ANALGÉSIE ET SÉDATION
Philippe RicoInterniste Intensiviste
Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal
OBJECTIFS
❖ Se familiariser avec les molécules utilisées en sédation analgésie aux SI
❖ Analgésier d’abord
❖ Sédationner légèrement ou éveiller quotidiennement
❖ Reconnaitre le délirium et son impact négatif
ANALGÉSIE ET SÉDATION
confort détresse
TROP PEU: !Douleur/anxiété/agitation
Retrait prématuré cathéter/tubesAngor
Asynchronie pt/ventilateurHyperinflation dynamique
TROP: !Myopathie
Ventilation prolongéeVAP
Délirium/PTSDPlaie de décubitus
CAS CLINIQUE: PRÉ-0P
ANALGÉSIE ET SÉDATION
pharmacocinétiqueT1/2
MétabolismeVolume de distribution
pharmacogénétique
ANALGÉSIE - OPIACÉS
Dose équivalente
Début d’action T ½ Métabolisme Métabolite
MORPHINE 10 mg 5-10’ 3-4 hrGlucuronidation
hépatiqueActif - excrétion
rénale
HYDROMORPHONE1.5 mg(7x) 5-10’ 2-3 hr
Glucuronidation hépatique Inactif
FENTANYL200 mcg
(50x) 1’ 2-4 hr Oxidation Inactif
RÉMIFENTANYL40 mcg(250x) 1’ 10’
Estérases plasmatiques Inactif
• Dépression respiratoire
• Hypotension si hémodynamie précaire
• Hallucination, agitation, délirium
• Iléus paralytique, rétention urinaire
• Histamine (morphine): urticaire, prurit, bronchospasme
OPIACÉS - EFFETS SECONDAIRES
• Pour un pt donné: effets 2aires déterminent la dose max.
• Tolérance avec infusion continue
• Dépendance après 1 sem. Eviter de ⇓ la dose de plus de 25% par jr.
ANALGÉSIE - OPIACÉS
ANALGÉSIE - OPIACÉS
Dose équivalenteCoût sur 24
hrs
MORPHINE 10 mg 0,42 $
HYDROMORPHONE1.5 mg(7x)
$0.60
FENTANYL200 mcg
(50x)0,43 $
RÉMIFENTANIL100 mcg(100x)
$0.40
SEDATION - AGONISTES GABA
Début d’action T ½ Métabolisme Métabolite
LORAZEPAM 5-20’ 10-20 hrGlucuronidation
hépatique Inactif
MIDAZOLAM 2-5’ 3-12 hrOxidation/
hydroxylationActif - excrétion
rénale
PROPOFOL 1-2’ 1-12 hrGlucuronidation
hépatique Inactif
SÉDATION - BENZODIAZÉPINES
• Bolus intermittents d’abord
• Si cible non atteinte: perfusion
• Arrêts quotidiens recommandés
BENZO - EFFETS SECONDAIRES
• Prédispose au délirium (lorazepam)
• Agitation paradoxale (lorazepam)
• Stress post-traumatique
• Toxicité au propylène glycol - lorazepam
Max: 1 mg/kg/jr
PROPOFOL - EFFETS SECONDAIRES
• Hypotension
• Hypertriglycéridémie
• Syndrome d’Infusion: PRIS (> 4mg/kg/hr)
SÉDATION - KÉTAMINE
• Dérivé du PCP (phencyclidine)
• Agoniste des récepteurs NMDA
• Anesthésie dissociative
• Inotrope +
• vasoconstric., bronchodil.
KÉTAMINE - EFFETS SECONDAIRES
• ⇑ sécrétions oro-trachéales
• Ischémie myocardique
• Hallucinations
SÉDATION - KÉTAMINE
• Dose analgésique < dose hallucinogène
• Permet de réduire la dose d’opiacés
• 50 - 400 mcg/kg/hr iv
• ⇓ Stress post traumatique ??
SÉDATION - DEXMEDETOMIDINE
• Agoniste alpha 2 sélectif: sympatholytique
• Sédation coopérative
• Anxiolyse sans amnésie significative
• Analgésie sans dépression respiratoire
• Associé à moins de délirium
SÉDATION - DEXMEDETOMIDINE
• Dose de charge = 1mcg/kg
• Perfusion = 0.2 - 0.7 mcg/kg/hr
• Bradycardie symptomatique possible
Début d’action T ½ Métabolisme Métabolite
15’ 10’Glucuronidation
hépatique Inactif
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SEDATION - COÛT COMPARATIF(chez un individu de 70kg)
Perfusion Coût sur 24 hrs
LORAZEPAM 2 mg/hr $32.00
MIDAZOLAM 4 mg/hr $16.00
PROPOFOL 150 mg/hr $31.00
KETAMINE 100 mcg/kg/hr $17.00
DEXMEDETOMIDINE 1 mcg/kg/hr $253.00
SÉDATION - SEVOFLURANE
• Syndrome d’hyperthermie maligne
• Peu d’études en soins critiques
• Système de livraison unique AnaConDa (Sedana Medical)
Début d’action
T ½ Métabolisme Métabolite
qq min qq min5 % Glucuronidation hépatique
95% expiré intactInactif Fluor
AnaConDa - SEVOFLURANE
SEDATION EN VENTILATION MECANIQUE: UN PARADIGME EN
EVOLUTION
sédation profondecurares fréquents
sédation ajustéecurares inhabituels
EFFECT OF A NURSING-IMPLEMENTED SEDATION PROTOCOL ON THE DURATION OF MECHANICAL
VENTILATION
Brook et al. Crit Care Med 1999; 27(12):2609-2615
SCORE DE RAMSAY Q4Hrcible de sédationatteinte
⇓ fenta de 25 mcg/hrou lorazepam de 0.25mg/hr
Q4hr ad D/COUI
Bolus +⇑ fenta de 25 mcg/hret/ou Bolus et ⇑lorazepam de
0.25mg/hr
NON
cible de sédationatteinte
protocole
soins usuels
Brook et al. Crit Care Med 1999; 27(12):2609-2615
EFFECT OF A NURSING-IMPLEMENTED SEDATION
PROTOCOL ON THE DURATION OF MECHANICAL
VENTILATION
DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL
VENTILATION
Kress et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7
EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)
Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34
EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)
Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34
EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)
SAT pré-requis:• ∅ épilepsie• ∅ sevrage• ∅ agitation• ∅ curare• ∅ ischémie• ∅ HyperTA intra-cranienne
SAT échec:• agitation• Fréquence resp > 35• SaO2 < 88%• Détresse respiratoire• arrythmie
Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34
EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)
SBT pré-requis:• SaO2 > 88%• FiO2 < 50%• PEEP < 7.5 cm H2O• Vasopresseurs en sevrage • ∅ agitation• ∅ ischémie• ∅ HyperTA intra-cranienne
SAT succès:• ouverture yeux à l’appel• 4 hrs sans critères d’échec
EFFICACY AND SAFETY OF A PAIRED SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS IN INTENSIVE CARE (AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL)
SBT échec:• agitation• Fréquence resp > 35 ou < 8• SaO2 < 88%• Détresse respiratoire• arrythmie
AWAKENING AND BREATHING CONTROLLED TRIAL
EXTUBATION
CONGÉ DES SI
Girard et al. Lancet 2008; 371: 126–34
DAILY SEDATION INTERRUPTION IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL
PATIENTS CARED FOR WITH A SEDATION PROTOCOL
Mehta et al. JAMA 2012; 308(19): 1985–1992
430 pts ventilés > 48hrs
sous perfusion sédatifs/analgésie protocole géré par nursing
cible sédation
RASS 0 à -3
INTERRUPTION DIE ∅ INTERRUPTION DIE
DAILY SEDATION INTERRUPTION IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL
PATIENTS CARED FOR WITH A SEDATION PROTOCOL
Mehta et al. JAMA 2012; 308(19): 1985–1992
VM 7jrs
Séjour SI Séjour Hôpital 10jrs 20jrs
PROTOCOLE DE SÉDATION
PROTOCOLE DE SÉDATION +
INTERRUPTION DIE
CURARISATION EN VENTILATION MECANIQUE
Papazian et al. N Engl J Med 2010;363:1107-16
CURARISATION EN VENTILATION MECANIQUE
Papazian et al. N Engl J Med 2010;363:1107-16
CAS CLINIQUE: ASTHME
CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF PAIN, AGITATION, AND DELIRIUM IN ADULT PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT
Crit Care Med 2013; 41(1):263-306
✴ Utiliser des échelles de sédation/analgésie
✴ Soulager d’abord
✴ Viser la sédation la plus légère possible
✴ Propofol et dexmedetomidine plutot que benzodiazépines (sauf sevrage...)
✴ Adresser le delirium (dépistage, prévention, tx)
ECHELLE D’ANALGÉSIE
Ahlers et al. Critical Care 2008, 12:R15
Echelle visuelle analogique
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ECHELLE D’ANALGÉSIE
Ahlers et al. Critical Care 2008, 12:R15
EXPRESSION FACIALE Détendu 1
Plissement du front 2
Fermeture des yeux 3
Grimace 4
TONUS DES MEMBRES SUPÉRIEURS Détendus 1
Flexion partielle 2
Flexion complète 3
Rétraction 4
INTERACTION AVEC VENTILATEUR Sans difficultés 1
Lutte ponctuelle 2
Lutte constamment 3
Impossible à ventiler 4
Echelle comportementale
Strom et al. Lancet 2010; 375: 475
140 pts intubés (50% affections respiratoires, 25% sepsis)
Groupe intervention: morphine bolus + préposé au chevet prn +/- halopéridol (jamais de contentions)
Groupe contrôle: morphine bolus ET perfusion de sédatif (propofol x 48hrs puis midazolam) selon RASS avec
interruption quotidienne
Strom et al. Lancet 2010; 375: 475
ANALGÉSIE ET SÉDATION
+4 Combatif Violent
+3 Très agité Tire sur tubes et catheters
+2 Agité Mvts inappropriés inquiétants
+1 Nerveux Anxieux sans mvts dangereux
0 Réveillé et calme Difficile à éveiller à la voix
-1 Somnolent S’éveille à l’appel/contact > 10 sec
-2 Sédation légère S’éveille à l’appel/contact < 10 sec
-3 Sédation modérée S’éveille à l’appel mais sans contact
-4 Sédation profonde S’éveille à la stimulation physique
-5 Non éveillable Aucune réponse à la douleur
Sessler et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338–1344
RICHMOND AGITATION AND SEDATION SCALE
SEDATION AGITATION SCALE
Riker et al. Crit Care Med 1999;27:1325–1329
7 Agitation dangereuse
6 Très agité
5 Agité
4 Calme et coopérant
3 Sédation modérée Difficile à éveiller à la voix
2 Sédation profonde Eveil à la stimulation douloureuse
1 Non éveillable
ANALGÉSIE ET SÉDATION
Burry et al. Can J Anesth 2014: DOI 10.1007/s12630-014-0174-1
ANALGÉSIE ET SÉDATION:BARRIERES AUX PROTOCOLES
Tanios et al. J Crit Care 2009;24:66–73
ORDONNANCE DE SÉDATION CHEZ LES ADULTES INTUBÉS AUX SOINS INTENSIFS
DATE HEURE ORDONNANCES
SÉDATION (RASS généralement visé : 0 à –2) (voir verso)
Niveau de sédation désiré selon échelle de sédation RASS : _______
q Lorazépam 0.2 mg/mL en perfusion I.V. à _ _mL/heure
Si RASS: Inférieur au niveau désiré : réduire de 2 mL/h
Atteint: garder le même débit Supérieur à niveau désiré: bolus de 5 mL q 30 min PRN et
augmenter de 2 mL/h
Midazolam 100 mg/100 mL (1 mg/mL) de NS ou D5% à _____mL/heure
Si RASS: Inférieur au niveau désiré : réduire de 1 mL/h
Atteint: garder le même débit Supérieur à niveau désiré: bolus de 2 mL q 30 min PRN et
augmenter de 1 mL/h
Propofol 10 mg/ mL à _____mL/heure
Si RASS: Inférieur au niveau désiré : réduire de 20%
Atteint: garder le même débit
Supérieur à niveau désiré: bolus de 2 mL à 5 ml q30min PRN et
augmenter de 20%
• Réévaluer la sédation à toutes les 4 heures
Documenter au dossier infirmier indication du bolus lorsque donné
Toujours s’assurer que l’analgésie du patient est adéquate
Évaluer les besoins d’analgésie ou d’antipsychotiques s’il y a agitation
ARRÊT THÉRAPEUTIQUE DE LA SÉDATION
q Cesser les agents sédatifs tous les matins à 9 heures et repartir
la sédation à 50% du débit lorsque le patient atteint un RASS 0
Aviser le médecin si :
• Pression artérielle moyenne < mmHg
Déclenchement de l’alarme d’apnée
Fréquence respiratoire < 8/minute
SIGNATURE:
CAS CLINIQUE: DELIRIUM
DELIRIUM
• Affecterait 40 à 80 % des patients de SI
• La majorité de type hypoactif
• Marqueur de mauvais pronostic
• Prolonge le séjour hospitalier
• Impose des coûts supplémentaires
CONFUSION ASSESSMENT METHOD FOR THE ICU
Caractéristique 1:Modification aigue ou fluctuation
de l’état mental
Caractéristique 2:Inattention
Caractéristique 4:Désorganisation de la pensée
Caractéristique 3:Modification du niveau de
conscience3 ou 4
+
1 et 2
= DELIRIUM
RASS> -3
CAM-ICU: DISTRACTIVITÉ
DELIRIUM
Patel et al. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 658–665
MORTALITÉ À 1 AN
www.icudelirium.org
INTENSIVE CARE DELIRIUM SCREENING CHECKLIST
Bergeron N et al. Intensive Care Med 2001;27:859-864.
DELIRIUM
Luk et al. Critical Care 2014; 18:R46
Plus de la moitié des patients dans une
unité de SI au Canada sont attachés
SEQUELLES COGNITIVES
Jackson et al. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 183–91
SEQUELLES COGNITIVES
Patient+
état prémorbide
Maladie critique:intubé/ventilé
DÉFICIT COGNITIFPERSISTANT
ANXIÉTÉ, DÉPRESSION,
PTSD
FAIBLESSE PERSISTANTE
EVITERLES COCKTAILS
DELIRIUM - TRAITEMENT
DÉLIRIUM - PRÉVENTION
Associé à moins de délirium
• vs lorazepam : MENDS study. JAMA 2007;298:2644
• vs midazolam: SEDCOM study. JAMA 2009;301:489
DEXMEDETOMIDINE
DEXMEDETOMIDINE VS MIDAZOLAM FOR SEDATION OF CRITICALLY ILL PATIENTS
- SEDCOM TRIAL -
Riker et al. JAMA 2009; 301: 489–99
DELIRIUM - TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE
Schweickert et al. Lancet 2009; 373: 1874
http://www.youtube.com/watch?v=nWeolhTR7wQ
DÉLIRIUM - PRÉVENTION
BOUCHONS D’OREILLES
Rompaey et al. Crit Care 2012, 16:R73 doi:10.1186/cc11330
ANXIÉTÉ - TRAITEMENT NON PHARMACOLOGIQUE
http://www.sccm.org/Upcoming/Pages/Registration-Now-Open-for-Pet-and-Music-Therapy-Webcast.aspx
ABCDEF BUNDLE
http://www.icudelirium.org/medicalprofessionals.html
Assess, prevent, manage pain!
Both SAT and SBT!
Choice of analgesia/sedation!
Delirium: assess, prevent, manage!
Early mobility and exercise!
Family engagement/empowerment!
ANALGÉSIE ET SÉDATION: LECTURE SUGGÉRÉE
Top 10 Myths Regarding Sedation and Delirium in the ICU
Gregory J. Peitz et alCrit Care Med 2013;41:S46-S56
Sedation and Delirium in the ICU Michael Reade et al
NEJM 2014;370:444-54