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Abordaje del Paciente con Derrame Pleural
José F. Romero Tinoco - Médico Interno - CUSJD
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El espacio pleural
Pleura Viceral y Pleura Parietal
Presión sub atmosférica (negativa)
Liquido hacia la menor presión
Tejido mesotelial esta “sujeto a filtraciones”
Etiologías: Torácica o abdominal
Función
Expansión, forma, deflación y distribución de fuerzas
Factor protector contra edemaMason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
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Fisiología
(from Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine; Redrawn from Staub NC, Wiener-Kronish JP, Albertine KH: Transport through the pleura: Physiology of normal liquid and solute exchange in the pleural space. In Chritien J, Bignon J, Hirsch A [eds]: The Pleura in Health and Disease. New York: Marcel Dekker, 1985, p 182)
presión pleural −5 cm H2O a −30 cm H2O
Capacidad de Drenaje:12 – 300 mL/día
Entrada:12 mL/día
Absorción por flujo, no por osmosis o difusión, por lo tanto, esta no cambia la concentración de proteínas
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Derrame pleural
Definición
Aumento de la entrada y Disminución del
drenaje
Exudado o Trasudado
Criterios de Light
LDH total y ratio de proteínas y LDH
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
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Diferenciando
Trasudados Exudados
Sistémicos Aumento presión
hidrostática Disminución presión
oncótica Alteración de
permeabilidad capilar
Locales Daño pleural
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
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Causas
Trasudados Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Síndrome Nefrótico Cirrosis Sobrecarga de
Líquidos
Neumonía Bacteriana Neoplasia Maligna Infecciones del
parénquima Enfermedades del
colágeno Trombo embolismo
pulmonar
Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias
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Clínica
Anamnesis Examen Físico
TBC
Falla cardiaca
Neoplasias
Enf. Autoinmunes
Post quirúrgicos
Expansión asimétrica del
pecho
Disnea y Tos
Matidez a la percusión
Disminución del frémito táctil
Disminución del murmullo
vesicular
Egofonía
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
33
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Radiografía
PA, abultamiento en ángulo
costrofrénico (50-75mL)
PA, Borramiento del ángulo
costofrémico (250mL)
Decúbito lateral
Tabicaciones
Franja que se forma mayor
de 10mm
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Signo de Daimasseau Ellis
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
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Densa opacidad en base derecha con borramiento del hemidiafragma correspondiente y la parrilla costal
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Hemitorax derecho:Derrame pleural
Hemitorax Izquierdo:Derrame sub pulmonar
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Derrame
subpulmonar:
Opacificación
como velo en
hemitorax
izquierdo
Elevación del
hemidiafrágma
Desplazamiento de
la cúpula gástrica
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Donnely E. F. MD. PhD. ;Medical Student’s Guide to Plain Chest Film 2006; 1ra ED ISBN 1-4116-9538-0
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¿Cuándo hacemos la toracentesis?
Siempre, a menos que causa sea clara.
Probable causa de disnea, sea un derrame
pleural
Paciente quien en decúbito supino se
encuentre mas de 10mm de líquido en la Rx
Procedimiento ideal
Diagnóstico
Tratamiento
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
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Toracentesis
Contraindicaciones Complicaciones
No hay absolutas, solo
relativas
Plaquetas <50.000/mm3
TP o PTT 2 veces el control
Ventilación mecánica
Paciente que no colabora o se
rehúsa
Derrames menores a 10mm
en Rx decúbito-lateral
Si dolor torácico, disnea o tos durante el procedimiento, interrumpirlo
Usar guía por ecografía si derrame loculado o paciente embarazada
Notas
Reacción vagal (10%)
Neumotórax (3-8%)
Mason: Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed. 2010
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Trasudado Vs Exudado
Criterios de LIGHT
Relación proteínas, liquido pleural/sangre >0,5
Relación LDH, Líquido pleural/Sangre >0,6
Valor absoluto de LDH >2/3 límite superior normal
en sangre (>132?)
Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: The diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77(4):507-513.
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Toracentesis
Análisis de líquido pleural
pH y Glucosa
Proteínas totales o Albúmina
Citología, Recuento de blancos y diferencial
Hematocrito
Si existen factores de riesgo
Gram y cultivo (si exudado o pus)
Amilasa (pancreatitis, ruptura esofágica)
ANA (sospecha de LES)
Triglicéridos (trauma, quilotorax)
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
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Otros marcadores
Que sugieren exudado:
Colesterol >45 mg/dL
Albúmina en suero - albúmina proteína LP
<1,2
Gradiente de proteínas en suero - en LP <1,1
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
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Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
Si hematocrito <1% no tiene significanciaSi hematocrito >1% y <50% malignidad, tromboembolismo, derrame traumáticoEn contexto, si proteína >5gr/dL mas proble de origen tuberculoso si <0,5gr/dL mas probable urinotorax, secundario a dialisis peritoneal o LCR
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Tratamiento
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Trasudado
Se trata patología de base
Falla Cardiaca
Síndrome Nefrótico
Cirrosis
Sobrecarga de líquidos
Drenaje sintomático
No mas de 1200 ml
Camacho D. F., Garavito C. E.; Capítulo XXIII Derrame Pleural de Guías FEPAFEM Para el manejo de urgencias
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Exudado
Varia dependiendo del tipo de exudado
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Tipo
Clasificación Características Manejo
I No Significante <1 cm de ancho en la radiografía lateral de tórax.
Observación y control clínico y radiológico.
II Derrame típico paraneumónico
Glucosa >40 mg/dL, pH >7,2 , LDH <3x el valor normal.
Antibióticos y toracentesis repetidas.
III Derrame pleural complicado límite
Glucosa > 40mg/dL, pH 7-7,2 , LDH >3x el valor normal.
antibióticos y toracostomía cerrada vs. toracentesis repetidas
IV Derrame complicado simple
Glucosa <40 mg/dL, pH <7, Gram o cultivo positivos.
antibioticoterapia y toracostomía cerrada.
V Derrame complicado.
Igual que el anterior, pero multiloculado
antibioticoterapia y toracoscopia de limpieza (pleudoresis)
VI Empiema simple
Material purulento Toracoscopia cerrada y antibioticoterapia. Según evolución, cirugía.
VII Empiema complicado
Igual que el anterior, pero multiloculado
Antibioticoterapia y toracotomia o toracoscopia de limpieza. (pleudoresis)
Manual de Urgencias Hospital Toledo 2010 3ra ED
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Gracias
No se olviden de la Rx en decúbito lateral!