Nya rekommendationer
- antibiotikabehandling
i tandvården
Käkkirurgiska kliniken Enheten för käkkirurgi
Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Institutet
Bodil Lund, docent, specialist i käkkirurgi
Sambandet mellan antibiotika förbrukning
och resistensutveckling är oomtvistat!
[Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl]
0
5
10
15
20
25
30
35
2008 2009 2010 2011 2012
Recep
t/1000 i
nvån
are
Erytromycin
Metronidazol
Klindamycin
Amoxicillin
Penicillin
Svenska tandläkares bidrag: 7%
Bodil Lund 2015-04-13
Expertmöte 10-11 september 2013
Regeringsuppdrag
↓
Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten)
↓
Sammankallat
Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården
• Praktisk vägledning för allmäntandläkare
• Komplement till Socialstyrelsens riktlinjer
Odontologiska experter
Medicinska experter
Apotekare
Tandvårds-Strama
Bodil Lund 2015-04-13
Varför ska vi i Sverige göra ännu mer –
vi är ju redan bäst i klassen?
• Forskning visar att det även i ”lågförbrukningsmiljöer”
med låg nivå av resistens har goda effekter av
restriktiv antibiotika användning.
[Aldrin et al. 2013]
Bodil Lund 2015-04-13
Den exponentiella kurvan och dess
pedagogiska problem Den exponentiella kurvan och
dess pedagogiska problem
Resistensutveckling hos olika
bakteriestammar uppvisar ofta
en exponentiell utveckling
Det är svårt att stoppa stora
snöbollar men den vi har är
fortfarande förhållandevis liten
%
• Small practical problem
• A lot can be done
• Limited motivation
• Mycket kan göras
• Litet praktiskt problem
• Låg motivation
• Stort problem
• Hög motivation
• Svårt att åtgärda
Resistensutveckling
hos olika bakterie-
stammar uppvisar ofta
en exponentiell
utveckling.
VRE
MRSA
ESBLCARBA
ESBL
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 1
God förebyggande vård
&
god egenvård
är av största vikt för att undvika
infektioner
Bodil Lund 2015-04-13
Populationsrisk versus individuell risk
Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk
Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar
Ex ESBL 5% av Svenska befolkningen
(30-80% efter resa till “varmare” länder)
Bodil Lund 2015-04-13
När ska jag avstå från
antibiotikabehandling?
• Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt (inga allmänsymtom eller tecken på spridning)
• När du är osäker på diagnosen – oklart om
infektion
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 2
Slentrianmässig utskrivning av antibiotika ökar inte bara risken för
resistensutveckling,
biverkningar och
allergiska reaktioner
det undanhåller också patienten från dennes korrekta diagnos!
Bodil Lund 2015-04-13
Kan jag göra tandbehandling på patienten
med akut infektion & allmänpåverkan?
JA! • Infektion med allmänpåverkan: viktigt med kirurgiskt
dränage i kombination med antibiotika
Ex munbottenflegmone, dödlighet:
• Ingen eller sen åtgärd: > 50%
• Tidigt kirurgiskt dränage: ~ 10%
• Dränage + antibiotika: < 4%
• Tandvård: vanligt med antibiotika som enda
behandling, > 50% (n=1033)
[Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]
Bodil Lund 2015-04-13
Handläggning av den akuta infektionen
1) Dränage
• Rensning av rotkanal
• Depuration av tandköttsficka
• Tandextraktion
• Incision av abcess
+ Vävnadstrycket↓
+ Omedelbar lindring
+ Förbättrad effekt av antibiotika
+ Mindre risk för allvarlig spridning
2) Om allmänpåverkan → antibiotika
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 3
Risken med dränage i ett akut skede
är liten i förhållande till vinsten.
Bodil Lund 2015-04-13
Antibiotika – första preparatalternativet
Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin®)
• Dygnsdos: Vuxna 1,6 g x 3
Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dag
• God effekt mot orala mikrofloran
• Dosberoende effekt
• Relativt sett mindre resistensdrivande (troligen stor
betydelse för goda resistensläget i Norden)
Bodil Lund 2015-04-13
Vid Pc-allergi
Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin®)
• I allmäntandvården finns ingen annan indikation
för klindamycin än Pc-allergi!
• Dos: Vuxna 150 mg x 3
Barn 5 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dagar
• Oklart om allergi: hänvisa till husläkare för utredning
i lugnt skede
Bodil Lund 2015-04-13
Varför inte klindamycin vid terapisvikt?
Antibakteriellt spektra
Kåvepenin + Flagyl = Dalacin
Biverkningar↓ Biverkningar↑↑
Resistensrisk↓ Resistensrisk↑
Bodil Lund 2015-04-13
Den normal orala mikroflorans betydelse för
resistensutveckling
Utbyte av gener → genetisk variation = konjugation
Förekommer frekvent i munnen
Orala streptokocker utgör en “genetisk reservoar”
→ Streptococcus pneumoniae
→ Bacillus subtilis
[Clewell et al, 1990; Clewell et al, 1993; Dunny et al, 1995; Ike et al, 1998]
”Vad gulligt,
bakterierna har sex”
Bodil Lund 2015-04-13
Nackdelar med klindamycin
Bredspektrumpreparat med massiv effekt på
den viktiga normala mikrofloran
Risk för C. difficile
överväxt
Långvarig
ekologisk
störning
(> 1 år)
Överväxt av
resistenta
bakterier
Ekologiska störningar: ”vakanser”
Underlättar upptaget av antibiotika-
resistenta bakterier
Undvik om möjligt!
[Jernberg 2010]
Bodil Lund 2015-04-13
[Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010]
Klindamycin – har det en bättre
vävnadspenetration?
P g a fettlöslighet → studier visar (icke relevanta)
höga vävnadskoncentrationer av
klindamycin.
Fettlösliga
Klindamycin
Metronidazol
Vattenlöslig
Penicillin
Bodil Lund 2015-04-13
2002-2012:
400% ökning av klindamycin i tandvården
Bodil Lund 2015-04-13
Effekten av de nya riktlinjerna
• 2012-2014: 25% reduktion av klindamycin i
tandvården
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Pre
scri
pti
on
s/1
00
0 in
hab
itan
ts
Penicillin V (J01CE02) Amoxicillin (J01CA04) Clindamycin (J01FF01)
Metronidazol (P01AB01) Other (in the group J01) Erytromycin (J01FA01)
Bodil Lund 2015-04-13
Tetracyklin och erytromycin då?
Tetracyklin
- Snabb
resistensutveckling
- Överväxt av resistenta
stammar
- Resistens relativt vanligt
- Ekologiska störningar↑
- Biverkningar↑
+ God vävnadspenetration
Erytromycin
- Snabb
resistensutveckling
- Uttalade ekologiska
störningar
- Dålig penetration i ben
- Dålig effekt mot
anaerober
- Många
läkemedelsinteraktioner
Bodil Lund 2015-04-13
Cefalosporiner
• Lanserades som Stafylokock-preparat
• Nya generationer:
• Gram-neg effekt↑
• Gram-pos effekt↓
• God effekt mot aerober
• Sämre effekt mot anaerober
”Alltmer lämpade
som UVI-preparat”
- Ingen av de idag tillgängliga cefalosporinerna är
bättre än PcV mot orala infektioner
- BIV > PcV
- Anses resistensdrivande (betydligt mer än PcV)
Bodil Lund 2015-04-13
Lokal antibiotikabehandling
• Parodontala infektioner
• Infektioner kring implantat
• Slemhinneinfektioner
• Rotkanalsinfektioner
• Exartikulerade tänder
EVIDENS SAKNAS!
Bodil Lund 2015-04-13
Hur ska jag behandla? (I)
Pulpit
• Exkavera, avlägsna kronpulpan
Asymtomatisk apikal parodontit
• Rotbehandling, avlägsna av nekrotisk & infekterad vävnad
Symptomatisk apikal parodontit utan påverkat
allmäntillstånd
• Rotbehandling, avlägsna nekrotisk & infekterad vävnad,
ev incidera abscess
Ingen antibiotika!
Ingen antibiotika!
Ingen antibiotika!
Bodil Lund 2015-04-13
Hur ska jag behandla? (II)
Alveolit
Akut perikoronit utan allmänpåverkan
• Lokal behandling
Sinuskommunikation efter tandextraktion
• Om frisk sinus: förslut (endast antibiotikaprofylax)
Ingen antibiotika!
Ingen antibiotika!
Ingen antibiotikabehandling!
Bodil Lund 2015-04-13
Hur ska jag behandla? (III)
Exartikulerad tand som replanteras
• Rekommendation: penicillin 5-7 dagar
Evidens saknas!
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 4
Antibiotikabehandling i tandvården:
Första handsalternativ: PcV
Andra handsalternativ: PcV + metronidazol
Pc-allergi: klindamycin
Bodil Lund 2015-04-13
Tecken på allvarlig infektion?
• Stridor
(andningssvårighet)
• Grötigt tal
• Svårighet att svälja
• Uttalad gapsvårighet
• Svullnad/förhårdnad i
munbotten/angulusregion
• Uttalad svullnad ovanför
okbågen eller nedom
mandibelranden
• Rodnad/svullnad över
hals
• Igensvullet öga
• Deviation av uvula
Allvarlig infektion
= risk för luftvägsobstruktion eller
skada på andra vitala organ
Remittera
Bodil Lund 2015-04-13
Svåra infektioner
• Aggressiv parodontit
• Nekrotiserande gingivit
• Peri-implantit
• Osteomyelit
• Sekundär-infektion vid käkbensnekros
Svåra infektioner
= svårbehandlade infektioner
Bör behandlas av eller i samråd med
specialist
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 5
Remittera vid tecken på allvarlig
infektion.
Svåra infektioner
– remittera eller behandla i samråd
med specialist
Bodil Lund 2015-04-13
Ökad risk för infektion
Ökad risk för allvarligt förlopp eller utveckling av
svårbehandlad infektion
Den medicinska riskpatienten
Den immunosupprimerade patienten
Infektionsbehandling
i samråd
med behandlande
läkare
• Antibiotika som tillägg till
dränage på tidigare stadium
• Tätare kontroller
• Mer radikal kirurgisk
lokalbehandling
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 6
Patienter med nedsatt immunförsvar:
behandla infektion i samråd med
ansvarig läkare
Bodil Lund 2015-04-13
När föreligger terapisvikt?
Det kan ta tid innan patienten är helt återställd
beroende på läkning efter vävnadsskadan
orsakad av infektionen
• Trismus: upp till 1 månad
• Svullnad: några veckor
• Missfärgning: veckor
• Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader
• Nervskador: år, ibland bestående
Får inte misstolkas som
misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling! Bodil Lund 2015-04-13
Vad gör jag vid terapisvikt?
• Korrekt diagnos?
• Bättre/förnyat försök till dränage?
• Optimera antibiotikabehandlingen (Pc)
• Öka dosen till 4 ggr/dygn
• Fastande
• Lägg till Flagyl® (400mg x 3)
• Överväg odling
• Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning
Bodil Lund 2012-11-16 Bodil Lund 2015-04-13
När föreligger terapisvikt? (I)
Akut infektion
Dag
0 5 4 3 2 1
Start Pc Tidigaste tecken på
effekt om akut infektion
Försämring kan ske
innan det vänder….. Terapisvikt om fortsatt försämring
eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)
Bodil Lund 2015-04-13
När föreligger terapisvikt? (II)
Kronisk infektion
Dag
0 5 4 3 2 1
Start Pc Tecken på effekt kan ta >1 vecka
om kronisk infektion
Försämring kan ske
innan det vänder…..
6 7 8 9 10 11
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 7
När du bedömer effekten av din
behandling
- skilj på akut och kronisk infektion.
Bodil Lund 2015-04-13
Den akuta infektionen
Kan det vara
postoperativa
besvär?
Bodil Lund 2015-04-13
Tidsaxeln för postoperativ infektion
Dag
0 2 1 4 3 6 5 8 7 9 10
Inockulation Infektion
Extraktion/rotbehandling etc
Postoperativa besvär
Hård svullnad
Rodnad
Kraftigt öm
= Cellulitis
Hud blank
Fluktuerande
= Abscessbildning
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 8
Postoperativt
- skilj på postoperativa besvär och
postoperativ infektion.
Bodil Lund 2015-04-13
Skilj på profylax & behandling
Profylax:
Antibiotika på behandlings- eller operationsdagen (förebygga)
Behandling:
Antibiotika > 1dag (behandla infektion)
“Skydd under läkningsfasen”
Hur vet vi det? Det finns flera studier.
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae…]
Bodil Lund 2015-04-13
Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU)
Antibiotikaprofylax
vid kirurgiska ingrepp
600 referenser
Det är ingen ytterligare fördel att
förlänga antibiotika förskrivningen
utöver operationsdagen!
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); and so on…]
Systematisk litteraturöversikt
Bodil Lund 2015-04-13
Effekten blir enorm!
Sverige: Ex ca 20.000 patienter får tandimplantat
inopererade varje år
Om vi ger varje patient en Pc-behandling:
1,6g x 3 x 7 → 672 kg Pc/år
Om vi istället ger varje patient 2 g amoxicillin:
2 g → 40 kg amoxicillin/år
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 9
Blanda inte ihop profylax
och behandling!
Bodil Lund 2015-04-13
Konsensusrekommendation
Baseras på empiri, resonemang & ”klokskap”.
Vetenskapliga underlag begränsat.
Bodil Lund 2015-04-13
Betydelsen av ”guideline”
Bodil Lund 2015-04-13
Budskap 10
Håll dig uppdaterad med nya
riktlinjer och rekommendationer
men
upphör inte med ett reflekterande
förhållningssätt.
Bodil Lund 2015-04-13
Sista bilden
Tack för uppmärksamheten!
Bodil Lund 2015-04-13