENSOR DE MOVIMIENTO Y DE
HUMO, DOS CASAS JUNTAS UNIDAS CON HABITACIONES DE PISO DE MADERA
ALFOMBRADAS EN SU TOTALIDAD DIVIDIDAS EN HOMBRES Y MUJERES,
RAMPAS Y ACCESOS PARA DISCAPACITADOS, NUMERO REDUCIDO DE
HABITANTES Y CON PERSONAL SUFICIENTE (MAS DEL RECOMENDADO), UNICO CON
MEDICO ESPECIALISTA AL PENDIENTE, CERO ACCIDENTES Y DEMANDAS
FORMALES EN 10 AÑOS, CEDE ESCOLAR Y HOSPITALARIA DE APRENDIZAJE,
ASI COMO MUCHAS ACCIONES MAS, PUNTA DE LANZA EN LA DIGNIFICACION Y
CUIDADO CALIDO Y HUMANO DEL ADULTO MAYOR!!!
SOLO INGRESE A LUGARES LEGALMENTE REGISTRADOS Y CON TRAYECTORIA (FUNDACIONES), NO CAIGA EN LUGARES IRREGULARES O CLANDESTINOS, POR
ECONOMIA O POR POCOS REQUISITOS, MUCHOS SON ASILOS PRIVADOS O NEGOCIOS Y EL MAL TRATO, DESHUMANIZACION Y NO CUIDADOS AL ADULTO
MAYOR ENCONTRATAN, NO SE SORPRENDA.
SI FUE VICTIMA DE ALGUNO, NO PERMITA QUE DAÑEN A OTRO ABUELITO, CONSULTE NUESTRO DEPARTAMENTO DE ASESORIA LEGAL
GRATUITO!!!
*Material institucional y logos para fines informativos, cualquier reproducción o
copia total o parcial por medio electrónico será sancionada con forme a leyes y
reglamentos vigentes en la Ciudad de México, Derechos Reservados y registrado
en Propiedad Intelectual (111 Hojas) Esta Política de Privacidad fue actualizada
por última vez el 01 de Enero de 2018.
1 Facebook y Twitter son marcas registradas de Facebook, Inc., y Twitter, Inc.,
sinceraser.org., respectivamente. Fundación Quiéreme y Protégeme A.C. no está
de manera alguna afiliada con, asociada con, o avalada por Facebook, Inc., o
Twitter, Inc NO EXISTEN SUCURSALES.