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8/2/2019 ANESTESIA CARDIACA 1
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ANESTESIA EN CIRUGIA
CARDIACA
DRA. JANNE L. FERMIN P.
RIV ANESTESIOLOGIA
JEFE DE RESIDENTES
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La ciruga cardiaca con apoyoLa ciruga cardiaca con apoyo
de circulacinde circulacinextracorprea conlleva unextracorprea conlleva un
manejo anestsico especial.manejo anestsico especial.
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Etapas principales de la Ciruga
Cardiaca.
Asistencia preoperatorio y planificacin
Pre CEC
Durante CEC
Separacin de CEC
Post CEC Periodo postoperatorio
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IMPORTANTE CONOCER LA
ANATOMIA Y FISIOLOGIA
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Evaluacin Preanestesica
Examen Fsico Valoracin de la va area
Rutas de canulacion Patologa cardiaca y extracardiaca Drogas usadas para el control de la
enfermedad Datos de laboratorio y otros estudios
invasivos y/o no ivasivos
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Clasificacion de Los Pacientes
Coronarios
DATOS GRUPO 1 GRUPO 1A GRUPO 2
Sntomas de angina + -- + -- + --
Disnea en reposo -- -- +
Disnea en ejercicio -- + +
HTA + -- + -- --
Datos en ECG + -- + -- + --
Datos en ECG ejercicio + -- + +
FVI reposo -- -- +
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Hallazgos preoperatorios
sugestivos de disfuncin
ventricular
Historia
Examen fsico ECG
Radiografa de trax
Pruebas cardiacas
Eco cardiografa
Ventriculografa
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Factores de Riesgo
Iinsuficiencia cardaca congestiva
Enfermedad vascular perifrica
Angina de pecho
Diabetes mellitus
Hipertensin Tabaco
Hipercolesterolemia
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Factores de Riesgo
Edad
Anormalidades en la radiografa de trax
Enfermedad valvular
Revascularizacin coronaria previa
Angioplasta coronaria previaAnormalidades electrocardiogrficas
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Premedicacion
diazepam 50-100 g/kg de peso
lorazepam 50-70 g/kg
sulfato de morfina 100-150 g/kg
meperidina 1 mg/kg de peso
todas estas drogas deben aplicarse 30-45minutos antes del acto anestsico
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Terapia Farmacolgica de la
Enfermedad Cardioisquemica
-VASODILATADORES: NITRATOS
-Nitroglicerina
-Nitroprusiato sdico
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BLOQUEADORES B-
ADRENERGICOS
CLASIFICACION:
Cardioselectivos
Actividad simpaticomimtico intrnseca
Actividad estabilizadora de membranas
Propiedades alfa bloqueadora intrnseca
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Paciente anestesiado con HT
perioperatoria: Manejo
4 compuestos Beta- Bloqueadores:
-propanolol
-Esmolol
-Labetalol
-Metoprolol
BLOQUEADORES CANALES CA
Verapamil
Nifedipina
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ESTIMULANTES RECEPTORES
ADRENERGICOS
EPINEFRINA
NOREPINEFRINA
DOPAMINA
DOBUTAMINA
FENILEFRINA
EFEDRINA
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Monitorizacion
Electrocardiograma
Presin arterial ( no invasiva, invasiva)
Saturacin arterial de oxigeno / Capnografa Presin venosa central
Funcin miocrdica y pulmonar
Funcin renal y cerebral Temperatura
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El monitoreoEl monitoreo
hemodinmica delhemodinmica del
paciente que va a serpaciente que va a ser
sometido a ciruga ysometido a ciruga y
anestesia es un recursoanestesia es un recurso
indispensable, ya que laindispensable, ya que lamayora de estosmayora de estos
pacientes conllevan unpacientes conllevan un
riesgo de alteracinriesgo de alteracin
fisiolgica tanto en elfisiolgica tanto en eltransoperatorio como entransoperatorio como en
elel
postoperatorio.postoperatorio.
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Indicaciones de la instalacin de
una lnea arterial
Enfermedades cardiovasculares: Ciruga cardiaca con CEC o sin CEC
Ciruga cardiovascular mayorCiruga cardiaca en cardiopatas
Enfermedades respiratorias importantes Operaciones intracraneanas
Hipotermia Inducida Hipotensin Inducida Trastornos metablicos Graves Obesidad
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Algunas Consideraciones Antes
de Colocar Una Va Arterial
Falta de antecedente de dao vascular
al brazo y mano, sea directa o
indirectamente (fracturas o dislocacionesde hombro, codo y mueca).
Investigar enfermedad de Raynaud.
Antecedente de embolia a dichaextremidad
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Presin Venosa Central
Presin media de llenado y de presin
de contorno de la aurcula derecha.
Contenido venoso de oxgeno. Para la medicin del gasto cardaco
mediante la inyeccin de colorantes,
junto con la toma de muestra de sangrearterial.
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Vas de Acceso y Complicaciones
Supraclavicular Va anterior Va media Va posterior Infraclavicular Vena yugular externa Vena subclavia Vena baslica o ceflica Vena femoral Otras
Neumotrax
Lesin a nervios
Hematoma Taponade cardaco
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Catter de flotacin pulmonar.
Indicaciones Pacientes sometidos a revascularizacin coronaria
que tengan: mala funcin ventricular, fraccin deexpulsin menor de 40% o presin diastlica finaldel ventrculo izquierdo mayor de 18 mm Hg
Infarto agudo del miocardio reciente Complicaciones derivadas del infarto al miocardio:
insuficiencia mitral aguda, rotura del tabiqueinterventricular, aneurisma ventricular.
Reemplazo valvular mitral o artico, o ambos. Hipertensin pulmonar. Lesiones combinadas: estenosis coronarias ms
valvulopatas. Lesiones complejas como estenosis hipertrfica
subartica idioptica
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Hemodinmica Acceso a la circulacin central de las drogas. Presin auricular derecha (PVC). Presin de arteria pulmonar (sistlica,
diastlica y media) y presin capilar pulmonar. Calculo del gasto cardaco por termodilucin
(intermitente o continuo). Saturacin de oxgeno mezclado (intermitente
o continuo), SVO2. Medicin de temperatura central. Algunos traen electrodos de marcapaso tanto
ventriculares o con accesorios para uno deestimulacin bicameral.
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Debe Recordar
El manejo perioperatorioEl manejo perioperatorio
de la funcin ventricularde la funcin ventriculardel paciente cardipata esdel paciente cardipata es
facilitado por lasfacilitado por las
medicionesmedicionesobtenidas de un catter enobtenidas de un catter en
la arteria pulmonar.la arteria pulmonar.
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Complicaciones
Edad avanzada, mayores de 60
aos.
Hipertensin pulmonar.
Defectos en la coagulacin, uso de
anticoagulantes e hipotermia(aumento de la rigidez del catter).
Hiperinflado del baln.
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Ecocardiografia
Presiones de llenado del ventrculoizquierdo
Fraccin de eyeccin Movilidad de la pared regional Engrosamientos y desplazamiento de la
pared Un monitor intraoperatorio de la funcin
ventricular izquierda y del aparato valvular
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Debe Recordar
Por la vaPor la va
transesofgica se puedentransesofgica se pueden
asesorar las presiones deasesorar las presiones dellenado delllenado del
ventrculo izquierdo, fraccinventrculo izquierdo, fraccin
de eyeccin, movilidad de lade eyeccin, movilidad de lapared regional, engrosamientospared regional, engrosamientos
y desplaza-miento de la pared.y desplaza-miento de la pared.
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Temperatura (puede medirse en )
Recto
Boca
Narz Esfago
Membrana timpnica
Septal miocrdica Epicrdica
Vesical
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Funcion Renal
Mediciones del flujo de orina
ComposicinFlujo sanguneo renal
La filtracin glomerular
La excrecin de electrlitos
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Importante
Una de los grandes retosUna de los grandes retos
en el manejo del pacienteen el manejo del pacientecoronario es conservar lacoronario es conservar la
oferta y demanda deoferta y demanda deoxgeno coronario duranteoxgeno coronario durante
los periodos crticoslos periodos crticos
D A t i Ci
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Drogas Anestsicas en Ciruga
Cardiaca
Mantener estabilidad hemodinmica Oxigenacin y ventilacin
Relajacin muscularAdecuada analgesia Ser lo suficiente para suprimir la
respuesta neuroendocrina a laestimulacin quirrgica sin alterar lahemodinmica
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Agentes Inductores
Tiopental 2-5 mg/kg
Etomidato 0.1-0.3 mg/kg
Propofol 1.0-2.5 mg/kg Midazolam 0.1-0.3 mg/kg
Diazepam 0.25-0.5 mg/kg
Ketamina 2.0 mg/kg Fentanyl 50-100 g/kg
Sufentanyl 10-20 g/kg
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Debe Recordar
Durante la induccinDurante la induccin
anestsica existe tendenciaanestsica existe tendenciaa la vasodilatacina la vasodilatacin
(hipotensin), la cual en(hipotensin), la cual enalgunas ocasiones es dealgunas ocasiones es de
difcil manejo.difcil manejo.
F t t d d
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Factores que aumentan demanda
O2 Miocrdico
Taquicardia.
Aumento del volumen del
corazn.
Hipertensin arterial.Contractilidad.
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Importante
El uso concomitante deEl uso concomitante deopioides y benzodiacepinasopioides y benzodiacepinaspuede inducir hipotensinpuede inducir hipotensinsecundaria a la disminucin desecundaria a la disminucin de
las resistencias vasculareslas resistencias vascularessistmicas y a disminucin ensistmicas y a disminucin enla secrecin de catecolaminasla secrecin de catecolaminas
adreno-medularesadreno-medulares
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T t i t D L I i
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Tratamiento De La Isquemia
Intraoperatoria
CAUSA TRATAMIENTOCAUSA TRATAMIENTO
DEMANDADEMANDA
PAS PCP NTG, Profundidad de anestesia
FC Betabloqueadores
OFERTAOFERTA
PAS
Vasoconstrictores
Profundidad anestsica
PAS y PCP Fenilefrina+NTG, Inotrpicos
Hemodinmica normal NTG, Bloqueadores de
Calcio
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Circulacin Extracorprea
Debe ser seguro
Simple
Buena perfusion de los rganos vitales
Adecuado transporte de oxigeno
Buena preservacion de funcionamiento de
los rganos vitales
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Priming Tpico
1800ml de Solucin Fisiolgica
500 ml Manitol20 mEq Bicarbonato
3000 IU Heparina
5% Albmina
D t CEC A t il
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Durante CEC Anestesilogo
Monitorea Siguientes Variables
Profundidad de Anestesia
Estado HemodinmicaEstado de Coagulacin
Estado MetablicoProteccin Miocrdica
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Dos Formas de Oxigenacin
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Dos Formas de Oxigenacin
durante CEC
Un oxigenador con interfase de gas directo,en el cual el oxgeno es burbujeadodirectamente a travs de la sangre para
transferir oxgeno y remover dixido decarbono
El otro tipo de oxigenador requiere unamembrana porosa que separa la sangre
circulante de la mezcla de oxgeno y dixidode carbono, pudindose usar por das conmenos traumatismo sanguneo.
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Hipotermia
La principal ventaja del uso de la
hipotermia es la reduccin del
metabolismo y el consumo deoxgeno
La hipotermia disminuye la
disponibilidad de oxgeno por
aumento de la afinidad del
oxgeno hacia la hemoglobina.
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Secuencias de Hipotermia
La hipotermia cambia la velocidad delas reacciones de todos los procesos
La hipotermia produce grandescambios en la circulacin perifrica La hipotermia tambin puede causar
trombocitopenia Liberacin masiva de catecolaminas Activacin del complemento asociado
con activacin de neutrfilos
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Hemodilucin (periodos crticos)
Los primeros minutos (menos de10 min) de iniciada la CEC
El tiempo de pinzamiento articoLa fase de recirculacin cuando
el corazn est fibrilandoEl tiempo de recalentamiento.
Respuesta al Estrs Durante
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Respuesta al Estrs Durante
CEC
El sistema de complemento es activado a travs de la
va clsica o alterna cuando la sangre se pone en
contacto con superficies no endoteliales
la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%.
aumento de glucosa en sangre
el recalentamiento durante la CEC aumenta las
concentraciones sricas de insulina
el desequilibrio del radio tromboxano -prostaciclina
Efecto de la Anestesia en la
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Efecto de la Anestesia en la
Respuesta al Estrs
la administracin de enflurano disminuye larespuesta a la noradrenalina
El complemento del sufentanyl con dosis de 10g/kg disminuye tambin dicha respuesta
el isoflurano al 2% reduce la respuesta alcortisol
la clonidina reduce los requerimientos deopiceos y disminuye la respuestacatecolamnica
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Debe recordarse
La anestesia puede disminuir laLa anestesia puede disminuir larespuesta al estrs si sta es bienrespuesta al estrs si sta es bien
administradaadministrada S se logran bloquear las sustanciasS se logran bloquear las sustancias
vasoactivas en forma adecuada.vasoactivas en forma adecuada.
LLa CEC modifica la farmacocinticaa CEC modifica la farmacocinticade todos los anestsicosde todos los anestsicosadministrados en mayor o en menoradministrados en mayor o en menor
proporcin.proporcin.
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Estado Acido - Base
Alfa Stat : Es una estrategia del manejo de losgases en sangre similar a los cambiosfisiolgicos que ocurren en los animales
poiquilotermos (p.e.:insectos) durante lahipotermia. pH Stat : Es una estrategia del manejo de los
gases en sangre similar a los cambios
fisiolgicos que ocurren en los animalesectodermos (hibernadores) durante lahipotermia.
Transporte el Anhdrido
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Transporte el Anhdrido
Carbnico en la Sangre
Como gas disuelto en el
plasma
Unido a la hemoglobina
Como in bicarbonato
Como cido carbnico
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Estrategia Alfa - Stat En esta tcnica lo importante es mantener un
contenido de C02 constante a cualquiertemperatura
se debe establecer la relacin ptima de flujo desangre/flujo de gas en el oxigenador que ennormotermia
obtenga una PC02 de 40 mmHg ledos a 370C
A medida que progresa la hipotermia, disminuyela produccin de anhdrido carbnico y sedeber ajustar el flujo de gas para obtenersiempre una PC02 de 40 mmHg, no corregidosa la temperatura real del paciente.
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Estrategia pH - Stat El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la
temperatura real del paciente el descenso trmico disminuye la presin parcial
del anhdrido carbnico y consiguientementeaumenta el pH La correccin de esta alcalosis se consigue
aumentando la PC02
se puede conseguir disminuyendo el flujo degas o agregando C02 al oxgeno inspirado enconcentraciones variables para mantener el pHen 7,40 a la temperatura real del paciente.
Manejo del Contenido de
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Manejo del Contenido de
Anhdrico Carbnico
Ecuacin de Ventilacin Optima
Estimada.
Ecuacin de la Terapia Respiratoria Monitoreo de Gases en Lnea
Monitoreo de los Gases Espirados
Relacin flujo de gas/flujo de sangre
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Manejo De La CEC
Valores de laboratorioACT o medicin de una adecuada
heparinizacin hematcrito. Adecuado plano de anestesia y dar
relajante muscular o drogas hipnticas Presin arterial, PVC de cero es igual a
buen drenaje venoso Vigilar el paciente y el campo quirrgico
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Separacin De La CEC
Ajustar ritmo y frecuencia (colocar
marcapaso y/o desfibrilar si es necesario)
Ocluir parcialmente la lnea venosa (llenar el
corazn)
Disminuir el flujo de la bomba para que
expulse ms libremente
Medicin de la presin arterial sistmica
(PAS)
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Separacin De La CEC
1. Ocluir totalmente la lnea venosa
PAS Normal o Alta:
1. Parar CEC con ventrculos llenosPAS Baja :
1. Mantener CEC parcial
2. Ajustar volumen ventricular
3. Iniciar drogas vasoactivas
4. Reducir flujo reajustar volumen y drogas
5. Para la bomba ( arterial )
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Separacin De La CEC
Estimar o medir precarga y volumen latido(contractilidad
Recordar que al terminar la separacin de la CEC se
debe de revertir la heparinizacin con protamina oalguna otra sustancia, dependiendo del tiempo decoagulacin de sangre activado o la dosis administradade heparina al inicio.
No retirar la mquina de circulacin extracorpreahasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusivehasta que ste se encuentre hemodinmicamenteestable, y que se crea que puede regresar a sala enforma mediata.
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Debe Recordar
El anestesilogo al igualEl anestesilogo al igual
que laque laperfusionista debe estar enperfusionista debe estar en
contacto continuo al iniciarcontacto continuo al iniciar
la CEC as como al separarla CEC as como al separar
el paciente de la misma.el paciente de la misma.
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En Conclusin
En conclusin no hay un manejoEn conclusin no hay un manejo
especfico para el pacienteespecfico para el pacientecoronario, pero s la manera decoronario, pero s la manera de
como administrar la anestesia,como administrar la anestesia,
donde el cambio de drogasdonde el cambio de drogasparece no ser la diferencia.parece no ser la diferencia.
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EL SABER MEDICO VA DE ALLA PARAACA, POR ANCHO QUE SEA EL
MUNDO, Y NO SE QUEDA EN UN
LUGAR; SI ALGUIEN QUIERECONOCER, QUE VIAJE TAMBIEN: SI VA
MUY LEJOS APRENDERA Y
CONOCERA MUCHO.!!!MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION