Anestesia en Embarazada con Enfermedad Pulmonar
Dr. Jesús PadrónResidente de 2doAño AnestesiologíaCHET
EMB conEnf Pulmonar
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Insuficiencia Respiratoria Cronica
Insuficiencia respiratoria Aguda
Especificas Embarazo
No Especificas Embarazo
EspecificasEmbarazo
Embolia de Amniótico
Edema Pulmonar X Tocolitico
Pre-eclampsia Severa (Hellp)
Cardiomiopatía Periparto
Embolismo Trofoblastico
No EspecificasEmbarazo
Asma Bronquial
Neumonía
Tabaquismo
TromboEmbolismo Venoso
BroncoAspiracion de Contenido Gástrico
Edema Agudo PulmonarHipoxemia Difusa
Hipoxemia Localizada
Insuficiencia RespiratoriaCrónica
Enfermedad Intersticial Pulmonar
Fibrosis Quística de Páncreas
Hipertensión Pulmonar
Embolismo Liq. Amniótico
• Incidencia
Mujeres > 30 añosMultiparasDPP (Preevios)PolihidramniosPre-eclampsia
• Complicación Grave 1: 80.000 Nac Vivos (EUA)
• Mortalidad Materna Variable (10% - 80%)
• Manipulación Uterina (T de Parto, Parto)
Canto, Anestesia Obstétrica, 2009
Liquido Amniótico Cel Fetales, MucinaFactores HumoralesPropiedad similar al factor XA (Procoagulante)
Ruptura de Membranas
Venas Endocervicales
Circulación Materna
Arteria Pulmonar Materna
Cuadro Clínico
- Disnea Súbita- Cianosis- Hipotensión moderada a severa- Colapso cardiovascular pulmonar- I Cardiaca IZQ- CID- Convulsiones
Diagnostico
- Desaturacion brusca (Oximetría de Pulso)- EKG (taquicardia, bloqueo de rama D)- Marcadores (Coproporfirina de Zinc.)
anticuerpo Monoclonal TKAH-2- RX de Torax (Cardiomegalia, EP)
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
Cuadro 1. Criterios diagnósticos de embolia de líquido amniótico (Clark 1995)• Hipotensión aguda o paro cardíaco.• Hipoxia aguda (definida como disnea, cianosis o apnea).• Coagulopatía (definida como evidencia de laboratorio de
consumo intravascular, fibrinólisis o hemorragia Clínica severa en ausencia de otras explicaciones).
• Signos y síntomas agudos que comenzaron durante el trabajo de parto, cesárea abdominal, dilatación y evacuación o dentro de los 30 minutos posparto.
• Ausencia de cualquier otra condición que pudiera confundir o explicación presuntiva de los signos y síntomas.
Manejo Anestésico (Cesárea con A Regional)
Monitoreo hemodinámico continuo
IOT + ventilación mecánica (Fi02 100%)
Mantener gasto ventricular IZQ
Volumen circulante y GC
(cristaloides, dopamina, vasopresores)
Cateterismo arteria pulmonar
Infusiones: Eritrocitos, plasma fresco C, plaquetas
Heparina y acido E-aminocaproico
Manejo Hemoderivados
PFC: 10-15 ml/Kg peso
Pla: 10cc x Kg de peso
Crioprecipitado: 1 Ud x c/7-10 Kg/peso
Trabajo de Parto : (Inicio ELA)
Soporte vital avanzado
Aspiración de sangre (art pulmonar)
Laboratorio; PT y PTT Plaquetas
Gasometría
Administración de bicarbonato
(corrección de acidosis)
Esteroides: Hidrocortisona 1grm EV
UCI
Anestesia General: ELA
• Premedicación:
• Inducción anestésica.
Ranitidina 50mg EVMetoclopramida 10mg EV
Secuencia rápida: - Ketamina: 2mg/Kg- Succinilcolina: 1mg/Kg- Maniobra de sellick
Mantenimiento: - Isoflurano CAM 0,5- Relajación: Atracurio 0,25mg/Kg
vecuronio: 0,06mg/Kg- Peep (5-8)
ASMA BRONQUIAL
• Inflamación crónica de la vía aérea
• aumento de la reactividad bronquial
• obstrucción reversible a nivel de la vía aérea
sibilantes
Obstrucción de la vía aérea tos
disnea
inflamación Modula el curso de la enfermedad
Hiperreactividad broncoconstrictores
Respuesta exagerada a estímulos
histaminas
pgf2
Aire frio
•El asma puede presentarse del 4 al 7% de las mujeres embarazadas•Mayor riesgo de H T A gestacional•Pre- eclampsia•Hiperemesis gravidica•Placenta previa•Hemorragia vaginal•Parto prematuro
Fisiopatologia•Aumento de la contractibilidad o alteración de la relajación del musculo liso bronquial•Desbalance neural •Inflamación de la vía aérea•Cambios en el epitelio de la vía aérea (broncoespasmos)
Efectos del asma sobre el embarazo•Aumento de la morbimortalidad materno- fetal•Hipoxia (bajo peso al nacer, aborto espontaneo, pp, rciu)•Placenta flujo placentario reducido ( en asma moderada y severa)•Disminución de O2 y nutrientes al feto •Disminución de la 11- B-Hidroxiesteroide deshidrogenasa 2
(suprime el eje hipofisiario suprarrenal)
•Periodo de mayor riesgo de exacerbacion (final del
segundo trimestre)
•Entre el 2do y 3er trimestre aumenta el riesgo e
incremento de los sintomas
•Los sintomas disminuyen despues de la semana 36
Objetivo principal del TTO del asma durante el embarazo•Adecuada oxigenación del feto •Prevenir episodios de hipoxia materna
Tratamiento del asma•Medir función pulmonar VEF 1•Control de disparadores del asma•Control de alergias durante el embarazo•Educación del paciente
Terapia Farmacologica•Disminuir componente inflamatorio de la via aerea•Disminuir HRB •Prevenir obstruccion de la via aerea
Tratamiento•B2 agonistas, salbutamol (0.5 a 1 cc, nebulizacion c/30min)•Metilxantinas (teofilina , aminofilina)•Corticoides: hidrocortisona 2mg x kg•Metil prednisolona 60-125mg en bolus •Agentes Anticolinergico ( bromuro de ipratropio)
Manejo obstetrico de la paciente asmatica•Inducción del trabajo de parto•Manejo de La hemorragia posparto•Tratamiento de la HTA-Evitar el uso de PGF2a (constrictor de la via aerea-bronco espasmos-Evitar el uso de alcaloides de ergotamina para HPP-Evitar uso de beta bloqueantes ( broncoespasmos).
Manejo Anestésico
•Bloqueo para cervical o del nervio pudendo ( para
analgesia durante la primera y segunda etapa del
trabajo de parto)
•Analgesia epidural lumbar
Anestesia Peridural
Anestesia Espinal
Neumonía
• Causa mas frecuente de infección no obstétrica en
embarazo.
• 3era Causa de muerte obstétrica indirecta.
• Cambios fisiológicos, hormonales y en la inmunidad
celular como factor predisponente a Neumonía.
• Mayor frecuencia 32Sem (EBPOC, ASMA)
• Parto prematuro (44%)
• RCIU (12%)
• Muerte intrauterina y neonatales (12%)
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
Agentes:
Streptococos Neumonía E, H Influenza E
(Atipicos) Mycoplasma N, Legionella
Virales: Influenza tipo A, Varicela
Hongos
Protozoarios
Neumonía Bacteriana: (Adquirida en la comunidad)
Agentes: Streptococcus Neumonía E
H Influenza E
K Neumoníae
Stafilococcus Aureus
Frecuente 25 a 50%
Consolidación LOBAR
Consolidación LOBAR
Derrame Pleural
Destrucción Tisular
abscesos
Bronconeumonia Derrame Pleural
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
Neumonía Viral: (Mixovirus)
V. Influenza tipo A
Varicela Zoster
Infecciones EpidémicasAlta mortalidad maternaInicio igual a cualquier cuadro viral
Post complicación de vía aérea Sup
IRA
Infeccion en embarazadasAlta mortalidad 30-40%Tabaquismo como factor de riesgo
Neumonía : (Protozoarios)
Neumocystis carini.
Frecuente infección oportunista.
1era causa de muerte por HIV asociada al embarazo.
Radiológicamente: Infiltrados Alveolares Bilaterales,
Parahiliares e inferiores.
Hongos: (Coccidiodes Immitis)
Mas frecuentes como complicaciones en el embarazo.
Inhalación de Esporas.
Mortalidad 20%.
Infiltrado Bilateral, Adenopatias y derrame Pleural.
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
Neumonía : Manejo Anestésico
Evaluación Pre anestésica
evaluación Oxigenación (Gases A, Espirometria).
Monitorización (EKG, PANI, Oximetría pulso).
RX de Tórax con Protección Fetal
(Embarazada con sintomatología Respiratoria de mas de 2
semanas de evolución).
Pre medicación previa acto Quirúrgico:
Nebuloterapia (Salbutamol o Bromuro de Ipratropio).
Esteroides (Hidrocortisona, Dexametasona)
Ant Enf Pulmonar previaConsumo de DrogasTabaco
Anestesia Regional
Anestesia General
Peridural
Espinal
Tabaquismo
Causas mortalidad Materna
Morbi-mortalidad Perinatal
Aprox 80% mujeres fumadoras, continúan fumando
durante el embarazo.
Cigarrillo contiene un largo numero de componentes
que van a producir numerosos efectos biológicos
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
Tabaquismo
Alteración perfusión feto Placentaria
Monóxido de carbono materno
Compite con el O2 por la unión a la Hb
Fetal (redistribución perfusión)
Placenta tamaño, sup y vascularidad
Mejorar oxigenación fetal
DPP P. previa hemorragia obstétrica
CerebroCorazónG. Suprarrenales
Tabaquismo
- Reactividad de vías aéreas (Broncoespasmos)- Incremento de la secreción (Mucosa Bronquial)- Alteración del transporte muco-ciliar (Eliminación)- Alteración macrófagos alveolares (Función) ( Riesgo problemas pulmonares posto)
Manejo Anestésico
- Evaluación preanestésica.- Educación del paciente (Dejar de fumar antes y
durante el embarazo).- Espirómetria- Premedicación (Nebulizaciones, Corticoides)
previo al acto quirurgico.
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
Anestesia RegionalPeridural
Espinal
Evitar reducciones flujo sanguíneoÚtero-Placentario
Evitar fármacos que producen Supresión Tos,(opiodes y sedantes)
Anestesia General (Emergencia)
Elección
Fibrosis Quística
- Enf Genética Semiletal y transmitida por gen autosómico recesivo (cromosoma 7).
- + Frecuentes en caucásicos 1 en 2.500 nacidos vivos.- Sobre vida entre 12 y 30 años edad.- Afecta tejido: Respiratorio, Digestivo y Reproductivo.- Alteración a la conductancia al cloro. Medida X el AMPa
- Triada • Enf pulmonar obstructiva crónica y colonización x
pseudomona A, antes de los 20 años.• Insf Pancreática exocrina• Electrolitos sudor. (NA+)
Anestesia Obstétrica, Chesnut
- Alta incidencia de parto prematuro.
- VRF igual a Embarazadas Normales.
- Perdida de la C.V 11-13% Vef+
- Presencia de Cor Pulmonar, y asociación Diabetes
Mellitus y Hepatopatía.
Anestesia Obstétrica, Chesnut
Manejo Anestésico
- Evaluación Preanestésica.- Espirómetria.- Monitorización : EKG, PANI, Oximetría- Énfasis en el sistema pulmonar (Manejo de la Hipoxia).- Anestesia Regional.
- Anestesia General (Emergencia).
Considerar:
Epidural
espinal
- Humificación gases anestésicos para prevenir espesamiento mucoso.
- Succión frecuente.- Uso de ventilador mecánico
con fase expiratoria larga para prevenir atrapamiento de aire.
- Extubación Despierto
Hipertensión Pulmonar Primaria
- Poco frecuente.
- Asociada al embarazo alta Mortalidad materna 50%
(parto V - Cesárea).
- Presión arterial pulmonar 25/10mm/Hg.
- Afecta mujeres jóvenes o en edad medio.
- Etiología desconocida
- Etapa mas critica 3er trimestre.
HPA Vascular Pulmonar (Hipertrofia extensa)
Presión Arterial Pulmonar
Resistencia Arteriales Pulmonares
Cambios ventrículo Derecho
Manejo Anestésico
- Evaluación Preanestésica.
- Hospitalización precoz en el 3er Trimestre.
- Monitoreo Estricto (Cateterización Art Pulmonar).
- Anticoagulación
- Terapia con Oxigeno
- RX seriadas de Tórax
Técnica Anestésica
Anestesia
• Riesgo Beneficio
• Anestesia epidural:
• Anestesia General
Epidural?
General?
Retorno venoso puede deteriorar gasto VD.
Taquicardia refleja contractibilidad cardiaca
• reducción impredecible Flujo sanguíneo pulmonar.
• Falla ventricular derecha.• Evita cambios Hemodina
micos Mayores
+ Gliceril Trinitrato: 50mg/hr x catéter pulmonar FC, Presión Pulmonar.
2) Epoprotenol (Prostaciclina: 2 a 5ng/kg/min).
3) Calcio Antagonistas: Sobrevida del paciente 25%
• Potente vasodilatador de lechos vasculares e inhibidor de agregación plaquetaria.
• Control selectivo de las presiones arteriales pulmonares.
Trombosis Venosa Profunda:Tromboflebitis SupFlebotrombosisEmbolismo PulmonarTromboflebitis Pélvica séptica
- Complicación materna mas común del embarazo (Parto y puerperio)
- Causa de Muerte Materna 17%
- Mas frecuente Miembro inferior IZQ 90% (Compresión de la Arteria Iliaca Derecha sobre la vena Iliaca Izq).
- Embarazo como estado Hipercoagulabilidad.
- ( Factores I, II, VII, VIII, IX, X, plaquetas y fibrinas Sistema Fibrinolitico )
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
clínica
Disnea
Taquipnea
Tos
Dolor Pleurítico
Hemoptisis
Taquicardia
Cianosis
Shock
Signo Homans
Dolor Hemiabdomen Inf Izq
Factores de Riesgo
Eventos Previos
ACO
Reposo Prolongado X T. Parto o RPM
Deficiencia de antitrombina III, Prot C
Síndrome de Anticuerpos antifosfo lipídico
Obesidad (Peso > 80kgr)
Tabaquismo
Síndrome Varicoso
Anestesia Obstétrica, Canto 2009
Manejo Anestésico
- Evaluación Preanestésica
- Monitorización continua (EKG, Oximetría)
- Gasometría Arterial
- RX de Torax
- Dimero – D
- Venografia (Con feto Protegido)
- Gammagrama Ventilatorio y Perfusorio Pulmonar
- Angiografia Pulmonar (Mayor exposición Fetal, Radiación)
- Ultrasonido Duplex Doppler
Anticoagulación
Heparina (elección)
HAPM
HBPM
Monitoreo niveles anti-XA (Nivel 0,4 y 1,00/ml)
HAPM (40,000 Daltons)
HBPM (4,000 a 5,000 Daltons)
• No cruza la placenta• No son secretada en leche Materna• Trombocitopenia, hipersensibilidad, osteoporosis• Monitoreo X PTT (2 Veces el Normal)
• Actividad mas Uniforme• Menos unión a proteínas plasmáticas• No so secretadas en leche materna• No cruza la placenta• Enoxaparina vía s/s dosis: 30-40mgs
Warfarina
- Contraindicada durante el embarazo atraviesa
la placenta
- Embriopatía (anomalías SNC, Hipoplasia
nasal, alteraciones oseas).
- Puede utilizarse después de SEM 36 en Px
que no pueden usar Heparina.
- Control INR (2 a 3 veces 10 normal) x 6 a
12Sem
Interrupción de Vena cava Inf
• Cuando la Anticoagulación esta contraindicada• Colocación transvenosa de filtro Greenfild en embarazada a nivel
suprarrenal
Tronboliticos: (Stretoquinasa, Uroquinasa. PTA)
• Contraindicado relativamente embarazo (riesgo hemorragia parto o post parto).
• Solo en PX Hemodinamicamente Inestables e Hipoxicas como medida drástica.
Enbolectomia pulmonar: (Emergencia)Contra indicada Anticoagulacion y trombolisis
Edema Agudo Pulmonar: • Acumulación de liq intersticio
pulmonar y alveolos.• Alteración difusión de oxigeno
y dióxido de carbono.
EAP
IRA con Hipoxemia Difusa
IRA con Hipoxemia Localizada
IRA con Hipoxemia Difusa
Flujo de Liquido Pulmonar
Acumulación Liq Pulmonar
Conducción microcirculación pulmonar.
Gradiente depresión
Edema cardiogenico o hidrostatico
Lesion pulmonar
IRA con Hipoxemia Difusa
• Edema cardiogenico (elevación P
hidrostática)
presión ventricular izq al final de la
diastole (ICVI - IAM).
• Edema pulmonar de baja presión (SIRA)
Lesión a la microcirculación directa
(aspiración, Inhalación o agentes
infecciosos)
Indirecta (procesos sistémicos, sepsis,
shock traumático)
IRA con Hipoxemia Localizada
Neumonía bacteriana lobar aguda
Cortocircuito 40% de GC totalAfecta 20% perfusión normal
Causas de EAP
• Pre-eclampsia o eclampsia• Tocoliticos• Infecciones severas• Enfermedades cardiacas• Inf Urinarias y pulmonares
Clínica Taquipnea (>30xmin)DisneaSibilanciasCrepitantesHipoxemia con sat <85%PAO2 30-50 mm/hg
RX tórax Silueta CardiacaRedistribución vascular LOB supDistribución Centrifuga perihiliar (alas de murcielago)
DX: estudio liq edema
Edema cardigenico (transudado) 50% < prot plasmaticas
SIRA: 70-90 de la C plasmatica
Gracias