Download - A méhnyak- és méhtest-rák korszerű kezelése
A méhnyak- és A méhnyak- és méhtest-rák méhtest-rák
korszerű kezelésekorszerű kezelése
Dr. Gőcze PéterDr. Gőcze Péteregyetemi tanáregyetemi tanár
Pécsi Női Klinika, Tudományos „SZALON”2007. december 10.
A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan A rák félelmet keltő, gyógyíthatatlan betegség!betegség!
A nőgyógyászati A nőgyógyászati onkológia az onkológia az
onkológia onkológia zászlóshajója zászlóshajója Onkológiai szűrések
Radioterápia Kemoterápia Preoperatív alkalmazások Multimodális terápia Radiokemoterápia HPV vírus – méhnyakrák Rákmegelőző vakcináció Rákkezelés vakcinációval
A méhnyakrák kezeléseA méhnyakrák kezelése
Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Multimodális - Felix Rutlege, Gilbert Fletcher - Fletcher - MD Anderson Cancer Center, Huston MD Anderson Cancer Center, Huston TX, USATX, USA
MűtétMűtét
Definitiv radioterápiaDefinitiv radioterápia
Kombinált kezelésKombinált kezelés
Cytostaticus kezelésCytostaticus kezelés
A méhnyakrák A méhnyakrák műtéti kezeléseműtéti kezelése
ConisatioConisatio
Egyszerű méheltávolításEgyszerű méheltávolítás
Radikális méheltávolításRadikális méheltávolítás
TrachelectomiaTrachelectomia
ExenterációExenteráció
A méhnyakrák kezelését A méhnyakrák kezelését meghatározó szövettani meghatározó szövettani
szubtípusokszubtípusokSquamosus cc. Squamosus cc.
Invázió mélysége, nyirokérrés invázió, Invázió mélysége, nyirokérrés invázió, gradinggradingVerrucosus cc. – nem sugárérzékeny, Verrucosus cc. – nem sugárérzékeny, kimetszése ép széllelkimetszése ép széllel
Adenocc.Adenocc.Grade a legfontosabb, G3 kissejtes rossz Grade a legfontosabb, G3 kissejtes rossz prognózisú,prognózisú,Multimodális terápiaMultimodális terápia
Neuoroendocrin tumor Neuoroendocrin tumor Kissejtes forma igen rossz prognózisú, Kissejtes forma igen rossz prognózisú, gyakori agy, csont metastasisgyakori agy, csont metastasisMultimodális kezelés Multimodális kezelés
PozitPozitíívv nyirokcsomók nyirokcsomók
oNegatNegatíív nv nyirokcsomókyirokcsomók
A méhnyakrák és a A méhnyakrák és a nyirokcsomóstátusznyirokcsomóstátusz
StádiumStádium Metastaticus nyirokcsomókMetastaticus nyirokcsomók
(FIGO) (FIGO) kismedence (%) kismedence (%) PAO (%) PAO (%)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ia1Ia1 <1<1 0 0
Ia2 Ia2 5-115-11 <1<1
Ib1+Ib2Ib1+Ib2 11-1611-16 4-64-6
IIaIIa 25-4025-40 11-13 11-13
IIIIII 45-6045-60 20-30 20-30
IVIV 55-6555-65 35-4035-40
A méhnyakrák stádiumai és a A méhnyakrák stádiumai és a nyirokcsomóstátusznyirokcsomóstátusz
Kóros cytológia és a Kóros cytológia és a méhnyakrák méhnyakrák
műtéti kezelése conisatiovalműtéti kezelése conisatiovalIndikációk
CIN III, HGSIL - gyermekvállalási szándék esetén - Ha a kimetszés az épben történt
Ia1 stádium - G 1,2, negatív nyirokcsomóstátusz
MódszerekHidegkés, elektromos-, nagyfrekvenciás kés, lézer
ÉrtékelésÉpben történt kimetszés után fokozott ellenőrzésNem épben történt kimetszés után reconisatio és/vagy
collum amputációVagy méheltávolítás
Családtervezés befejezése utánCsaládtervezés befejezése után
CIN II.-III.CIN II.-III.
Ia1 stádiumIa1 stádium
Ia2 stádium grade 1-2,negatív nyirokcsomókIa2 stádium grade 1-2,negatív nyirokcsomók
(Laparoscopos biopsia)(Laparoscopos biopsia)
Műtéti formákMűtéti formák
Nyitott hasi műtétNyitott hasi műtét
Laparoscopos méheltávolításLaparoscopos méheltávolítás
A kóros cytológia és a méhnyakrák A kóros cytológia és a méhnyakrák műtéti kezelése egyszerű műtéti kezelése egyszerű
méheltávolítássalméheltávolítással
I.I. egyszerű méheltávolítás egyszerű méheltávolítás
II.II. parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják, parametrium és a nyirokcsomók többségét eltávolítják,
de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben de az uretert a lig. vesicouterinummal összefüggésben
hagyjákhagyják
III.III. Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a Wertheim-Meigs műtét: A parametrium és a
paracolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együttparacolpium eltávolítása a nyirokcsomókkal együtt
IV.IV. ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a ureter teljes felszabadítása a lig. cardinale- és a
vesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolításavesicouterinum ágyából, a hüvely ¾ részének eltávolítása
VV. a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a . a IV. fokozat kiegészítése a hólyag, ureter és/vagy a
végbél eltávolításával végbél eltávolításával
A méheltávolítás fokozataiA méheltávolítás fokozatai(Piver és mtsai 1974)(Piver és mtsai 1974)
Műtéti típusok:Műtéti típusok: Wertheim - MeigsWertheim - Meigs SchautaSchauta Piver (III. – IV.-es típus)Piver (III. – IV.-es típus)
Indikációk:Indikációk: I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv I.A2 std. (Grade 3 és pozitiv
nyirokcsomók)nyirokcsomók) I.B std.I.B std. II.A std.II.A std. II.B std. (nekrotikus , sugárrezisztens II.B std. (nekrotikus , sugárrezisztens
daganat esetén)daganat esetén)
A méhnyakrák standard műtéti A méhnyakrák standard műtéti kezelésekezelése
radikális méheltávolítássalradikális méheltávolítással
Radikalitás ésszerű csökkentése, a Radikalitás ésszerű csökkentése, a szövődmények csökkentése érdekébenszövődmények csökkentése érdekében
Életminőség megőrzéseÉletminőség megőrzése
Fertilitás megtartásaFertilitás megtartása
Túlélési idő változatlanságaTúlélési idő változatlansága
Egészségügyi költségek csökkentéseEgészségügyi költségek csökkentése
A méhnyakrák optimalizált A méhnyakrák optimalizált műtéti kezeléseműtéti kezelése
Piver II-es és Piver III-as típusú radikális hysterectómia Piver II-es és Piver III-as típusú radikális hysterectómia eredményeinek összehasonlítása I.B, II.A stádiumú eredményeinek összehasonlítása I.B, II.A stádiumú méhnyakrákbanméhnyakrákban
PPiver II. Piver iver II. Piver III.III.
Műtéti időMűtéti idő 135135 180180 percperc VérveszteségVérveszteség 530530 580580 mlml TranszfúzióTranszfúzió 35 35 43 % 43 % SzövődményekSzövődmények 13 13 28 28 %% KiújulásKiújulás 24 24 26 26 %% HalálozásHalálozás 18 18 20 20 %% Öt éves túlélésÖt éves túlélés 81 81 77 77 %%
(LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)(LANDONI ÉS MTSAI GYNECOL ONCOL 2006)
A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése
radikális hasi radikális hasi méheltávolítássalméheltávolítással
A méhnyakrák fiatalA méhnyakrák fiatal, gyakran a még nem , gyakran a még nem szült szült nők megbetegedése nők megbetegedése
Korai stádiumban, amikor a betegség csupán Korai stádiumban, amikor a betegség csupán a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel a méhnyakra lokalizálódik, radikális műtéttel igen jó gyógyulási eredmények érhetők eligen jó gyógyulási eredmények érhetők el
((Ia2 Ia2 és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív és Ib1 stádiumban, a nyirokcsomó negatív esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány)esetekben 90% fölötti a gyógyulási arány)
A betegségből gyógyult fiatal nők, a A betegségből gyógyult fiatal nők, a hagyományos kezelések során – különböző hagyományos kezelések során – különböző radikalitású Wertheim műtét vagy radikalitású Wertheim műtét vagy sugárkezelés - meddővé válnaksugárkezelés - meddővé válnak
A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése
trachelectomiávaltrachelectomiával
Wertheim óta tudjuk, hogy a Wertheim óta tudjuk, hogy a méhnyakrák a parametriumokon méhnyakrák a parametriumokon keresztül a kismedencei majd a keresztül a kismedencei majd a paraortikus nyirokcsomók irányába paraortikus nyirokcsomók irányába terjedterjed
Korai stádiumokban a petefészkeket Korai stádiumokban a petefészkeket eddig is konzerváltuk – miért ne eddig is konzerváltuk – miért ne lehetne a méhtestet is megőrizni? lehetne a méhtestet is megőrizni?
A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése
trachelectomiávaltrachelectomiával
Radikális trachelectomia = hasi úton Radikális trachelectomia = hasi úton végzett méhtest és függelékmegtartó végzett méhtest és függelékmegtartó Wertheim műtétWertheim műtét
Radikális trachelectomia = hüvelyi úton Radikális trachelectomia = hüvelyi úton végzett méhtest és függelékmegtartó végzett méhtest és függelékmegtartó Schauta műtétSchauta műtét
A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése
trachelectomiávaltrachelectomiával
Radikális hasi Radikális hasi trachelectomia (ART)trachelectomia (ART)
Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei Hasi feltárásból teljes kétoldali kismedencei lymphadenectomia történik ( iliaca communis, lymphadenectomia történik ( iliaca communis, iliaca externa, obturator és presacrális iliaca externa, obturator és presacrális nyirokcsomók)nyirokcsomók)
Hagyományos Piver 3-4 radikalitású Hagyományos Piver 3-4 radikalitású hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum hysterectomia (a két lig. infundibulo-pelvicum nem kerül átvágásra)nem kerül átvágásra)
A collumot, a parametriumokkal és a hüvely A collumot, a parametriumokkal és a hüvely felső harmadával együtt a belső méhszáj felső harmadával együtt a belső méhszáj magasságában amputálják (intraoperatív magasságában amputálják (intraoperatív histológia!)histológia!)
Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják Az uterus corpusát a hüvelycsonkra varrják
(Ungár-Pálfalvy, Budapest)(Ungár-Pálfalvy, Budapest)
(Ungár-Pálfalvy, Budapest)(Ungár-Pálfalvy, Budapest)
(Ungár-Pálfalvy, Budapest)(Ungár-Pálfalvy, Budapest)
Hazai eredményekHazai eredmények
1997 óta 42 ART műtét történt 1997 óta 42 ART műtét történt (valamennyi beteg rendszeresen jár (valamennyi beteg rendszeresen jár kontrollra)kontrollra)
1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva)1 beteg recidivált (hüvelyi recidíva) 39 beteg rendszeresen menstruál39 beteg rendszeresen menstruál 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai 7 terhesség fogant, öt szülés, két korai
spontán ab., (két terhesség alatti ART) spontán ab., (két terhesség alatti ART)
(Ungár-Pálfalvy, Budapest, 2007)(Ungár-Pálfalvy, Budapest, 2007)
Radikális hasi Radikális hasi trachelectomia, külföldi trachelectomia, külföldi
eredményekeredmények
123 radikális trachelectomia
-112 negatív nyirokcsomó-112 negatív nyirokcsomó2 recidíva / 45 hónap2 recidíva / 45 hónap28 szülés / 63 terhesség28 szülés / 63 terhesség
- 11 pozitív nyirokcsomó - további kezelés - 11 pozitív nyirokcsomó - további kezelés 3 recidíva/ 45 hónap3 recidíva/ 45 hónap
(Thomas EJ BJOG )(Thomas EJ BJOG )
A méhnyakrák műtéti A méhnyakrák műtéti kezelésekezelése
radikális méheltávolítássalradikális méheltávolítássalTLRHTLRH ARHARH
Műtéti idő Műtéti idő 344344 307 307 percperc
VérvesztésVérvesztés 319319 548548 mlml
Kórházi tartózkodásKórházi tartózkodás 2 2 5 5 napnap
Posztop. szövődményPosztop. szövődmény 1818 5353 %%
(FRUMOVITZ USA)(FRUMOVITZ USA)
Repülhet-e az Repülhet-e az
ember?ember?
Laparoscopia a Laparoscopia a nőgyógyászati nőgyógyászati onkológiában?onkológiában?
Ikaros és Dadalus
KezelésKezelés
KórismézésKórismézés
StádiumbeosztáStádiumbeosztá
ss
Laparoscopia és a Laparoscopia és a méhnyakrákméhnyakrák
LaparoszkópLaparoszkóp
osos
kismedenceikismedencei
nyirokcsomónyirokcsomó
eltávolításeltávolítás
Radikális Radikális
hüvelyi hüvelyi
trachelectomiatrachelectomia
Schauta-műtétSchauta-műtét
Laparoszkópos Laparoszkópos
Wertheim-Wertheim-
műtétműtét
+
Laparoscopia szerepe a Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésébenméhnyakrák kezelésében
Hasonló onkológiai Hasonló onkológiai
kimenetelkimenetel
Hasonló nyirokcsomó-számHasonló nyirokcsomó-szám
Minimális vérveszteségMinimális vérveszteség
Rövidebb kórházi Rövidebb kórházi
tartózkodástartózkodás
Hosszabb műtéti időHosszabb műtéti idő
Laparoscopos Wertheim-műtét Laparoscopos Wertheim-műtét
Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003Canis 1990, Spirtos 1996, 2002, Pomel 2003
Laparoscopia szerepe a Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésébenméhnyakrák kezelésében
LARVHLARVH ARHARH
Műtéti időMűtéti idő 187187 131131 percperc
Transzfúzió igényTranszfúzió igény 16,716,7 40 40 %%
Kórházi tartózkodásKórházi tartózkodás 5,9 5,9 7,8 7,8napnap
Recidiva (30 hónap)Recidiva (30 hónap) 6,9 6,9 6,7 6,7 % %
(DAVID DOUGLAS NEW YORK (DAVID DOUGLAS NEW YORK BJOG)BJOG)
Laparoscoppal asszisztált radikális Laparoscoppal asszisztált radikális vaginális és a hasi radikális vaginális és a hasi radikális
hysterectomiahysterectomia
Kismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppalKismedencei nyirokcsomó-eltávolítás laparoscoppal
Előrehaladott stádiumban a Előrehaladott stádiumban a
sugárkezelés kiterjesztésének sugárkezelés kiterjesztésének
meghatározásárameghatározására
PAO nyirokcsomó-eltávolításPAO nyirokcsomó-eltávolítás Transperitonealis vs Transperitonealis vs
retroperitonealisretroperitonealis
StádiumbeosztásStádiumbeosztás
Laparoscopia szerepe a Laparoscopia szerepe a méhnyakrák kezelésébenméhnyakrák kezelésében
RetroperitonealisRetroperitonealisparaaorticus paraaorticus nyirokcsomó-nyirokcsomó-eltávolításeltávolítás
A méhnyakrák A méhnyakrák konzervatív kezelésekonzervatív kezelése
SugárkezeléseSugárkezelésekülsőkülsőüregiüregi
Gyógyszeres kezelése Gyógyszeres kezelése daganatgátlókkaldaganatgátlókkal
Kombinált sugár + cytostatikus Kombinált sugár + cytostatikus kemoirradiációkemoirradiáció
Besugárzó készülékekBesugárzó készülékek
teleteleterápiaterápia LINACLINAC CT CT 3D tervezés3D tervezés nyílt mezős, nyílt mezős,
multiszegmentálismultiszegmentális, , konformáliskonformális, IMRT, IMRT
Intracavitáris kezelésIntracavitáris kezelés:: HDR-Al brachyterápiaHDR-Al brachyterápia LDR, PDRLDR, PDR