AccreditamentAccreditamentoo
Accreditamento Sanitario in Accreditamento Sanitario in ToscanaToscana
Accreditamento: Accreditamento: l’etimologial’etimologia
È una attestazione della capacità di operare che un soggetto di riconosciuta autorità rilascia nei confronti di chi svolge un ruolo in un determinato contesto sociale. In generale, il soggetto che opera in un campo particolarmente importante (nella sanità, nella sicurezza sociale, nelle transazioni commerciali), dove è necessaria competenza, indipendenza, onestà, capacità organizzativa, rispetto di standard elevati, viene ritenuto “custode” della qualità delle prestazioni fornite.
Il significato letterale di accreditamento assume quindi, in questo contesto, il suo reale valore: attribuire (o attestare) la credibilità di chi dichiara la conformità ad una norma di qualità, ambientale, di igiene o di sicurezza.
Che cosa è l’AccreditamentoChe cosa è l’Accreditamento
L’accreditamento è l’atto con cui una Pubblica Amministrazione riconosce ad un’organizzazione (pubblica o privata) la possibilità di “proporre e realizzare”“proporre e realizzare” per conto del Servizio sanitario Nazionale (SSN).
Attraverso l’accreditamento il soggetto “accreditato” viene dichiarato capace ed adeguato allo svolgimento di prestazioni sanitarie e come tale può considerarsi un “fornitore verificato”.
Pertanto il cittadino può rivolgersi tranquillamente al soggetto “accreditato” , perché si è dimostrato in grado di garantire gli standard organizzativi ed operativi richiesti dalle norme.
Il cittadino che riceve le prestazioni sanitarie da un soggetto accreditato, ha la “garanzia” di ottenere servizi dotati di certi standard qualitativi, periodicamente verificati, e sottoposti a processi di controllo amministrativi, quindi in linea generale , più affidabili ed efficaci.
Accreditare i propri servizi significa, sottoporsi ad un regime di controllo amministrativo, il cui obiettivo non è quello di verificare il rispetto delle normative di base ma indagare la sostanza del modello organizzativo adottato, delle competenze utilizzate, delle tecnologie e delle strutture messe a disposizione e quindi, complessivamente, della qualità che tutti questi fattori, interagendo fra loro, imprimono al servizio.
L’accreditamento dei servizi non sostituisce altri percorsi di certificazione di qualità (es. ISO 9000) ma può ben
integrarsi con questi, e pertanto non è ad essi alternativo né questi sono di ostacolo all’accreditamento
La qualità dell’assistenza sanitaria è definita dalla natura del beneficio potenziale per la salute effettivamente fornito da una struttura sanitaria al gruppo di pazienti di sua competenza.
La qualità riflette il divario tra ciò che potrebbe essere realizzato e ciò che effettivamente si verifica: quando il divario è piccolo la qualità è buona; quando il divario è grande la qualità è scadente.
Il beneficio potenziale per la salute può non essere ottenuto a causa di svariati problemi di qualità, comprese iniquità della erogazione delle cure, mancato accesso alle cure, assistenza sanitaria inefficace e non sicura dannosa
(Vincent, 2010)
Che cosa è la QualitàChe cosa è la Qualità
eccellenza tecnica
accettabilità sociale
umanità
costo
equità
rispondenza al bisogno
sicurezza
La SICUREZZA è al primo posto tra le dimensioni della qualità
(rapporto “To Err is human” dell’Institute of Medicine, 1999;)
Il senso è: evitare che i pazienti riportino danni dalle cure è la dimensione più critica e determinante per i pazienti (Vincent 2010).
DIMENSIONI DELLA QUALITA’ DIMENSIONI DELLA QUALITA’ NELL’ASSISTENZA SANITARIANELL’ASSISTENZA SANITARIA
Riferimenti normativi Riferimenti normativi essenzialiessenziali
• D.Lgs. n. 502/1992 e successive modifiche• D.P.R. 14 gennaio 1997• L.R.T. n. 8/1999 e successive modifiche• Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001• Deliberazione CRT n. 221/1999 e successive
modifiche• Deliberazione CRT n. 30/2000 e successive modifiche• Deliberazione CRT N. 70/2005• Piano Sanitario Regionale 2002 – 2004• Piano Sanitario Regionale 2005 – 2007• Piano Sanitario Regionale 2008 – 2010• L.R.T. n. 51 del 05.08.2009
L’accreditamento istituzionale toscanoL’accreditamento istituzionale toscano
2 capisaldi normativi
La LRT n.8 del 23.02.1999
La LRT n.51 del 05.08.2009
10 anni di storia
Riassumendo l’Accreditamento èRiassumendo l’Accreditamento è
un’attività di valutazione periodica (triennale ex LRT n.8/99 – quinquennale LRT n.51/09)
condotta da un soggetto terzo (commissione regionale ex LRT n.8/99 – gruppo tecnico regionale di valutazione LRT n.51/09)
esterno all’Azienda
ma non estraneo al Sistema Sanitario
finalizzata alla verifica del possesso dei requisiti
Organizzativi
Strutturali
Tecnologici
previsti dalla normativa regionale
ACCORDI con la Regione e con le Aziende Sanitarie
(obbligo di compatibilità con la programmazione Regionale e con le risorse economiche delle
Aziende Sanitarie)
ACCREDITAMENTO istituzionale(obbligatorio per le strutture pubbliche e
facoltativo per le strutture private)
AUTORIZZAZIONE all’esercizio(obbligatoria per le strutture pubbliche e private)
La Scala delle 3 ALa Scala delle 3 A
AA
AA
AA
LRT n.51/2009 – Strutture PubblicheLRT n.51/2009 – Strutture Pubbliche1. Autorizzazione all’esercizio 1. Autorizzazione all’esercizio (obbligatoria)(obbligatoria)
2. Accreditamento istituzionale 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio)(obbligatorio)
3. Accreditamento all’eccellenza 3. Accreditamento all’eccellenza (volontario)(volontario)
4. Accreditamento professionale 4. Accreditamento professionale (volontario)(volontario)
Validità triennale per l’autorizzazioneValidità triennale per l’autorizzazioneValidità quinquennale per l’accreditamento istituzionaleValidità quinquennale per l’accreditamento istituzionale
Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisitiAttestazione del DG riguardo al possesso dei requisitiControllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamentoControllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamento
Oggetto dell’accreditamento è la Oggetto dell’accreditamento è la struttura organizzativa FUNZIONALEstruttura organizzativa FUNZIONALE
L’accreditamento L’accreditamento IstituzionaleIstituzionale
L’accreditamento istituzionale è il riconoscimento, da parte della Regione, della possibilità che un soggetto, già autorizzato all’erogazione di prestazioni sanitarie, possa svolgere la propria attività per conto del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).
Nella nuova legge regionale, l’accreditamento si pone in linea di piena continuità con quanto introdotto più di 10 anni fa dalla LRT n. 8/99 e rappresenta uno standard di qualità di “primo livello”, la cui evoluzione è rappresentata da quello che la legge chiama Accreditamento di Eccellenza.
L’accreditamento Istituzionale è dunque una condizione necessaria per tutti coloro che, siano soggetti pubblici o privati, intendono erogare le prestazioni del SSN.
L’accreditamento è un percorso obbligatorio per le strutture pubbliche (ASL , Aziende Ospedaliere) è invece facoltativo e volontario per i soggetti privati, che se privi di accreditamento non possono erogare prestazioni in convenzione con il SSN.
Ottenere l’accreditamento tuttavia non consente automaticamente di ottenere il diritto, per il soggetto privato accreditato, di svolgere prestazioni per conto del SSN; è infatti necessario che intervenga un accordo (tra il soggetto privato accreditato e ASL/Azienda Ospedaliera) che specifichi tempi, costi, modalità e quantitativi di prestazioni erogabili in convenzione con il SSN.
Senza gli Accordi, l’essere accreditati garantisce al soggetto privato solo una potenzialità e non un diritto al convenzionamento
• 5 anni
• Rinnovo su domanda
• A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione
• 90 gg per adempiere nei casi più gravi
• Accertamento della funzionalità rispetto alla programmazione regionale
• Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010
L’accreditamento L’accreditamento IstituzionaleIstituzionale
Domanda
Rilascio
Controlli
Durata
L’accreditamento di L’accreditamento di EccellenzaEccellenza
L’accreditamento di eccellenza,dice la legge, esprime il livello di qualità e di eccellenza raggiunto da una struttura sanitaria nell’ambito di un processo valutativo dinamico orientato al miglioramento continuo, in relazione ad obiettivi predefiniti di performance, in termini di qualità e sicurezza delle cure sanitarie.
Tale definizione sembrerebbe voler esprimere una sorta di “secondo livello” di accreditamento che riconosca a quelle strutture che saranno in grado di elevare la propria qualità al di sopra della media un “titolo di eccellenza”.
Presumibilmente quelle strutture che si accrediteranno in eccellenza non avranno vantaggi di carattere giuridico , ma verranno individuate come punti di riferimento per la qualità delle prestazioni a tutti gli attori del sistema.
I soggetti pubblici e privati richiedono l’accreditamento di eccellenza alla Giunta Regionale per le proprie strutture già in
possesso dell’accreditamento istituzionale.
• 5 anni
• Rinnovo su domanda
• A campione realizzati dal Gruppo Tecnico Regionale di Valutazione
• Eventuale revoca da parte della Commissione
• Valutazione dell’istanza da parte della CommissioneRegionale per la Qualità
• Report di sintesi• Attestazione di Accreditamento da parte della Giunta
dietro parere VINCOLANTE della Commissione
• Istanza alla Giunta Regionale con attestazione del possesso dei requisiti previsti dal Regolamento 61/2010
e gli ulteriori successivi aggiornamenti
L’accreditamento di L’accreditamento di EccellenzaEccellenza
Domanda
Rilascio
Controlli
Durata
Le differenze tra le due LRT perLe differenze tra le due LRT perle strutture pubblichele strutture pubbliche
LRT n.8/1999LRT n.8/1999 LRT n.51/2009LRT n.51/2009
Autorizzazione all’esercizio e Autorizzazione all’esercizio e accreditamento istituzionale in unica accreditamento istituzionale in unica soluzione soluzione (obbligatorio)(obbligatorio)
1. Autorizzazione all’esercizio 1. Autorizzazione all’esercizio (obbligatoria)(obbligatoria)
2. Accreditamento istituzionale 2. Accreditamento istituzionale (obbligatorio)(obbligatorio)
3. Accreditamento all’eccellenza 3. Accreditamento all’eccellenza (volontario)(volontario)
4. Accreditamento professionale 4. Accreditamento professionale (volontario)(volontario)
Validità triennale per Validità triennale per l’accreditamento istituzionale l’accreditamento istituzionale
Validità triennale per l’autorizzazioneValidità triennale per l’autorizzazioneValidità quinquennale per l’accreditamento Validità quinquennale per l’accreditamento istituzionaleistituzionale
Domanda alla Regione di Domanda alla Regione di accreditamentoaccreditamentoControllo preventivo e generalizzatoControllo preventivo e generalizzato
Attestazione del DG riguardo al possesso Attestazione del DG riguardo al possesso dei requisitidei requisitiControllo successivo sia per l’autorizzazione Controllo successivo sia per l’autorizzazione che per l’accreditamentoche per l’accreditamento
Oggetto dell’accreditamento èOggetto dell’accreditamento è l’attività l’attività
Oggetto dell’accreditamento è la Oggetto dell’accreditamento è la struttura struttura organizzativa FUNZIONALEorganizzativa FUNZIONALE
La Legge Regionale 5 agosto La Legge Regionale 5 agosto 2009 n.51 ed il regolamento di 2009 n.51 ed il regolamento di
attuazione attuazione
Le motivazioni al cambiamentoLe motivazioni al cambiamento Nell’applicazione della L. R. 8/99 sono
emerse alcune criticità che hanno determinato la necessità di una modifica normativa che produca un aggiornamento delle regole in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie rispetto alle trasformazioni avvenute all’interno del servizio sanitario ed alle evoluzioni intercorse nei sistemi di qualità a livello nazionale e internazionale
Con il Piano sanitario Regionale 2008-2010 si è espressa con chiarezza la volontà di rafforzare il sistema di garanzie sulla qualità e sicurezza ponendo come linea strategica l’aggiornamento della normativa regionale in questa materia
La vision della nuova La vision della nuova architetturaarchitettura
Separare il procedimento di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche da quello di verifica dei requisiti di esercizio al fine di garantire in tempi più rapidi le azioni di accreditamento delle strutture delle aziende regionali.
Prevedere procedure più snelle per favorire una maggiore semplificazione e celerità nelle verifiche dei requisiti di esercizio per le aziende sanitarie pubbliche e nell’ambito delle procedure di accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private e degli studi professionali.
AUTOCERTIFICAZIONE DEL POSSESSO DEI REQUISITI
Il nuovo sistema di Il nuovo sistema di accreditamento per la qualità e accreditamento per la qualità e la sicurezzala sicurezza
L’approccio
Elementi innovativi del sistema
Il processo di accreditamento
Utilizzi e sviluppi futuri
• UTILIZZAREUTILIZZARE i manuali esistenti a livello internazionale, nazionale e regionale ( CAHO, Health Commission, European standard for self assessment, HPH, Certificazioni EFQM e ISO )
• INTEGRAREINTEGRARE i sistemi per la qualità e la sicurezza esistenti
• SEMPLIFICARESEMPLIFICARE per essere più efficaci
• MANTENEREMANTENERE il focus sui percorsi clinico-assistenziale con una visione di sistema (focus sulle strutture organizzative-funzionali)
L’approccioL’approccio
UTILIZZAREUTILIZZARE
Nei sistemi esistenti a livello internazionale:
• I requisiti indicano cosa fare e non come fare
• La valutazione supera l’evidenza per spingersi verso l’esito: indicatori di processoprocesso e di esitoesito con definizione di soglie
PROCESSO: PROCESSO: è costituito da una sequenza di attività, tra loro interdipendenti e
finalizzate al perseguimento di un obiettivo comune; esso riceve un certo input (materiali, istruzioni e specifiche del cliente), vi apporta
delle trasformazioni che aggiungono valore, utilizzando risorse aziendali, ossia persone, materiali e strutture ed infine trasferisce all’esterno l’output richiesto, prodotto/servizio e/o informazioni.
ESITO: ESITO: indica la prestazione/servizio come risultato di un processo
Processo Entità in ingresso
Entità in uscita
T r a s f o r m a z i o n e c h e d à v a l o r e a g g i u n t o
e c o i n v o l g e p e r s o n a l e e d a l t r e r i s o r s e
possibilità di misurazione
INTEGRARE :INTEGRARE : il sistema vigenteil sistema vigente
REQUISITI GENERALI
• Politica, obiettivi e attività• Struttura organizzativa• Gestione risorse umane• Gestione risorse strutturali• Gestione risorse tecnologiche• Gestione, valutazione, miglioramento della qualità• Linee guida regolamenti interni• Sistema informativo• Informazione all’utenza
INTEGRARE:INTEGRARE: il sistema di gestione del rischio clinicoil sistema di gestione del rischio clinico
Appropriatezza terapia antibiotica
Corretta identificazione paziente
Igienemani
Scheda Teraputica
Unica
PrevenzioneTrombosi Venosa Profonda
Rischio nutrizionale
Auditclinico
Incident reporting
Rassegna mortalità e morbilità
Emorragiapost-partum
Prevenzione infezioni CVC
Gestione del dolore
Segnalazione evento sentinella
Gestione Terapia Anticoagulante Orale
Prevenzione distocia di spalla
Adozione indice deterioramento cardiaco
Gestione farmaci antiblastici
Prevenzione ulcere da pressione
Ogni azienda è tenuta ad avere:
• Sistema di coordinamento aziendale per la GRC
• Programma di formazione
• Piano aziendale GRC
• Sistema informativo gestione dei sinistri e incident reporting
Requisiti di accreditamento: rischio clinico. Requisiti di accreditamento: rischio clinico. Integrazioni e modifiche alla DCR 30/2000Integrazioni e modifiche alla DCR 30/2000
INTEGRARE:INTEGRARE:il sistema di valutazione delle performanceil sistema di valutazione delle performance
Attestazione del possesso dei requisiti / autocertificazione
Possesso
requisiti come
dichiarazione
sostitutiva di
atto di
notorietà
La dichiarazione del DG ha valore legale
controlli su un campione delle attestazioni
e dichiarazioni sostitutive prodotte
SEMPLIFICARE:SEMPLIFICARE: per essere più efficaciper essere più efficaci
MANTENERE :MANTENERE :il focus sui percorsi clinico-assistenziali con una visione di sistemail focus sui percorsi clinico-assistenziali con una visione di sistema
percorso di area cure primariepercorso di area riabilitazione
percorso di area emergenza urgenza
percorso di area chirurgicapercorso di area oncologica (oncologia e screening)percorso di area medica
percorso di area criticapercorso di area ortopedico-traumatologicapercorso di area materno infantile (nascita e pediatrico)
percorso di area dipendenze patologichepercorso di area della salute mentale
Elementi innovativi del Elementi innovativi del sistema:sistema: autonomia dell’accreditamentoautonomia dell’accreditamento
Separazione:Separazione:
• Requisiti di esercizio (struttura)
• Accreditamento istituzionale (organizzazione) • Accreditamento di eccellenza (qualità singoli
percorsi)
Elementi innovativi del Elementi innovativi del sistema: sistema: focus sui percorsi organizzativifocus sui percorsi organizzativi
Struttura organizzativa funzionale (dipartimento – aree funzionali) che eroga prestazioni sanitarie
Servizi interni (es. farmacia, diagnostica, trasfusionale, …) e direzione sono valutati attraverso la macrostruttura
Il focus è sulla dimensione organizzativa e non su quella clinica (accr. organizzativo vs accr. professionale)
Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento:
Il sistema dei requisiti di Il sistema dei requisiti di accreditamentoaccreditamentoI requisiti sono concettualmente organizzati seguendo due
logiche principali:a. La logica organizzativa per cui i requisiti sono distribuiti
sui percorsi organizzativi delle diverse aree clinico-assistenziali
b. La logica dei contenuti per cui i requisiti risultano raggruppati in alcune principali aree tematiche
Comunque nel percorso di accreditamento la logica principale è quella organizzativa, per cui ogni struttura organizzativa funzionale fa riferimento al suo percorso organizzativo sul quale vedrà distribuiti i relativi requisiti e indicatori da misurare e gli standard di base da raggiungere ( tabelle da 1 a 11 per le strutture Pubbliche, tab. 12 per le strutture Private)
Per ogni area clinico-assistenziale è descritto il percorso organizzativo e sono stati individuati i requisiti di qualità e sicurezza relativi. Tali requisiti sono distribuiti sulle diverse fasi del percorso descritte attraverso un diagramma di flusso.
I percorsi organizzativi definiti sono:
• percorso di area chirurgica• percorso di area oncologica (oncologia e screening)• percorso di area medica• percorso di area critica• percorso di area ortopedico-traumatologica• percorso di area materno infantile (nascita e pediatrico)• percorso di area dipendenze patologiche• percorso di area della salute mentale• percorso di area emergenza urgenza• percorso di area cure primarie• percorso di area riabilitazione
Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: a) i percorsi organizzativi delle aree clinico-a) i percorsi organizzativi delle aree clinico-assistenzialiassistenziali
Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: Le aree tematicheLe aree tematiche
Indicatori
Standard base
Continuità assistenziale
e cooperazione
Performance assistenziali
ManagementDiritti e
partecipazione
Requisiti comuni
Requisiti specifici
• Equità e Accesso• Umanizzazione• Comunicazione e partecipazione
• Organizzazione del lavoro• Sviluppo del sistema GRC• Formazione• Gestione dati
• Appropriatezza e qualità clinica
• Qualità e sicurezza per le attività clinico-assistenziali
Sot
toca
tego
rie
Sot
toca
tego
rie
• Continuità ospedale e territorio
• Cooperazione interna
Requisiti comuni
Requisiti specifici
Requisiti comuni
Requisiti specifici
Requisiti comuni
Requisiti specifici
I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale sono distribuiti secondo le fasi principali del percorso organizzativo così come rappresentato nello specifico diagramma di flusso.A ciascun requisito è inoltre associata l’area tematica di riferimento
Il processo di Il processo di accreditamento: accreditamento: l’architettura di insiemel’architettura di insieme
I requisiti relativi a ciascuna area clinico-assistenziale e distribuiti sui percorsi organizzavi sono rappresentati in tabelle alle quali è associato il diagramma di flusso che rappresenta le fasi principali del percorso. A ciascun requisito è inoltre associata l’area tematica di riferimento
I requisiti ritenuti essenziali, il cui standard base deve essere raggiunto per ottenere il rilascio dell’accreditamento, sono contrassegnati con un asterisco (es. CA2*) sia nella tabella dei requisiti che nella tabella dei relativi indicatori e standard
Paziente al Pronto Soccorso
Paziente Visitato in Ambulatorio
Paziente ricoverato
Pre-ospedalizzazio
ne
PREPRE INTERVENTOINTERVENTOACCESSO AL SISTEMAACCESSO AL SISTEMA
InserimentoPaziente nel Registro di
Prenotazione
Consulenza specialistica
Preparazione all’intervento
INTERVENTO INTERVENTO
Intervento chirurgico
Decorso post-
operatorio
POST INTERVENTOPOST INTERVENTO
Dimissioni(interna,
domiciliare, altra
struttura)
Follow-up
URGENTEURGENTE
PROGRAMMATOPROGRAMMATOConsulenza specialistica
Accettazione e accoglienza
Decesso
Valutazione e
donazione
Paziente al Pronto Soccorso
Paziente Visitato in Ambulatorio
Paziente ricoverato
Pre-ospedalizzazio
ne
PREPRE INTERVENTOINTERVENTOACCESSO AL SISTEMAACCESSO AL SISTEMA
InserimentoPaziente nel Registro di
Prenotazione
Consulenza specialistica
Preparazione all’intervento
INTERVENTO INTERVENTO
Intervento chirurgico
Decorso post-
operatorio
POST INTERVENTOPOST INTERVENTO
Dimissioni(interna,
domiciliare, altra
struttura)
Follow-up
URGENTEURGENTE
PROGRAMMATOPROGRAMMATOConsulenza specialistica
Accettazione e accoglienza
Decesso
Valutazione e
donazione
DIRITTI E PARTECIPAZIONEComunicazione e partecipazioneC2.3.(M24) E' attivato un percorso di educazione sanitaria per il paziente finalizzato alla buona gestione della dimissione
DIRITTI E PARTECIPAZIONEUmanizzazioneC2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza
DIRITTI E PARTECIPAZIONEEquità e accessoC2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio
DIRITTI E PARTECIPAZIONEEquità e accessoC2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
c2.3 accettazione e accoglienza
PERFORMANCE ASSISTENZIALI
Appropriatezza e qualità clinicaC2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriata
MANAGEMENTOrganizzazione del lavoroC2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati
c2.2 pre-ospedalizzazione
Esempio: Area ChirurgicaEsempio: Area Chirurgica
Il processo di Il processo di accreditamento: accreditamento: la codifica dei requisitila codifica dei requisiti
I requisiti contenuti nelle tabelle di ciascuna area sono stati classificati utilizzando codici che ne identificano l’appartenenza ad un percorso specifico, ad una specifica fase di questo percorso e un’eventuale trasversalità rispetto a tutti i percorsi ( esistono infatti un certo numero di requisiti che sono comuni a tutti i percorsi)
I codici che identificano i requisiti delle diverse aree clinico assistenziali sono: requisiti area chirurgica C requisiti area oncologica ONC (oncologia) SCREE (screening) requisiti area medica ME requisiti area critica IC requisiti area ortopedico-traumatologica ORTO requisiti area materno infantile MAN (nascita) MAP (pediatrico) requisiti area dipendenze patologiche DP requisiti area salute mentale SM requisiti area emergenza urgenza ER requisiti area cure primarie CP requisiti area riabilitazione RIAB
Il codice che identifica i requisiti comuni ai diversi percorsi è MM Il codice che identifica requisiti di tipo aziendale, cioè che
riguardano l’azienda nel suo insieme, è AA
C1. ACCESSO AL SISTEMAC1. ACCESSO AL SISTEMA C1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione C1. (M18) Applicazione di una procedura per la corretta identificazione del pazientedel paziente
Qualità e sicurezza Qualità e sicurezza per le attività per le attività clinico-clinico-assistenziali / assistenziali / Corretta Corretta identificazione del identificazione del pazientepaziente
PERFORMANCE PERFORMANCE ASSISTENZIALIASSISTENZIALI
C1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità C1. (M19) L'organizzazione ha predisposto all'ammissione una modalità informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di informativa finalizzata a condividere con il paziente l'intero processo di cura compresa la fase di dimissione cura compresa la fase di dimissione
Continuità Continuità ospedale e ospedale e territorioterritorio
CONTINUITA' CONTINUITA' ASSISTENZIALE E ASSISTENZIALE E COOPERAZIONECOOPERAZIONE
C1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni C1. (M20) E' prevista una gestione tempestiva di accesso alle prestazioni Equità e accessoEquità e accesso DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE
C2. PERCORSO PRE-INTERVENTOC2. PERCORSO PRE-INTERVENTO
C2.1 inserimento Registro C2.1 inserimento Registro PrenotazionePrenotazione
C2.1.1 E' garantita una modalità omogenea e trasparente per C2.1.1 E' garantita una modalità omogenea e trasparente per l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale l'accesso alle prestazioni chirurgiche sia in modalità istituzionale che in libera professioneche in libera professione
Equità e accessoEquità e accesso DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE
C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici C2.1.2 Il tempo di attesa per gli interventi chirurgici programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un programmati ospedalieri e ambulatoriali è contenuto entro un periodo massimo. periodo massimo.
Equità e accessoEquità e accesso DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE
C2.1.3 La scheda con la proposta di intervento chirurgico è C2.1.3 La scheda con la proposta di intervento chirurgico è compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il compilata correttamente dal chirurgo nelle sue parti, compreso il codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale codice di priorità e l'attribuzione del setting assistenziale appropriatoappropriato
Appropriatezza e Appropriatezza e qualità clinicaqualità clinica
PERFORMANCE PERFORMANCE ASSISTENZIALIASSISTENZIALI
C2.2 pre-ospedalizzazioneC2.2 pre-ospedalizzazione C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici C2.2.1 E' attivata la preospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati programmati
Organizzazione del Organizzazione del lavorolavoro
MANAGEMENTMANAGEMENT
C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve C2.2.2 La presa in carico del paziente oncologico che deve effettuare intervento chirurgico è appropriataeffettuare intervento chirurgico è appropriata
Appropriatezza e Appropriatezza e qualità clinicaqualità clinica
PERFORMANCE PERFORMANCE ASSISTENZIALIASSISTENZIALI
C2.3 accettazione e accoglienzaC2.3 accettazione e accoglienza C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose C2.3.(M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etnichee etniche
Equità e accessoEquità e accesso DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE
C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle C2.3.(M22) E' garantita la tutela delle persone appartenenti alle categorie a rischio categorie a rischio
Equità e accessoEquità e accesso DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE
C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il C2.3.(M23) Sono previste delle attività ricreative e si è sviluppato il comfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenzacomfort ambientale al fine di migliorare la qualità della permanenza
UmanizzazioneUmanizzazione DIRITTI E DIRITTI E PARTECIPAZIONEPARTECIPAZIONE
Requisiti specifici
la codifica dei requisiti: la codifica dei requisiti: alcuni casi esemplificativi del percorso chirurgicoalcuni casi esemplificativi del percorso chirurgico
SCREE
IC
ORTO
DP
ONCOm
m
mm
m
la codifica dei requisitila codifica dei requisiti
Ad ogni requisito è attribuito ai fini della valutazione uno o più indicatoriindicatori che possono essere:
• di processodi processo :focalizzati sul modo in cui si realizza una certa attività
• di esitodi esito : focalizzati sul risultato che si ottiene relativamente ad una specifica dimensione
Ogni indicatore ha uno standard di base (identificato attraverso il valor medio delle aziende che stanno sotto la media) che consente la determinazione del corrispondente livello di accettabilità
Gli indicatori e gli standard sono corredati dall’indicazione sulla tipologia di fonte dati alla quale fare riferimento per la misurazione
Ad ogni tabella da 1 a 12 relative ai requisiti sono correlate le tabelle da 1 a 12 dei relativi indicatori e standard
Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: VALUTAZIONE: indicatori e standardVALUTAZIONE: indicatori e standard
ESEMPIO: tabella 1 ESEMPIO: tabella 1 indicatori e standard di area chirurgicaindicatori e standard di area chirurgica
C2.2 Pre-ospedalizzazione
TIPOLOGIA FONTE per il privato: monitoraggio interno; per il pubblico: sistema di valutazione delle performance (C3)
STANDARD BASE 1 giorno dall'ammissione
DENOMINATORE Numero di dimessi sottoposti a intervento chirurgico
NUMERATORE Numero di giorni di degenza precedenti l’intervento chirurgico
INDICATORE Degenza media pre-operatoria per gli inteventi chirurgici programmati
REQUISITO C2.2.1 E' attivata la pre-ospedalizzazione per i ricoveri chirurgici programmati
C2.3 Accettazione e accoglienza
TIPOLOGIA FONTE documento aziendale
STANDARD BASE si
INDICATORE presenza di programmi e azioni per ridurre le differenze culturali
REQUISITO C2.3 (M21) Si garantisce l'espressione delle differenze culturali, religiose e etniche
Indicatori e standard: Indicatori e standard: la sicurezza dei pazientila sicurezza dei pazienti
• E' strutturata la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente. Tale organizzazione è coerente con le politiche regionali ed aziendali e le linee operative definite dal Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente della Regione Toscana
• La qualità e la sicurezza delle cure è assicurata implementando tutte le buone pratiche regionali e le raccomandazioni ministeriali pubblicate e di pertinenza
• Sono in uso strumenti di identificazione, analisi, valutazione e prevenzione del rischio clinico, coerenti con gli indirizzi forniti dal Centro regionale per il rischio clinico e la sicurezza del paziente
Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento: la fonte dei datila fonte dei dati
• Sistema di valutazione delle performance
• Centro GRC: buone pratiche
• Flussi correnti
• Indagini rivolte ai pazienti
• Documento aziendale
• Monitoraggio interno aziendale
• Revisione cartelle cliniche
Quando si è ACCREDITATI ?Quando si è ACCREDITATI ?
L’accreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie che raggiungono gli standard base per ogni singola struttura organizzativa funzionale per almeno il 70% dei requisiti. COMUNI sia dei requisiti SPECIFICI
Devono comunque raggiungere gli standard base di alcuni REQUISITI definiti come ESSENZIALI
A1A1**
M5M5**
M1M11*1*
M2M25*5*
M2M26*6*
M3M31*1*
M3M36*6*
M4M40*0*
M4M42*2*
M4M47*7*
M4M49*9*
M5M51*1*
* * Tali indicatori sono identificati con l’asterisco
Il processo di Il processo di accreditamento:accreditamento:la tempisticala tempistica
È prevista l’attestazione del legale rappresentante della ASL del possesso dei requisiti di esercizio e di accreditamento relativi a tutte le strutture sanitarie pubbliche in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento.
L’attestazione dei requisiti di esercizio per gli edifici e di accreditamento per le strutture organizzative funzionali deve avvenire:
il 40% degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento delle strutture organizzative funzionali entro 6 mesi dall’entrata in vigore del regolamento
un ulteriore 30% entro 9 mesi
il rimanente 30% entro un anno.
Il governo strategico del Il governo strategico del sistemasistema
Prevedere un nuovo sistema di governo dei processi di qualità costituito da un organismo all’interno del Consiglio sanitario regionale, in posizione di terzietà rispetto all’amministrazione, con funzioni di orientamento del sistema e di consulenza scientifica, e da un organismo tecnico regionale con funzioni di verifica delle strutture accreditate
Garantire e promuovere la partecipazione dei cittadini per il miglioramento ed il controllo sociale della qualità dell’assistenza sanitaria e la sicurezza delle cure
La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza
Gruppo tecnico regionale di valutazione
Gruppo operativo
DG
Resp. Qualità
CRM
Direttore Direttore DipartimentoDipartimento
Facilitatori e Facilitatori e RAQRAQ
Il forum dei cittadini
REGIONEAZIENDA
Utilizzi e Sviluppi futuriUtilizzi e Sviluppi futuri
Accreditamento di eccellenza
Spingere sempre più la valutazione verso indicatori di esito
Aggiornare in una logica di dinamicità gli indicatori
Definizione delle valutazioni a campione
I requisiti dell’accreditamento I requisiti dell’accreditamento
Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico
prestazioni ricovero (riabilitativo) continuativo e diurno fase post acuta
Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico
prestazioni ricovero (ospedaliero) continuativo e diurno fase per acuti
Organizzativo - Strutturale – Tecnologico specifico
attività ambulatorialispecialistiche e diagnostiche(B1) di base(B2)
REQUISITO
AA
BB
CC
DD
Sezione
Organizzativo (A1) – Strutturale – Tecnologico (A2)generale
Sezione A:
Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici generali che tutti i soggetti devono possedere per erogare prestazioni sanitarie, siano esse di tipo ambulatoriale, che di ricovero a ciclo continuativo per acuti e non acuti, riportati rispettivamente in :
A1 -Requisiti Organizzativi Generali :
Politica,Obbiettivi ed Attività
Struttura Organizzativa
Gestione Risorse Umane
Gestione Risorse Strutturali
Gestione Risorse Tecnologiche
Gestione Valutazione e Miglioramento della Qualità, Linee Guida e Regolamenti Interni
Sistema Informativo
Informazione all’Utenza e Carta dei Servizi Pubblici Sanitari
A2 -Requisiti Strutturali e Tecnologici Generali
DGRT 61/2010DGRT 61/2010“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”
Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte relativa all’informazione all’utenzarelativa all’informazione all’utenza
DGRT 61/2010DGRT 61/2010“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”“Regolamento di attuazione LRT 51/2009”
Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte Per la parte generale nulla è cambiato ad eccezione dell’ampliamento della parte relativa all’informazione all’utenzarelativa all’informazione all’utenza
Sezione B
Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’ erogazione di prestazioni sanitarie in regime ambulatoriale riportati rispettivamente in due sotto sezioni :
–B1 -Requisiti per l’erogazione di prestazione di specialistica e diagnostica
–B2 -Requisiti per l’erogazione di prestazioni di base
Sezione C
Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’erogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno per acuti che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 )
Sezione D
Individua i requisiti organizzativi,strutturali e tecnologici specifici richiesti per l’erogazione di prestazioni sanitarie a ciclo continuativo e diurno in fase post-acuta che completano quelli generali definiti nella sezione A ( A1 e A2 )
Sezione A Sezione A REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI - A1REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI - A1
POLITICA, OBIETTIVI, ED ATTIVITA’POLITICA, OBIETTIVI, ED ATTIVITA’
E’ adottato un documento in cui è esplicita la missionemissione, e cioè la ragion d’essere dell’organizzazione ed i valori cui si ispira
La Missione deve essere sottoposta a verifica ed aggiornamento periodico :
–ogni tre anni, qualora sia necessario, per sopravvenute esigenze di programmazione regionale
E’ adottato un documento in cui sono esplicitate le politiche complessivepolitiche complessive, e cioè l’indirizzo dato dalla Direzione, che consiste nel definire i campi prioritari di azione e quali metodi adottare per raggiungere gli obbiettivi in termini di coerenza con gli indirizzi generali (legislazione), adozione di modelli organizzativi improntati a flessibilità, integrazione interazione tra professionalità, umanizzazione e personalizzazione dell’assistenza.
E’ adottato un documento in cui sono esplicitati gli obbiettiviobbiettivi
Gli ObbiettiviGli Obbiettivi : : Articolati nel tempo
–Formulati con l’apporto dei Responsabili delle Strutture organizzative - Ampio coinvolgimento del personale Interno dell’Azienda
–Rispetto del volume e dei tetti finanziari fissati
–Uniformità di accesso, per l’utente, alle prestazioni Sanitarie
–Qualità tecnica delle Prestazioni
–Qualità organizzativa
–Sicurezza degli Operatori e degli Utenti
–Valorizzazione professionale degli Operatori
–Diritti e Soddisfazione degli Utenti
–Misurabilità degli obbiettivi per mezzo di Indicatori tesi a monitorare l’efficacia e l’efficienza ed il grado di soddisfazione dell’utente.
Analisi Valutativa degli ScostamentiAnalisi Valutativa degli Scostamenti
–Cause e motivi di tali Scostamenti
–Le eventuali misure correttive adottate
Conoscenza degli obiettivi:Conoscenza degli obiettivi:
–Da parte di tutto il Personale con Riunioni Formali con tanto di Verbale
–Da parte dell’Utenza, delle Organizzazioni Sindacali, ordini e collegi professionali.
Documento di Organizzazione Interna generale per Singolo Presidio:Documento di Organizzazione Interna generale per Singolo Presidio:
Organigramma Responsabili, Articolazioni Operative e di Supporto Tecnico-Amministrativo con :
–Livelli di Responsabilità
–Modalità di Erogazione dei Servizi
–Attività e Prestazioni Erogate
•All’Interno dell’Azienda
•Indirettamente
–Tariffe a carico per cittadino
Sistema di Controllo di Gestione :
–Individuazione Centri di Responsabilità
–Attività di monitoraggio dei Costi e dei ricavi dell’Azienda
–Sistema di Rapporti tra
–Le strutture organizzative di Supporto e di Assistenza
– Le strutture organizzative presenti all’interno di uno stesso Presidio
–I Presidi Pubblici e privati ed i Medici di Medicina Generale
STRUTTURA ORGANIZZATIVASTRUTTURA ORGANIZZATIVA
La Direzione definisce ed esplicita l’organizzazione e le politiche di gestione delle Risorse umane ed economiche, generali e per singolo presidio, articolategenerali e per singolo presidio, articolate per :
–attività ambulatoriali
–attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno(acuti e post-acuti)
La Denominazione del Presidio e delle Attività svolte deve essere tale da identificare chiaramente sia la natura pubblica o privata della Struttura che la tipologia sanitaria della Attività effettuate.
La Dir. Definisce le procedure per: le prenotazioni, modalità di pagamento, accesso alle prestazioni, ecc.
GESTIONE RISORSE UMANEGESTIONE RISORSE UMANE
La Direzione definisce il fabbisogno di personale :
–in termini numerici; per posizione funzionale; per qualifica; in rapporto ai volumi ed alle tipologie delle attività.
Personale in possesso dei titoli previsti e prestazioni erogate nel rispetto delle competenze riconosciute dalla Normativa Vigente
–Aziende Private
•Documentare che non opera Personale del S.S.N.
•Personale in pianta organica commisurato alle prestazioni erogate.
Piano Annuale di formazione ed Aggiornamento. Nomina di un responsabile della formazione aggiornamento.Annuale di formazione ed Aggiornamento. Nomina di un responsabile della formazione aggiornamento.
Formaz. Documentata in caso di acquisizione di nuova tecnologia
GESTIONE RISORSE STRUTTURALI E IMPIANTISTICHEGESTIONE RISORSE STRUTTURALI E IMPIANTISTICHE
E’ individuato un Responsabile per interventi di Manutenzione della Struttura e degli Impianti.
Esistenza di un Piano per la Manutenzione programmata e Correttiva ( opere Civili ed Impiantistiche) :
–Adeguamento funzionale
–Sicurezza
–Modalità operativa, risorse necessarie e destinate, Tempi di attuazione
GESTIONE RISORSE TECNOLOGICHEGESTIONE RISORSE TECNOLOGICHE
Si devono prevedere specifiche procedure di programmazione degli acquisti delle apparecchiature biomediche e dei dispositivi medici che devono tener conto dell’obsolescenza, dell’adeguamento alle Norme tecniche, dell’eventuale disponibilità di Nuove Tecnologie per il miglioramento dell’assistenza Sanitaria
Documentata disponibilità di adeguate risorse a livello strutturale, di personale, di materiale di cosumoe dei dispositivi medici in funzione dei bisogni (progr. Region. E Piano att. Loc)
Il Responsabile della struttura organizzativaconsegnataria partecipa alla Definizione delle Specifiche tecniche dei prodotti ai fini della Redazione del Capitolato di gara, dei criteri per la scelta e della valutazione del materiale e delle forniture.
Deve essere garantita la presenza, il funzionamento e l’utilizzazione degli apparecchi vitaliapparecchi vitali (elenco obbligatorio aziendale) anche in caso di guasto prolungato, mediante sostituzione con altro apparecchio o analoga procedura.
La Direzione adotta un InventarioInventario delle apparecchiature in dotazione ed in particolare :
–l’inventario deve contenere i dati riassuntivi che permettono di gestire il patrimonio tecnologico, valutarne l’utilizzo, la congruità, lo stato di manutenzione al fine del rinnovo tecnologico e per la programmazione dei relativi interventi
–le informazioni devono essere disponibili sia in forma aggregata, per l’intero Parco macchine che in forma disaggregata per singola tipologia di apparecchiatura , centro di costo, classe di età, produttore
Deve Esistere un piano per la Manutenzione ordinaria e straordinaria(*)delle appar.re. Biomediche. Pianificazione dei metodi e dei mezzi. Deve rispondere a protocolli definiti che tengano conto della specifica gerarchia funzionale e deve essere documentato. Documentata manutenzione Preventiva come garanzia del rispetto degli standard di qualità e sicurezza.
Deve Esistere un piano per la Manutenzione ordinaria e straordinaria(*)delle appar.re. Biomediche. Pianificazione dei metodi e dei mezzi. Deve rispondere a protocolli definiti che tengano conto della specifica gerarchia funzionale e deve essere documentato. Documentata manutenzione Preventiva come garanzia del rispetto degli standard di qualità e sicurezza.
Piano della manutenzione preventiva predisposto dall’Az. Specificando: metodi, mezzi (pers.,strumentazione, contratti) e strumenti di controllo dell’attività svolta.
Predisposizione di protocolli che tengano conto della gerarchia funzionale: per le grandi apparecchiature (vedi elenco ministeriale); per gli apparecchi vitali; per gli apparecchi indicati come critici anche in relazione alle caratteristiche di funzionamento della struttura.
Il piano di M.P, realizzato al fine di garantire standard qualitativi e sicurezza delle prestazioni, deve essere documentato per ciascuna apparecchiatura e reso noto a ciascun livello operativo per lo svolgimento dei compiti attribuiti ad ogni operatore (esempio: infermiere e tecnico sanitario finalizzato al buon uso, tecnico Lab. Man. Per azioni manutentive con cadenza superiore)
Obbligo di fornire all’atto dell’acquisto la documentazione Tecnica(Manuale d’uso e manuale Service) relativa alla singola apparecchiatura
(*)Manutenzione Ord. e Straord. (*)Manutenzione Ord. e Straord.
Norma UNI 10147 Norma UNI 10147
•Art 3.7:Art 3.7:Manutenzione “ a Guasto “ o Manutenzione CorrettivaManutenzione “ a Guasto “ o Manutenzione Correttiva
La Manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta a riportare un’entità La Manutenzione eseguita a seguito della rilevazione di una avaria e volta a riportare un’entità
nello stato in cui possa eseguire una funzione richiestanello stato in cui possa eseguire una funzione richiesta
•Art 3.9:Art 3.9:Manutenzione PreventivaManutenzione Preventiva
La Manutenzione eseguita ad intervalli o in accordo a criteri e volta a ridurre la probabilità di La Manutenzione eseguita ad intervalli o in accordo a criteri e volta a ridurre la probabilità di
guasto o le degradazioni del funzionamento di un’entità guasto o le degradazioni del funzionamento di un’entità
Rapporto tecnico dettagliato di tutti gli interventi.
Registrazione intervento di Manutenzione Effettuato (cartaceo o elettronico). I dati registrati devono risultare idonei alla elaborazione di indicatori: tempo fermo macchina, tipo e frequenza dei guasti, costi di man, parti di ric:costo e tipo), etc
Verifiche Periodiche di Sicurezza Verifiche Periodiche di Sicurezza e relativi adeguamenti da portare a conoscenza di tutti gli operatori.
Nomina di un Responsabile Interno o Esterno alla struttura che garantisca l’uso sicuro, appropriato ed Economicamente vantaggiosoEconomicamente vantaggioso delle apparecchiature(U.O.T.S.)
Prove strumentali periodiche sul funzionamento dei principali apparecchi biomedici utilizzati in condizioni critiche ed apparecchi che erogano radiazioni ionizzanti, per verificarne la taratura delle principali funzioni.
Deve essere pianificata e documentata la realizzazione di un aggiornamento del personale Medico e non Medico
Collaudo Tecnico ad ogni acquisizione
Rischi Biologici (D.Lgs. 626/94
Sorveglianza e controllo delle infezioni Ospedaliere
GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’, LINEE GUIDA E GESTIONE, VALUTAZIONE E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’, LINEE GUIDA E REGOLAMENTI INTERNI REGOLAMENTI INTERNI
La Direzione è Responsabile della creazione delle Condizioni Organizzative che facilitano e consentono la La Direzione è Responsabile della creazione delle Condizioni Organizzative che facilitano e consentono la promozione ed il Supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei Servizi e delle promozione ed il Supporto ad attività valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei Servizi e delle PrestazioniPrestazioni
Documento che delinea le politiche/strategie di qualità delle strutture organizzative presenti.
Piano, almeno triennale, per il miglioramento continuo delle qualità che specifichi gli obbiettivi, le strategie, l’impegno della Dirigenza, la destinazione di risorse per la sua realizzazione e gli indicatori per la verifica dell’attività
Struttura Organizzativa che presiede alle attività di valutazione e miglioramento della Qualità
Annualmente ogni struttura effettua o partecipa ad almeno un progetto di valutazione, verifica e miglioramento della Qualità favorendo il coinvolgimento di tutto il personale.
Studio dell’appropriatezza nell’utilizzo delle Risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero ed all’utilizzo di tecnologie complesse(TAC, Angiografia, RMN)
Programmi di Valutazione e miglioramento delle Attività:
Nei Presidi di Ricovero :
•Valutazione della appropriatezza dei ricoveri
Inoltre in generale :
•buon uso del Sangue, degli emocomponenti ed emoderivati
•infezioni Ospedaliere
•razionale utilizzazione dei farmaci
•monitoraggio degli eventi indesiderati
Nei Presidi per prestazioni a livello ambulatoriale :
•accessibilità alle prestazioni
•appropriatezza delle indagini
Assicurare la partecipazione interdisciplinare delle varie professionalità coinvolte
I Laboratori di Analisi, i Servizi di Anatomia -istologia-citologia, i centri trasfusionali ed i Servizi di Diagnostica Strumentale devono prevedere attività di controllo di qualità interno ed esterno e partecipare a programmi di miglioramento della qualità
Linee Guida:in tutte le Articolazioni organizzative funzionali è favorita l’utilizzazione di linee guida predisposte dalle Società Scientifiche o gruppi di esperti.Il personale coinvolto in tutte le parti del processo assistenziale partecipa allo sviluppo delle linee guida
Predisposizione di Regolamenti interni e linee guida, da parte di ogni struttura organizzativa aggiornati, almeno ogni tre anni.Il personale deve essere informato dell’esistenza di tale documentazione che deve essere facilmente accessibile per lo svolgimento delle procedure tecniche più rilevanti .
Documenti per lo svolgimento delle principali attività di supporto tecnico-amministrativo:
–criteri e modalità di accesso dell’utente
–Trattamento materiali organici
–Modalità di pulizia ed igiene degli strumenti ed accessori nonché degli ambienti
–Trattamento documenti attività sanitaria
SISTEMA INFORMATIVOSISTEMA INFORMATIVO
Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, rlaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed Il sistema informativo è finalizzato alla raccolta, rlaborazione ed archiviazione dei dati di struttura, processo ed esito, con gli obiettivi di:esito, con gli obiettivi di:
•Sostanziare e ridefinire le politiche e gli obiettivi del presidio e dell’azienda;
•Fornire il ritorno informativo alle strutture organizzative necessario alle valutazioni di competenza comprese quelle dei dati necessari per le attività di verifica e miglioramento della qualità;
•Rispondere al debito informativo nei confronti dei livelli sovraordinati, in particolare:
- le strutture che erogano prestazioni di ricovero (sez C) sono tenute ad adottare la scheda di dimissione ospedaliera
- l’azienda si dota di strumenti di controllo per permettere il monitoraggio della completezza della scheda dimissione ospedaliera e della congruenza con la documentazione clinica
La direzione, d’intesa con il livello sovraordinato, assicura:
•I fabbisogni informativi dell’organizzazione
•La struttura del sistema informativo
•Le modalità di raccolta, la diffusione ed utilizzo delle informazioni
Tutti i documenti elaborati devono soddisfare criteri di riproducibilità, accuratezza, completezza, leggibilità in modo da rendere effettivamente utilizzabili le informazioni contenute.
Individuazione di un referente del sistema informativo responsabile delle procedure
INFORMAZIONE ALL’UTENZAINFORMAZIONE ALL’UTENZA
La Direzione predispone, per ogni presidio, materiale informativo a disposizione dell’utenza, che specifici:La Direzione predispone, per ogni presidio, materiale informativo a disposizione dell’utenza, che specifici:
•tipologia delle prestazioni erogate;
•procedure relativo all’accesso ed all’erogazione;
•operatori responsabili delle prestazioni;
•prezzo e/o tariffe;
•Impegni e standard di qualità del servizio erogato;
•modalità di comunicazione all’utente delle informazioni che lo riguardano;
•modalità e tempi di consegna dei referti , anche ai fini della tutela dei dati personali;
•Modalità per inoltro reclami e/o segnalazioni.
La direzione ha definito procedure al fine di garantire una adeguata informazione circa la prestazione diagnostica/terapeutica da erogare (descrizione, rischi connessi, possibili alternative …) nonché modalità di registrazione del relativo consenso
E’ individuato un referente addetto ai rapporti con il pubblico
Indicazioni e segnaletica (di facile interpretazione) per una facile e veloce accessibilità per l’utenza
Tesserino di identificazione per il personale
Garanzia della privacy all’utente
Sezione A Sezione A REQUISITI STRUTTURALI IMPIANTISTICI E TECNOLOGICI GENERALI REQUISITI STRUTTURALI IMPIANTISTICI E TECNOLOGICI GENERALI
- A2- A2
Tutti i Presidi, in relazione alla tipologia delle attività svolte,in relazione alla tipologia delle attività svolte, devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:
•Caratteristiche ambientali di accessibilità
•Protezione antisismica
•Prevenzione incendi
•Protezione acustica
•Sicurezza elettrica e continuità di erogazione dell’energia elettrica
•Sicurezza anti-infortunistica
•igiene del luogo di lavoro
•protezione dai rischi di radiazione ionizzante
•eliminazione barriere architettoniche
•smaltimento dei rifiuti
•condizioni microclimatiche
•impianti di distribuzione dei gas
•materiali esplodenti
Sezione B Sezione B Prestazioni Ambulatoriali Prestazioni Ambulatoriali
Sezione B Sezione B Prestazioni Ambulatoriali Prestazioni Ambulatoriali
Specialistica e Diagnostica Specialistica e Diagnostica AmbulatorialeAmbulatoriale
Assistenza di Base in Regime Assistenza di Base in Regime Ambulatoriale Ambulatoriale
Per ambulatorio si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, Per ambulatorio si deve intendere la struttura o luogo fisico, intra od extraospedaliero, preposto all’erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e preposto all’erogazione di prestazioni sanitarie di prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno.riabilitazione, nelle situazioni che non richiedono ricovero neanche a ciclo diurno.
B1B1 B2B2
• Medicina di laboratorio (B1.1)• Radiologia Diagnostica (B1.2)• Medicina Nucleare (B1.3)• Cardiologia (B1.4)• Endoscopia (B1.5)• Radioterapia (B1.6)• Chirurgia Ambulatoriale (B1.7)• Dialisi (B1.8)• Medicina Fisica e Riabilitazione (B1.9)• Medicina ad indirizzo estetico (B1.10)• Procreazione medicalmente assistita (B1.11)• Medicina dello sport (B1.12)• Servizi di genetica medica (B1.13)• Servizi di medicina trasfusionale (B1.14)
• Centri e Presidi ambulatoriali di Recupero e Riabilitazione Funzionale (B2.1)
• Centro di Salute Mentale (B2.2)
• Consultorio Familiare (B2.3)
• Centro Ambulatoriale per il trattamento dei Tossicodipendenti (B2.4)
Sezione B Requisiti Impiantistici
Dotazione minima :Dotazione minima :
•Illuminazione e ventilazione naturale assicurate in ogni locale salvo che necessità tecnico-operative richiedano soluzioni diverse
•Omissis
Sezione B Requisiti Tecnologici
•Il Locale ambulatorio deve disporre di attrezzature e presidi medico chirurgici in relazione dell’attività svolta
•Non possono essere usate in contemporanea su pazienti diversi, risorse tecnologiche destinate a prestazioni diverse.
Dotazione minima: Dotazione minima:
•Carrello per la Gestione dell’emergenza (defibrillatore; pallone autoespandibile corredato di maschere facciali e cannule orofaringee; apparecchio per la misurazione della pressione e fonendoscopio; laccio emostatico, siringhe e farmaci; materiale per medicazione).•Ove vengano eseguite procedure invasive, ricerche diagnostiche con manovre complesse,oltre a quanto sopra, il carrello deve contenere (pulsiossimetro; aspiratore)
Sezione B1.2 Radiologia Diagnostica
Le Strutture di Diagnostica per Immagini svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando sorgenti esterne di radiazioni ionizzanti ed altre tecniche di
formazione dell’immagine ( Rx, Us, TC, RM, e termografia medica)
Requisiti Tecnologici
La dotazione strumentale minima , in relazione all’attività svolta, prevede:
•Rx dentarie: Ortopantomografo; sistema di rilevazione analogico o digitale.
•Mammografia: Mammografo; sistema di rilevazione analogico o digitale.
•Esami radiologici diretti: stativo pensile o a colonna con generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW, teleradiografo e tavolo orizzontale con dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale.
•Esami radiologici contrastografici: tavolo telecomandato con intensificatore di brillanza e impianto televisivo con seriografo (in alternativa detettore digitale dinamico), generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW; tubo radiogeno a doppia macchia focale e ad anodo rotante; dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky); sistema di rilevazione analogico o digitale.
•Mineralometria ossea (MOC): apparecchiatura dedicata a raggi X o a ultrasuoni, con software di valutazione automatica di tipo quantitativo.
•Tomografia Computerizzata: apparecchio TC con tecnologia spirale (elicoidale, volumetrica).
Le prestazioni di radiologia tradizionale specialistica devono essere eseguite con apparecchiature dedicate.
La dotazione minima per erogare prestazioni ecografiche è costituita da:
•Un ecografo dotato di almeno due sonde dedicate rispettivamente allo studio delle parti profonde e delle parti superficiali.
La dotazione strumentale per esami di diagnostica RM deve essere rispondente ai requisiti previsti dalla normativa vigente.
Risposta
Sez Codice Testo sì/no cod. pag. Note
REQUISITI TECNOLOGICI
B1.2 T. 01 La dotazione strumentale è correlata alla tipologia ed al volume delle attività erogate
B1.2 T. 02 Sono erogate prestazioni di Rx dentarie
se Sì, la dotazione strumentale presente è:
B1.2 T. 02.01 ortopantomografo
B1.2 T. 02.02 sistema di rilevazione analogico o digitale
B1.2 T. 03 Sono erogate prestazioni di mammografia
se Sì, la dotazione strumentale presente è:
B1.2 T. 03.01 mammografo
B1.2 T. 03.02 sistema di rilevazione analogico o digitale
B1.2 T. 04 Vengono effettuati esami radiologici diretti
se Sì, la dotazione strumentale presente è:
B1.2 T. 04.01 stativo pensile o a colonna con generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW
B1.2 T. 04.02 teleradiografo e tavolo orizzontale con dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky)
B1.2 T. 04.03 sistema di rilevazione analogico o digitale
B1.2 T. 05 Vengono effettuati esami radiologici contrastografici
se Sì, la dotazione strumentale presente è:
B1.2 T. 05.01 tavolo telecomandato con intensificatore di brillanza e impianto televisivo con seriografo (in alternativa detettore digitale dinamico)
B1.2 T. 05.02 generatore ad alta frequenza, di potenza non inferiore a 50 KW
B1.2 T. 05.03 tubo radiogeno a doppia macchia focale e ad anodo rotante
B1.2 T. 05.04 dispositivo antidiffusione (Potter-Bucky)
B1.2 T. 05.05 sistema di rilevazione analogico o digitale
B1.2 T. 06 Sono erogate prestazioni di mineralometria ossea (MOC)
B1.2 T. 06.01 se Sì, è presente un'apparecchiatura dedicata a raggi X o a ultrasuoni, con software di valutazione automatica di tipo quantitativo
B1.2 T. 07 Sono erogate prestazioni di Tomografia Computerizzata
B1.2 T. 07.01 se Sì, è presente un apparecchio TC con tecnologia spirale (elicoidale, volumetrica)
B1.2 T. 08 Le prestazioni di radiologia tradizionale specialistica sono eseguite con apparecchiature dedicate
B1.2 T. 09 Sono erogate prestazioni ecografiche
B1.2 T. 09.01 se Sì, è presente un ecografo dotato di almeno due sonde dedicate rispettivamente allo studio delle parti profonde e delle parti superficiali
B1.2 T. 10 Vengono effettuati esami di diagnostica RM
B1.2 T. 10.01 se Sì, la dotazione strumentale risponde ai requisiti previsti dalla normativa vigente
Ca
p.
Documento
LISTA B1.2 – RADIOLOGIA DIAGNOSTICA
Sezione B1.4Cardiologia
Le strutture organizzative che erogano prestazioni di cardiologia svolgono indagini cliniche e strumentali ai fini diagnostici e/o di indirizzo terapeutico utilizzando metodi fisici, per lo studio
della struttura e della funzione del cuore e dell’albero circolatorio
Requisiti Tecnologici
La Dotazione Strumentale minima delle Strutture di Cardiologia prevede diverse tipologie :
•Ecocardiografia :Ecocardiografia :
Ecocardiografo Mono e Bidirezionale con sistema Doppler Pulsato, continuo ed a codice di colore, dotato di almeno due sonde, una a bassa ed una ad alta frequenza,con sistema automatico interno di misurazioni e con monitoraggio elettrocardiografico.
Per le Strutture che effettuano Ecostress deve essere presente un elettrocardiografo a 3 canali ,uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni.
•Ergometria :Ergometria :
Poligrafo con monitor minimo 3 canali monitorati in continuo e 12 derivazioni visualizzabili; possibilità di stampa immediata di ecg 12 derivazioni
Sfingomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni
Pedana scorrevole (elevazione fino al 20% velocità incrementabili, pedana >127x40cm, posapiedi laterali, ringhiera frontale e laterale, bottone per arresto d’emergenza, presa d’alimentazione dedicata) e/o cicloergometro (almeno 300 Watt di potenza)
Elettrocardiografia Dinamica :Elettrocardiografia Dinamica :
Analizzatore; registratore/i; elettrocardiografo a 3 canali
Risposta
Sez Codice Testo sì/no cod. pag. Note
REQUISITI TECNOLOGICI
Ecocardiografia:
B1.4 T. 01 È disponibile un Ecocardiografo Mono- e Bidimensionale
B1.4 T. 01.01 con sistema Doppler pulsato, continuo e a codice di colore
B1.4 T. 01.02 dotato di almeno due sonde, una a bassa ed una ad alta frequenza
B1.4 T. 01.03 con sistema automatico interno di misurazioni e con monitoraggio elettrocardiografico
B1.4 T. 02 Vengono erogate prestazioni di ecostress
se Sì, sono presenti:
B1.4 T. 02.01 un elettrocardiografo a 3 canali
B1.4 T. 02.02 uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni
Ergometria:
B1.4 T. 03 È presente un poligrafo con monitor minimo 3 canali monitorati in continuo e 12 derivazioni visualizzabili; possibilità di stampa immediata di ecg 12 derivazioni
B1.4 T. 04 È presente uno sfigmomanometro a mercurio montato su colonna, mobile, con bracciali di varie dimensioni
B1.4 T. 05 È presente una pedana scorrevole
B1.4 T. 05.01 con elevazione fino al 20%, velocità incrementabili, pedana > 127x40 cm, posapiedi laterali, ringhiera frontale e laterale, bottone d'arresto d'emergenza, presa d'alimentazione dedicata
B1.4 T. 06 È presente un cicloergometro a freno elettromagnetico
B1.4 T. 06.01 con almeno 300 Watt di potenza
Elettrocardiografia Dinamica:
B1.4 T. 07 È presente un analizzatore
B1.4 T. 08 Sono presenti uno o più registratori
B1.4 T. 09 È presente un elettrocardiografo a 3 canali
Ca
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LISTA B1.4 – CARDIOLOGIA
Sezione B1.5Endoscopia
Le attività di Endoscopia si caratterizzano per l’accesso alla cavità da esplorare che può essere o un orifizio naturale od un accesso chirurgico percutaneo. Nel caso di endoscopia tramite
accesso chirurgico percutaneo valgono i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi definiti per la chirurgia ambulatoriale e/o per la day surgery, in riferimento alla complessità delle
procedure. Le attività di endoscopia che utilizzano gli orifizi naturali ( endoscopia digestiva, ginecologica, otorinolaringoiatrica, tracheobronchiale, urologica) sono eseguibili sia in ambito
ambulatoriale intra ed extraospedaliero, che di ricovero. Le Strutture che erogano prestazioni di endoscopia svolgono indagini strumentali ai fini diagnostici e/o terapeutici mediante
strumentazione specificamente dedicata a cui possono essere associate altre strumentazioni a scopo diagnostico ( radiazioni ionizzanti o ultrasuoni) o terapeutico (sorgenti diatermiche, laser
o altre).
Requisiti Tecnologici•Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale :Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale :
Presenza di un numero di endoscopi, fonti di luce, accessori tale da permettere il completamento delle indagini terapeutiche anche in caso di guasti o rotture improvvise;
Saturimetro digitale per sala Endoscopica
Un lavaendoscopi o idonea attrezzatura per alta disinfezione
Carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per monitoraggio
RispostaSez Codice Testo sì/no cod. pag. Note
REQUISITI TECNOLOGICI
B1.5 T. 01 La dotazione di strumenti ed accessori è correlata alla tipologia e al volume delle prestazioni erogate
Endoscopia Digestiva e Tracheobronchiale:
B1.5 T. 02 Il numero di endoscopi, fonti di luce e accessori permette il completamento delle indagini terapeutiche anche in caso di guasti o rotture improvvise
B1.5 T. 03 É presente un saturimetro digitale per sala endoscopica
B1.5 T. 04 È presente un lavaendoscopi o idonea attrezzatura per alta disinfezione
B1.5 T. 05 È presente un carrello per la gestione delle emergenze cardiovascolari e respiratorie completo di attrezzatura per il monitoraggio
Ca
p. Documento
LISTA B1.5 - ATTIVITA' DI ENDOSCOPIA
Sezione B1.8 Dialisi
La Dialisi è un trattamento terapeutico ambulatoriale per pazienti affetti da insufficienza renale in fase uremica, che può essere effettuata in ambito extraospedaliero e intraospedaliero, valutate le condizione cliniche del paziente da parte del medico nefrologo e comunque sotto la responsabilità dello stesso specialista. L’ambulatorio di dialisi si distingue in tre tipologie:
A. Ambulatorio extraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati clinicamente a rischio modesto;
B. Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati
C. Ambulatorio intraospedaliero che tratta pazienti uremici cronici stabilizzati, ad alto rischio clinico e insufficienze renali acute.
Requisiti Tecnologici• Dialisi :Dialisi :
Un letto bilancia o poltrona bilancia per posto dialisi
Un preparatore singolo( rene artificiale) automatico per posto dialisi, in single pass, provvisto di modulo per ultrafiltrazione controllata e delle normali sicurezze per monitor per dialisi. La sua disinfezionepuò essere fatta a calore o chimicamente
Trattamento dell’acqua con demineralizzatore o con osmosi inversa
Deve essere garantita la continuità dell’alimentazione elettrica
Risposta
Sez Codice Testo sì/no cod. pag. Note
REQUISITI TECNOLOGICI
B1.8 T. 01 È presente un letto o poltrona bilancia per posto dialisi
B1.8 T. 02 È presente un preparatore singolo automatico per posto dialisi
B1.8 T. 02.00. . se Sì, è:
B1.8 T. 02.01 in single pass
B1.8 T. 02.02 provvisto di modulo per ultrafiltrazione controllata
B1.8 T. 02.03 provvisto delle normali sicurezze per monitor da dialisi
B1.8 T. 02.04 la disinfezione del preparatore singolo automatico viene fatta:
B1.8 T. 02.04.01 a calore
B1.8 T. 02.04.02 chimicamente
B1.8 T. 03 L'acqua viene trattata:
B1.8 T. 03.01 con demineralizzatore
B1.8 T. 03.02 con osmosi inversa
B1.8 T. 04 E' garantita la continuità dell'alimentazione elettrica
Ca
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LISTA B1.8 - ATTIVITA' DI DIALISI
Sezione C Regime di Ricovero Ospedaliero a Ciclo
Continuativo e/o Diurno Per Acuti
Classificazione dei Presidi :
Modalità Operativa in Regime di elezione programmata o in Regime di Emergenza-Urgenza
Distribuzione attività assistenzialeDistribuzione attività assistenziale lungo l’arco della giornata (presenza o assenza di pernottamento)
Sezione C Regime di Ricovero Ospedaliero a Ciclo
Continuativo e/o Diurno Per Acuti
Classificazione dei Presidi :
Modalità Operativa in Regime di elezione programmata o in Regime di Emergenza-Urgenza
Distribuzione attività assistenzialeDistribuzione attività assistenziale lungo l’arco della giornata (presenza o assenza di pernottamento)
Classe AClasse A
Classe B Classe C
Classe AClasse A..
Presidi di cura che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti
in regime di urgenza emergenza;
Classe B.
Presidi di cura che assicurano ordinariamente prestazioni
ospedaliere per acuti solo in regime di elezione programmata;
Classe C.
Presidi autonomi di day surgery che assicurano prestazioni
ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata
esclusivamente a ciclo diurno, limitate alle sole ore del giorno;
Classe AClasse A..
Presidi di cura che assicurano prestazioni ospedaliere per acuti
in regime di urgenza emergenza;
Classe B.
Presidi di cura che assicurano ordinariamente prestazioni
ospedaliere per acuti solo in regime di elezione programmata;
Classe C.
Presidi autonomi di day surgery che assicurano prestazioni
ospedaliere per acuti in regime di elezione programmata
esclusivamente a ciclo diurno, limitate alle sole ore del giorno;
Requisiti Minimi Requisiti Minimi
Pronto Soccorso Ospedaliero C1Pronto Soccorso Ospedaliero C111Impiantistici :
Impianto di illuminazione di emergenza
Impianto di Gas Medicali (ossigeno e prese vuoto)
Impianto di climatizzazione che garantisca specifiche caratteristiche igrometriche in funzione della destinazione d’uso dei vari ambienti
Tecnologici :
Elettrocardiografo
Defibrillatore con stimolatore cardiaco transcutaneo
Letto di Rianimazione
Ventilatore/i per ventilazione non invasiva
Ventilatore/i per alte prestazioni per pazienti intubati
Lampada Scialitica
Elettrobisturi
Emogasanalizzatore
Monitor multiparametrici per area valutazione e per area osservazione
Pulsiossimetri portatili: almeno 1 per area triage e 1 per locali visita
Fibrolaringoscopio
RispostaSez Codice Testo sì/no cod. pag. Note
REQUISITI MINIMI IMPIANTISTICI
C1.1 I. 01 L'unità deputata al pronto soccorso è dotata di:
C1.1 I. 01.01 impianto di illuminazione di emergenza
C1.1 I. 01.02 impianto di erogazione ossigeno e prese vuoto
C1.1 I. 01.03 impianto di climatizzazione
C1.1 I. 01.03.01 tale impianto garantisce specifiche caratteristiche igronometriche in funzione della destinazione d'uso dei vari ambienti
REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI
C1.1 T. 01 Sono disponibili i seguenti strumenti:
C1.1 T. 01.01 elettrocardiografo
C1.1 T. 01.02 defibrillatore con stimolatore cardiaco transcutaneo
C1.1 T. 01.03 un letto da rianimazione
C1.1 T. 01.04 ventilatore/i per ventilazione non invasiva
C1.1 T. 01.05 ventilatore/i per alte prestazioni per pazienti intubati
C1.1 T. 01.06 lampada scialitica
C1.1 T. 01.07 elettrobisturi
C1.1 T. 01.08 emogasanalizzatore
C1.1 T. 01.09 monitor multiparametrici per area valutazione
C1.1 T. 01.10 monitor multiparametrici per area osservazione
C1.1 T. 01.11 pulsiossimetri portatili
C1.1 T. 01.11.01 almeno 1 per area triage
C1.1 T. 01.11.02 almeno 1 per i locali di visita
C1.1 T. 01.12 fibrolaringoscopio
Ca
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LISTA C1.1 - PRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO
Requisiti Minimi Requisiti Minimi
Rianimazione e Terapia Intensiva Rianimazione e Terapia Intensiva (alta intensità di cure)(alta intensità di cure) C1 C122
Tecnologici : Letto Tecnico attrezzato per la Rianimazione
Ventilatore Polmonare(diverse modalità)
Monitor parametri vitali (cardiologici, pressori incrementi e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsossimetria )
Sistema di riscaldamento Paziente
Aspiratori per broncoaspirazione
Lampada Scialitica o fonte illuminazione anche per piccoli interventi
Diafanoscopio a parete o su carrello
Frigoriferi separati per conservazione farmaci ed emoderivati
Carrello di Emergenza/Urgenza dotato di monitor defiblillatore, pace maker esterno e sincronizzatore
Emogasanalizzatore ed emossimetro
Fibrobroncoscopio
Sistema di infusione controllo dei farmaci
Disponibilità in sede di apparecchiatura per emofiltrazione
Risposta
Sez Codice Testo sì/no cod. pag. Note
REQUISITI MINIMI TECNOLOGICI
C1.2 T. 01 La dotazione tecnologica è correlata alla tipologia e al volume delle attività erogate
C1.2 T. 02 Sono presenti:
C1.2 T. 02.01 letto tecnico attrezzato per la rianimazione
C1.2 T. 02.02 ventilatore automatico da rianimazione dotato di diversificate modalità di ventilazione sia per la ventilazione assistita che per il divezzamento, fornito di sistemi di allarme standardizzati per la sicurezza dell'utente
C1.2 T. 02.03 monitor per la rilevazione dei parametri vitali (cardiologici, pressori incruenti e/o cruenti, respiratori compresi capnografia e pulsiossimetria)
C1.2 T. 02.04 sistema di riscaldamento paziente
C1.2 T. 02.05 aspiratori per broncoaspirazione
C1.2 T. 02.06 lampada scialitica o fonte di illuminazione anche per piccoli interventi
C1.2 T. 02.07 diafanoscopio a parete o su carrello
C1.2 T. 02.08 frigoriferi separati per la conservazione dei farmaci e emoderivati
C1.2 T. 02.09 carrello di emergenza urgenza dotato di monitor defibrillatore, pace maker esterno e sincronizzatore
C1.2 T. 02.10 emogasanalizzatore ed emossimetro
C1.2 T. 02.11 fibrobroncoscopio
C1.2 T. 02.12 sistema di infusione controllato dei farmaci
C1.2 T. 02.13 disponibilità in sede di apparecchiatura per emofiltrazione
Ca
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LISTA C1.2 - RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA
Il ruolo delle Ingegnerie Cliniche Il ruolo delle Ingegnerie Cliniche nel processo di accreditamento nel processo di accreditamento
L’ingegneria Clinica nel processo di accreditamento assume un ruolo di supporto alle Aziende Sanitarie per quanto riguarda il rispetto dei requisiti contenuti nelle Sez. A,B,C e D relativamente alla parte tecnologica :
•Inventario delle apparecchiature aggiornato continuativamente con controlli almeno annuali. Utilizzo dello stesso per la predisposizione dei piani di rinnovo, rendere i dati disponibili alle strutture interessate.
•Stesura di procedure relative alla programmazione degli acquisti di apparecchiature biomediche e dispositivi tenedo conto dell’obsolescenza, dello stato manutentivo e dell’innovazione tecnologica.
•Garantire presenza e funzionamento delle apparecchiature Vitali (predisposizione elenchi) anche in caso di guasto prolungato mediante possibilità di sostituzione apparato o procedura alternativa.
•Predisporre piani manutentivi delle apparecchiature biomediche, documentati e pubblicizzati a tutti i livelli operativi.
•Predisporre procedure e protocolli operativi per la gestione delle apparecchiature durante tutta la vita della stessa.
•Garantire la sicurezza e il corretto utilizzo delle stesse attraverso l’esecuzione delle verifiche di sicurezza elettrica, prove funzionali e programmi di formazione per il personale utilizzatore.
•Garantire la presenza delle apparecchiature previste nei requisiti tecnologici delle sez. A, B, C e D.
Ing. Giuseppe MoleaIng. Giuseppe Molea
ESTAV Nord OvestESTAV Nord Ovest
Dipartimento Ingegneria ClinicaDipartimento Ingegneria Clinica
Tel: 050 992573Tel: 050 992573
ApprofondimenApprofondimentiti
• Legge Regionale 05 agosto 2009 , n.51Legge Regionale 05 agosto 2009 , n.51 (Bollettino Ufficiale n.30, parte prima del 12.08.2009) (Bollettino Ufficiale n.30, parte prima del 12.08.2009)
Decreto del Presidente della Giunta Regionale 24 dicembre 2010, Decreto del Presidente della Giunta Regionale 24 dicembre 2010, n.61/Rn.61/R (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana - Parte Prima n.52 del 28 dicembre 2010 - (Bollettino Ufficiale della Regione Toscana - Parte Prima n.52 del 28 dicembre 2010 - SEZIONE I)SEZIONE I)
La Legge Regionale 5 agosto 2009 n°51La Legge Regionale 5 agosto 2009 n°51“Norme in materia di qualità e sicurezza “Norme in materia di qualità e sicurezza
delle strutture sanitarie: procedure e delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e requisiti autorizzativi di esercizio e
sistemi di accreditamento”sistemi di accreditamento”
•CAPO I - Disposizioni generali
•CAPO II - Strutture sanitarie
•CAPO III - Studi professionali
•CAPO IV - Accreditamento istituzionale
•CAPO V - Accreditamento di eccellenza
•CAPO VI - La qualità dei professionisti
•CAPO VII - Gli strumenti del sistema
•CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie
La Legge Regionale n° 51/09 : La Legge Regionale n° 51/09 : articolatoarticolato
L.R. 51/2009: CAPO II - Strutture sanitarie L.R. 51/2009: CAPO II - Strutture sanitarie
Sezione I - Realizzazione strutture sanitarie e Sezione I - Realizzazione strutture sanitarie e requisiti di eserciziorequisiti di esercizio
Art. 2Art. 2 Realizzazione strutture Realizzazione strutture sanitariesanitarie
Art. 3 Requisiti per l’esercizio di Art. 3 Requisiti per l’esercizio di attività sanitarie attività sanitarie
Sezione II - Sezione II - Strutture sanitarie privateStrutture sanitarie private Art. 4Art. 4 Autorizzazione all’esercizio Autorizzazione all’esercizio
delle strutture sanitarie privatedelle strutture sanitarie private Art. 5 Oggetto dell’autorizzazione Art. 5 Oggetto dell’autorizzazione Art. 6 Verifica sul possesso dei Art. 6 Verifica sul possesso dei
requisitirequisiti Art. 7 Mantenimento dei requisitiArt. 7 Mantenimento dei requisiti Art. 8 Linee guida regionaliArt. 8 Linee guida regionali Art. 9 Comunicazione degli attiArt. 9 Comunicazione degli atti Art. 10 Adempimenti delle Art. 10 Adempimenti delle
strutture strutture sanitarie privatesanitarie private
Art. 11 Direttore sanitario Art. 11 Direttore sanitario Art. 12 Provvedimenti del comuneArt. 12 Provvedimenti del comune Art. 13 Sanzioni amministrative Art. 13 Sanzioni amministrative
pecuniariepecuniarie Art. 14 Applicazione dei Art. 14 Applicazione dei
provvedimenti sanzionatoriprovvedimenti sanzionatori Sezione IIISezione III - Strutture sanitarie pubbliche - Strutture sanitarie pubbliche
Art. 15Art. 15 Attestazione del possesso Attestazione del possesso dei requisitidei requisiti
Art. 16Art. 16 Adeguamento delle Adeguamento delle strutture sanitarie pubbliche strutture sanitarie pubbliche
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Il Comune rilascia entro 90 gg
Il Comune acquisisce il parere positivo sullacompatibilità del progetto rispetto al fabbisogno regionale
Attestazione possessodei requisiti di esercizio
con verifica svolta dalla Regione
Piano di intervento con responsabilità e raccordo piani investimenti regionalimonitorato dalla Giunta
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L.R. 51/09 : CAPO III - Studi professionaliL.R. 51/09 : CAPO III - Studi professionali
Art. 17 Autorizzazione studi professionali Art. 18 Requisiti per l’ esercizio degli studi
professionali Art. 19 Dichiarazione di inizio attività Art. 20 Oggetto dell’autorizzazione o della
dichiarazione di inizio attività Art. 21 Verifica sul possesso dei requisiti Art. 22 Mantenimento dei requisiti Art. 23 Linee guida regionali Art. 24 Comunicazione degli atti Art. 25 Adempimenti del titolare dello studio
professionale Art. 26 Provvedimenti del comune Art. 27 Sanzioni amministrative pecuniarie Art. 28 Applicazione dei provvedimenti sanzionatori
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L.R. 51/09 :CAPO IV - Accreditamento L.R. 51/09 :CAPO IV - Accreditamento istituzionaleistituzionale
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Art. 29 Accreditamento istituzionale
Art. 30 Requisiti per l’accreditamento istituzionale
Art. 31 Verifica di funzionalità rispetto alla programmazione sanitaria
Art. 32 Procedure per l’attribuzione dell’accreditamento istituzionale
Art. 33 Funzioni di verifica e controllo
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L.R. 51/09 :CAPO V - Accreditamento di L.R. 51/09 :CAPO V - Accreditamento di eccellenzaeccellenza
Art. 34 Accreditamento di eccellenza
Art. 35 Requisiti per l’accreditamento di eccellenza
Art. 36 Procedure per l’attribuzione dell’accreditamento di eccellenza
Art. 37 Funzioni di verifica e controllo
L.R. 51/09 :CAPO VI – La qualità dei L.R. 51/09 :CAPO VI – La qualità dei professionistiprofessionisti
Art. 38 L’accreditamento istituzionale dei professionisti titolari di studio professionale
Art. 39 La promozione della qualità professionale dei professionisti operanti per il SSR
L.R. 51/09 :CAPO VII – Gli strumenti del L.R. 51/09 :CAPO VII – Gli strumenti del sistemasistema
Art. 40 La Commissione regionale per la qualità e la sicurezza
Art. 41 Elenco regionale dei valutatori
Art. 42 Gruppo tecnico regionale di valutazione
Art. 43 La partecipazione dei cittadini per la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria
Art. 44 Il coordinamento aziendale delle attività per il miglioramento della qualità e sicurezza delle cure
Art. 45 La formazione
Art. 46 Sistema informativo e comunicazione pubblica
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In corso
L.R. 51/09 :CAPO VIII – Disposizioni finali e L.R. 51/09 :CAPO VIII – Disposizioni finali e transitorie – Art 48 Regolamento di transitorie – Art 48 Regolamento di
attuazioneattuazione gli adempimenti a carico delle strutture sanitarie private di cui all’articolo 10 e degli
studi professionali di cui all’articolo 25;
i compiti, l’impegno orario e le incompatibilità del direttore sanitario delle strutture sanitarie private di cui all’articolo 11;
i requisiti per l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 3;
i requisiti per l’esercizio degli studi professionali di cui all’articolo 18;
gli studi professionali soggetti ad autorizzazione, di cui all’articolo 17, o soggetti a dichiarazione di inizio attività, di cui all’articolo 19;
le modalità per l’individuazione delle strutture organizzative funzionali di cui all’articolo 29, comma 3;
i requisiti per l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 30 e dei professionisti titolari di studi di cui all’articolo 38, comma4;
le modalità e le procedure per il rilascio e il rinnovo dell’accreditamento istituzionale per le strutture di cui all’articolo 32, comma 2 e dei professionisti titolari di studio di cui all’articolo 38 comma 4;
i requisiti e le modalità per l’accreditamento di eccellenza delle strutture sanitarie pubbliche e private di cui all’articolo 35 ;
le modalità di funzionamento del gruppo di valutazione e le ipotesi di astensione dei suoi componenti di cui all’articolo 42.
DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA DECRETO DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 dicembre GIUNTA REGIONALE 24 dicembre
2010, n. 61/R2010, n. 61/R
Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009 n. 51 (Norme in
materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento) in
materia di autorizzazione ed accreditamento delle strutture sanitarie.
Capo I – Disposizioni generali……………………Capo II – Strutture sanitarieArt. 2 - Requisiti per l’esercizio delle strutture sanitarie pubbliche e private allegato A
………………………….Capo III - Studi professionali…………..Art . 15 - Studi soggetti a dichiarazione di inizio attività
allegato BArt. 17 - Requisiti per gli studi soggetti ad autorizzazione
allegato CArt. 18 - Requisiti per gli studi soggetti a dichiarazione di inizio attività
allegato D…………………………………..Capo IV - Accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie pubbliche e private………………………Art. 21 - Requisiti per l’accreditamento delle strutture sanitarie pubbliche e private
allegato E ………………………Capo V - Gruppo tecnico regionale di valutazione……………………………..Capo VI - Norme di prima applicazioneArt. 28 - Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento breve
descrizioneArt. 29 - Piano di interventoArt. 30 - Validità degli accreditamenti rilasciatiArt. 31 - Adeguamento ai requisiti
REGOLAMENTO : articolatoREGOLAMENTO : articolato
REGOLAMENTO REGOLAMENTO art. 21 - Allegato E - i requisitiart. 21 - Allegato E - i requisiti
Art.21
Individua i requisiti di accreditamento contenuti nell’Allegato E insieme ai relativi indicatori di valutazione e standard base che costituiscono il livello di accettabilità per considerare posseduto un requisito.
L’allegato E
Individua in apposite tabelle 11 aree clinico assistenziali ritenute rappresentative delle tipologie di prestazioni erogate nelle aziende sanitarie
I requisiti
Sono distinti fra quelli comuni a tutte le aree clinico assistenziali e quelli specifici delle diverse aree clinico assistenziali
REGOLAMENTO: REGOLAMENTO: Capo VI Norme di prima applicazioneCapo VI Norme di prima applicazione
Art. 28Attestazione dei requisiti di esercizio ed accreditamento
Tutte le strutture sanitarie PUBBLICHE in esercizio alla data di entrata in vigore del regolamento attestano i requisiti di esercizio e di accreditamento di cui al presente regolamento………..
con le seguenti modalità:
a) il possesso dei requisiti di esercizio di almeno il 40 per cento degli edifici ed il possesso dei requisiti di accreditamento di almeno il 40 per cento delle strutture organizzative funzionali entro centottanta giorni dall’entrata in vigore del regolamento;
b) il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) di almeno un ulteriore 30 per cento degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro duecentosettanta giorni dall’entrata in vigore del regolamento;
c) il possesso dei requisiti di cui alla lettera a) sulla rimanente parte degli edifici e delle strutture organizzative funzionali entro un anno dall’entrata in vigore del regolamento.
Il dirigente regionale competente per materia, con apposito decreto, provvede a prendere atto della presentazione delle singole attestazioni ………… Le singole attestazioni possono essere oggetto di verifica ai sensi dell’articolo 33 della l.r. 51/2009.
L’accreditamento istituzionale è rilasciato alle strutture sanitarie pubbliche che abbiano presentato tutte le attestazioni sui requisiti di esercizio ed di accreditamento …………..
REGOLAMENTO:REGOLAMENTO:
Capo VI Norme di prima applicazioneCapo VI Norme di prima applicazione
Art. 29Piano di intervento
Nei casi di situazioni che presentino difformità rispetto ai requisiti di esercizio da possedere, le attestazioni di cui all’articolo 28 comma 2 sono presentate contestualmente al piano di intervento di cui all’articolo 16 della l.r. 51/2009 (n.d.r. strutture pubbliche) relativo alla stessa parte di edificio oggetto di attestazione.
Art. 30Validità degli accreditamenti rilasciati
Gli accreditamenti già rilasciati alle strutture sanitarie pubbliche e private, anche a conclusione dei procedimenti di cui all’articolo 50, comma 3 della l.r. 51/09, mantengono validità fino al 31 marzo 2012.
Gli accreditamenti delle strutture sanitarie pubbliche rilasciati dopo il 1 gennaio 2007, ad eccezione di quelli con prescrizioni, mantengono validità ai fini dell’attestazione dei requisiti di esercizio di cui all’articolo 28 comma 2.
REGOLAMENTO:REGOLAMENTO:
Capo VI Norme di prima applicazioneCapo VI Norme di prima applicazione
Art. 31Adeguamento ai requisiti
Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di esercizio di cui al presente regolamento entro il 31 dicembre 2013.
Le strutture sanitarie private si adeguano ai requisiti di accreditamento di cui al presente regolamento entro il 31 marzo 2012. Entro tale data le strutture presentano istanza per il rinnovo dell’accreditamento.
REGOLAMENTO:REGOLAMENTO: allegato Aallegato A requisiti esercizio strutture sanitarie pubbliche e private requisiti esercizio strutture sanitarie pubbliche e private ( (nuove tipologie di attività e aggiornamenti significativi )nuove tipologie di attività e aggiornamenti significativi )
INDICE SEZIONE A - REQUISITI ORGANIZZATIVI STRUTTURALI TECNOLOGICI GENERALI…………… SEZIONE B - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI:PRESTAZIONI AMBULATORIALIMEDICINA DI LABORATORIO aggiornamentoSTRUTTURE DI GENETICA MEDICA: nuovo -LABORATORIO DI GENETICA MEDICA -SERVIZIO CLINICO DI GENETICA MEDICA STRUTTURE DI MEDICINA TRASFUSIONALE: nuovo -SERVIZI TRASFUSIONALI -UNITA’ DI RACCOLTA DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI……………. SEZIONE C - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI:PRESTAZIONI RICOVERO A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO PER ACUTIPRONTO SOCCORSO OSPEDALIERO aggiornamentoPUNTO NASCITA E BLOCCO PARTO aggiornamentoCARDIOLOGIA INVASIVA nuovoSERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) nuovo……….. SEZIONE D - REQUISITI ORGANIZZATIVI, STRUTTURALI E TECNOLOGICI SPECIFICI:PRESTAZIONI A CICLO CONTINUATIVO E DIURNO FASE POST-ACUTA ………………..
REGOLAMENTO:REGOLAMENTO: allegato E allegato E requisiti accreditamento strutture sanitarie pubbliche e
private
INDICE Il sistema dei requisiti di accreditamento Attestazione e dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti vedi dettaglio Il processo di valutazione Tabelle: Tab.1- R: REQUISITI AREA CHIRURGICA Tab.1- I: INDICATORI E STANDARD AREA CHIRURGICA Tab.2- R: REQUISITI AREA ONCOLOGICA Tab.2- I: INDICATORI E STANDARD AREA ONCOLOGICA Tab.3- R: REQUISITI AREA MEDICA Tab.3- I: INDICATORI E STANDARD AREA MEDICA Tab.4- R: REQUISITI AREA CRITICA Tab.4- I: INDICATORI E STANDARD AREA CRITICA Tab.5- R: REQUISITI AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.5- I: INDICATORI E STANDARD AREA ORTOPEDICO TRAUMATOLOGICA Tab.6- R: REQUISITI AREA MATERNO INFANTILE Tab.6- I: INDICATORI E STANDARD AREA MATERNO INFANTILE Tab.7- R: REQUISITI AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.7- I: INDICATORI E STANDARD AREA DIPENDENZE PATOLOGICHE Tab.8- R: REQUISITI AREA SALUTE MENTALE Tab.8- I: INDICATORI E STANDARD AREA SALUTE MENTALE Tab.9- R: REQUISITI AREA EMERGENZA URGENZA Tab.9- I: INDICATORI E STANDARD AREA EMERGENZA URGENZA Tab.10- R: REQUISITI AREA CURE PRIMARIE Tab.10- I: INDICATORI E STANDARD AREA CURE PRIMARIE Tab.11- R: REQUISITI AREA RIABILITAZIONE Tab.11- I: INDICATORI E STANDARD AREA RIABILITAZIONE Tab.12- R: REQUISITI STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE Tab.12- I: INDICATORI E STANDARD STRUTTURE RESIDENZIALI E AMBULATORIALI PRIVATE
ALLEGATO E: dettaglioALLEGATO E: dettaglioAttestazione circa il possesso dei Attestazione circa il possesso dei
requisitirequisitiPer STRUTTURE SANITARIE PRIVATE in caso di :Per STRUTTURE SANITARIE PRIVATE in caso di :
strutture di ricovero ospedaliero con raggruppamento per strutture organizzative funzionali la dichiarazione sostitutiva del possesso dei requisiti di accreditamento avviene con le stesse modalità delle Aziende sanitarie pubbliche. Laddove non previsto il raggruppamento la dichiarazione sostitutiva avviene attraverso l’utilizzo della tabella n° 12 contenente i requisiti per strutture residenziali e semiresidenziali e ambulatori privati;
strutture residenziali e semiresidenziali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera R;
strutture ambulatoriali, la dichiarazione sostitutiva circa il possesso dei requisiti di accreditamento avviene attraverso l’utilizzo della tabella n°12 relativamente ai requisiti contrassegnati con la lettera A.
ALLEGATO E: dettaglioALLEGATO E: dettaglioAttestazione circa il possesso dei Attestazione circa il possesso dei
requisitirequisiti
Le aziende sanitarie pubbliche attestano il possesso dei requisiti di accreditamento, tramite il raggiungimento
degli standard di base ad essi associati, per le strutture organizzative funzionali, determinate nello statuto aziendale,utilizzando le tabelle dei requisiti sopra descritte, dalla n.1 alla n. 11, in relazione alle
tipologie prevalenti di attività erogate
STRUTTURE PUBBLICHESTRUTTURE PUBBLICHE