การเตรยมผปวยสการบ าบดทดแทนไต
นพ.สกานต บนนาค
งานโรคไต กลมงานอายรศาสตร
โรงพยาบาลราชวถ
ผลของไตวาย
จะเกดอาการทเกดจากการเสยหนาทตางๆของไต เชน เสยหนาทในการขบน า จะท าใหมปสสาวะออกนอยลง บวม
เหนอยหอบ นอนราบไมได
เสยหนาทในการขบของเสย เสยสมดลกรดดาง และเกลอแร ท าใหมอาการ เบออาหาร คลนไสอาเจยน เสอมสมรรถภาพทางเพศ คนตามผวหนง มภาวะเลอดออกงายหยดยาก มอาการกระตกของแขนขา ซม ชก หมดสต หวใจเตนผดจงหวะ หรอหวใจหยดเตน และเสยชวตได
เสยหนาทในการสรางฮอรโมน ท าใหเกดภาวะโลหตจาง และ กระดกบาง
ท าไมตองรบการบ าบดทดแทนไต
เมอผปวยเขาสระยะสดทายของโรคไตการรกษาแบบประคบประคองโดยการคมอาหารรวมกบยาเพยงอยางเดยว ไมสามารถท าใหผปวยด ารงชวตอยได จงจ าเปนตองรบการบ าบดทดแทนไต
การรกษาโดยการทดแทนการท างานของไต
การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
การลางไต (ฟอกเลอด)ทางชองทอง
การปลกถายไต
ฟอกเลอดหรอลางไตแลวจะชวยอะไรผปวยไดบาง ? อาการบวม หอบ เหนอย นอนราบไมได มกดขนอยางรวดเรว เหน
ไดภายใน 1 - 2 วน
แต อาการอนเกยวของกบระบบประสาท ไดแก มนงง สบสน ไมรสต กระตก รวมทงอาการของระบบทางเดนอาหาร ไดแก อาการคลนไส อาเจยน เบออาหารมกดขน แตอาจใชเวลาอก 3 - 4 วน จงสงเกตเหนไดอยางชดเจน
ความดนโลหตทสงอย กอน มกลดลงและควบคมไดดขน
แตการฟอกเลอดมไดมผลตอการสรางเมดเลอดโดยตรง ดงนน ผปวยอาจจ าเปน ตองไดรบการใหเลอด หรอฉดฮอรโมนเออรโธร-พอยอตน เพอกระตนไขกระดก ใหสรางเมดเลอดแดงใหมากขน
หลกการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
กลไกของการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
เลอด
น ายาลางฟอกกเลอด
ของเสย
เมดเลอด
ชนดของหลอดเลอดพเศษ1.การตดตอหลอดเลอด 2.การตอดวยหลอดเลอดเทยม 3.สายสวนหลอดเลอดด า
1 2 3
ระยะเวลารอ 2-3 เดอน 2-4 สปดาห ใชไดทนท
ปรมาณเลอดทดงออกมาฟอกได ++ +++ +
อายการใชงาน +++ ++ +
โอกาสตดเชอ + ++ +++
ผปวยควรเตรยมท าเสนเลอดดงกลาวไวลวงหนาตงแตยงไมเขาสระยะฟอกเลอด โดยเมอเสนเลอดพรอมใชงานแลวกยงไมจ าเปนตองเรมฟอกเลอดทนท
การตดตอเสนเลอดหรอใชหลอดเลอดเทยม ระยะยาวอาจเกดการโปงพองของเสนเลอด
โดยทวไปผปวยจะไดรบการฟอกเลอดครงละ 4 - 5 ชวโมง สปดาหละ 2 - 3 ครง
ตองท าทโรงพยาบาล หรอศนยไตเทยม โดยมพยาบาลและเจาหนาท ผเชยวชาญดานการฟอกเลอดเปนผดแล
PD catheter Transfer set
หลกการลางไตทางชองทอง
เปลยนถายน าวนละ 4-5 ครง สวนใหญแตละครงไมเกน 30 นาท
แตในรอบสดทายของวนซงมกท ากอนเขานอนจะทงคางไว 6-8
ชวโมงโดยไมจ าเปนตองตนมาเปลยนน ายากลางดก
ท าตอเนองทกวน
ผปวยจงสามารถท าการฟอกไตทางชองทองทบาน
มาพบแพทยเปนเปนระยะตามความเหมาะสม เชน 1-2 เดอนตอครง
หากท าใหถกตองตามขนตอนทไดรบการฝกสอนแลวโอกาสตดเชอเฉลยประมาณ 1-2 ปตอครงเทานน และสวนมากใชเพยงการเตมยาฆาเชอเขาไปในถงน ายากอนใสเขาไปในชองทองกสามารถรกษาการตดเชอใหหายได มเพยงสวนนอยทรนแรงถงขนตองนอนโรงพยาบาลหรอผาตดเอาสายออก
• ชวยลดขนตอนหรอชวยเปลยนถายน ายาในขณะทผปวยนอนหลบหรอ• ลดภาระของผดแลในกรณท ผปวยชวยเหลอตวเองไมได• มราคาแพงกวาอปกรณแบบทวไปทใชกนอยมาก• อาจไมเหมาะกบผทหลบยากตนงายเนองจากมการท างานของเครองขณะนอนหลบ
ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ประสทธภาพ เมอเทยบตอ 1 สปดาหแลวไมแตกตางกน
ขอหามทางการแพทย
•เยอบชองทองผดปกตหรอมพงผด•มการรวของผนงชองทองทไมอาจซอมแซมได•มภาวะทท าใหเสยงตอการตดเชอในชองทอง•มการตดเชอบรเวณผนงหนาทอง อวนมาก
•มระบบไหลเวยนโลหตไมคงท มโรคหวใจรนแรง•มภาวะหลอดเลอดแขงรนแรง•มภาวะเลอดออกงายหยดยากรนแรง
ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ขอจ ากดทางดานครอบครวและสงคม
•ผปวยหรอผชวยเหลอจะตองท าการเปลยนถายน ายาเอง •ตองจดสภาพแวดลอมในบานใหสะอาดเหมาะสม•สามารถก าหนดเวลาการเปลยนถายน ายาไดเอง•จะตองมสายออกมาทางหนาทอง•พงจะยนและท าใหเสยบคลก
•ผปวยจะตองเดนทางไปทศนยฟอกเลอด ซงบางครงอยไกล•ถาตองเดนทางไปทอนนานๆ ผปวยจะตองตดตอหาศนยฟอกเลอด•เสนเลอดทใชฟอกเลอดอาจจะเกดการโปงพอง
ลางไตทางชองทอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม
ความปลอดภย ถาผปวยไดรบการเลอกการรกษาใหเหมาะสมและปฏบตตามค าแนะน าอยางเครงครดแลว อตราการเจบปวยและอตราการเสยชวตของการรกษาทง 2 วธนไมแตกตางกน
ผลตอภาวะโภชนาการ
มการสญเสยโปรตนออกไปมากกวา
มการจ ากดน าและอาหารมากกวา
การปลกถายไตการบ าบดทดแทนไตทดทสด
เปรยบเทยบอตราตาย ระหวางผปวยทเขารบการปลกถายไตครงแรกกบผปวยทท าการฟอกเลอด
2.84
1.00
0.32
ความเสยงตอการเสยชวต
จ านวนวนหลงการปลกถาย106 183 365 548
เสยงมากกวา
เสยงนอยกวา
ภาวะแทรกซอนจากการผาตด
การตดเชอ
ปฏกรยาการปฏเสธอวยวะ
คณภาพชวต
ชนดของการปลกถายไต
O การปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผ ปวยทมภาวะสมองตาย(cadaveric KT, deceased donor KT)
O การปลกถายไตทไดรบบรจาคจากผ ทมชวตปกต (living related KT)
ขอแตกตางระหวางการปลกถายไตทง 2 ชนดจากผปวยทมภาวะสมองตาย จากผทมชวตปกต
เปนไตทไมสมบรณ 100% เปนไตทสมบรณเกอบ 100%
ไมสามารถคาดเดาไดแนนอนวาตองรอนานเทาใด
ระยะเวลาการรอคอยไมนาน
ความเขากนของเนอเยอนอยกวา ความเขากนของเนอเยอดกวา
เทคนคการตดตอไตงายกวา เทคนคการตดตอยากกวา
อายการใชงานสนกวา อายการใชงานนานกวา
ผบรจาคไมมความเสยง ผบรจาคมความเสยงอยบาง
หมเลอดและเนอเยอเขากนได
หมเลอดผรบ หมเลอดผบรจาค
A A,O
B B,O
AB A, B, AB, O
O O
ไตจากผบรจาคทมชวต
การประเมนความพรอมผรบไต
ไตจากผบรจาคทเสยชวตจากภาวะสมองตาย
ประเมนความพรอมผบรจาค
แพทยวนจฉยภาวะสมองตายของผปวย
ท าการขอบรจาคไตจากญาตสายตรงของผปวย
แจงไปยงกาชาดเพอตรวจความเขากนของเนอเยอ
ผรบไตสมครเขาโครงการเปลยนไตกบกาชาดและสงเลอดใหกาชาดทกเดอน เพอใชตรวจความเขากนของเนอเยอ และตรวจการตดเชอ
กาชาดท าการแจกจายไตใหแกผรบทเหมาะสม
ตรวจความเขากนของเนอเยอ
ผรบไต (recipient)ผบรจาคไต (donor) ผบรจาคไต (donor)
ท าการปลกถายไต
กรรมการพจารณาการปลกถายไต
เกณฑการใหคะแนนของกาชาด
• ความเขากนของหมเลอด และ เนอเยอ• โอกาสทจะมคนบรจาคไตทเขาไดกบผ ปวย• ระยะเวลาการรอ• เดก
สาเหตทพบบอยทท าใหระยะเวลารอคอยนาน
ผ ปวยมการสรางภมตานทานตอเนอเยอของคนในประชากร (PRA สง)◦ เคยไดรบเลอดบอยๆ◦ เคยตงครรภหลายครง◦ เคยไดรบการปลกถายอวยวะมากอน
การประเมนผรบไต สาเหตของไตวาย
บางโรคกลบเปนซ าหลงเปลยนไตและเปนสาเหตท าใหสญเสยไตทเปลยนได
โรคประจ าตว
โรคทไมควรผาตดปลกถายไต ; ผปวยโรคมะเรงทโรคหายขาดมา < 2-5 ป, ผปวยโรคปอด , โรคตบและโรคหวใจรนแรง , ผปวยทมการตดเชออยในรางกาย , ผปวย HIV , ผปวยทมความผดปกตทางกายวภาคของทางเดนปสสาวะ
อาย ยงไมมเกณฑทแนนอน
สภาพรางกายทวไป และสภาพจตใจ
เศรษฐฐานะ
ความสามารถในการปฏบตตวไดตามแผนการรกษา
การประเมนผบรจาคไตทมชวต
ผทไมควรบรจาคไต
◦ อาย <18 ปหรอ > 60 ป
◦ เบาหวาน, ความดนโลหตสง, โรคปอด, โรคหวใจ, โรคตบ,
และโรคทางอายรกรรมทรนแรง
◦ ผปวยมะเรง
◦ ผปวยไวรสตบอกเสบ B,C และ HIV
◦ ผปวยจตเวช
◦ อวนมากๆ
◦ มความผดปกตของไตหรอทางเดนปสสาวะ
ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวต ขอด
◦ ไมมขอดดานสขภาพตอผบรจาค
◦ ขอดตอดานจตใจระหวางผบรจาคกบผรบเนองจากเปนการใหทยงใหญ ผปวยหลายคนรสกเหมอนมชวตใหม ท าใหความสมพนธระหวางกนเหนยวแนนยงขน และท าใหตวผบรจาคภมใจ
ขอดและความเสยงของผบรจาคไตทมชวต ความเสยง
◦ การผาตดน าไตออก มโอกาสเสยชวตประมาณ 3 ใน 10,000(เทยบเทากบการผาตดคลอดบตร) และมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนใกลเคยงการผาตดทวไป
◦ โอกาสเกดไตวายภายใน 15 ปหลงบรจาคไต ประมาณรอยละ 2-3 เปรยบเทยบกบคนสขภาพดเทากนทไมไดบรจาคไตประมาณรอยละ 0.1-0.7
◦ ท าใหผบรจาคไมมไตส ารอง หากเกดการสญเสยไตจากอบตเหต หรอ มะเรงเปนตน
การผาตดปลกถายไต