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Anestesia en Ciruga
Cardaca
Dr. Jordi Miralles Dra. Josefina Galn
Hospital Santa Creu i Sant Pau
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Particularidades de la Ciruga
Cardiaca
Tipo de paciente
Tipo de ciruga:
Circulacin Extra-corprea
Manipulacin cardaca
Alta morbi-mortalidad
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Tipo de pacientes:
Preoperatorio
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Factores de riesgo
Edad avanzada
Tabaco / BNCO
HTA
Diabetes Mellitus
DLP
Insuficiencia renal
Enfermedad vascular sistmica
Afectacin neurolgica
Afectacin de la hemostasia
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Medicacin habitual
Betabloqueantes
IECAS
Bloqueantes del Ca++
Diurticos
Antiagregantes (AAS,Clopidogrel,
Ticlopidina, Cox2, Nuevos antiagregantes)
Anticoagulantes (Sintrom...)
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Medicacin habitual
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La aspirina NO debe
suspenderse
Dosis recomendada
75-100 mg/da
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SI
NO
-Ciruga programada
-Angor / IAM estables Suspender
Sustituir
Bajo
Medio
SCASEST
Alto
-Alergia a AAS
-STENT < 1 mes
-STENT recubierto < 9 meses
5 das?
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European System for Cardiac Operative
Risk Evaluation EuroSCORE / EuroSCORE Logistic
0- 2 Bajo
3- 5 Moderado
> 6 Alto
% Mortalidad
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Otros ndices de Riesgo
ASA
NYHA (I-IV)
CCS (I-IV)
Parsonnet
Cata-Risc
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Valoracin preoperatoria
Cardilogos
Cirujanos cardacos
Anestesilogos
Sesin medico quirrgica
Cirujanos Cardacos
Anestesilogos
Enfermera
Visita preoperatoria coordinada
Fisioterapia Respiratoria
Tratamiento de anemias
Tto Antiagregante/anticoagulante
Protocolos Optimizacin
TAC DMD
Alternativa Tcnicas
diagnsticas
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Exploraciones: PFR
ECO-TSA
Analtica, Rx trax, ECG
Actuaciones: Fisioterapia respiratoria
Medicacin: Broncodilatadores
Tratamiento anemia
Dieta hiperproteica / hipocalrica
Dejar el tabaco
Protocolos de investigacin
Actuaciones en dispensario:
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Exploraciones: PFR
ECO-TSA
Analtica, Rx trax, ECG
Actuaciones: Fisioterapia respiratoria
Medicacin: Broncodilatadores
Tratamiento anemia
Dieta hiperproteica / hipocalrica
Dejar el tabaco
Protocolos de investigacin
Indicaci TSA
Amb AVC/TIA
previ
TSA
Sense AVC/TIA
previ
Valvular 70a
-Cirurgia Combinada
3 Factors de Risc*
TSA
2 Factors de Risc*
Res
Actuaciones en dispensario:
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Actuaciones en dispensario:
Anemia Morbimortalidad
Fe++ ev
Ac Flico
EPO
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Premedicacin en Sala
Edad avanzada
Estado nutricional
Deshidratacin
Enfermedades
concomitantes
Ansiedad / Miedo
Tipo de patologa:
Coronarios
Valvulares
Ansiolticos: Tranxilium
Hipnticos: Flunitrazepam
Anti H2: Ranitidina / Pantoprazol
Analgsicos ?
Medicacin habitual del paciente
(antiagregacin, hemostasia)
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Intraoperatorio
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Objetivos de la anestesia:
Analgesia
Hipnosis / amnesia
Relajacin muscular
Proteccin neurovegetativa
Estabilidad hemodinmica
Recuperacin rpida
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Objetivos de la anestesia:
Analgesia
Hipnosis / amnesia
Relajacin muscular
Proteccin neurovegetativa
Estabilidad hemodinmica
Recuperacin rpida
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Monitorizacin
ECG : DII, V5, ST
SatO2
Profundidad de la hipnosis
BIS
Saturacin Cerebral Regional de O2
EtCO2
Compliancia, Raw
Diuresis
T
Naso-faringea
Rectal
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Monitorizacin Hemodinmica
Presin arterial invasiva
Catter Venoso Central:
PVC, Svc02
Swan-Ganz:
PAP, Sv02 , GC
Ecocardiografa Trans-Esofgica
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Puncin arterial
Arteria Radial Izquierda
Excepciones: Pacientes zurdos,
Revascularizacin coronaria con ARI,
Clampaje de aorta proximal a subclavia izqda.
(coartacin aorta, aneurisma aorta traco abdominal)
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Canulacin arterial
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Punciones venosas
Va perifrica 2.0
Subclavia derecha: catter de 3 vas
Yugular interna derecha: Introductor Swan
Ganz
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Acceso circulacin central:
V. Subclavia
V. Yugular interna
V. Yugular externa
V. Femoral
V. Baslica/Ceflica
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Referencias anatmicas vena yugular interna
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CD
DA
Cx
CD
DA
Cx
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Tcnicas quirrgicas:
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Intervenciones de Ciruga
Cardiaca en Espaa
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Tcnicas anestsicas:
Anestesia general
Anestesia combinada:
Peridural torcica /
paravertebral bilateral
+
TIVA vs Inhalatoria
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Frmacos Anestsicos
Induccin: Benzodiacepinas
Etomidato
Propofol
Sevofluorano
Relajacin: Pancuronio
Rocuronio
Atracurio/Cisatracurio
Vecuronio
Succinilcolina
AO: 1992 1993 1994 1995 1998 2000 2004
BDZ
FENTANEST
29,5 6,3 2,2 0,8 0,4 1 1
ISOFLUORANE
FENTANEST67,9 91,2 72,6 62,7
PROPOFOL
FENTANEST
0,6 1,9 24,6 35,6 31 2 1
SEVOFLURANOFENTANEST
11,7 7 5
SEVOFLURANOREMIFENTANIL
23,1 60 85
PROPOFOLREMIFENTANIL
32,2 30 8
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Frmacos a evitar:
N2O
Ketamina
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Perodos de la Ciruga
Cardaca
Induccin - Pre CEC
CEC o Inmovilidad del corazn
Post CEC o post
revascularizacin
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CIRCULACION EXTRACORPREA
(CEC)
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Implicaciones en CEC
Paro corazn
Heparinizacin
Hemodilucin (cebado)
Exclusin circulacin pulmonar
Contacto de la sangre con circuitos
Control de la perfusin
Recuperacin de la sangre del campo
Proteccin miocrdica
Hipotermia
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Fundamentos (1)
Sistema que permite sustituir las funciones
circulatoria y respiratoria del organismo durante un
perodo limitado de tiempo
Objetivo en CC: conseguir un campo quirrgico
exsange e inmvil.
Otras indicaciones: hipotermias accidentales,
perfusin regional de citostticos (melanomas de
EEII)
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Fundamentos (2)
Componentes bsicos:
Cnula(s) de drenaje venoso
Reservorio venoso
Bomba(s) de rodillo/Centrfugas
Oxigenador / intercambiador calor
Cnula arterial
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Fundamentos (3)
Otras conexiones:
Aspiradores: campo y vent
Sistema de cardioplegia (antergrada, retrgrada)
Hemofiltro (en caso de sobrecarga de volumen).
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Cnulas venosas
cavo-atrial
bicava
V. Mitral V. Tricspide
V. Ao Cir. Coronaria
-
Bombas de
rodillo
Bombas de
centrfuga
-
Oxigenador de
membrana
-
Cnula de
Retroplegia: seno coronario
Cnula de
Anteplegia: raz artica
-
Circulacin extracorprea
Circulacin
Sistmica
Canulacin
venosa
Reservorio
Rodillo/
Centrfuga
Intercambiador
de calor Oxigenador
Filtro
Cnula arterial
FiO2
Sevo
Drenaje por
gravedad CO2
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Reservorio
Oxigenador
Cnula V
Cnula A
Rodillos
Vent
Cardioplegia
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Reservorio
Oxigenador
Cnula V
Cnula A
Rodillos
Vent
Cardioplegia
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1.- Canulacin arterial (A. Asc, A. Fem, A. Ax)
HEPARINIZACION TOTAL (3 mg/Kg)
2.- Canulacin venosa (cnula cavo-atrial, bicava, V. Femoral,...)
3.- Cnula retroplegia (seno coronario)
4.- Aspirador vent (VPSD, apex cardaco)
5.- Cnula anteplegia (A. Asc)
Secuencia (1)
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6.- Entrada CEC:
Drenaje venoso pasivo (gravedad)
Rodillo arterial
Intercambiador calor
Oxigenacin
Cnula arterial
7.- Stop ventilacin cuando flujo total y Sat. Venosa correcta (bypass total)
Secuencia (2)
-
8.- Clampaje artico
9.- Cardioplegia induccin (parada cardaca): Antergrada (cnula anteplegia Ao. Ascendente o selectiva por ostia
coronaria)
Retrgrada (seno coronario)
10.- Cardioplegia(s) mantenimiento cada 5-20 min o si actividad elctrica
Secuencia (3)
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Bypass total cardioplegia
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MONITORIZACIN DE LA SATURACIN VENOSA CENTRAL
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Secuencia salida de CEC
11.- Cardioplegia reperfusin 12.- Desclampaje artico 13.-Reinicio ventilacin mecnica 14.-Desconexin de CEC: Aumento progresivo volumen circulante paciente
( retorno venoso hacia la CEC) Descenso progresivo flujo de CEC 15.- Decanulacin 16.- Reversin efecto heparina: Protamina
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Manejo hemodinmico
Flujo de CEC en normotermia:
2,2 - 2,4 l / min / m2
Temperatura Flujo (l/min/m2) 34 - 37 C 2.4
30 - 34 C 2.0
25 - 30 C 1.8
20 - 18 C 1.5
> 18 C 1
-
Manejo hemodinmico (2)
PAM en normotermia:
50 mmHg 70-80 mmHg
Temperatura PAM (mmHg) 34 - 37 C > 50
30 - 34 C 40 - 50
25 - 30 C 30 - 40
RVS = (PAM-PAD)x80/CO RVS= PAMx80/flujo de CEC
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Manejo hemodinmico (4)
Frmacos
Vaso activos
Flujo
CEC
Temperatura Viscosidad
SRIS
Vasodilatacin
Hemodilucin
70%
Aumentan viscosidad y RVS
Disminuyen viscosidad y RVS
Poca profundidad
anestsica
DO2
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Medida de la Saturacin de oxgeno regional
Monitorizacin del adecuado equilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno cerebral Muy til en ciruga de Arco artico, con paro circulatorio o circulacin selectiva cerebral
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Manejo hemodinmico (4)
Si PAM < 50 mmHg: Hematocrito? (transfundir si < 20%)
Flujo de CEC (mx. 2,6 l/m/m2)
Vasoconstrictores (noradrenalina, fenilefrina..)
Si PAM > 80 mmHg:
Comprobar analgesia,hipnosis y relajacin (remifentanilo,relajante, midazolam, sevoforane en CEC)
Vasodilatadores: nitroprusiato, nitroglicerina
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Manejo hemodinmico (5)
Flujo adecuado de CEC (1,8-2,4l/min/m2) PAM (40-80mmHg) SVO2 > 65% -70% PvO2 > 30 mmHg HB >7g/l Lactato
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HEMODILUCION (1)
CEBADO: solucin cristaloide + coloide
volumen:
500 cc Plasmalyte
500 cc Gelafundina
250 cc Manitol 20%
TOTAL: 1250ml
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1- Cada del hematocrito:
V1 = volemia V2 = volemia + cebado
C1 = Hto pre-CEC C2 = Hto en CEC
Lmite de hematocrito en CEC: > 20% Disminucin transporte de O2
Cada excesiva de las resistencias
V1 x C1 = V2 x C2 C2 = V1 x C1 / V2
HEMODILUCION (2): consecuencias
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HEMODILUCION (3)
2- Disminucin de la viscosidad : disminucin de las resistencias perifricas
3- Dilucin de las protenas plasmticas: cada de la presin onctica, aumento de la fraccin libre de los frmacos
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Hipotermia: PROS
Disminucin del metabolismo / consumo de O2
Proteccin rganos (SNC, miocardio)
Disminucin flujos de CEC
Permite efectuar PARO CIRCULATORIO TOTAL
Normo 34 - 37 C Mild 30 - 34 C Moderate 25 - 30 C Deep 20 - 25 C Profound < 20 C
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Hipotermia: CONTRAS
Aumento de la viscosidad de la sangre
Curva disociacin de la Hb hacia la izda: liberacin de O2 a los tejidos es menos eficiente
Coagulopata funcional
Alteraciones en la farmacocintica/dinmica
Alt. circulatorias: vasoconstriccin (renal, mesentrica)
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Proteccin miocrdica: Cardioplegias
Soluciones que tienen por finalidad:
Parar la actividad elctrica del corazn (K+): CARDIOPLEGIA DE INDUCCION
Protegerlo de la isquemia, mantenerlo parado (T, tampones, antirradicales libres, K+): CARDIOPLEGIA DE MANTENIMIENTO
Aportar sustratos energticos(Aspartato y Glutamato) justo antes de reiniciar su actividad: SOLUCION DE REPERFUSION
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Tipos de Cardioplegias
Segn presencia/ausencia de sangre:
SANGUNEA ( 1 cardioplegia /4 sangre)
CRISTALOIDE
Segn la temperatura:
FRA (4-8C)
TIBIA (29C)
CALIENTE: reperfusin (36-37C)
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Manejo de la coagulacin
HEPARINIZACIN TOTAL
3 mg / Kg
Control: Tiempo de Coagulacin Activado (TCA)
TCA > 480 seg
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MANEJO DE LA COAGULACIN
REVERSIN DE LA HEPARINA
Protamina
Reversin 1/1 (1/1.5)
TCAinicial
Dosis heparinainicial
TCAbasal - TCAbasal TCAfinal
Dosis heparinafinal
- =
-
SINDROME POST-CEC
Formas leves
Formas moderadas
Formas severas SRIS
Lesin tejidos Endotoxemia Contacto superficies extraas
EFECTOS FISIOLGICOS DE LA CIRUGA Y LA CEC
Al menos 2: T. >38 C o 90 x FR> 20rpm o PaCO2 12.000 o < 4000
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REACCION DEFENSA
Sistema endocrino Sistema inmunolgico
RESPUESTA INFLAMATORIA
Depresin inmunitaria Alteracin multiorgnica:
pulmonar cardiovascular renal hematolgica
SINDROME POST-CEC
CEC
Derrames/Atelectasias/distrs
Lesin miocrdica
AKI
Coagulopata
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Neurologic complications during cardiac surgery
Stroke 3-5% ECC (micro/macro-embolism, flow, MAP,...)
NEJM 2001;334:395-402, NEJM 1996;335:1857-63
Cognitive alterations 3 - 50% JAMA 2002;287:1405-12
Pump - CABG 29% - 33.6% ( 3, 12 m.)
Off-pump - CABG 21% - 30.8% JAMA 2002;287:1405-12
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Preparar la salida de CEC
Maniobras drenaje aire cavidades. (Trendelenburg y Valsalva)
Recalentamiento completo: NF 36-37C
Rectal 35C 37C
Adecuada profundidad anestsica y relajacin muscular.
Ritmo y frecuencia cardacas estables.(Marcapasos/desfibrilacin)
Adecuado flujo de bomba(SatvO2 >70%) y PAM >70
Parmetros metablicos:GSA normal, Hto>20%;K 4-5mEq/l, Calcio
Comprobar monitorizacin : Lneas de presin, pulsioxmetro,ETE.
Manejo respiratorio:Maniobras de reclutamiento alveolar;descartar neumotrax;drenaje pleuras;reinstaurar ventilacin.
Reponer volumen si es necesario.
Tener preparadas drogas vasoactivas.
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BYPASS TOTAL Toda la sangre venosa se deriva hacia el oxigenador
V Cava Oxigenador Aorta
BYPASS PARCIAL Parte de la sangre venosa sistmica se drena hacia el oxigenador, mientras que la restante pasa a travs del
corazn derecho, los pulmones y es eyectada por el ventrculo izquierdo
V Cava Corazn ,Oxigenador Aorta HAY QUE VENTILAR EL PACIENTE
SALIDA DE CEC Toda la sangre venosa se deriva al corazn
V Cava Corazn D Pulmn Corazn I Aorta
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Problemas
Hemodinmicos
Bajo gasto (isquemia miocardio, arritmias, hipovolemia,HTP)
RVS (vasoplegia post CEC)
Respiratorios
Hipoxia (Atelectasias,Neumo,hidro o hemotrax)
SDRA
Hemostasia
Sangrado quirrgico
Heparina circulante- recirculante
Alteracin plaquetar
Fibrinolisis
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Dificultad a la salida de CEC
Factores previos (miocardiopata, HTP)
Mala proteccin miocrdica (aturdido, IAM)
Correccin quirrgica incompleta
Tiempo de isquemia y CEC largas
Alteraciones metablicas
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Manejo hemodinmico a la salida de CEC
Optimizar los 4 determinantes principales del gasto cardaco:
Precarga: PAI;PCP;PVC;ETE (LV-EDA).
Postcarga: RVS.
Contractilidad:Visin directa;ETE
Frecuencia y ritmo cardacos:ECG
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Situaciones ms comunes
PA
PAP
PAI
PVC
GC
DX Lleno Contract Hiper Hipo RVS Contract RVS Hipo
RVS RVS dinamico volemia Defecto cir volemia +
Arritmias
Tto Diurticos VD Anestesia Volumen VC Inotrp VC Volumen
VD VD Pulm
ReCEC
IABP/AV
MCP/DF
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Disfuncin severa VI
Re-CEC Adrenalina
Levosimendn
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Estrategia teraputica a la salida de CEC
Fracaso Ventrculo Dcho:
RVS/RVP
RVS
Isoproterenol + NTP
IPDE (Milrinona)
PGE1 / LEVOSIMENDAN
Adrenalina, Noradrenalina Oxido Ntrico
Fracaso Ventrculo Izdo:
RVS
RVS
DBT
IPDE/Levosimendan
ADRENALINA
DBT + NORADRENALINA
IABP
Asist. Ventricular
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Ciruga cardaca sin CEC
Induccin
Inmovilizacin del corazn
Post revascularizacin
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Intervenciones de Ciruga
Cardiaca en Espaa
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Intervenciones de Ciruga
Cardiaca en Espaa
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
49%
-
15%
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Problemas ciruga sin CEC:
Hipotensin arterial
Retorno venoso
Bajo gasto cardaco
Isquemia aguda
Clamp arteria coronaria
Aire
Arritmias reperfusin
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Trendelemburg!!
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Complicaciones
Sin CEC Con CEC
IRA 14.5% 21.4%
CVHVV 4% 5.6%
Neurolgicas 1.5% 7.2%
Secuelas 0.5% 3%
Respiratorias 9.5% 18.7%
Digestivas 0.5% 1.34%
Infecciosas 3% 7.2%
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Postoperatorio
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Postop
Intraop
Preop
Postoperatorio Como Continuidad
Habilidades Tcnicas
Comunicacin
Trabajo en equipo
Cardilogos
Neumlogos
Nefrlogos.
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Objetivos del
Postoperatorio
Estabilidad hemodinmica
Extubacin precoz
Evitar complicaciones
Rpida movilizacin
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Complicaciones:
Hipo/Hipertensin Arterial
Arritmias
Bajo Gasto
Sangrado por drenajes
Respiratorias
Renales. IRA
Neurolgicas
Infecciones
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Hipo/Hipertensin Arterial
Arritmias
Bajo Gasto
Sangrado por drenajes
Respiratorias
Renales. IRA
Neurolgicas
Infecciones
Complicaciones:
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Complicaciones:
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Complicaciones:
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Complicaciones:
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Complicaciones:
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Complicaciones:
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Fast-Track
Pacientes seleccionados: n=102
Extubacin precoz < 8h
Descenso sangrado: Aprotinina
Retirada precoz drenajes
Deambulacin precoz
1997 2010
Coronarios 49% 33%
Valvulares 39% 39%
Combinada 4% 10%
Otras 8% 18%
Mortalidad
3,9
4,1
3,8
3,85
3,9
3,95
4
4,05
4,1
4,15
1997 2010
Edad media 56 aos
Ciruga electiva
Ausencia de patologa asociada grave
Edad media 67 aos
Ciruga electiva y urgente
Pacientes con mas patologa
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Muchas Gracias