Download - Anti Depresivos
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Antidepresivos
Dr. Javier De La Hera
Dra. Ana Siso
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BREVE DESCRIPCIN DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
Los trastornos afectivos afecta alrededor del 15 % de la poblacin en el transcurso de la vida.
La OMS estima que la depresin ser la segunda causa principal de morbilidad para el 2015.
Los trastornos afectivos incluyen tambin el trastorno bipolar, la ciclotimia y los trastornos afectivos orgnicos.
La depresin mayor es la enfermedad que causa MAYOR SUFRIMIENTO HUMANO SUPERANDO INCLUSO AL CNCER SEGN LA OMS.
Farmacos Antidepresivos
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La depresin mayor debe ser distinguida de la tristeza como reaccin
normal a una situacin.
Caractersticas de la Depresin Mayor
Farmacos Antidepresivos
1) Humor depresivo (o irritabilidad en nios y adolescentes),
2) Marcada disminucin del inters o placer
3) Perdida o ganancia de peso
4) Insomnio o hipersomnia
5) Agitacin o retardo psicomotor
6) Fatiga o prdida de energa
7) Sentimiento de minusvala o culpa
8) Disminucin de la habilidad para pensar o concentrarse
9) Pensamientos recurrentes de muerte
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La depresin puede ser secundaria a diversos trastornos orgnicos
1) Trastornos neurolgicos:
Epilepsia
Demencias
Enfermedad de Huntington
Esclerosis Mltiple
Neoplasias
Enfermedad de Parkinson
ACVA
Traumas
Migraas
Infecciones
2) Procesos Infecciosos e Inflamatorios:
SIDA
Mononucleosis
Artritis Reumatoidea
Tuberculosis
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La depresin puede ser secundaria a diversos trastornos orgnicos
3) Trastornos endocrinos:
Hipo- o Hipertiroidismo
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addisson
Hipopituitarismo
Hipoparatiroidismo
4) Neoplasias:
Cncer de la Cabeza de Pncreas
Cncer Diseminado
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La depresin puede ser secundaria a diversos trastornos orgnicos
5) Frmacos:
AINES
Opioides
Antibiticos/Antimicrobianos (Ampicilina, Sulfonamidas, Metronidazol,
Tetraciclinas)
Antihipertensivos (Alfametildopa, Clonidina)
Antineoplsicos (Vincristina, Bleomicina)
Neurofrmacos (Bromocriptina, Baclofen, Levodopa, Neurolepticos,
Sedativos/Hipnticos),
Esteroides (Corticoesteroides, Anticonceptivos Orales)
Antagonistas Beta-adrenrgicos (Propranolol, Pindolol,etc)
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Neurobiologa de la Depresin
Disminucin de sntesis de factores de crecimiento neurales y neurodegeneracin.
Clsicamente dficit aminrgico y serotoninrgico.
Disfuncin dopaminrgica vinculada a anhedonia y falta de motivacin.
Modelo actual se basa en la interaccin estrs-diatesis para entender la depresin.
Hipersensibilidad de receptores aminrgicos y serotoninrgicos .
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ANTIDEPRESIVOS Estructura qumica
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ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
Clasificacin qumica
1) TRICICLICOS AMINAS TERCIARIAS (grupo amino unido a tres carbonos):
AMITRIPTILINA (tryptanol )
CLOMIPRAMINA (anafranil )
DOXEPIN (sinequan )
IMIPRAMINA (tofranil )
TRIMIPRAMINA (surmontil )
2) TRICICLICOS AMINAS SECUNDARIAS (grupo amino unido a dos carbonos):
AMOXAPINA (asedin )
DESIPRAMINA (norpramin )
MAPROTILINA (ludiomil )
NORTRIPTILINA (pamelor )
PROTRIPTILINA (vivactil )
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ANTIDEPRESIVOS
Clasificacin qumica
3.1.) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION SEROTONINA:
FLUOXETINA (prozac ) ESCITALOPRAM (lexapro)
FLUVOXAMINE (luvox ) CITALOPRAM (seropram)
PAROXETINA (paxil )
SERTRALINA (zoloft )
3.3.) INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACION DE 5HT Y NOREPINEFRINA:
VENLAFAXINA (efexor )
MINALCIPRAM
DULOXETINA (cymbalta)
3.2.) ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS:
BUPROPION (wellbutrin )
NEFAZODONE (serzone )
TRAZODONE (trittico )
MIANSERINA (athimil )
AMINEPTINA (provector )
MIRTAZAPINA (remeron )
3) ANTIDEPRESIVOS NO TRICICLICOS (nueva generacin de AD):
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1) IRREVERSIBLES
INHIBIDORES DE LA MAO
2) REVERSIBLES (selectivos para MAO-A)
A) MOCLOBEMINA (aurorix )
B) BROFAROMINA
1.2.) NO HIDRAZINICOS:
A) TRANILCIPROMINA (no selectivo)
B) PARGILINA (no selectivo)
C) CLORGILINA (selectivo para MAO-A)
D) DEPRENILO (selectivo para MAO-B)
1.1.) HIDRAZINICOS:
A) IPRONIAZIDA (no selectivo)
B) FENELCINA (no selectivo)
C) ISOCARBOXACIDA (no selectivo)
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Funcionamiento Normal de la Sinapsis Catecolaminrgica
5HT-1A
5HT-2
5HT
5HT
Bomba de
Recaptacion
1
NE
NE
2
Terminal
Pre-Sinaptico
Terminal Post-Sinaptico
Degradacion MAO-A
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Efecto de los Antidepresivos sobre la Sinapsis
Catecolaminrgica
5HT1A
5HT2
5HT
5HT
Bomba de
Recaptacion
1
NE
NE
2
Antidepresivos Antidepresivos
Terminal
Pre-Sinaptico
Terminal Post-Sinaptico
MAO-A Inhibidores
de la MAO
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Efectos Farmacolgicos de los Antidepresivos
Efectos neuroqumicos:
Inhiben tanto la recaptacin de serotonina como de norepinefrina:
aminas terciarias (Ej. Clomipramina) e ISRSs inhiben mas serotonina
aminas secundarias (Ej. Desipramina) inhiben mas norepinefrina
Algunos antidepresivos atpicos tienen mecanismos distintos:
Nefazodone y Trazodone [y su metabolito comn activo m-cloro-fenil piperazina (mCPP)]
Inhiben dbilmente de la recaptacin de 5HT
Son antagonistas de los autoreceptores inhibitorios pre-sinpticos 5HT1
Aumentan la liberacin de 5HT
Agonistas parciales de receptores 5HT post-sinpticos
Antagonistas de los receptores 5HT2
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Efectos neuroqumicos:
Bupropion es un inhibidor leve de la recaptacin de dopamina.
Triciclicos Aminas Secundarias y Terciarias:
Antagonizan competitivamente los receptores:
Histamina H1 y H2
Colinrgicos muscarnicos
1-Adrenrgicos
Amitriptilina (amina terciaria) bloquea canales de sodio
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Otros efectos neuroqumicos diversos:
Aumentan la actividad de la protena cinasa dependiente de AMP cclico que fosforila el citoesqueleto
Disminuyen los efectos mediados por glucocorticoides en el SNC.
Aumentan la neurognesis hipocmpica.
Aumenta la transcripcin de ciertos genes que son regulados por AMP cclico (llamados genes regulados por CREB)
Aumenta los niveles del Factor Neurotrfico Derivado del Cerebro (BDNF brain derived neurotropic factor), que esta reducido en deprimidos
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Efectos sobre el sistema nervioso central:
En personas normales:
somnolencia
sensacin de " cabeza ligera "
leve cada de la presin arterial
ciertos efectos anticolinrgicos (Ej. boca seca, visin borrosa)
sensacin de cansancio
dificultad de pensar y concentrarse
En personas deprimidas:
Elevacin del humor, despus de 2-3 semanas
Inicialmente:
Desaparicin de la sensacin de fatiga
Aumento de la energa antes de que aumente el humor y desaparezcan los pensamientos de culpa, minusvala, de muerte.
Durante este perodo de transicin vigilar al paciente porque aumenta el riesgo de suicidio.
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Efectos sobre el sueo:
Disminucin del nmero de despertares.
Aumento del sueo no-MOR profundo (FASE 4).
Aumento de la latencia de sueo MOR a mas de 90
min.
Efectos sedativos, facilitando la induccin del sueo,
especialmente las aminas terciarias (amitriptilina,
clomipramina, doxepina) trazodona y mirtazapina.
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Acciones autonmicas (tricclicos):
Efectos anticolinrgicos por bloqueo de los receptores muscarnicos:
retencin urinaria
constipacin
boca seca
visin borrosa
Las aminas terciarias (especialmente amitriptilina) son los ms
anticolinergicos, mientras que la nueva generacin de antidepresivos tienen poco o carecen de ellos.
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Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos
Acciones cardiovasculares (tricclicos):
Hipotensin ortosttica (a dosis terapeuticas) producida por
antagonismo de los receptores 1-adrenrgicos:
Taquicardia sinusal causado por bloqueo muscarnico y aumento de la liberacin de NE de las fibras simpticas
Ionotropismo negativo causado por un efecto depresor directo sobre el msculo cardaco (en parte por bloqueo de canales de sodio)
Alteraciones en E.C.G.: aplanamiento de la onda T
bloqueo A-V
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Tipo de droga
Inhibicin de la recaptacin
NE 5HT
Efecto anti-
colinergico
Sedacin
Hipotensin Ortosttica
Convulsin
Anormalidades de conduccin
Triciclicos aminas 3
Amitriptilina ++ ++++ ++++ ++++ +++ +++ +++
Clomipramina ++ +++ ++++ ++++ ++ +++ +++
Doxepin ++ ++ +++ ++++ ++ ++ ++
Imipramina ++ +++ +++ +++ ++++ +++ +++
Trimipramina ++ ++ ++++ ++++ +++ +++ +++
Triciclicos aminas 2
Desipramina ++++ + ++ ++ ++ ++ ++
Nortriptilina +++ ++ ++ ++ + ++ ++
Protriptilina +++ ++ ++ + ++ ++ +++
Atpicos a) Tipo Dibenzoxazepina:
Amoxapinaa +++ ++ +++ ++ ++ +++ ++
Tetraciclidos
Maprotilina +++ + +++ +++ ++ ++++ ++
Mirtazapina ++++ ++ + ++ ++ +
b) Tipo Triazolopiridines:
Nefazodona 0 ++ 0 +++ +++ ++ +
Trazodona 0 ++ 0 ++++ +++ ++ +
Aminoketona
Bupropion + + + 0 0 +++ +
Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina
Citalopran 0 ++++ + + 0 ++ 0
Fluoxetina 0 +++ 0 0 0 ++ 0
Fluvoxamina 0 ++++ 0 0 0 ++ 0
Paroxetina 0 ++++ + + 0 ++ 0
Sertralina 0 ++++ 0 0 0 ++ 0
Inhibidores duales de la recaptacin de NE/5HT
Venlafaxina ++++ ++++ + + 0 ++ +
Milnacipran ++++ ++ 0 0 0 0
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FARMACOCINETICA - ANTIDEPRESIVOS
2) Son drogas lipoflicas y atraviesan la barrera hemato-enceflica
1) Absorcin:
Oral buena
Vas I.M. e I.V., especialmente la clomipramina y amiptritilina
40 % a nivel intestinal
3) Volumen de distribucin:
Muy alto, 10-50 lt/kg
10-50 veces mayor que el agua corporal,
Indica alta afinidad tisular y acumulacin en los tejidos.
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FARMACOCINETICA - ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
4) Concentraciones plasmticas teraputicas: Triciclicos: 50-250 ng/ml
5) Vidas medias:
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FARMACOCINTICA - ANTIDEPRESIVOS CCLICOS
5) Degradacin:
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Efectos secundarios indeseables de los
antidepresivos
2) Disminucin de la memoria y confusin: posiblemente por efectos
anticolinergicos, ya que la fisostigmina mejora esta situacin
1) Conversin de depresin a mana: cuando se trata un paciente con
un trastorno bipolar en fase depresiva. El paciente bipolar oscila entre
una depresin y una mana (especialmente, venlafaxina)
4) Ereccin peniana (trazodone)
3) Temblor fino, hiperactividad, acatisia, hiperreflexia
(especialmente la fluoxetina)
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Efectos secundarios indeseables de los
antidepresivos
5) Bajan el umbral para convulsiones clonico-tnicas: especialmente
el bupropion, maprotilina, amoxapina. Deben darse con precaucin en
los nios.
6) Aumento de peso: los triciclicos. Disminucin de peso: los nuevos
antidepresivos, especialmente fluoxetina.
7) Retraso o ausencia orgsmica en ambos sexos y que interfieren con
la eyaculacin en el hombre. Hacer diagnostico diferencial con disfuncin
sexual previa
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Intoxicacin Aguda con Antidepresivos Cclicos
Fase de excitacin:
Agitacin
Convulsiones tonico-clnicas
Distonas
Con antidepresivos muy anticolinrgicos:
Midriasis
Piel Enrojecida
Mucosas Secas
Taquicardia
Retencin Urinaria
Ausencia de Ruidos Intestinales
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Intoxicacin Aguda con Antidepresivos Cclicos
Medidas:
Lavado gstrico
Fisostigmina (antagoniza efectos anticolinrgicos)
Fenitoina
Diazepam (para convulsiones)
Lidocana (para las arritmias)
Fase de coma:
Depresin Respiratoria
Hipoxia
Disminucin de los Reflejos
Hipotermia
Hipotensin
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3) Potenciacin de sus efectos sedativos: Alcohol y otros sedativos
2) Inhibicin de todos los efectos de los antidepresivos tricclicos mediante: - Induccin de su metabolismo heptico por:
barbitricos, muchos anticonvulsivantes, fumar cigarrillos.
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos
1) Potenciacin de todos los efectos de los antidepresivos tricclicos:
Desplazamiento de su unin a la albmina por drogas:
Fenitoina
Salicilados
Fenotiazinas
Inhibicin de su metabolismo heptico por:
Neurolpticos
Esteroides (incluyendo contraceptivos orales)
Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina (menos sertralina)
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5) Sndrome Serotoninrgico
Por combinacin de farmacos:
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, clomipramina y triptofano (precursor de la serotonina)
+
Antidepresivos tricclicos
Inhibidores de la MAO
Analgsicos opioides tipo fenil-piperidina (meperidina -Demerol )
Consiste en: acatisia contracturas musculares y mioclonus
escalofros temblor
sudoracin ereccin peniana
convulsiones coma
4) Potenciacin de sus efectos anticolinrgico mediante:
Antiparkinsonianos (trihexifenidil Artane -, biperiden -Akineton -)
Neurolepticos (tioridazina -Melaril -, clozapina) con fuerte actividad anticolinrgica
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos
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6) Combinacin de antidepresivos tricclicos y inhibidores de la MAO:
No mayor eficacia antidepresiva comprobada
Pueden producir: hiperpirexia, convulsiones y coma
7) Drogas que interaccionan con los inhibidores no selectivos de la MAO que causan hipertensin arterial:
Estimulantes centrales (anfetaminas, cocana)
Simpatomimticos
Medicamentos para el resfriado comn:
Sudafec
Contac
Dimetapp
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos
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8) Combinacin de inhibidores no selectivos de la MAO con:
Alimentos que contienen Tiramina
queso
yogurt
vino
cerveza
aguacate
sardinas
hgado
pasitas
chocolate
caf
salsa de soya
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos
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1
NE
NE
Terminal Pre-Sinaptico Simpatico
Degradacion
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos
1 1
Vaso Sanguineo
Higado
MAO-A
Tiramina
MAO-B
Intestino delgado
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1
NE
NE
Terminal Pre-Sinaptico Simpatico
Degradacion
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos
1 1
Vaso Sanguineo
Higado
MAO-A
Tiramina
MAO-B
Intestino delgado
Inhibidores Selectivos de
MAO-A
Tiramina
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1
NE
NE
Terminal Pre-Sinaptico Simpatico
Degradacion
Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos
1 1
Vaso Sanguineo
Higado
MAO-A
Tiramina
MAO-B
Intestino delgado
Inhibidores NO
Selectivos de MAO
Tiramina
Crisis Hipertensiva
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El uso fundamental es los trastornos depresivos en adultos y nios, especialmente en la depresin mayor
TRASTORNOS DEL SUEO:
1) Insomnio (trazodone - Trittico ; trimipramina - Surmontil )
2) Narcolepsia con cataleplegia (imipramina)
DOLORES CRNICOS:
Dolores neuropaticos: por diabetes, compresin o traumatismos
Cefaleas: Migraa
Dolores crnicos musculares: Fibromialgia
Usos teraputicos de los antidepresivos
OTROS USOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS CICLICOS
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TRASTORNOS PSICOSOMTICOS DIVERSOS:
1) Ulcera pptica:
(por sus propiedades bloqueantes sobre los receptores de histamina H2)
2) Colon Irritable:
(por sus propiedades bloqueantes sobre los receptores muscarnicos)
3) Dermatitis alrgicas con prurito:
(doxepin, trimipramina, anitriptilina y maprotilina, por ser potentes
antagonistas de los receptores de histamina H1)
Usos teraputicos de los antidepresivos
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El uso fundamental es los trastornos depresivos en adultos y nios, especialmente en la depresin mayor
Usos teraputicos de los antidepresivos
TRASTORNOS PSIQUITRICOS DIVERSOS:
1) Dependencia a la cocana (desipramina)
2) Enuresis en nios (imipramina)
3) Trastornos de dficit de atencin e hiperactividad (desipramina, imipramina,
nortriptilina)
4) Prevencin de ataques de pnico con agorofobia (inhibidores de la MAO como
fenelcina, e imipramina, paroxetina, sertralina)
5) Trastornos obsesivos-compulsivos (clomipramina y fluoxetina)
6) Trastornos de estrs post-traumtico (sertralina)
7) Anorexia y bulimia nerviosa (fluoxetina)
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DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MANIA
Breve descripcin de la mana:
A) Humor elevado, expansivo, o irritable.
B) Durante el perodo de alteracin del humor al menos 3 de los siguientes
sntomas:
1) Autoestima elevada o grandiosidad
2) Mas hablador que antes
3) Vuelo de ideas
4) Distractibilidad
5) Reducida necesidad de sueo
6) Agitacin psicomotora
7) Excesiva participacin en actividades de placer que pueden tener
consecuencias peligrosas
C) Trastorno en el funcionamiento ocupacional y social
D) Sin alucinaciones 2 semanas antes o despus del sndrome.
Existe otras formas de presentacin, por ejemplo, la enfermedad bipolar donde el individuo
oscila entre episodios de mana y depresin.
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Las drogas comnmente usadas para el tratamiento de la mana y de la enfermedad bipolar (en fase mana)
2) Anticonvulsivantes
Carbamazepina
Acido Valproico
1) Sales de Litio
4) Benzodiazepinas sedativas
Lorazepam
Clonazepam
3) Neurolepticos: Olanzapina (Zyprexa)
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1) Disminuye la despolarizacin y la liberacin de dopamina y norepinefrina, pero no serotonina, de
los terminales nerviosos.
Mecanismo de Accin:
3) Altera la recaptacin y almacenaje pre-sinptico para aumentar la inactivacin de las monoaminas.
2) Aumenta la liberacin de serotonina del hipocampo.
4) Bloquea la desfoforilizacin del inositol monofosfato (IP), depletando los niveles de inositol y
como resultado disminuye la formacin fosfatidil-inositol trifosfato (IP3).
Esto interfiere con los receptores acoplados a fosfolipasa C para inducir produccin inositol
trifosfato y diacilglicerol y activar la protena cinasa C (PKC) y diacilglicerol (DAG) y aumentar
los niveles intracelulares de calcio.
SALES DE LITIO
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Farmacocintica - Sales de Litio
3) Indice Teraputico Bajo = 2 3
Concentraciones plasmticas txicas en tratamientos crnicos: sobre 1,5 mEq/Lt
Las oscilaciones plasmticas diarias: 2 o 3 veces
2) Concentraciones Plasmticas Teraputicas: 0,75-1,25 mEq/Lt
Medidas usualmente 10-12 horas despus de la ltima dosis.
No se une a protenas plasmticas
Pasa lentamente barrera hematoenceflica
L.C.R.: 40-50 % de los niveles plasmticos
1) Absorcin:
Oral, con picos plasmaticos mximos 2-4 hrs
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Farmacocintica - Sales de Litio
Presentacin:
Sales de carbonato de litio son preferidas a las de cloruro de litio porque son menos higroscpicas
Sales de cloruro de litio son menos irritantes al tracto G.I.
5) Vida media: 20-24 hrs
6) Eliminacin:
Por filtracin renal
80 % es reabsorbido principalmente el tbulo proximal.
Deplecin de sodio, por enfermedades concurrentes o restricciones de lquidos,
induce retencin de litio y favorece su toxicidad
4) Volumen de distribucin: 0,7-0,9 Lt/Kg, similar al agua corporal
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Efectos Secundarios que ocurren a dosis teraputicas
4) Debilidad muscular (por esto, el litio no es recomendado en la miastenia gravis)
5) Temblor fino
6) Edema pretibial
1) Nausea y vomito
2) Diarrea
3) Letrgia
7) Aumento de peso
8) Incremento de la sed (polidipsia)
9) Incremento del volumen de orina (poliuria)
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Efectos Secundarios que ocurren a dosis teraputicas
10) Agrandamiento de la tiroides, por disminucin ligera de T4 y un incremento de la TSH
11) Vrtigo, confusin, coreoatetosis
12) Aumento de los polimorfonucleares
13) Aplanamiento de la onda T en el ECG
14) Dermatitis y vasculititis
15) Convulsiones aun en sujetos no epilpticos
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Efectos Txicos Agudos
vmito
diarrea profusa
temblor grueso
ataxia
coma
convulsiones
Intoxicacin Severa:
nusea vmito
dolor abdominal diarrea
sedacin temblor fino
arritmias cardacas hipotensin
albuminuria
Intoxicacin Moderada:
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Interacciones del Litio con otros farmacos
Antiinflamatorios no esteroideos: Indometacina y fenilbutazona
Aumentan la reabsorcin del Litio en el tbulo prximal, facilitando una intoxicacin.
Diurticos que aumentan la excrecin de Litio
Diurticos de asa (furosemida),
Diureticos osmticos (manitol)
Acetazolamina
Diurticos tipo tiazidas:
Aumenta la excrecin de sodio, aumentando la reabsorcin de litio, aumentando la
probabilidad de intoxicacin
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Usos teraputicos
Depresin resistente.
Su principal uso:
Pacientes bipolares estabilizados (conducta y metablica-hidro-electrolticamete)
No se recomienda para crisis agudas por s solo. Debe acompaarse de un antipsictico atpico.
Trastorno esquizoafectivo
Otros usos :