Download - Antibiotická terapie předčasného porodu
Antibiotická terapie předčasného porodu
Alena Měchurová
Ústav pro péči o matku a dítě
Praha
ATB terapie PP
Studie
• různé metody i používané parametry
• různá ATB, dávky, podání
• u žen s různým rizikem PP
• => nekonzistentní výsledky
• fetomaternální outcome
ATB terapie PP
Konsenzus (Cochranova databáze)
• ATB redukují riziko zvýšené PM, PM, MM, MM u PROM ve srovnání s placebem
• ATB neredukují PP u těhotných žen s BV• ATB redukují PP u těhotných žen s BV a
vysokým rizikem PP• Prev. ATB neredukují PP se zachov. VP
ATB terapie PP
Vaginální flóra• normální-abnormální-infekce-adheze-
invaze-zánět-poškození tkání• Čím dříve je v grav. přítomna
abnormální vaginální kolonizace => tím vyšší riziko PP
Úspěšnost • profylaktické ATB terapie redukuje
incidenci PP není-li přítomen zánět a poškození tkání
PROFYLAKTICKÉ PODÁNÍ ANTIBIOTIK
CÍL PROFYLAXE
• Snížit morbiditu novorozence i matky v důsledku infekčních komplikací
• Snížit náklady spojené s léčbou těchto komplikací
• Zkrátit dobu hospitalizace
Doporučené postupy
Předčasný odtok VP – předchází ve 30 % PP
Revize ATB profylaxe r. 2007Profylaxe pre-, intra- a postpartální infekce: • < chorioamniitis, neonatálních sepsí, pneumonií,
postpartálních endomyometritid,< intraventrikulárního krvácení
• Zahájit empirickou ATB terapii, upravit na cílenou dle kultivace
1. Gestační stáří < 34 týdnů• erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6
hodinách (azitromycin i.v. 500 mg po 24 hodinách)
Doporučené postupy
2. Gestační stáří > 34 týdnů, pozitivní známky zánětu• erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6
hodinách (azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách), ukončení gravidity
3. Gestační stáří > 34 týdnů, negativní známky zánětu• azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách• erythromycin p.o. 250 mg po 6 hodinách (azitromycin
p.o. 500 mg po 24 hodinách – náklady 100 Kč/24 hod.)
Doporučené postupy
• Nepodávat amoxicilin s kyselinou klavulanovou
> riziko nekrotizující enterokolitidy u novorozenců, < myelinizace CNS
• Nepodávat raději ampicilin
nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní G- florou rezistentní k ampicilínu, klebsielové sepse
Doporučené postupy
• Nepodávat cefalosporinyu nosokomiálních kmenů G- bakterií se > výskytširokospektrých β-laktamáz => rozkládajícefalosporinová ATB všech 3 generací, klebsielovésepse – cefuroxim
• Makrolidydlouhodobá aplikace – riziko vývoje sekundární rezistence u stafylokoků
Doporučené postupy
Septický stav matky:
• Empirická terapie 2 kombinací i.v.:AMPI (Klindamycin) + Gentamycin
• Empirická terapie 3 kombinací i.v.:AMPI (Klindamycin) + Gentamycin +
Metronidazol
• ukončit neprodleně těhotenství + cílená terapie
Doporučené postupy
Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu(zvýšené riziko u PP)
ATB 1. volby:• PNC G i.v. – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do
porodu • (AMP – nárůst časných novor. inf. koliformní G –
florou rezistentní k ampicilínu)
Doporučené postupy
Při alergii na PNC ATB - nízké riziko anafylaxe(nevěrohodná alergická anamnéza):
Cefalosporiny I. generace i.v.: • Cefazolin 2 g i.v. a dále 1 g po 8 hodinách do porodu
Doporučené postupy
Při alergii na PNC ATB – vysoké riziko anafylaxe:
• Klindamycin - 600 (900) mg i.v. po 8 hodinách do porodu plodu
• Erythromycin - 500 mg i.v. po 6 hodinách – není k dispozici, proto Azitromycin amp. 500 mg a 24 hod. do porodu plodu – (náklady - 463 Kč/ 24 hod.)
Doporučené postupy
• (Vankomycin – 1 g i.v. po 12 hodinách do porodu – pouze „rezervní ATB“ pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB)
• GBS sepse:• AMPI 1 g a 6 hod. (Klindamycin 600 mg a 8 hod.) +
Gentamycin 240 mg a 24 hod. - < sepse o 86 %
PP - SECTIO CAESAREA
Úkol ATB profylaxe (chráněné koagulum)• < množství bakterií v operačním poli• < mateřskou perinatální morbiditu
Úkol chirurga• Správná a šetrná operační technika
(< čas, < komplikace, < krevní ztráty)• Preference spont. porodu placenty x manuální• (< krevní ztráty, < rizika endometritid)• Použití nových hydrofilních šicích materiálů
PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe
Císařské řezy elektivní (zach. VP, bez děložní činnosti) nižší riziko infekčních komplikací
• Metaanalýza 9 studií prokázala: bez ATB profylaxe riziko febrilií 24 %, riziko endometritis 11 %, infekcí v ráně 10 %
• Chelmow,D., AJOG 2001, 184, 656 – 661, Chelmow,D., BJOG 2002, 109, 1422 – 1423
Císařské řezy akutní (při porodu, s chorioamnionitis, operace > 1 hodina, velká krevní ztráta) – vyšší riziko infekčních komplikací
PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe
• Prokázán snížený výskyt infekční morbidity - endometritidy následující po plánovaném či akutním císařském ř. o 2/3 až 3/4, rané infekce o 3/4
• dostatečně účinná je 1 dávka ampicilinu nebo cefalosporinů 1. generace
• u žen které mají alergii na PNC a cefalosporiny je doporučeno podat klindamycin
• používání více dávek nebo více širokospektrých ATB nevede k lepším výsledkům
SECTIO CAESAREA
• antibiotikum podat v okamžiku přerušení pupečníkucefazolin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníkuampicilin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníku
• ACOG practice bulletin #23, Jan 2001, Cochrane review, 2002, Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section. Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3
• Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001), WHO Reproductive Health Library, 9
PP - SECTIO CAESAREA
ATB profylaxe při císařském řezu• Do souhrnu bylo zařazeno 81 randomizovaných
studií porovnávajících antibiotickou profylaxi a žádnou ATB léčbu při plánovaných i akutních císařských řezech
• Prokázané snížení rizika endometritidy a rané infekce u elektivních i neelektivních císařských řezů vede k doporučení používat antibiotika profylakticky
• The Cochrane library, Issue 4, 2006
• Samill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section.
Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3
• Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001).
SECTIO CAESAREA
ATB profylaxe při císařských řezech
• Zařazeno 51 studií porovnávajících nejméně 2 režimy ATB profylaxe
• nebyly použity studie srovnávající použití antibiotik versus placebo
• Porovnáván Ampicillin a cefalosporiny I., II. a III. generace - stejně účinné, s odds ratio (OR) 1,27 (95% CI 0,84-1,93)
SECTIO CAESAREA
Závěr:
Při použití antibiotik v profylaxi endometritidy při císařském řezu nemá větší efekt použití antibiotik širšího spektra ani přidání dávky antibiotika
• Hopkins L, Smaill F. Antibiotic profylaxis regiments and drugs for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2
• Review – Cochrane Pregnancy a Childbirth Group register and the Cochrane Controlled Trials register
SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe
• Oponenti - 2 problémy• Vznik ATB rezistence (potenciální riziko) nosokomiální
infekce meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA)
• Neexistuje recentní publikace sledující vliv ATB profylaxe na selekci rezistentních organismů
• Strategie snižování preskripce ATB by se měla zaměřovat na užívání v neindikovaných případech
• Cena – ATB profylaxe < celkové náklady, efektivní
LYSIS MANUALIS PLACENTAE
• manuální odstranění placenty je rizikovým faktorem pro vznik postpartální endometritidy
Ely,J.W., Rijsinghani,A.et al.: The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery, Obstet. Gynecol., 1995, 86 (6)
• cefazolin 1g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.)
• ampicilin 2g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.)
WHO,Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors, Section 3 - Procedures