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Neuromodulação em Psiquiatria
• Histórico: da ficção para nova área de
concentração da Psiquiatria: Psiquiatria
Intervencionista
• Tipos de Estímulos moduladores de funcionamento
psíquico/mental: o Não-invasivos: Magnético (EMT), elétrico (tDCS, EV, ETG)
o Mínimamente invasivos: Elétrica (ECT,) Farmacológica (Infusões deNPS,
KT)
o Invasivos: Estímulo elétrico profundo (DBS) e de nervos periféricos (EV,
ETG).
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Linha do tempo da
neuromodulação
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Psiquiatria intervencionista
• especialidade emergente que utiliza técnicas de estimulação do cérebro para modular o circuito disfuncionais subjacentes doenças psiquiátricas clinicamente resistentes.
• Médicos que prestam procedimentos no espectro entre o tratamento padrão e cirurgia são muitas vezes referidos como "intervencionistas" em outras áreas da medicina (por exemplo, cardiologia, radiologia e neurologia).
• Atualmente, o campo da psiquiatria não reconhece intervencionista ou oferece formação e certificação.
• "psiquiatra intervencionista" e não "terapeuta somático" ou "praticante de ECT", que não conseguem abranger o âmbito das estratégias de estimulação cerebral.
• Não se destina a substituir as terapias psiquiátricas atuais (medicação e psicoterapia), mas sim para melhorar a prática da psiquiatria com um conjunto adicional de ferramentas. Semelhante a cardiologistas de intervenção que não substituem cardiologistas gerais.
• todo o país.
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Exemplos de Programas Inovadores: SC
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Exemplos de Programas Inovadores: UCSF
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Douglas Institute Canada
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Descrição dos diferentes métodos
Psiquiatria Intervencionista
IBS: Neuromodulação Invasiva: DBS, VNS
MIBS: Neuromodulação
Mínimamente invasiva: ECT, Infusão
Venosa (KT, NPS)
NIBS: Neuromodulação
Não-Invasiva rTMS, VNSNI, Nasal-OCT
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Evolução de publicações
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What is the best way to tune a negative valence or social processing circuit?
Medications might be useful, but recent attention has focused on devices that invasively
(deep brain stimulation) or noninvasively (transcranial magnetic stimulation) alter brain circuit
activity.
As new
diagnostics will
likely be redefining
“mental disorders”
as “brain circuit
disorders,” new
therapeutics will
likely focus on
tuning these
circuits.
Insell, 2014
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Date of download: 1/5/2014 Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Abnormal Rich Club Organization and Functional Brain Dynamics in Schizophrenia
JAMA Psychiatry. 2013;70(8):783-792. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.1328
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Princípios básicos • Repetição de estímulo provoca nova regulação
persistente
• Características de estímulo: o Forma de energia (elétrica, magnética, sônica, ótica, eletromagnética).
o Escolha da região de estímulo
o Definição de parâmetros: Intensidade, Frequência, Duração, Intervalo.
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Hoy, K. E. & Fitzgerald, P. B. (2010) Brain stimulation in psychiatry and its effects on cognition Nat. Rev. Neurol.
Métodos de Neuromodulação
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Definição de Áreas de Estimulação Cerebral
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Técnicas de Modulação Cerebral
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Hoy, K. E. & Fitzgerald, P. B. (2010) Brain stimulation in psychiatry
and its effects on cognition; Nat. Rev. Neurol.
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Terapias somáticas em Psiquiatria
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Estimulação Magnética:
Bobinas
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Estimulação Magnética:
Protocolos
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Parâmetros de Estimulação:
frequência
1 – 5 - 10 – 20 HZ TETA (TBS) 50 HZ
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Estimulação Magnética: EMT: Cortex
temporo-parietal esquerdo
1º vertex: Cz
2: dividir vertex-proem.cip. 3X
3: 1º terço: Pz
4: T3: 3cm acima do tragus
5: traçar linha T3-Pz
6: TP3: ponto médio T3-Pz
AA: 1 Hz, 90%LM, 20 min, 10X
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Localização ideal da bobina em
CPFDLE Daskalakis, 2010
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Localização mais precisa:
Integração Imagem - Aparelho
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B Bobina Profunda
Bobinas Especiais: Estimulação Profunda
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Múltiplas bobinas
Bobinas Múltiplas com alvos múltiplos: Alta Definição
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Evidências de EMT
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Journal of Psychiatric Research 47 (2013) 999e1006 Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for obsessive-compulsive
disorder (OCD): An exploratory meta-analysis of randomized and sham-controlled trials
Marcelo T. Berlim , Nicholas H. Neufeld , Frederique Van den Eynde
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EMT (Baixa Frequência) para
Depressão (Berlim,meta-análise2013)
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Meta-análise de EMT
Depressão
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EMT Depressão
Não-controlados Controlados
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EMT em
Depressão Resistente
Lepping, Acta Scandinavica 2014
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EMT Depressão
Baixa Frequência (Berlim, 2013)
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EMT Depressão
Berlim, 2013
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EMT em depressão maior
Sequência proposta
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EMT em TOC
Estimulação Magnética em Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Efeito mais marcado com 1 Hz CPFDL Direito, SMA, ou OF
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E1: 5 Hz CPFDLE, t 5 s, i 25s 100% LM14 X
E2: 1 HZ
E3: 25 Hz CPFDLE, 1,000 p/s 100% LM. 41% (-)
n=30 50% HDRS 21% remissão (HDRS
<8). Seguimento 18-62 m: desenv cognitivo-
motor (leve atraso de linguagem)
EMT em gravidez
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Evidências de efeito da EMT:
• Depressão, TOC, Esquizofrenia, BDL, TUD-SPA, TAUD, Anorexia, Obesidade
• Apoio a cirurgia, Farmacoterapia, Interconsulta: dor, anorexia, paralisia, afasia, distonia, psicoterapia
• Frequências: alta, baixa, Gama o Bobinas: circulares, em oito, duplo cone, “H”, HD
• Perspectivas: novas indicações, protocolos e vias de acesso o Associação de métodos: Eletrofisiologia, RM, Telemetria ativa-passiva
o Parâmetros técnicos e Éticos
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Estimulação Elétrica de
Corrente contínua
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tDCS Equipamento Ânodo
Cátodo
Dispositivo Amperímetro
Potenciômetro
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Parâmetros de estimulação
Estimulação anódica
Ânodo: F4
Cátodo: Fp1 5 dias
consecutivos
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Tipos de tDCS-ETCC
Anódica
Despolarização Estímulo
excitatório
Catódica
Hiperpolarização Estímulo inibitório
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Brunoni AR(1), Shiozawa P, Truong D, Javitt DC, Elkis H, Fregni F, Bikson M.
Understanding tDCS effects in schizophrenia: a systematic review of
clinical data and an integrated computation modeling analysis. 1.
Expert Rev Med Devices. 2014 Jul;11(4):383-94.
41: 12 relevant studies. The most employed montage: anode and cathode over the left dorsolateral prefrontal and temporoparietal cortex, respectively.
Computational model analysis predicted activation and under-activation under the anode and the cathode, respectively, occurring in areas respectively associated with negative and positive symptoms.
tDCS-induced electrical currents in cortical areas between the electrodes (frontoparietal network) and, to a lesser extent, in deeper structures involved in schizophrenia pathophysiology.
.
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tDCS Clinical efficacy
potential to ameliorate symptoms associated with
several major psychiatric disorders.
RCTs suggest that tDCS interventions comprised of
multiple sessions can induce enduring therapeutic
effects in patients with depressive disorders and
schizophrenia.
Further indications: SUDs, OCD, GAD, and AN.
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Limited set of certified tDCS-stimulators available(e.g., produced/distributed by Brainstim, Magstim, Neuroconn, Neuroelectrics, Newronika and Soterix Medical).
All of these devices deliver constant current (Agnew and McCreery, 1987;vBronstein et al., 2015).
tDCS/tACS/tRNS
Stimulators differ for specific features, like suitability for other stimulation protocols (e.g., tACS, tRNS), programming capabilities, number of channels, size, weight, portability, suitability for magnetic resonance imaging (MRI), and blinding options.
Minor deviances can result in prominent alterations of experimental outcomes.
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JAMA Psychiatry. 2013 Feb 6:1-9
Slide cedido por Pedro Schestatsky
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Schestatsky P
Janovik N
Lobato MI
Belmonte-de-Abreu P
Schestatsky S
Shiozawa P
Fregni F
Brain Stimul. 2012
Slide gentilmente cedido por Pedro Schestatsky
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Neuromodulação farmacológica
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Caddy C1, Amit BH, McCloud TL, Rendell JM, Furukawa TA, McShane R, Hawton K, Cipriani A
Ketamine and other glutamate receptor modulators for depression in adults.
Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep
.
• limited evidence for ketamine's efficacy over placebo at time points up to one week in terms of the primary outcome, response rate.
• effects were less certain at two weeks post-treatment.
• No significant results were found for the remaining ten glutamate receptor modulators, except for sarcosine being more effective than citalopram at four weeks.
• adverse events: only significant differences in favour of placebo over ketamine : confusion and emotional blunting.
• limited by risk of bias and the small number of participants.
• Many trials did not provide information on all the prespecified outcomes and we found no data, or very limited data, on very important issues like suicidality, cognition, quality of life, costs to healthcare services and dropouts due to lack of efficacy.
• ketamine intravenously: practical problems in clinical practice.
• Very few trials were included in the meta-analyses for each comparison;
• the majority of comparisons contained only one study.
• Further RCTs (with adequate blinding) are needed to explore different modes of administration of ketamine with longer follow-up, which test the comparative efficacy of ketamine and the efficacy of repeated administrations.
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McCloud TL1, Caddy C, Jochim J, Rendell JM, Diamond PR, Shuttleworth C, Brett D, Amit BH,cShane R, Hamadi L, Hawton K, Cipriani : Ketamine and other glutamate receptor
modulators for depression in bipolar disorder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015
Sep 29;9
limited by the small amount of data usable for analysis.
evidence in bipolar disorder smaller than for unipolar depression.
limited evidence in favor of a single intravenous dose of ketamine (as add-on therapy to mood stabilizers) over placebo in response rate up to 24 hours;
ketamine did not show any better efficacy in terms of remission in bipolar depression.
rapid and transient antidepressant effect
efficacy of single intravenous dose limited.
Ketamine's psychotomimetic effects could compromise study blinding
No conclusive evidence on adverse events with ketamine.
further RCTs: different modes of administration and different methods of sustaining antidepressant response, such as repeated administrations.
not enough evidence for memantine and cytidine
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Quetamina • Anestésico liberado para população pediátrica,
obstétrica e adultos em geral; o Também utilizado de forma ilícita como alucinógeno
• Evidências vêm demonstrando que o uso de tal substância em doses subanestésicas reduzem os sintomas depressivos dentro de horas e em pacientes com doença resistente;
• Paradigma no tratamento tradicional da depressão: demora nos efeitos e falta de resposta em alguns indivíduos.
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Quetamina • Possíveis mecanismos de ação
• 1. Via receptores NMDA o Ketamina é um antagonista do receptor NMDA do glutamato;
o Glutamato e receptores NMDA estão envolvidos na fisiopatologia da
depressão;
o Após infusão, haveria aumento de glutamato no córtex pré-frontal
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Quetamina • 2. Via BNDF
o Ketamina regula os níveis de BNDF (Brain derived neurotrophic factor)
o Tal fator relaciona-se com a teoria neurotrófica da depressão: o estresse
reduziria o suporte neurotrófico com degeneração de estruturas límbicas
• 3. Possível papel na regulação do ciclo circadiano?
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Quetamina • Forma de utilização:
o Ainda não há protocolo bem estabelecido
o Estudos vêm utilizando infusão da substância na dose de 0,5mg/kg, com
duração de 40 minutos
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Quetamina • Potencialidades:
o Metanálise em depressão:
• Efeitos antidepressivos mais rápidos do que fármacos convencionais
• Efeitos em depressões resistentes
• Efeito anti-suicídio independente da melhora dos sintomas
depressivos
o C Caddy, G Giaroli et al. Ketamine as the prototype glutamatergic
antidepressant: pharmacodynamic actions, and a systematic review and
meta-analysis of efficacy. Ther Adv Psychopharmacol 2014, Vol. 4(2) 75 –
99
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Quetamina • Limitações
o Baixo tempo de persistência do efeito antidepressivo quando utilizado
em dose única;
o Alguns estudos sugerem melhora do efeito com doses seriadas, mas
ainda com baixa amostragem.
o Rasmussen et al. Serial infusions of low-dose ketamine for major
depression. Journal of Psychopharmacology 27(5) 444–450
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Nitroprussiato de Sódio
• Droga vasodilatadora arterial e venosa, usada
exclusivamente por via intravenosa em crises
hipertensivas graves pelo início de ação rápido.
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Mecanismo de Ação
Glutamato se liga ao
receptor nmda
Cálcio no interior da célula
Ligaçao com a calmodulina
Ativação oxido-nitrico-
sintetase, catalisadora da
oxidação arginina para
citrulina e oxido nítrico
NO ativa guanilato ciclase
que sintetiza monofosfato
cíclico de guanosina
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Ensaio clínico •
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Caso Clínico • Identificação:Paciente feminina, 22 anos, ensino
superior incompleto, reside com os pais e duas irmãs de 16 e 17 anos.
• Paciente com diagnóstico de esquizofrenia há 8 anos com 2 internações prévias.
• Em uso atual de Clozapina 500mg, Lamotrigina 200mg e Lyrica 300mg
• Apresenta alucinações auditivas em que sua própria voz fala agressivamente dela e das pessoas que estão ao seu redor. Necessita certificar-se constantemente se as vozes foram ouvidas pelos demais.
• Realizou 16 sessões de ECT e 20 de EMT sem melhora dos sintomas residuais.
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• submetida a infusão de nitroprussiato em junho de
2013, apresentando melhora significativa das
alucinações e da volição.
• Houve retorno dos sintomas aproximadamente seis
meses após uma única infusão de nitroprussiato
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Montagem
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Comentários • Efeito clínico observável
• Melhora em sintomas positivos e negativos
• Ganho em sociabilidade
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Evidências:
• Depressão, TOC, Esquizofrenia, BDL, TUD-SPA, TAUD, Anorexia, Obesidade
• Apoio a cirurgia, Farmacoterapia, Interconsulta: dor, anorexia, paralisia, afasia, distonia, psicoterapia
• Frequências: alta, baixa, Gama o Bobinas: circulares, em oito, duplo cone, “H”, HD
• Perspectivas: novas indicações, protocolos e vias de acesso o Associação de métodos: Eletrofisiologia, RM, Telemetria ativa-passiva
o Parâmetros técnicos e Éticos
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Neuromodulação: o que já está
aprovado e o que vem por aí
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Tecnologias emergentes