A.N.M.C.O.A.N.M.C.O.Associazione Nazionale Associazione Nazionale
Medici Cardiologi OspedialieriMedici Cardiologi Ospedialieri
Associazione no-profit, con oltre 5000 iscritti, Associazione no-profit, con oltre 5000 iscritti, formata da Cardiologi Italiani operanti nel formata da Cardiologi Italiani operanti nel
Servizio Sanitario NazionaleServizio Sanitario Nazionale
A.N.M.C.O.A.N.M.C.O.Associazione Nazionale Associazione Nazionale
Medici Cardiologi OspedialieriMedici Cardiologi Ospedialieri
Fondata nel 1963 l'ANMCO ha come obiettivi Fondata nel 1963 l'ANMCO ha come obiettivi
la promozione della buona prassi clinica, la promozione della buona prassi clinica, la prevenzione e riabilitazione di malattie la prevenzione e riabilitazione di malattie
cardiovascolari attraverso proposte organizzative, cardiovascolari attraverso proposte organizzative, l'educazione professionale e la formazione, l'educazione professionale e la formazione, la promozione e la conduzione di studi e ricerche, la promozione e la conduzione di studi e ricerche, la leadership nella preparazione e sviluppo di standard la leadership nella preparazione e sviluppo di standard
e linee guida.e linee guida.
Simposio dell’ANMCO Regionale del Friuli-Venezia Giulia
Udine, 7 aprile 2001
La Cardiologia nel Friuli-Venezia Giulia, in Italia e in Europa:
Dove stiamo andando?
Paolo M Fioretti
Delegato dell’ANMCO - FVG
L’offerta cardiologica della Sanità Pubblica – FVG
(116 cardiologi e 125 posti letto dedicati)
Udine SMM *Udine Centro Cardiologico
Udine Osp Gervasutta
Tolmezzo
Gemona
San Daniele
Palmanova/Latisana
Trieste OM *Trieste Centro Cardiologico
Monfalcone
Gorizia
Pordenone SMA
S Vito/Spilimbergo
Sacile (riabilitazione)
Aviano
* Cardiochirurgia (con programma di trapianto cardiaco a Udine)
Scopi della presentazione
• Fotografia della cardiologia regionale
• Qualche paragone con la cardiologia europea
• Trends di sviluppo
• Criticità e proposte
3.53.5
4.54.5
7.57.58.58.5
N / 1000N / 1000
Mortality CVD 1995 Mortality CVD 1995 standardizedstandardized
5.55.56.56.5
missingmissing
2020
1515
1010
55’’9595’’9090’’858519801980 ’’9595’’9090’’8585’’8080
FRGFRG
GDRGDR
DEUDEU
SWESWE
FRAFRA
FINFIN
FINFIN
GDRGDR
FRGFRG
DEUDEU
SWESWE
FRAFRA
mortality/1000 crude standardised
mortality/1000 crude standardised
2020
1515
1010
55
’’9595’’9090’’858519801980 ’’9595’’9090’’8585’’8080
HUHUNN
LVALVA
BLRBLR
MDAMDA
ROMROM
PRTPRT
ITAITA
GRCGRC
ARMARM
LVALVAMDAMDA
HUNHUN
ROMROM
BLRBLR
PRTPRT
ARMARM
ITAITA
GRCGRC
% of population % of population
Population 65+ (%) Population 65+ (%) 19951995
55
77
1313
1515
991111
MissingMissing
600600
400400
200200
00’’9898’’949419901990 ’’9898’’9494’’9090
FRAFRA
DEUDEU
NLDNLD
DNKDNK
BELBEL
SWESWE
GBRGBR
FINFIN
Stents / million standardised
CRCCRC
CZECZE
ESPESP
TURTUR
ITAITA
POLPOL
ROMROM
LTULTU
POLCZEITAGBRSWENLDBELDEU
Cardiovascular Diseases in EuropeCVD
Mort. Hosp.
0 1000
2000
3000 4000
PCICABGangio
Cause di mortalità nel FVG, 1999
Fonte: Registro Regionale di Mortalità FVG
TOTALE 14.341
Malattie ischemiche del miocardio 2.829 (19.7%)
Tumori mammella, utero, polm, diger 1.472 (10.2%)
Malattie ischemiche cerebrali 1.384 (9.6%)
Traumi, avvelenamenti 666 (4.6%)
Mortalità ospedaliera anno 2000, FVG
ricoveri mortalitàricoveri mortalità
Infarto miocardico acutoInfarto miocardico acuto 2.2122.212 316 (14.3%)316 (14.3%)
Angina pectorisAngina pectoris 1.0331.033 12 (0.8%)12 (0.8%)
Scompenso cardiacoScompenso cardiaco 4.8364.836 649 (10.8%)649 (10.8%)
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Il 63% della mortalità per infarto miocardico avviene al di fuori dell’ospedale
*
*
Ricoveri ripetuti Ricoveri ripetuti (1° semestre 2000)(1° semestre 2000)
ricovero indice
morte ospedaliera
ricovero ripetuto
durata ricovero
(giorni)
ANGINA 648 3 (0.4%) 292 (45%) 7.98
INFARTO 1038 182 (17%) 449 (43%) 8.70
SCOMPENSO 1860 364 (13%) 1193 (42%) 9.71
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Cardiologi nei servizi Cardiologi nei servizi sanitari pubblici - FVG (n=116)sanitari pubblici - FVG (n=116)
area vasta cardiologi abitantiN° abitanti
per cardiologo
TS/GO 47 386.053 8.214
UD 40 518.896 12.972
PN 29 280.216 9.663
FVG 116 1.185.165 11.616
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Numero cardiologi
Servizi Sanitari Pubblici del FVG (2001)° 116
(1x10.216 abit.)
Europa (1999) * 33.000 (1x30.090 abit.)
°fonte: Agenzia Regionale della Sanità, marzo 2001
*fonte: European Society of Cardiology, 1999
Infarto Miocardico Acuto Infarto Miocardico Acuto ricoveri e mortalità ospedaliera negli ultimi 5 anniricoveri e mortalità ospedaliera negli ultimi 5 anni
anni
N°
rico
veri
e d
eces
si
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
1996 1997 1998 1999 2000
totale
deceduti
Infarto Miocardico Acuto – FVG, 2000Infarto Miocardico Acuto – FVG, 2000
distribuzione di durata degenzadistribuzione di durata degenza
0
50
100
150
200
250
0 4 8 12
16
20
24
28
32
37
42
48
53
68
89
giorni di degenza
N°
paz
ien
ti r
icov
erat
i
fonte: Agenzia Regionale Sanità FVG
Infarto miocardico acuto
Lab. Emodinamica, Udine
Coronaria dx chiusa Coronaria dx riaperta, dopo PTCA + stent
Ritardi nel trattamento Ritardi nel trattamento dell’infarto miocardico acutodell’infarto miocardico acuto
0 1
0
42 3
A DB C
A DB CEducazione al paziente
Nuovi regimi terapeutici
ECG preospedalizzazioneAmbulanza
Ritardi legati al paziente
Ritardi legati al trasporto in ospedale
Ritardi legati alla ospedalizzazione
Ritardi legati alla somministrazione
Approccio attuale
Obiettivi da raggiungere
ore
* Ripristino della pervietà
Progetto ANMCO-FVG Infarto Alto Rischio
Shock Shock CardiogenoCardiogeno Emodinamica
Trombol.
HRete
Infarto Miocardico Acuto nelle UTIC Triveneto – RUTA/ANMCOADERENZA ai TRATTAMENTI RACCOMANDATI
(fase pilota lug-dic 2000 – 8/34 UTIC - 313 pazienti)
4350
69
3125
8
89
72
9
65
29
6556
26
51
%
ricovero dimissione
Prestazioni Alta Specialità Cardiologica 2000 FVG
2854
881
589761
177
981
319
57
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
CORO
PTCA
CABGCEC
ABLAZIO
NE R-F
Revisi
oni+
Sostitu
zioni
PMAIC
D
N°
Coronarografie e PTCA in Italia
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
1990 1992 1994 1996 1998
fonte: GISE
Coronarografie e PTCA in FVG
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
fonte: GISE
Coronarografie e PTCA in FVG e in Italia
Coro per ab. PTCA per ab.
FVG 398 1.309
Italia 379 1.220
Ablazioni a RF - AO SMM UD -Ablazioni a RF - AO SMM UD -
0
10
20
30
40
50
60
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Abl pace
Abl tach nod
Abl WPW
Abl flutteratrialeAbl aritmieventricolari
num
ero
proc
edur
e
anno
Morte/TCO/ospedalizzazioni
CMPD 1988-1997 (n=259)
Follow up (mesi)96847260483624120
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
CI (1988-1997) (n=76)p < 0.0001
Prognosi in pazienti con SCC secondario a CMPD vs Cpt Ischemica
Registro dello Scompenso Cardiaco - Trieste
DRG 127 (heart failure) in the hospitals with cardiology wards in FVG, 1999 (admissions nr = 3670)
0
500
1000
1500
cardiology
other
total
cardiology 82 53 192 319 124
other 220 339 716 508 1117
total 302 392 908 827 1241
gorizia monfalcone pordenone om trieste smm udine
80
67
12 12
33
8
100
70
4135
44
23
7465
4 6
28
4
0
20
40
60
80
100
ACE-inhibitors
Digoxin B-blockers Spirono-lactone
Warfarin Amiodarone
Pat
ient
s (%
)
Whole pop. Cardiologists Internists
TRANSLATION OF CLINICAL TRIALS TRANSLATION OF CLINICAL TRIALS INTO PRACTICEINTO PRACTICE
The real worldThe real world
p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001p=0.0005
p<0.0001
p=0.23
OSCUR Trial dataOSCUR Trial data
Scompenso cardiaco cronico:• Secondo DRG, assorbe il 10.2% del fatturato lordo della Sanità (alto carico assistenziale, simile ai malati oncologici)
• Approccio trasversale interdisciplinare con CONTINUITA’ assistenziale fra ospedale, territorio e domicilio, con forte partecipazione di personale non medico.
• Valutazione socioeconomica di modelli dedicati ORMAI INDILAZIONABILE!
• E’ solo un costo aggiungere nuove unità lavorative?
0
5
10
15
20
25
3085 87 89 91 93 95 97 99
Numero di trapianti cardiaci verso anno
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, SMM-Ud
Procedure cardiologiche dopo trapianto cardiaco - Udine
1° anno (per paziente)
Anno 2000 (tutti i pazienti)
Visite/ECG 20 283Ecocardiogrammi 10-15 305Biopsie endomiocardiche 17 313
Coronarografie (+ IVUS) 1 o 2 50
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari, SMM-Ud
Pubblicazioni su riviste Pubblicazioni su riviste “peer-reviewed” – FVG “peer-reviewed” – FVG
1999 – 20001999 – 2000
Pubblicazioni 85
- riviste nazionali 39
- riviste internazionali 46
Impact Factor totale 159
Fonte: Fondazione IRCAB, Udine
Scuola di Specializzazione in CardiologiaScuola di Specializzazione in CardiologiaUniversità degli Studi Trieste (prof G. Guarnieri)Università degli Studi Trieste (prof G. Guarnieri)
• Attivata nel 1978Attivata nel 1978
• Dal 1996 “regionalizzazione” della scuola Dal 1996 “regionalizzazione” della scuola (internato dei discenti nelle strutture di Trieste, (internato dei discenti nelle strutture di Trieste, Udine, Pordenone, Monfalcone e Pordenone; Udine, Pordenone, Monfalcone e Pordenone; docenti delle stesse sedi)docenti delle stesse sedi)
• 4 borse di studio ministeriali all’anno 4 borse di studio ministeriali all’anno (non ancora (non ancora confermate per l’anno accademico 2000-1!!!!)confermate per l’anno accademico 2000-1!!!!)
• NON SI TROVANO GIOVANI CARDIOLOGINON SI TROVANO GIOVANI CARDIOLOGI
•Difficoltà ad acquisire e recepire il numero crescente di informazioni
•Grande divario fra conoscenze ed applicazione ( sotto trattamento)
•Progetto GAP presentato all’ACC 2001 (utilizzo di computer palmari con linee guida)
Progettualità e modelli Progettualità e modelli di intervento nella di intervento nella collettivitàcollettività
Formazione & aggiornamentoFormazione & aggiornamento
Linee GuidaLinee Guida
LTS Laboratorio di Telematica per la SaluteIRCCS Burlo Garofolo
on line learningon line learning
Progetto per data base cardiologico regionale ANMCO - G8 - INSIEL
Cardiologia sul “Territorio” (118)
• Arresto cardiaco (addestramento dei laici per l’uso dei defibrillatori semiautomatici, legge in corso di pubblicazione sulla Gazzetta Ufficiale)
• Trattamento pre-ospedaliero dell’infarto miocardico acuto (nuovi trombolitici in bolo, telemedicina)
Alcuni dei prossimi traguardiAlcuni dei prossimi traguardi
• Caratterizzazione delle placche aterosclerotiche Caratterizzazione delle placche aterosclerotiche vulnerabili (ultrasuoni intracoronarici, termometria vulnerabili (ultrasuoni intracoronarici, termometria intracoronarica, risonanza magnetica)intracoronarica, risonanza magnetica)
• Imaging non invasivo delle coronarie (risonanza Imaging non invasivo delle coronarie (risonanza magnetica)magnetica)
• Riduzione del problema della ristenosi coronarica Riduzione del problema della ristenosi coronarica (stents impregnati di nuovi farmaci) (stents impregnati di nuovi farmaci)
• Reiniezione di proprie cellule muscolari Reiniezione di proprie cellule muscolari
• Trattamento della fibrillazione atriale con Trattamento della fibrillazione atriale con ablazione a RFablazione a RF
Attrazione e fuga per prestazioni Attrazione e fuga per prestazioni di alta specialitàdi alta specialità
4843 prestazioni per
residenti
446 prestazioni per extraregionali
356 prestazioni per
residenti ricevute fuori regione
4843 prestazioni per
residenti
ATTRAZIONE (2000)
FUGA (1999)
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Attrazione e fuga per prestazioni Attrazione e fuga per prestazioni di alta specialitàdi alta specialità
ATTRAZIONE (2000)
FUGA (1999)
Coronarografia 270 111
PTCA 57 59
AICD 7 7
Ablazione a RF 10 29
CEC 88 167
fonte: Agenzia Regionale della Sanità FVG
Survey su medici, infermieri, pubblico sul NHS inglese
La cronica scarsità della spesa in cima a tutti i mali
Evidenze di ospedali brutti, liste di attesa lunghe, mancanza di apparecchiature, difficoltà a trattenere il personale
• Guidare la domanda
• Migliorare la qualità
Scopi sempre più difficili da raggiungere e mantenere
BMJ, febbr 2001
La moderna cardiologia ha aggiunto anni alla vita ed è ora in grado
di aggiungere qualità agli anni
In FVG:
Offerta completa di prestazioni cardiologiche
Ottima qualità professionale media
MA ......
Sintesi
Cardiologie negli Ospedali di Rete
Se esistono che funzionino in modo da dare una medicina di qualità!
• Reperibilità cardiologica
• Co-gestione dei pazienti cardiologici nelle aree di emergenza
• Diagnostica strumentale con apparecchiatura adeguata
• Riabilitazione
Riabilitazione cardiovascolare in Riabilitazione cardiovascolare in FVG, offertaFVG, offerta
Osp. Gervasutta – UD
OM Trieste
Pineta del Carso
Osp. Monfalcone
Osp. Gorizia
Osp. Sacile - PN
Riabilitazione cardiovascolareRiabilitazione cardiovascolare
Esercizio fisico, ma non solo:Esercizio fisico, ma non solo:
- Prevenzione secondaria- Prevenzione secondaria- Consigli dietetici- Consigli dietetici- Supporto psicosociale- Supporto psicosociale- Cessazione del fumo- Cessazione del fumo
Nuove indicazioni:Nuove indicazioni:- Scompenso cardiaco- Scompenso cardiaco
Centri di Riferimento e Alta Specialità
Siano messi in grado di funzionare come tali, allo scopo di centralizzare certe procedure (interventistica complessa, PTCA primaria nell’infarto acuto, elettrofisiologia ed imaging non invasivo avanzati, gestione dello scompensato grave in attesa di trapianto – in collaborazione con la cardiochirurgia)
Collegamento in rete con gli altri Ospedali, ottimizzare il 118 per le urgenze (telemedicina)
Centri di Riferimento e Alta Specialità
• Attività di primo livello
• Personale infermieristico e di supporto
• Rinnovo delle tecnologie
• Pieno utilizzo delle grandi macchine
• Filtro adeguato al pronto soccorso
• Programmare le risorse per nuove attivtà (ad esempio scompenso cardiaco avanzato)
RINGRAZIAMENTIDirettivo ANMCO Regione FVG Agenzia Regionale della Sanità
Albanese Barbina
Brieda Brusori
Cassin Lattuada
Della Grazia Miglio
Morgera Proclemer
Pandullo
Commissioni e Gruppi di Studio Fondazione IRCAB
Informatica (Badano) Trentin
Infarto acuto (Morgera)
Fibrillazione atriale (Scardi)
Tutti i colleghi della Regione FVG Lo sponsor
Spunti per il dibattito
• Il concetto e la operatività delle Aree Vaste
• Dare una chiara specificità alle cardiologie ”minori”
• Adeguamento dei centri di alta specialità
• Progetto regionale dell’infarto miocardico acuto
• Progetto integrato dello scompenso cardiaco
• Mobilità del personale fra Ospedali di riferimento e Territorio
• Rapporti fra ANMCO e Assessorato/Agenzia Regionale
Screening pre-natale delle cardiopatie congenite nel FVG (feb ’98 – feb ’00)
SCREENINGSCREENING
11.646 nati vivi11.646 nati vivi
71 bambini C.C.71 bambini C.C.
22 diagnosi prenatale22 diagnosi prenatale (32%)(32%)
NON SCREENINGNON SCREENING
7.827 nati vivi7.827 nati vivi
62 bambini C.C62 bambini C.C
2 diagnosi prenatale2 diagnosi prenatale (3,2%)(3,2%)
133 bambini ( 6,8 ‰)
con C.C. diagnosticata
19.473 nati19.473 nati 19.473 nati19.473 nati
Prestazioni ambulatoriali - FVG Prestazioni ambulatoriali - FVG
(1° semestre 2000)(1° semestre 2000)ECG 71.500
Ecocardiogrammi 9.105
Eco stress 1.558
Eco transesofageo 265
TOTALE 10.928
ECG da sforzo 4.793
Test di Master 7.793
Walk test 80
Test sforzo cardioresp. 148
TOTALE 9.819
Holter 6.665
Tilt test 107
Controllo PM 2.545
Prelievi ematici 8.535
Cicli riabilitativi 867
fonte: Agenzia Regionale Sanità FVG
Prevenzione secondaria, un survey europeoEUROpean Action on Secondary Prevention
though Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE I, 1995-6)
FUMO 20.8%
OBESITA’ 25.3%
IPERTENSIONE 55.4% (>140 sist o 90 diast)
COLESTEROLEMIA 86.2% (>5 mmol/L)
EUROASPIRE II (anno 2000), presentati nel pomeriggio
Accreditamento
Appropriatezza delle procedure
Benchmarking
Clinical audit (critical pathways)
Clinical competence
Cost-utility
Quality of life
Registri
Surveys
Criteri di valutazione