Download - Abdomen agudo traumatico
INTEGRANTES:
Johanna Ojeda L.
Karen Ortega.
Cesar Palacios.
DOCENTE:Dr. Washington Orellana
PARALELO:VIII “B3”
ANATOMIA DEL ABDOMEN
ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN
Tórax inferior
Abdomen anterior
Línea sup: pezones
Limite inf: LI, SP
Lat: LAA
ANATOMIA EXTERNA DEL ABDOMEN
Flanco :
LAA-LAP
6to EI- CI
Musculatura gruesa
Capas finas aponeuróticas
Barrera parcial heridas
penetrantes
Espalda
Músculos del costado-
paravertebrales
ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN
ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMENCavidad peritoneal
Cavidad superior:
- Tórax óseo inf.
- Diafragma
- Hígado
- Bazo
- Estómago
- Colon transverso
Cavidad inferior:
- Intestino delgado
- Partes del colon ascendente y
descendente
- Sigmoide
- Órganos
reproductores=Mujeres
DIAFRAGMA
LESIONES A LAS
VISCERAS
ABDOMINALES
ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMENEspacio retroperitoneal
Contiene:
- Aorta abdominal
- VCI
- > parte del duodedo
- Páncreas
- Riñones y uréteres
- Partes post colon asc y desc.
- Componentes retroperitoneales de
la cavidad pélvica.
- Lesiones = difícil reconocer
- Área remota al examen
físico
- No presentan signos ni
síntomas de peritonitis al
inicio
- No detectado por el LPD
ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMENCavidad pélvica
Contiene:
- Vejiga
- Vasos iliacos
- Órganos reproductivos=
mujeres
TRAUMA ABDOMINAL
DEFINICIÓN
Trauma abdominal
Agresión sobre la cavidad abdominal que sobrepasa la capacidad de resistencia
provocando lesión en ella y por ende alteración de sus funciones.
Golpes contusosArma blanca
EPIDEMIOLOGÍA
Morbilidad
Mortalidad
1 de cada 10 ingresos es por TA en los servicios de
urgencias de un hospital.
CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIENTES CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL
LESIÓN DE VASO PRINCIPAL SEPSISLAS LESIONES DESTRUCTIVAS
DE ÓRGANOS MACIZOS
Vena cava
Aorta
Vena porta y
ramas
Arteria
mesentérica
Hígado
Bazo
Riñón o
asociaciones
Originar una
hemorragia interna
Perforación
o rotura
Asas
intestinales Estómago
Diseminación en la
cavidad peritoneal
CLASIFICACIÓN
PENETRANTES
Agresión de la solución de
continuidad de la cavidad abdominal
Permite la comunicación con el
exterior
NO PENETRANTES
Lesión dentro de la cavidad abdominal
No existe comunicación con el
exterior.
ETIOLOGÍA
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
PENETRANTES
TRAUMATISMOS ABDOMINALES
NO PENETRANTES
Heridas
OTRAS
CAUSAS
TRAUMATISMO ABOMINAL NO PENETRANTE
TRAUMATISMO ABOMINAL NO PENETRANTE O CERRADO
DIFICULTAD PARA LA IDENTIFICACION DE UNA PATOLOGIA GRAVE
Lesiones pueden nomanifestarse durante elperíodo de evaluación ytratamiento inicial
El mecanismo lesional confrecuencia produce otraslesiones, que pueden dirigirla atención.
Órganos mas frecuentemente lesionados:
(40-55%
35-45%)
5-10%).
TRAUMATISMOS ABOMINALES NO PENETRANTES O CERRADOS
FISIOPATOLOGÍA
Fuerzas de compresión
Impacto directo Compresión externa contra un objeto fijo
Fuerzas de desaceleración
Crean áreas de cizallamiento en los lugares en que se
unen partes fijas con partes móviles
intraabdominales.
Desgarros a nivel del
ligamento falciforme en
el hígado
Lesiones intimales de
las arterias produciendo
trombosis
Particularmente arterias
renales y mesentéricas
Rupturas y hematomas
subcapsulares de
vísceras solidas
EXAMEN FISICOInspección:
Paciente sin ropa
Inspeccionar:
Abdomen ant, post,,
tórax bajo y periné
Equimosis
Abrasión
Respiraciónabdominal
EXAMEN FISICOAuscultación:
Identificar presencia o ausencia de ruidos
intestinales.
Lesiones en estructuras
adyacentes= íleo
La presencia de sangre libre
intraperitoneal o contenido
gastrointestinal produce íleo.
Ausencia de ruidos intestinales no constituye
un diagnóstico de lesión intraabdominal.
EXAMEN FISICOPercusión
Desaparición de la matidez hepática
Timpanismo
matidezhemoperitoneo
Dilatación
gástrica
Neumoperitoneo
EXAMEN FISICOPalpación.
Plano parietal buscando la presencia de
hematomas, o contusiones musculares.
Cuidadosa= no descencadenar
dolor que origine
contractura muscular
Investigar la presencia de contractura abdominal
refleja, que es un signo fiable
de irritación peritoneal,
Signo del rebote positivo
indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido
gastrointestinal
PP: Puntos o zonas dolorosa que oriente a relacionarlas con posibles
órganos lesionados.
LABORATORIO
BH completa Glucosa Urea y creatinina
Amilasa sérica EMO
Estudios de coagulación grupo y factor sanguíneos
Gases en sangre arterial
Investigación de alcohol y drogas
Hematocrito y
hemoglobina
normal
la dilución homeostática o inducida
por la administración de fluidos
AS: inicialmente > no reconocimiento
de lesión pancreática.
4-6 h trauma > exactitud.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Reconocimiento de lesión intraabdominal
que requiera laparotomía urgente.
Lesión órgano
especifica
Evidencia de abdomen agudo,
hemorragia intraperitone
al
Signos clínicos o radiograficos
de neumoperitoneo
Laparotomía exploratoria
sin mas estudios
método objetivo que permita excluir una lesión abdominal.
LAVADO PERITONEAL
Método rápido, barato, exacto, seguro y fácil de
realizar en pctes con TANP
Particularmente útil en los pacientes inestables, con
lesiones múltiples
Reconocer la presencia de sangre u otros fluidos en la cavidad peritoneal.
LAVADO PERITONEALCriterios para considerar un lavado peritoneal positivo:
Aspiración de más de 10 ml de sangre al introducir el trocar
Recuento de glóbulos rojos de más de 100.000/mm3
Recuento de glóbulos blancos de más de 500/mm3
Amilasa superior a 175 U/dl
Presencia de bilis, bacterias o restos alimenticios
Salida de líquido de lavado por sonda vesical u otros drenajes
LAVADO PERITONEALRecomendaciones para el lavado peritoneal:
En presencia de una incisión quirúrgica previa en la línea media, el mismo debe ser realizado en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen
En la mujer embarazada, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.
En presencia de fractura pelviana, la incisión debe realizarse por encima del ombligo.
La hemostasia quirúrgica de la incisión debe ser extremada, para evitar resultados falsos positivos por pasaje de sangre a la cavidad abdominal a partir de la misma.
En niños no se recomienda su realización, debiendo recurrirse en caso de dudas, a la tomografía computada abdominal.
ECO FASTReconocimiento de líquido libre en el peritoneo,
cavidad pericárdica y
fondos de saco costopleurales.
VENTAJA:
Se puede realizar a la cabecera del paciente, sin necesidad de
traslado.
Correlación entre los hallazgos ecográficos y la
necesidad de laparotomía:
1. < 500 ml de sangre después de 3 horas del trauma = no
laparotomía ; Pacientes con funciones vitales estables o que
requirieron menos de tres unidades de sangre para la
estabilización.
2. > 500 ml de sangre a los 30 minutos del trauma e= laparotomía.
ECO FAST
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA
Método de elección= hemodinámicamente
estables
Evaluación muy certera de todo el abdomen,
incluyendo los compartimentos intraperitoneal y extraperitoneal.
Determinar la naturaleza y la extensión de las
lesiones parenquimatosas, así como la presencia de hemoperitoneo o aire libre
en la cavidad.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Se realiza una vez que se ha estabilizado al paciente
Reconoce lesiones de partes óseas, que pueden hacer sospechar lesiones viscerales concomitantes
Fracturas de las últimas costillas pueden asociarse con traumatismo hepático o esplénico
Fracturas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse de traumatismos
renales.
Presencia de aire libre en la cavidad se asocia con lesiones de vísceras huecas
Observación de aire retroperitoneal demarcando los bordes del psoas o una burbuja suspendida a la altura de las vértebras
lumbares, pueden ser las únicas manifestaciones de una ruptura retroperitoneal del duodeno o de las porciones fijas del colon
ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN TRAUMATISMO CERRADO DE ABDOMEN.
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD LESIONAL
SCORE DE TRAUMA
ÍNDICE DE TRAUMA ABDOMINALMoore y col
Hallazgos intraoperatorios en
laparotomía
Identificar a los pacientes con
trauma abdominal de alto riesgo
FACTOR DE RIESGO DE
COMPLICACIÓN DEL ORGANO
SEVERIDAD DE LA LESIÓN
1 Vejiga, genitales, tejidos blandos Mínima
2 Intestino delgado, riñón, estómago,
diafragma
Menor
3 Bazo, uréter, vía biliar extrahepática,
fractura vertebral
Moderada
4 Duodeno, hígado, vasos mayores,
fractura de pelvis
Mayor
5 . Colon, páncreas Máxima
Score de trauma abdominal: suma de escore
Organo 1: Factor de riesgo x severidad de lesión: Score 1
Organo 2: Factor de riesgo x severidad de lesión: Score 2
Organo n: Factor de riesgo x severidad de lesión: Score n
MORBILIDAD SÉPTICA
SCORE < 15: bajo riesgo
SCORE ENTRE 16-25: riesgo moderado
SCORE >25: alto riesgo
VALORACION INICIAL DEL PACIENTE CON
TRAUMATISMO ABDOMINAL
VALORACION INICIAL
Evidenciar o descartar lesiones deriesgo vital e instaurar las medidasnecesarias de soporte vital parapreservar la vida del paciente
Paciente con traumatismoabdominal debe ser consideradocomo traumatismo grave opotencialmente grave
MÉTODO ABCDE
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea, con control cervical
Asegurar una correcta ventilación / oxigenación
Control de la circulación
Detener la hemorragia externa.
Identificación y tratamiento del shock.
Identificación de hemorragia interna
Monitorización ECG estable.
Descartar neumotórax a tensión,
neumotórax abierto, hemotórax
masivo.
MÉTODO ABCDE
Breve valoración neurológica
Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermia
ESTADO DE SHOCK
Aumento de la frecuencia del pulso, pulso débil y filiforme
Piel pálida, fría y sudorosa,
disminución de la presión del pulso
Retardo en el relleno capilar, alteración de
la conciencia, taquipnea, e hipotensión
ESTADO DE SHOCK HIPOVOLÉMICO
1.Colocar sonda gástrica.
2. Canalización de dos vías venosas periféricas
con catéter de gran calibre.
3. Colocación de sonda vesical.
Aliviar la dilatación gástrica aguda, descomprimir el estómago antes
de realizar un lavado peritoneal diagnóstico, remover el contenido
gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de broncoaspiración.
Aliviar la retención de orina y descomprimir la vejiga, comprobar la
presencia de diuresis
Medidas primarias:
MANEJO DEL PACIENTE TRAS
LA VALORACIÓN INICIAL
HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
Imposibilidad mantener TA sistólica por encima 90
mmHg
FC inferior a 100 lpm
Diuresis 50 ml/h adulto y 1ml/kg/h en niños
MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL
HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
Laparotomía inmediata
distensión
abdominal,
peritonismo
neumoperitoneo
Signos abdominales patológicos:
MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL
HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE
Signos abdominales dudosos
TCE o espinal severo, alteraciones de la
conciencia por toxicidad, traumatismos
toracoabdominales,
Estudio rápido del abdomen que nos ayude a descartar la presencia de patología abdominal,
fundamentalmente líquido libre
MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
Vísceras macizas se lesionan con más frecuencia que las huecas
Se pueden estudiar mediante pruebas que los pacientes inestables no toleran permitiendo además la posibilidad de un tratamiento conservador= no hallazgos significativos.
Debe quedar en observación, realizando un control del hematocrito en 6 a 12 horas y una nueva ecografía en 6 a 12 horas de ser dado de alta
MANEJO DEL PACIENTE TRAS LA VALORACIÓN INICIAL
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
Si no hay lesiones:
observaciónSi hay lesiones
Lesión de órgano sólido ≥ III: laparotomía
Lesión de órgano sólido I-II: observación
Lesión de víscera hueca: laparotomía
Según los resultados del Eco y TC
CONTROL DE DAÑO
Laparotomía Urgente
1) control del daño
2) identificación de las injurias
3) reparación y reconstrucción de los órganos
CONTROL DE DAÑO
CD: control temporario de la hemorragia y de la contaminación.
lograr por taponamiento de los cuatro cuadrantes del abdomen, lo cual permite detener la hemorragia y
absorber la sangre libre del peritoneo.
El sangrado quirúrgico de vasos mayores exige la ligadura o al menos el control distal y proximal del mismo
exploración sistemática del abdomen, lo cual permite identificar las lesiones intra y retroperitoneales
reparación de los órganos y la reconstrucción sólo se deben llevar a cabo si el paciente tiene suficiente reserva
fisiológica
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE
EPIDEMIOLOGIA
Abierto
Cerrado
Trauma abdominal penetrante slidedhare.com
www.intramed.com
35%
1- 12%
Objeto
cortopunzante
Arma de fuego
Elementos a
considerar
Sitio
anatomico
Numero de heridas
Arma utilizada
Angulo paciente fue
herido
PERDIDA DE SANGRE
Lesiones de vasculares: injurias vasculares abdominales
Viceras solidas
PERDIDAS DE FLUIDOS
Intra y extravascular
Transferencia de liquidos
Perdidas externas
PERITONITIS
Perforacion del tracto gastrointestinal
Presencia de cultivo optimo : sangre, inoculo bacteriano.
Germenews externos
Perdida de la pared abdominal
www.intramed.com
EXAMEN FISICO
Estado de perfusión
Hemorragia externa
Evisceración Nivel de
conciencia
Mecánica respiratoria
ANORMALIDADES DE LOS SIGNOS
VITALES
DESCARTAR
Evaluación
quirúrgica
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
Dolor creciente, difuso y pobremente
localizado que no se resuelve con
sedación o analgesia
Dolor central
Dolor lateral o bajo
Dolor interescapular
TRANSTORNOS DE LA PERCUSION
Presencia de timpanismo
Presencia de matidez
CAMBIOS EN EL CONTORNO DEL
ABDOMEN
Asociada a hipotensión
PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA
PARED ABDOMINAL
Cubrir hasta ser tratada en el quirófano
EXAMEN VASCULAR
Pulsos desiguales
Injuria vascular
RX DE TORAX
• Lesion toracica
• Hemotorax
• Neumotoraxirregularidades de la silueta cardiaca
• Aire bajo el diafragma
TC
• TC helicoidal con contraste
• Hallazgos consistentes con penetración peritoneal
Lavado peritoneal diagnostico
• Lesión intestinal no siempre produce sangre y el LPD puede ser negativo habiendo lesión
1. Pielografia
2. Intubacion nasogástrica
3. Sondaje de Foley
4. Tubo de toracotomía
Cirugia practica Dr. H Joe Arevalo. Trauma de abdomen pag 246
LESIONES
PENETRANTES
Lesiones intraperitoneales- 90%
Lesiones por arma de fuego
Heridas por instrumento corto punzante 30% lesion intraperitoneal
Alteración hemodinámica
Heridas por proyectil de arma de fuego
Signos de irritación peritoneal
Signos de penetración peritoneal
INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA
ATLS trauma abdominal
Herida superficial
Esterilizar la zona
Herida sera desbridada
Trayecto y la profundidad
Higado
Trauma abdominal cerrado: 15 y 20 %
Liquido libre en la cavidad es puesto en
evidencia ecografía apareciendo en
los puntos mas declives
Comúnmente mas afectado
Hígado Bazo
Fondo de saco de
Douglas
ESCALA DE INJURIA HEPATICA
Pacientes hemodinamicamente estables:
a. Signos de hemorragia
b. Hallazgos de extravacion en la TC
Embolizacion transcateter:
contraindicaion
Presencia de sangre o bilis
Respuesta inflamatoria local
Hipertensionintrabdominal
Dificultad respiratoria
Tratamiento laparoscopico
Aspirar sangre Coagulos libres Hemostasia zona
de la cavidad peritoneal
Colecciones billiares intrahepaticas
Complicaciones trauma hepatico
Fistulas
Hemobilia Abscesos hepaticos o subfrenicos
BAZO
Trauma esplenico considerado en pacientes que han sufrido un impacto
sobre la parte inferior del hemitorax izquierdo o en hipocondrío
izquierdo
Dolor hipocondrio izquierdo
Hipotensión Shock
TRIADA DE SIGNOS RADIOGRAFICOS
Elevación del hemidiafragma
izquierdo
Atelectasia basal izquierda
Derrame pleural
izquierdo
CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE LAPAROTOMIA
Inestabilidad hemodinamica (
PAS < 90 mmHg y FC > 110)
Examen físico abdominal positivo
Trauma craneano severo
Edad mayor a 55 años
ESTOMAGO E INTESTINO
DELGADO 0.9 y 1,7 %
Diagnostico dificultoso
Aire intraperitoneal
Hallazgos peritoneales oscurecidos
TRAUMATISMOS DE DUODENO 5,1 %
MECANISMOS RESPONSABLES
Contusivosdirectos
Fuerzas de cizallamiento
Segunda o tercera porción
Perforacionduodenal Hematoma
duodenal
Ruptura duodenal
Aire o material de contraste
extravasado
Espacio pararenalderecho anterior
Hematoma duodenal
Comprimiendo la luz
Lesiones duodenales se asocian injurias
pancreaticas
Escala de lesiones del duodeno y tratamiento
INTESTINO DELGADO 3.6%
Lesion del intestino delgado
Lesiones abrasivas de la
piel del abdomen
RX de abdomen
Ruptura de víscera hueca intra o retroperitoneal hallazgo infrecuente
LPD presencia de liquido en cavidad peritoneal . Examen de elección
Sitios mas comunes de perforación
Lesiones serosas imbricación de las paredes de sutura
Lesiones completas
Cólon
• Incidencia: 0,3% a 13%
• Transverso, ciego y sigmoide
• Lesiones:– Hematoma intramural– Laceraciones de la serosa sin perdida del contenido– Perforación
• Mecanismos fisiopatologicos– El impacto directo, – El trauma por aceleración y desaceleración y,– El estallido de órganos.
Revista del departamento de Radiología, Boston University Medical Center, Boston, EE.UU
• Dg:– Clínico
• Signos de irritación y hemorragia peritoneal
– TC• Neumoperitoneo, • Pérdida en la continuidad de la pared intestinal y,• Salida extraluminal del MC
– FAST
– Lavado Peritoneal
– Laparotomía
- Brofman N, Atri M, Hanson JM, Grinblat L, Chughtai T, Brenneman F. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics
- Dr. Hans Gary Jui Baechli, Médico Residente del Departamento de Cirugía, del Hospital Roosevelt. Guatemala.
• Tratamiento
– Lesión cerrada
– Lesión abierta
• Colostomía vs resección y anastomosis primaria
Dr. CARMEN SANTANDER A, departamento de cirugía - universidad de concepción.
Órganos del retroperitoneo
• Síntomas tardíos
• Clave:
– Alta sospecha
– Aproximación diagnostica organizada
• HEMATOMA RETROPERITONEAL
• Zonas anatómicas: I, II o III.
• Clínica– Dolor abdominal y/o pélvico– Shock– Hematuria– Íleo paralitico– Equimosis– Edema lumbar o supra púbico
Paciente con trauma penetrante vs
paciente con trauma no penetrante
• Diagnóstico:
– Rx• Borramiento de psoas• Desplazamiento de gas visceral• Aire libre
– Tomografía computarizada
– Ultra sonografia
– Otros
Páncreas
• 3,8 – 5,7% / Mortalidad de 20 a 30%
• Impacto anterior sobre línea media
• 83% -> Laparotomía
• Manifestaciones:
– Dolor abdominal,
– Distensión,
– Vómito,
• Diagnóstico:
– Laboratorio
• Leucocitosis e hiperamilasemia
– ECO
– TC
• Injurias Pancreáticas
• Compromiso ductal
Complicaciones
Infecciosas
Abscesos
No infecciosas
Pancreatitis
Pseudoquiste
Estenosis del conducto
pancreático
Fistulas
• Tratamiento:
Aparato urinario
• 8 – 10%
• ↑ incidencia en cerrado que penetrante.
• 95 – 100% con órganos
• Examen físico:
– Hematuria
– Fracturas
– Equimosis en flancos
– Heridas penetrantes
Fracturas pelvianas -> Lesiones de vejiga y uretra
• Diagnostico
Urograma excretor vs TC
TRATAMIENTO
Contusión
• Observación
Laceración de la pared
• Cierre, drenaje con sonda Foley
Laceración comprometiendo cuello vesical u orificionureterales
• Idem, reparo ureteral + Stent
• Ruptura de vejiga 10% de total de casos de traumatismo
• Intraperitoneal vs extraperitoneal
• Signos de injuria vesical
Lesiones vasculares
Lesiones inadvertidas
• 1 a 65%
• Cirugías adicionales y mortalidad del 50%