ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Ampera Raya No. 7, Jakarta 12560, Telp. 021-7805851, Fax. 021-7810280,
http://www.anri.go.id, e-mail : [email protected]
*surat dikirim dalam format pdf
SURAT PERNYATAAN PESERTA INDIVIDU
KEIKUTSERTAAN LOMBA CIPTA KARYA
LAGU KEARSIPAN NASIONAL TAHUN 2016
Dengan Hormat,
Bersama ini, Saya yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama :
…………………………………………………………………………………………….
2. No. Identitas : …………………………………………………………………………………………….
3. Alamat : ……………………………………………………………………………...…………….
4. No. Kontak (hp) : ….……………………………………………………………………………...……….
5. Judul Karya :
…..…………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………….
Menyatakan bahwa karya lagu yang saya sertakan dalam Lomba Cipta Karya Lagu Kearsipan
Nasional 2016 yang diselenggarakan Arsip Nasional Republik Indonesia adalah benar – benar karya
asli saya sendiri, tidak menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang atau
belum pernah dipublikasikan dan atau diikutsertakan dalam perlombaan sejenis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
saya terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia didiskualifikasi, baik sebagai
peserta maupun pemenang dan mendapatkan sanksi hukum.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat saya,
Materai Rp. 6000,-
Nama terang
( ……………………………….. )
ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA Jalan Ampera Raya No. 7, Jakarta 12560, Telp. 021-7805851, Fax. 021-7810280,
http://www.anri.go.id, e-mail : [email protected]
*surat dikirim dalam format pdf
SURAT PERNYATAAN PESERTA KELOMPOK
KEIKUTSERTAAN LOMBA CIPTA KARYA
LAGU KEARSIPAN NASIONAL 2016
Dengan Hormat,
Bersama ini, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :1. 2. 3. 4.dst
Judul karya : ……………………………………………………………………………...……………. ……………………………………………………………………………...…………….
menyatakan bahwa karya lagu yang kami sertakan dalam Lomba Cipta Karya Lagu Kearsipan
Nasional 2016 yang diselenggarakan Arsip Nasional Republik Indonesia adalah benar – benar
karya asli kami, tidak menjiplak/mencontek karya orang lain. Karya tersebut tidak sedang atau
belum pernah dipublikasikan dan atau diikutsertakan dalam perlombaan sejenis. Dan dengan ini
kami menunjuk perwakilan salah satu dari kami untuk menjadi person in charge kelompok:
Nama : ……………………………………………………………………………...……………. Alamat :
……………………………………………………………………………...…………….
No.Identitas : ……………………………………………………………………………...…………….
No. Kontak (hp) : ….……………………………………………………………………………...……….
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
kami terbukti telah melanggar ketentuan tersebut, maka kami bersedia didiskualifikasi, baik sebagai
peserta maupun pemenang dan mendapatkan sanksi hukum. Demikian surat pernyataan ini kami
buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
2. (materai 6.000)
Nama jelas perwakilan
kelompok
(.......................................)
1.
Nama jelas
(.......................................)
3.
Nama jelas
(.......................................)
4.
Nama jelas
(.......................................)