4-tier Drug Discount Program
Drug Price Bands
$10 or Less $20 or Less $40 or Less Other
A.D.D./NARCOLEPSY
METHYLPHENIDATE 5 MG TABLET per 60 METHYLPHENIDATE 10 MG TABLET per 60 CONCERTA ER 18 MG TABLET per 30
METHYLPHENIDATE 20 MG TABLET per 60 CONCERTA ER 27 MG TABLET per 30
METHYLPHENIDATE SR 20 MG TAB per 60 CONCERTA ER 36 MG TABLET per 30
CONCERTA ER 54 MG TABLET per 30
FOCALIN XR 15 MG CAPSULE per 30
FOCALIN XR 20 MG CAPSULE per 30
NUVIGIL 150 MG TABLET per 15
NUVIGIL 250 MG TABLET per 30
PROVIGIL 100 MG TABLET per 10
PROVIGIL 200 MG TABLET per 10
STRATTERA 100 MG CAPSULE per 30
STRATTERA 40 MG CAPSULE per 10
STRATTERA 60 MG CAPSULE per 30
ACE INHIBITORS
CAPTOPRIL 25 MG TABLET per 60 BENAZEPRIL HCL 10 MG TABLET per 30 FOSINOPRIL SODIUM 10 MG TAB per 30
ENALAPRIL MALEATE 10 MG TAB per 30 BENAZEPRIL HCL 20 MG TABLET per 30 FOSINOPRIL SODIUM 20 MG TAB per 30
ENALAPRIL MALEATE 2.5 MG TAB per 30 BENAZEPRIL HCL 40 MG TABLET per 30 QUINAPRIL 10 MG TABLET per 30
ENALAPRIL MALEATE 5 MG TABLET per 30 BENAZEPRIL HCL 5 MG TABLET per 30 QUINAPRIL 20 MG TABLET per 30
LISINOPRIL 2.5 MG TABLET per 30 ENALAPRIL MALEATE 20 MG TAB per 30 QUINAPRIL 40 MG TABLET per 30
LISINOPRIL 5 MG TABLET per 30 LISINOPRIL 10 MG TABLET per 30 RAMIPRIL 10 MG CAPSULE per 30
LISINOPRIL 20 MG TABLET per 30 RAMIPRIL 2.5 MG CAPSULE per 30
LISINOPRIL 30 MG TABLET per 30 RAMIPRIL 5 MG CAPSULE per 30
LISINOPRIL 40 MG TABLET per 30
ACE INHIBITORS W/ CALCIUM CHANNEL BLOCKE
AMLODIPINE-BENAZEPRIL 10-20 MG per 30
AMLODIPINE-BENAZEPRIL 5-10 MG per 30
AMLODIPINE-BENAZEPRIL 5-20 MG per 30
LOTREL 10-40 MG CAPSULE per 30
LOTREL 5-10 MG CAPSULE per 30
TARKA ER 4-240 MG TABLET per 15
ACE INHIBITORS W/ DIURETICS
BENAZEPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB per 30 MOEXIPRIL-HCTZ 15-12.5 MG TAB per 30
BENAZEPRIL-HCTZ 20-25 MG TAB per 30 MOEXIPRIL-HCTZ 15-25 MG TABLET per 30
ENALAPRIL-HCTZ 10-25 MG TABLET per 30 QUINAPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB per 30
LISINOPRIL-HCTZ 10-12.5 MG TAB per 30
LISINOPRIL-HCTZ 20-12.5 MG TAB per 30
LISINOPRIL-HCTZ 20-25 MG TAB per 30
ACNE AGENTS
BENZOYL PEROXIDE 5% GEL per 60 BENZOYL PEROXIDE 10% WASH per 227 ACANYA GEL per 50
CLINDAMYCIN PH 1% SOLUTION per 60 BENZOYL PEROXIDE 5% WASH per 227 AMNESTEEM 40 MG CAPSULE per 30
ERYTHROMYCIN 2% SOLUTION per 60 CLINDAMYCIN PHOS 1% PLEDGET per 60 BENZACLIN GEL 50G PUMP per 50
CLINDAMYCIN PHOSP 1% LOTION per 60 CLINDAMYCIN PH 1% GEL per 60
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCLINDAMYCIN-BENZOYL PEROX GEL per 50
DIFFERIN 0.3% GEL per 45
DUAC CS CONVENIENCE KIT per 1
EPIDUO GEL per 45
ERY 2% PADS per 60
ERYTHROMYCIN-BENZOYL GEL per 46.6
FINACEA 15% GEL per 50
METROGEL TOPICAL 1% GEL per 60
ZIANA GEL per 60
AGENTS FOR GOUT
ALLOPURINOL 100 MG TABLET per 30 COLCHICINE 0.6 MG TABLET per 30 ULORIC 40 MG TABLET per 30
ALLOPURINOL 300 MG TABLET per 30
AIDS THERAPIES
ATRIPLA TABLET per 30
NORVIR 100 MG SOFTGEL CAP per 30
TRIZIVIR TABLET per 4
TRUVADA 200 MG-300 MG TABLET per 30
AMOXICILLIN
AMOXICILLIN 125 MG/5 ML SUSP per 150 AMOXICILLIN 200 MG/5 ML SUSP per 100
AMOXICILLIN 250 MG CAPSULE per 30 AMOXICILLIN 875 MG TABLET per 20
AMOXICILLIN 250 MG/5 ML SUSP per 150
AMOXICILLIN 400 MG/5 ML SUSP per 100
AMOXICILLIN 500 MG CAPSULE per 30
AMPICILLIN
AMPICILLIN TR 500 MG CAPSULE per 40
ANDROGENS: INJECTABLE
TESTOSTERONE CYP 100 MG/ML per 10
TESTOSTERONE CYP 200 MG/ML per 10
TESTOSTERONE ENAN 200 MG/ML per 5
ANDROGENS: OTHER
ANDROGEL 1% GEL PUMP per 150
ANDROGEL 1%(5G) GEL PACKET per 150
TESTIM 1% (50MG) GEL per 150
ANESTHETICS: TOPICAL
LIDOCAINE 2% VISCOUS SOLN per 100 LIDOCAINE 5% OINTMENT per 35.44 LIDOCAINE-PRILOCAINE CREAM per 30 LIDODERM 5% PATCH per 30
LIDOCAINE HCL 2% JELLY per 30
ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS
ATACAND 16 MG TABLET per 30
AVAPRO 150 MG TABLET per 30
AVAPRO 300 MG TABLET per 30
BENICAR 20 MG TABLET per 30
BENICAR 40 MG TABLET per 30
COZAAR 50 MG TABLET per 30
DIOVAN 160 MG TABLET per 30
DIOVAN 320 MG TABLET per 30
DIOVAN 40 MG TABLET per 30
DIOVAN 80 MG TABLET per 30
LOSARTAN POTASSIUM 100 MG TAB per 30
LOSARTAN POTASSIUM 25 MG TAB per 30
LOSARTAN POTASSIUM 50 MG TAB per 30
MICARDIS 40 MG TABLET per 30
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherMICARDIS 80 MG TABLET per 30
ANGIOTENSIN II ANTAGONISTS W/DIURETICS
ATACAND HCT 32-12.5 MG TAB per 30
AVALIDE 150-12.5 MG TABLET per 30
AVALIDE 300-12.5 MG TABLET per 30
AVALIDE 300-25 MG TABLET per 30
BENICAR HCT 20-12.5 MG TABLET per 30
BENICAR HCT 40-12.5 MG TABLET per 30
BENICAR HCT 40-25 MG TABLET per 30
DIOVAN HCT 160-12.5 MG TAB per 30
DIOVAN HCT 160-25 MG TABLET per 30
DIOVAN HCT 320-12.5 MG TAB per 30
DIOVAN HCT 320-25 MG TABLET per 30
DIOVAN HCT 80-12.5 MG TABLET per 30
HYZAAR 100-25 TABLET per 30
LOSARTAN-HCTZ 100-12.5 MG TAB per 30
LOSARTAN-HCTZ 100-25 MG TAB per 30
LOSARTAN-HCTZ 50-12.5 MG TAB per 30
MICARDIS HCT 40-12.5 MG TABLET per 30
MICARDIS HCT 80-12.5 MG TABLET per 30
MICARDIS HCT 80-25 MG TABLET per 30
ANGIOTENSIN REC ANTAGONIST & CALCIUM CHA
AZOR 10-20 MG TABLET per 30
AZOR 10-40 MG TABLET per 30
AZOR 5-20 MG TABLET per 30
AZOR 5-40 MG TABLET per 30
EXFORGE 5-160 MG TABLET per 30
EXFORGE 5-320 MG TABLET per 30
ANTHELMINTICS
MEBENDAZOLE 100 MG TAB CHEW per 2
ANTIARRHYTHMIC AGENTS
AMIODARONE HCL 200 MG TABLET per 30 FLECAINIDE ACETATE 100 MG TAB per 60
MULTAQ 400 MG TABLET per 60
PROPAFENONE HCL 150 MG TABLET per 90
ANTIARTHRITICS: SYSTEMIC
IBUPROFEN 100 MG/5 ML SUSP per 120 INDOMETHACIN 25 MG CAPSULE per 30 DICLOFENAC POT 50 MG TABLET per 30 ARTHROTEC EC 75 MG-200 MCG TAB per 60
IBUPROFEN 400 MG TABLET per 30 INDOMETHACIN 50 MG CAPSULE per 30 DICLOFENAC SOD EC 50 MG TAB per 60 CELEBREX 100 MG CAPSULE per 60
IBUPROFEN 600 MG TABLET per 30 KETOROLAC 10 MG TABLET per 20 DICLOFENAC SOD EC 75 MG TAB per 60 CELEBREX 200 MG CAPSULE per 30
IBUPROFEN 800 MG TABLET per 30 NAPROXEN 375 MG TABLET per 60 ETODOLAC 400 MG TABLET per 60 DICLOFENAC SOD ER 100 MG TAB per 30
NAPROXEN 500 MG TABLET per 60 ETODOLAC 500 MG TABLET per 60 ENBREL 50 MG/ML SURECLICK SYR per 3.92
NAPROXEN SODIUM 550 MG TAB per 20 LEFLUNOMIDE 10 MG TABLET per 60 FLECTOR 1.3% PATCH per 30
PIROXICAM 20 MG CAPSULE per 30 MELOXICAM 15 MG TABLET per 30 INDOMETHACIN ER 75 MG CAPSULE per 30
MELOXICAM 7.5 MG TABLET per 30 LEFLUNOMIDE 20 MG TABLET per 30
NAPROXEN EC 500 MG TABLET per 60 NABUMETONE 500 MG TABLET per 60
OXAPROZIN 600 MG TABLET per 60 NABUMETONE 750 MG TABLET per 60
PIROXICAM 10 MG CAPSULE per 60
ANTIARTHRITICS: TOPICAL
VOLTAREN 1% GEL per 100
ANTICHOLINERGICS BRONCHIAL
IPRATROPIUM BR 0.02% SOLN per 62.5 ATROVENT HFA INHALER per 12.9
SPIRIVA 18 MCG CP-HANDIHALER per 30
Page 3 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherANTICHOLINERGICS NASAL
IPRATROPIUM 0.06% SPRAY per 15
ANTICHOLINERGICS/SYMPATHOMIMETIC: INHALE
COMBIVENT INHALER per 14.7
ANTICHOLINERGICS/SYMPATHOMIMETIC: NEBULI
IPRAT-ALBUT 0.5-3(2.5) MG/3 ML per 90
ANTICOAGULANTS: INJECTABLE
LOVENOX 40 MG PREFILLED SYRN per 0.8
ANTICOAGULANTS: ORAL
WARFARIN SODIUM 1 MG TABLET per 30 COUMADIN 2 MG TABLET per 30 COUMADIN 5 MG TABLET per 30
WARFARIN SODIUM 2 MG TABLET per 30 WARFARIN SODIUM 10 MG TABLET per 30
WARFARIN SODIUM 2.5 MG TABLET per 30
WARFARIN SODIUM 3 MG TABLET per 30
WARFARIN SODIUM 4 MG TABLET per 30
WARFARIN SODIUM 5 MG TABLET per 30
WARFARIN SODIUM 6 MG TABLET per 30
WARFARIN SODIUM 7.5 MG TABLET per 30
ANTICONVULSANTS
CLONAZEPAM 0.5 MG TABLET per 60 CARBAMAZEPINE 200 MG TABLET per 90 GABAPENTIN 100 MG CAPSULE per 90 CARBAMAZEPINE XR 400 MG TABLET per 150
CLONAZEPAM 1 MG TABLET per 60 PRIMIDONE 50 MG TABLET per 30 GABAPENTIN 400 MG CAPSULE per 30 DILANTIN 100 MG CAPSULE per 120
CLONAZEPAM 2 MG TABLET per 30 LYRICA 150 MG CAPSULE per 10 DIVALPROEX SOD DR 250 MG TAB per 60
PHENOBARBITAL 16.2 MG TABLET per 60 OXCARBAZEPINE 150 MG TABLET per 60 DIVALPROEX SOD DR 500 MG TAB per 60
PHENOBARBITAL 30 MG TABLET per 60 PHENYTOIN SOD EXT 100 MG CAP per 90 GABAPENTIN 300 MG CAPSULE per 90
PHENOBARBITAL 32.4 MG TABLET per 120 GABAPENTIN 600 MG TABLET per 90
PHENOBARBITAL 64.8 MG TABLET per 60 GABAPENTIN 800 MG TABLET per 60
LAMOTRIGINE 100 MG TABLET per 30
LAMOTRIGINE 150 MG TABLET per 30
LAMOTRIGINE 200 MG TABLET per 30
LAMOTRIGINE 25 MG TABLET per 30
LEVETIRACETAM 250 MG TABLET per 60
LEVETIRACETAM 500 MG TABLET per 60
LEVETIRACETAM 750 MG TABLET per 60
LYRICA 100 MG CAPSULE per 90
LYRICA 300 MG CAPSULE per 60
LYRICA 50 MG CAPSULE per 30
LYRICA 75 MG CAPSULE per 60
OXCARBAZEPINE 300 MG TABLET per 60
OXCARBAZEPINE 300 MG/5 ML SUSP per 250
OXCARBAZEPINE 600 MG TABLET per 60
PHENYTEK 300 MG CAPSULE per 30
TOPIRAMATE 100 MG TABLET per 30
TOPIRAMATE 200 MG TABLET per 60
TOPIRAMATE 25 MG TABLET per 60
TOPIRAMATE 50 MG TABLET per 60
ZONISAMIDE 100 MG CAPSULE per 90
ANTIDIARRHEALS
DIPHENOXYLATE-ATROPINE TABLET per 30
ANTIEMETICS & ANTIVERTIGO
PROCHLORPERAZINE 10 MG TAB per 30 MECLIZINE 12.5 MG TABLET per 30 ONDANSETRON HCL 4 MG TABLET per 10 ONDANSETRON HCL 8 MG TABLET per 10
PROMETHAZINE 6.25 MG/5 ML SYRP per 120 MECLIZINE 25 MG TABLET per 30 ONDANSETRON ODT 4 MG TABLET per 10
ONDANSETRON ODT 8 MG TABLET per 6
Page 4 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherTRANSDERM-SCOP 1.5 MG/72HR per 4
ANTIFUNGAL: SYSTEMIC
FLUCONAZOLE 150 MG TABLET per 1 FLUCONAZOLE 10 MG/ML SUSP per 35 KETOCONAZOLE 200 MG TABLET per 30 TERBINAFINE HCL 250 MG TABLET per 30
FLUCONAZOLE 100 MG TABLET per 7
FLUCONAZOLE 200 MG TABLET per 3
NYSTATIN 100,000 UNITS/ML SUSP per 60
ANTIFUNGAL: TOPICAL
NYSTATIN 100,000 UNIT/GM CREAM per 30 CLOTRIMAZOLE 1% SOLUTION per 30 CICLOPIROX 0.77% CREAM per 30 CICLOPIROX 8% SOLUTION per 6.6
NYSTATIN 100,000 UNITS/GM OINT per 30 ECONAZOLE NITRATE 1% CREAM per 30 CLOTRIMAZOLE 1% CREAM per 30
KETOCONAZOLE 2% SHAMPOO per 120 KETOCONAZOLE 2% CREAM per 60
NYSTOP 100,000 UNITS/GM POWDER per 15
ANTIFUNGAL: VAGINAL
TERCONAZOLE 0.4% CREAM per 45 TERCONAZOLE 80 MG SUPPOSITORY per 3
TERCONAZOLE 0.8% CREAM per 20
ANTIHISTAMINE NASAL
ASTEPRO 0.15% NASAL SPRAY per 30
AZELASTINE 137 MCG NASAL SPRAY per 30
PATANASE 0.6% NASAL SPRAY per 30.5
ANTIHISTAMINES: INJECTABLE
EPIPEN 0.3 MG AUTO-INJECTOR per 1
EPIPEN JR 0.15 MG AUTO-INJCT per 2
ANTIHISTAMINES: ORAL LIQUIDS
CETIRIZINE HCL 1 MG/ML SYRUP per 75 ALLEGRA 30 MG/5 ML SUSPENSION per 300
ANTIHISTAMINES: SOLID
DIPHENHYDRAMINE 50 MG CAPSULE per 30 PROMETHAZINE 12.5 MG TABLET per 30 ALLEGRA-D 24 HOUR TABLET per 30
PROMETHAZINE 25 MG SUPPOSITORY per 12 CLARINEX 5 MG TABLET per 30
PROMETHAZINE 25 MG TABLET per 30 FEXOFENADINE HCL 180 MG TABLET per 30
FEXOFENADINE HCL 60 MG TABLET per 60
FEXOFENADINE-PSE ER 60-120 TAB per 30
XYZAL 5 MG TABLET per 30
ANTIHYPERGLYCEMIC, INCRETIN MIMETIC (GLP
BYETTA 10 MCG DOSE PEN INJ per 2.4
ANTIHYPERLIPIDEMIC & CALCIUM CHANNEL BLO
CADUET 10 MG-10 MG TABLET per 30
ANTIHYPERLIPIDEMIC & CHOLESTEROL ABSORBT
VYTORIN 10-20 MG TABLET per 30
VYTORIN 10-40 MG TABLET per 30
VYTORIN 10-80 MG TABLET per 30
ANTIHYPERLIPIDEMIC AGENTS
CHOLESTYRAMINE POWDER per 378 CHOLESTYRAMINE PACKET per 30
FENOFIBRATE 54 MG TABLET per 30 CRESTOR 10 MG TABLET per 30
GEMFIBROZIL 600 MG TABLET per 60 CRESTOR 20 MG TABLET per 30
LOVASTATIN 10 MG TABLET per 30 CRESTOR 40 MG TABLET per 30
LOVASTATIN 20 MG TABLET per 30 CRESTOR 5 MG TABLET per 30
PRAVASTATIN SODIUM 10 MG TAB per 30 FENOFIBRATE 134 MG CAPSULE per 30
PRAVASTATIN SODIUM 20 MG TAB per 30 FENOFIBRATE 160 MG TABLET per 30
PRAVASTATIN SODIUM 40 MG TAB per 30 LESCOL 40 MG CAPSULE per 30
SIMVASTATIN 10 MG TABLET per 30 LESCOL XL 80 MG TABLET per 30
LIPITOR 10 MG TABLET per 30
LIPITOR 20 MG TABLET per 30
LIPITOR 40 MG TABLET per 30
Page 5 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherLIPITOR 80 MG TABLET per 30
LOVASTATIN 40 MG TABLET per 30
LOVAZA 1 GM CAPSULE per 120
NIASPAN ER 1,000 MG TABLET per 30
NIASPAN ER 500 MG TABLET per 30
PRAVASTATIN SODIUM 80 MG TAB per 30
SIMCOR 500-20 MG TABLET per 30
SIMVASTATIN 20 MG TABLET per 30
SIMVASTATIN 40 MG TABLET per 30
SIMVASTATIN 80 MG TABLET per 30
TRICOR 145 MG TABLET per 30
TRICOR 48 MG TABLET per 30
TRILIPIX DR 135 MG CAPSULE per 30
WELCHOL 625 MG TABLET per 180
ANTIHYPERTENSIVES: MISCELLANEOUS
CLONIDINE HCL 0.1 MG TABLET per 60 CLONIDINE HCL 0.2 MG TABLET per 60 HYDRALAZINE 50 MG TABLET per 90 HYDRALAZINE 100 MG TABLET per 90
CLONIDINE HCL 0.3 MG TABLET per 90
DOXAZOSIN MESYLATE 1 MG TAB per 30
DOXAZOSIN MESYLATE 2 MG TAB per 30
DOXAZOSIN MESYLATE 4 MG TAB per 30
DOXAZOSIN MESYLATE 8 MG TAB per 30
HYDRALAZINE 25 MG TABLET per 60
MINOXIDIL 2.5 MG TABLET per 30
TERAZOSIN 2 MG CAPSULE per 30
TERAZOSIN 5 MG CAPSULE per 30
ANTI-INFECTIVES: TOPICAL
GENTAMICIN 0.1% CREAM per 15 SILVER SULFADIAZINE 1% CRM per 50 MUPIROCIN 2% OINTMENT per 22 ALTABAX 1% OINTMENT per 15
GENTAMICIN 0.1% OINTMENT per 15 SODIUM SULF-SULFUR WASH per 170.1 BACTROBAN 2% CREAM per 15
ANTIMALARIALS
HYDROXYCHLOROQUINE 200 MG TAB per 60 QUALAQUIN 324 MG CAPSULE per 30
ANTINEOPLASTICS AGENTS
METHOTREXATE 2.5 MG TABLET per 32 ANASTROZOLE 1 MG TABLET per 30
ARIMIDEX 1 MG TABLET per 30
BICALUTAMIDE 50 MG TABLET per 30
FEMARA 2.5 MG TABLET per 30
FINASTERIDE 5 MG TABLET per 30
FLUOROURACIL 5% CREAM per 40
HYDROXYUREA 500 MG CAPSULE per 60
MEGESTROL ACET 40 MG/ML SUSP per 240
TAMOXIFEN 10 MG TABLET per 60
TAMOXIFEN 20 MG TABLET per 30
ANTIPRURITICS: SYSTEMIC
CYPROHEPTADINE 4 MG TABLET per 60
ANTIPRURITICS: TOPICAL
PROTOPIC 0.1% OINTMENT per 30
ANTIPSYCHOTIC AGENTS: MISCELLANEOUS
HALOPERIDOL 5 MG TABLET per 30 SEROQUEL 200 MG TABLET per 2 ABILIFY 10 MG TABLET per 30
ABILIFY 15 MG TABLET per 30
ABILIFY 20 MG TABLET per 30
ABILIFY 30 MG TABLET per 30
ABILIFY 5 MG TABLET per 30
Page 6 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCLOZAPINE 100 MG TABLET per 168
GEODON 80 MG CAPSULE per 60
HALOPERIDOL 10 MG TABLET per 60
SEROQUEL 100 MG TABLET per 30
SEROQUEL 25 MG TABLET per 30
SEROQUEL 300 MG TABLET per 30
SEROQUEL 400 MG TABLET per 30
SEROQUEL 50 MG TABLET per 30
SEROQUEL XR 150 MG TABLET per 30
SEROQUEL XR 50 MG TABLET per 30
ZYPREXA 15 MG TABLET per 30
ZYPREXA 2.5 MG TABLET per 30
ZYPREXA 5 MG TABLET per 30
ANTISEPTICS: MOUTH & THROAT
CHLORHEXIDINE 0.12% RINSE per 473 FIRST-MOUTHWASH BLM SUSPENSION per 237
ANTISPASMODIC & ANTISECRETORY: OTHER
ACIPHEX EC 20 MG TABLET per 30
CARAFATE 1 GM/10 ML SUSP per 420
DEXILANT DR 60 MG CAPSULE per 30
LANSOPRAZOLE DR 30 MG CAPSULE per 30
NEXIUM 20 MG CAPSULE per 30
NEXIUM 40 MG CAPSULE per 30
OMEPRAZOLE DR 20 MG CAPSULE per 30
OMEPRAZOLE DR 40 MG CAPSULE per 30
PANTOPRAZOLE SOD DR 40 MG TAB per 30
PREVACID 30 MG SOLUTAB per 30
PREVACID DR 15 MG CAPSULE per 30
PREVACID DR 30 MG CAPSULE per 30
PREVPAC PATIENT PACK per 14
PROTONIX DR 40 MG TABLET per 30
SUCRALFATE 1 GM TABLET per 120
ANTISPASMODICS W/ TRANQUILIZERS
CHLORDIAZEPOXIDE-CLIDINIUM CAP per 30
ANTISPASMODICS: URINARY TRACT
OXYBUTYNIN 5 MG TABLET per 60 DETROL LA 2 MG CAPSULE per 30
DETROL LA 4 MG CAPSULE per 30
ENABLEX 7.5 MG TABLET per 30
OXYBUTYNIN CL ER 10 MG TABLET per 30
OXYBUTYNIN CL ER 15 MG TABLET per 30
OXYBUTYNIN CL ER 5 MG TABLET per 30
VESICARE 10 MG TABLET per 30
VESICARE 5 MG TABLET per 30
ANTISPASMODICS: BELLADONNA ALKALOIDS
BELLADONNA-PHENOBARBITAL TAB per 20 HYOSCYAMINE 0.125 MG TAB SL per 30
HYOSCYAMINE ER 0.375 MG TAB per 30
HYOSCYAMINE SULF 0.125 MG TAB per 30
ANTISPASMODICS: SYNTHETIC OR SEMI-SYNTHE
DICYCLOMINE 20 MG TABLET per 20 DICYCLOMINE 10 MG CAPSULE per 60
ANTI-THYROID AGENTS
METHIMAZOLE 10 MG TABLET per 30
METHIMAZOLE 5 MG TABLET per 30
Page 7 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherANTITRICHOMONAL AGENTS
METRONIDAZOLE 250 MG TABLET per 21 METRONIDAZOLE VAGINAL 0.75% GL per 70 METRONIDAZOLE 0.75% CREAM per 45
METRONIDAZOLE 500 MG TABLET per 14 METRONIDAZOLE TOPICAL 0.75% GL per 45
ANTIVIRAL AGENTS: SYSTEMIC
ACYCLOVIR 200 MG CAPSULE per 30 ACYCLOVIR 400 MG TABLET per 60 FAMCICLOVIR 500 MG TABLET per 21
ACYCLOVIR 800 MG TABLET per 35 TAMIFLU 75 MG GELCAP per 10
VALACYCLOVIR HCL 1 GRAM TABLET per 21
VALACYCLOVIR HCL 500 MG TABLET per 30
ANTIVIRAL AGENTS: TOPICAL
DENAVIR 1% CREAM per 1.5
ZOVIRAX 5% CREAM per 5
ZOVIRAX 5% OINTMENT per 15
ANTI-WRINKLE AGENTS
RENOVA 0.02% CREAM per 40
ANXIOLYTICS: MISCELLANEOUS
HYDROXYZINE PAM 25 MG CAP per 30 BUSPIRONE HCL 5 MG TABLET per 60 BUSPIRONE HCL 10 MG TABLET per 60 BUSPIRONE HCL 15 MG TABLET per 60
HYDROXYZINE PAM 50 MG CAP per 30 HYDROXYZINE 10 MG/5 ML SYRUP per 120
HYDROXYZINE HCL 10 MG TABLET per 30
HYDROXYZINE HCL 25 MG TABLET per 30
HYDROXYZINE HCL 50 MG TABLET per 30
B-COMPLEX W/ VITAMIN C: ORAL
THEROBEC TABLET per 30
B-COMPLEX: COMBINATIONS
RENAL CAPS SOFTGEL per 30 FOLBEE PLUS TABLET per 30 METANX TABLET per 30 NEURPATH-B TABLET per 60
RENO CAPS SOFTGEL per 30 FOLPLEX 2.2 TABLET per 30
RENA-VITE RX TABLET per 30
BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY/MICTURATION
AVODART 0.5 MG SOFTGEL per 30
FLOMAX 0.4 MG CAPSULE per 30
RAPAFLO 8 MG CAPSULE per 30
TAMSULOSIN HCL 0.4 MG CAPSULE per 30
UROXATRAL 10 MG TABLET per 30
BENZODIAZEPINES
ALPRAZOLAM 0.25 MG TABLET per 30 ALPRAZOLAM 1 MG TABLET per 90 ALPRAZOLAM XR 0.5 MG TABLET per 30 ALPRAZOLAM ER 1 MG TABLET per 30
ALPRAZOLAM 0.5 MG TABLET per 30 ALPRAZOLAM 2 MG TABLET per 60 CLORAZEPATE 7.5 MG TABLET per 30
CHLORDIAZEPOXIDE 10 MG CAPSULE per 60 CLORAZEPATE 3.75 MG TABLET per 30 LORAZEPAM 2 MG TABLET per 30
CHLORDIAZEPOXIDE 25 MG CAPSULE per 30 LORAZEPAM 1 MG TABLET per 30
DIAZEPAM 10 MG TABLET per 30
DIAZEPAM 2 MG TABLET per 30
DIAZEPAM 5 MG TABLET per 30
LORAZEPAM 0.5 MG TABLET per 30
BETA BLOCKERS W/ DIURETICS
ATENOLOL-CHLORTHAL 50-25 TB per 30 ATENOLOL-CHLORTHALIDONE 100-25 per 30
BISOPROLOL-HCTZ 10-6.25 MG TAB per 30
BISOPROLOL-HCTZ 2.5-6.25 MG TB per 30
BISOPROLOL-HCTZ 5-6.25 MG TAB per 30
BETA-BLOCKERS
ATENOLOL 100 MG TABLET per 30 LABETALOL HCL 100 MG TABLET per 60 BISOPROLOL FUMARATE 10 MG TAB per 30 BYSTOLIC 10 MG TABLET per 30
ATENOLOL 25 MG TABLET per 30 LABETALOL HCL 200 MG TABLET per 60 BISOPROLOL FUMARATE 5 MG TAB per 30 BYSTOLIC 5 MG TABLET per 30
ATENOLOL 50 MG TABLET per 30 NADOLOL 20 MG TABLET per 30 CARVEDILOL 12.5 MG TABLET per 60 CARVEDILOL 25 MG TABLET per 60
METOPROLOL TARTRATE 100 MG TAB per 60 NADOLOL 40 MG TABLET per 30 COREG 25 MG TABLET per 7 CARVEDILOL 3.125 MG TABLET per 60
Page 8 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherMETOPROLOL TARTRATE 25 MG TAB per 60 LABETALOL HCL 300 MG TABLET per 60 CARVEDILOL 6.25 MG TABLET per 60
METOPROLOL TARTRATE 50 MG TAB per 60 METOPROLOL SUCC ER 25 MG TAB per 30 COREG CR 40 MG CAPSULE per 30
PROPRANOLOL 10 MG TABLET per 60 METOPROLOL SUCC ER 50 MG TAB per 30 METOPROLOL SUCC ER 100 MG TAB per 30
PROPRANOLOL 20 MG TABLET per 60 PROPRANOLOL ER 60 MG CAPSULE per 30 METOPROLOL SUCC ER 200 MG TAB per 30
PROPRANOLOL 40 MG TABLET per 60 PROPRANOLOL ER 80 MG CAPSULE per 30 PROPRANOLOL ER 120 MG CAPSULE per 30
PROPRANOLOL 80 MG TABLET per 60 SOTALOL 80 MG TABLET per 30 PROPRANOLOL ER 160 MG CAPSULE per 30
TOPROL XL 50 MG TABLET per 5 TOPROL XL 25 MG TABLET per 30 SOTALOL 120 MG TABLET per 60
BETA-LACTAMASE INHIBITORS
AMOX TR-K CLV 200-28.5/5 SUSP per 100 AMOCLAN 400-57/5 SUSPENSION per 75
AMOX TR-K CLV 400-57/5 SUSP per 100
AMOX TR-K CLV 500-125 MG TAB per 20
AMOX TR-K CLV 600-42.9/5 SUSP per 125
AMOX TR-K CLV 875-125 MG TAB per 20
BLOOD TESTING DEVICES
ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET per 102
FREESTYLE LANCETS per 100
MICROLET LANCETS per 100
ONE TOUCH ULTRASOFT LANCETS per 100
BONE RESORPTION SUPPRESSION AGENTS
BONIVA 150 MG TABLET per 1
BROAD SPECTRUM ANTIBIOTICS
CLINDAMYCIN HCL 150 MG CAPSULE per 28 CLEOCIN 100 MG VAGINAL OVULE per 3
CLEOCIN 75 MG/5 ML GRANULES per 100
CLINDAMYCIN 2% VAGINAL CREAM per 40
CLINDAMYCIN HCL 300 MG CAPSULE per 28
BULK LAXATIVES
LACTULOSE 10 GM/15 ML SOLUTION per 473
CALCIUM CHANNEL BLOCKERS
VERAPAMIL 120 MG TABLET per 30 DILTIAZEM 120 MG TABLET per 60 AMLODIPINE BESYLATE 10 MG TAB per 30 DILTIAZEM 24HR CD 240 MG CAP per 30
VERAPAMIL 80 MG TABLET per 60 VERAPAMIL ER 180 MG TABLET per 30 AMLODIPINE BESYLATE 2.5 MG TAB per 30 DILTIAZEM 24HR CD 300 MG CAP per 30
VERAPAMIL ER 240 MG TABLET per 30 AMLODIPINE BESYLATE 5 MG TAB per 30 DILTIAZEM 24HR ER 240 MG CAP per 30
DILTIAZEM 24HR CD 120 MG CAP per 30 DILTIAZEM 24HR ER 300 MG CAP per 30
DILTIAZEM 24HR CD 180 MG CAP per 30 DILTIAZEM HCL ER 360 MG CAP per 30
DILTIAZEM 24HR ER 120 MG CAP per 30 FELODIPINE ER 10 MG TABLET per 30
DILTIAZEM 24HR ER 180 MG CAP per 30 NIFEDIAC CC 90 MG TABLET per 30
DILTIAZEM ER 180 MG CAPSULE per 30 NIFEDIPINE ER 60 MG TABLET per 30
DILTIAZEM ER 240 MG CAPSULE per 30 NIFEDIPINE ER 90 MG TABLET per 30
FELODIPINE ER 5 MG TABLET per 30 NORVASC 10 MG TABLET per 30
NIFEDIAC CC 30 MG TABLET per 30 NORVASC 5 MG TABLET per 30
NIFEDIPINE ER 30 MG TABLET per 30
PROCARDIA XL 60 MG TABLET per 7
VERAPAMIL ER 120 MG TABLET per 30
VERAPAMIL ER 180 MG CAPSULE per 30
VERAPAMIL ER 240 MG CAPSULE per 30
CALCIUM SUPPLEMENTS
CALCIUM ACETATE 667 MG CAPSULE per 180
CARBONIC ANHYDRASE INHIBITOR
ACETAZOLAMIDE 250 MG TABLET per 60 AZOPT 1% EYE DROPS per 10
DORZOLAMIDE HCL 2% EYE DROPS per 10
TRUSOPT 2% EYE DROPS per 10
CARDIAC GYLCOSIDES
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherDIGOXIN 125 MCG TABLET per 30 LANOXIN 125 MCG TABLET per 30
DIGOXIN 250 MCG TABLET per 30
CARDIOVASCULAR AGENTS: MISCELLANEOUS
EFFIENT 10 MG TABLET per 30
PLAVIX 75 MG TABLET per 30
RANEXA 500 MG TABLET per 60
CEPHALOSPORINS
CEPHALEXIN 125 MG/5 ML SUSP per 200 CEFADROXIL 500 MG CAPSULE per 14 CEFDINIR 125 MG/5 ML SUSP per 60
CEPHALEXIN 250 MG CAPSULE per 40 CEFUROXIME AXETIL 250 MG TAB per 20 CEFDINIR 250 MG/5 ML SUSP per 60
SUPRAX 400 MG TABLET per 1 CEFUROXIME AXETIL 500 MG TAB per 20 CEFDINIR 300 MG CAPSULE per 20
CEPHALEXIN 250 MG/5 ML SUSP per 200 CEFPROZIL 250 MG/5 ML SUSP per 100
CEPHALEXIN 500 MG CAPSULE per 40
CHOLESTEROL ABSORPTION INHIBITOR
ZETIA 10 MG TABLET per 30
CNS STIMULANTS & ANORECTICS: OTHER
PHENTERMINE 30 MG CAPSULE per 30 DIETHYLPROPION ER 75 MG TABLET per 30 ADIPEX-P 37.5 MG TABLET per 30
PHENDIMETRAZINE 35 MG TABLET per 90 DIETHYLPROPION 25 MG TABLET per 90
PHENDIMETRAZINE ER 105 MG CAP per 30 MERIDIA 10 MG CAPSULE per 30
PHENTERMINE 15 MG CAPSULE per 30 MERIDIA 15 MG CAPSULE per 30
PHENTERMINE 37.5 MG TABLET per 30 PHENTERMINE 37.5 MG CAPSULE per 30
CNS STIMULANTS: SCHEDULE II
AMPHETAMINE SALTS 10 MG TAB per 60 ADDERALL XR 30 MG CAPSULE per 30
AMPHETAMINE SALTS 20 MG TABLET per 60 AMPHETAMINE SALTS 15 MG TAB per 60
AMPHETAMINE SALTS 30 MG TAB per 60 AMPHETAMINE SALTS 5 MG TAB per 60
DEXTROAMPHETAMINE 10 MG TAB per 120 DEXTROAMP-AMPHET ER 10 MG CAP per 30
DEXTROAMP-AMPHET ER 15 MG CAP per 30
DEXTROAMP-AMPHET ER 20 MG CAP per 30
DEXTROAMP-AMPHET ER 25 MG CAP per 30
DEXTROAMP-AMPHET ER 30 MG CAP per 30
VYVANSE 20 MG CAPSULE per 30
VYVANSE 30 MG CAPSULE per 30
VYVANSE 40 MG CAPSULE per 30
VYVANSE 50 MG CAPSULE per 30
VYVANSE 60 MG CAPSULE per 30
VYVANSE 70 MG CAPSULE per 30
CODEINE, COMBINATIONS & DERIVATIVES: OTH
ACETAMINOPHEN-COD #3 TABLET per 20 HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-325 per 20 ACETAMINOPHEN-COD #4 TABLET per 60 ASCOMP WITH CODEINE CAPSULE per 90
ACETAMINOPHEN-CODEINE ELIXIR per 120 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-650 per 90 BUTALB-CAFF-ACETAMINOPH-CODEIN per 30 ENDOCET 10-325 MG TABLET per 120
ENDOCET 5-325 TABLET per 20 OXYCODONE HCL 5 MG TABLET per 30 HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-325 per 60 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-660 per 120
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-500 per 20 OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-500 per 30 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-325 per 120 OXYCODONE HCL 30 MG TABLET per 180
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-650 per 20 HYDROCODON-ACETAMINOPHN 10-500 per 90 OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 10-325 per 120
HYDROCODON-ACETAMINOPH 7.5-750 per 60 HYDROCODONE BT-IBUPROFEN TAB per 20 OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 10-650 per 60
HYDROCODON-ACETAMINOPHEN 5-500 per 20 OXYCODON-ACETAMINOPHEN 7.5-325 per 20 OXYCONTIN 10 MG TABLET per 60
HYDROCODONE-ACETAMINOPHEN SOLN per 120 OXYCODON-ACETAMINOPHEN 7.5-500 per 20 OXYCONTIN 20 MG TABLET per 60
OXYCODONE-ACETAMINOPHEN 5-325 per 20 OXYCODONE HCL 15 MG TABLET per 60 OXYCONTIN 30 MG TABLET per 60
ROXICET 5-325 TABLET per 30 OXYCONTIN 40 MG TABLET per 60
OXYCONTIN 60 MG TABLET per 60
OXYCONTIN 80 MG TABLET per 60
COLD PREPARATIONS
C-PHEN 1 MG-3.5 MG/ML DROPS per 30
R-TANNA TABLET per 20
Page 10 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCOLITIS
SULFASALAZINE 500 MG TABLET per 120 ASACOL EC 400 MG TABLET per 24
PENTASA 250 MG CAPSULE per 50
CONTRACEPTIVES: INJECTABLES & IMPLANTS
MEDROXYPROGESTERONE 150 MG/ML per 1
CONTRACEPTIVES: TRANSDERMAL & VAG RING
NUVARING VAGINAL RING per 1
ORTHO EVRA PATCH per 3
CORTICOSTEROID COMBINATIONS: DERM
CLOTRIMAZOLE-BETAMETHASONE CRM per 45
CORTICOSTEROID W/ ANTI-INFECTIVE: DERM
NYSTATIN-TRIAMCINOLONE CREAM per 30
NYSTATIN-TRIAMCINOLONE OINTM per 30
CORTICOSTEROID W/ ANTI-INFECTIVE: OPHTH
POLYMYXIN B-TMP EYE DROPS per 10 NEOMYC-POLYM-DEXAMET EYE OINTM per 3.5 BLEPHAMIDE EYE DROPS per 5
NEOMYC-POLYM-DEXAMETH EYE DROP per 5
CORTICOSTEROID W/ ANTI-INFECTIVE: OTIC
NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC EAR SOLN per 10 CIPRODEX OTIC SUSPENSION per 7.5
NEOMYCIN-POLYMYXIN-HC EAR SUSP per 10
CORTICOSTEROIDS: BRONCHIAL
ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #30 per 0.24
ASMANEX TWISTHALER 220 MCG #60 per 0.24
BUDESONIDE 0.5 MG/2 ML SUSP per 60
FLOVENT HFA 110 MCG INHALER per 12
FLOVENT HFA 220 MCG INHALER per 12
FLOVENT HFA 44 MCG INHALER per 10.6
PULMICORT 180 MCG FLEXHALER per 1
QVAR 40 MCG INHALER per 7.3
QVAR 80 MCG INHALER per 7.3
CORTICOSTEROIDS: DERMATOLOGICAL
FLUOCINONIDE 0.05% CREAM per 60 BETA-VAL 0.1% CREAM per 45 CLOBETASOL 0.05% SOLUTION per 50 BETAMETHASONE DP AUG 0.05% CRM per 50
HYDROCORTISONE 1% CREAM per 28.35 BETAMETHASONE DP 0.05% CRM per 45 DERMA-SMOOTHE-FS BODY OIL per 118.28 CLOBETASOL 0.05% CREAM per 60
HYDROCORTISONE 2.5% CREAM per 30 BETAMETHASONE DP 0.05% OINT per 45 DERMA-SMOOTHE-FS SCALP OIL per 118.28 CLOBETASOL 0.05% OINTMENT per 60
HYDROCORTISONE 2.5% OINTMENT per 28.35 FLUOCINOLONE 0.01% SOLUTION per 60 DESONIDE 0.05% CREAM per 60 DESONIDE 0.05% LOTION per 118
TRIAMCINOLONE 0.025% CREAM per 15 FLUOCINONIDE 0.05% SOLUTION per 60 FLUOCINONIDE 0.05% OINTMENT per 60 DESOXIMETASONE 0.25% CREAM per 60
TRIAMCINOLONE 0.1% OINTMENT per 80 MOMETASONE FUROATE 0.1% CREAM per 15 FLUTICASONE PROP 0.05% CREAM per 60
TRIAMCINOLONE 0.5% CREAM per 15 TRIAMCINOLONE 0.1% CREAM per 80 HALOBETASOL PROP 0.05% OINTMNT per 50
HYDROCORTISONE VAL 0.2% CREAM per 60
MOMETASONE FUROATE 0.1% OINT per 45
TRIAMCINOLONE 0.1% LOTION per 60
CORTICOSTEROIDS: INJECTABLE
DEXAMETHASONE 4 MG/ML VIAL per 30
KENALOG-40 40 MG/ML VIAL per 181
CORTICOSTEROIDS: NASAL
FLUNISOLIDE 0.025% SPRAY per 25 FLONASE 0.05% NASAL SPRAY per 16
FLUTICASONE PROP 50 MCG SPRAY per 16
NASACORT AQ NASAL SPRAY per 16.5
NASONEX 50 MCG NASAL SPRAY per 17
OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY per 12.5
RHINOCORT AQUA NASAL SPRAY per 8.6
VERAMYST 27.5 MCG NASAL SPRAY per 10
Page 11 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCORTICOSTEROIDS: ORAL
DEXAMETHASONE 4 MG TABLET per 30 METHYLPREDNISOLONE 4 MG TABLET per 60
METHYLPREDNISOLONE 4 MG DOSEPK per 21 PREDNISOLONE 15 MG/5 ML SOLN per 30
PREDNISONE 10 MG TABLET per 30 PREDNISONE 1 MG TABLET per 100
PREDNISONE 20 MG TABLET per 10
PREDNISONE 5 MG TABLET per 30
PREDNISONE 50 MG TABLET per 5
CORTICOSTEROIDS: OTHER
TRIAMCINOLONE 0.1% PASTE per 5
CORTIOCSTEROIDS: OPHTHALMIC
FLUOROMETHOLONE 0.1% DROPS per 5 PRED FORTE 1% EYE DROPS per 5 ALREX 0.2% EYE DROPS per 5
PREDNISOLONE AC 1% EYE DROP per 5 LOTEMAX 0.5% EYE DROPS per 5
COUGH & COLD COMBINATIONS W/EXPECTORANT
BROMFED DM COUGH SYRUP per 120
COUGH PREPS. W/ DEXTROMETHORPHAN
PROMETHAZINE-DM SYRUP per 240 BENZONATATE 100 MG CAPSULE per 30 BENZONATATE 200 MG CAPSULE per 30 C-PHEN DM DROPS per 30
C-PHEN DM SYRUP per 120
SILDEC PE-DM SYRUP per 120
COUGH PREPS. W/CODEINE
CHERATUSSIN AC SYRUP per 120 CHERATUSSIN DAC SYRUP per 120
GUAIFENESIN-CODEINE SYRUP per 120 PROMETHAZINE VC-CODEINE SYRUP per 120
IOPHEN-C NR LIQUID per 120 PROMETHAZINE-CODEINE SYRUP per 240
COUGH PREPS. W/NARC.DERIV.OTHER THAN COD
HYDROCODONE-HOMATROPINE SYRUP per 120 TUSSIONEX PENNKINETIC SUSP per 120
CRUDE (BULK) MEDICAL SUBSTANCES
UREA 40% CREAM per 85.05
DERMATOLOGICALS: OTHER
HYPERCARE 20% SOLUTION per 60 CONDYLOX 0.5% GEL per 3.5
PODOFILOX 0.5% TOPICAL SOLN per 3.5
DIABETIC TESTING AGENTS(BLOOD/URINE)
ACCU-CHEK AVIVA TEST STRIPS per 50
ACCU-CHEK COMPACT DRUM STRIPS per 102
BREEZE 2 DISC TEST STRIP per 100
CONTOUR TEST STRIPS per 100
FREESTYLE LITE TEST STRIP per 100
ONE TOUCH ULTRA TEST STRIPS per 100
TRUETRACK GLUCOSE TEST STRIPS per 100
DIPYRIDAMOLE
AGGRENOX CAPSULE SA per 60
DIURETICS: MISCELLANEOUS
FUROSEMIDE 20 MG TABLET per 30 METOLAZONE 2.5 MG TABLET per 30 TORSEMIDE 20 MG TABLET per 60
FUROSEMIDE 40 MG TABLET per 30 METOLAZONE 5 MG TABLET per 30
FUROSEMIDE 80 MG TABLET per 60
INDAPAMIDE 1.25 MG TABLET per 30
INDAPAMIDE 2.5 MG TABLET per 30
DIURETICS: POTASSIUM SPARING
SPIRONOLACTONE 25 MG TABLET per 30 SPIRONOLACTONE 50 MG TABLET per 30 MAXZIDE 37.5 MG-25 MG TABLET per 30
TRIAMTERENE-HCTZ 37.5-25 MG CP per 30 SPIRONOLACTONE-HCTZ 25-25 TAB per 30 SPIRONOLACTONE 100 MG TABLET per 30
TRIAMTERENE-HCTZ 37.5-25 MG TB per 30
TRIAMTERENE-HCTZ 75-50 MG TAB per 30
DIURETICS: THIAZIDE
Page 12 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCHLORTHALIDONE 25 MG TABLET per 30 HYDROCHLOROTHIAZIDE 12.5 MG CP per 30
HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG TAB per 30
HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 MG TAB per 30
EMOLLIENTS & PROTECTIVES
LACLOTION 12% LOTION per 225 AMMONIUM LACTATE 12% CREAM per 385
ENZYMES: TOPICAL
SANTYL OINTMENT per 15
ESTROGEN/ANDROGEN: ORAL
ESTROGEN-METHYLTESTOS H.S. TAB per 30 ESTROGEN-METHYLTESTOS D.S. TAB per 30
ESTROGEN/PROGESTIN: ORAL
ACTIVELLA 0.5-0.1 MG TABLET per 28
FEMHRT 1-5 TABLET per 28
PREMPRO 0.3 MG-1.5 MG TABLET per 28
PREMPRO 0.45-1.5 MG TABLET per 28
PREMPRO 0.625-2.5 MG TABLET per 28
ESTROGEN/PROGESTIN: OTHER
CLIMARA PRO PATCH per 4
ESTROGENS: ORAL
ESTRADIOL 0.5 MG TABLET per 30 ESTRADIOL 2 MG TABLET per 30 PREMARIN 0.3 MG TABLET per 30
ESTRADIOL 1 MG TABLET per 30 PREMARIN 0.45 MG TABLET per 30
PREMARIN 0.625 MG TABLET per 30
PREMARIN 0.9 MG TABLET per 30
PREMARIN 1.25 MG TABLET per 30
ESTROGENS: TRANSDERMAL
ESTRADIOL 0.1 MG/DAY PATCH per 4 EVAMIST 1.53 MG/SPRAY per 8.1
ESTRADIOL TDS 0.075 MG/DAY per 4 VIVELLE-DOT 0.05 MG PATCH per 8
VIVELLE-DOT 0.075 MG PATCH per 8
VIVELLE-DOT 0.1 MG PATCH per 8
ESTROGENS: VAGINAL
ESTRACE 0.01% CREAM per 42.5
PREMARIN VAGINAL CREAM-APPL per 42.5
VAGIFEM 25 MCG VAGINAL TAB per 8
FLUORIDE SUPPLEMENTS
PREVIDENT 5000 1.1% DRY MOUTH per 100
PREVIDENT 5000 BOOSTER PASTE per 100
PREVIDENT 5000 SENSITIVE PASTE per 100
SF 1.1% GEL per 56
SF 5000 PLUS CREAM per 51
GALLSTONE SOLUBLIZING AGENTS
URSODIOL 300 MG CAPSULE per 30
GASTROINTESTINAL CHLORIDE CHANNEL ACTIVA
AMITIZA 24 MCG CAPSULES per 60
H2 ANTAGONISTS
RANITIDINE 150 MG TABLET per 60 CIMETIDINE 400 MG TABLET per 60 FAMOTIDINE 20 MG TABLET per 60 NIZATIDINE 150 MG CAPSULE per 60
RANITIDINE 300 MG CAPSULE per 30 FAMOTIDINE 40 MG TABLET per 30
RANITIDINE 300 MG TABLET per 30 RANITIDINE 15 MG/ML SYRUP per 60
RANITIDINE 150 MG CAPSULE per 60
HAIR GROWTH STIMULANTS
LATISSE 0.03% EYELASH SOLUTION per 3
PROPECIA 1 MG TABLET per 30
HAIR REMOVERS
Page 13 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherVANIQA 13.9% CREAM per 30
HEMATINICS: IRON COMBINATIONS
FERREX 150 FORTE CAPSULE per 30 CORVITA 150 TABLET per 30
THEROBEC PLUS TABLET per 30 FERRAPLUS 90 TABLET per 30
FERREX 28 TABLET per 28
HEMAX CAPLET per 30
HEMATINICS: LIVER/B 12/FOLIC ACID
FOLIC ACID 1 MG TABLET per 30 FOLBEE TABLET per 30 DEPLIN 7.5 MG TABLET per 30
FOLBIC TABLET per 30
HEMATINICS: VITAMIN B 12
CYANOCOBALAMIN 1,000 MCG/ML per 10
HEMORRHEOLOGIC AGENT
PENTOXIFYLLINE ER 400 MG TAB per 90
HEMORRHOIDAL PREPS. W/ CORTICOSTEROIDS
HYDROCORTISONE AC 25 MG SUPP per 12 HYDROCORT-PRAMOXINE 2.5-1% CRM per 28.35
PROCTOSOL-HC 2.5% CREAM per 28.35 PROCTOFOAM-HC FOAM per 10
HORMONES: MISCELLANEOUS
DESMOPRESSIN 0.1 MG/ML SPRAY per 5
EVISTA 60 MG TABLET per 30
HYPNOTICS, MELATONIN RECEPTOR AGONISTS
ROZEREM 8 MG TABLET per 30
IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS
AZATHIOPRINE 50 MG TABLET per 14 RESTASIS 0.05% EYE EMULSION per 60
IMPOTENCE MEDICATIONS
CIALIS 20 MG TABLET per 1 CIALIS 10 MG TABLET per 5
LEVITRA 20 MG TABLET per 2 CIALIS 2.5 MG TABLET per 30
VIAGRA 100 MG TABLET per 1 CIALIS 5 MG TABLET per 30
VIAGRA 50 MG TABLET per 2
INFERTILITY MEDICATIONS
CLOMIPHENE CITRATE 50 MG TAB per 5
INFLUENZA VACCINE
FLUVIRIN 2010-2011 SYRINGE per 0.5
FLUVIRIN 2010-2011 VIAL per 0.5
INSULIN: INJECTABLE
APIDRA 100 UNITS/ML VIAL per 10
HUMALOG 100 UNITS/ML KWIKPEN per 15
HUMALOG 100 UNITS/ML PEN per 15
HUMALOG 100 UNITS/ML VIAL per 10
HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN per 15
HUMALOG MIX 75-25 VIAL per 10
HUMULIN 70-30 VIAL per 10
HUMULIN N 100 UNITS/ML VIAL per 10
HUMULIN R 100 UNITS/ML VIAL per 10
LANTUS 100 UNITS/ML CARTRIDGE per 15
LANTUS 100 UNITS/ML VIAL per 10
LANTUS SOLOSTAR 100 UNITS/ML per 15
LEVEMIR 100 UNITS/ML VIAL per 10
LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML per 15
NOVOLIN 70-30 100 UNIT/ML VIAL per 10
NOVOLIN N 100 UNITS/ML VIAL per 10
NOVOLIN R 100 UNITS/ML VIAL per 10
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherNOVOLOG 100 UNIT/ML VIAL per 10
NOVOLOG FLEXPEN SYRINGE per 15
NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN SYRN per 15
NOVOLOG MIX 70-30 VIAL per 10
IRRIGANT: SALINE
SODIUM CHLORIDE 0.9% IRRIG. per 1000
LEUKOTRIENE RECEPTOR ANTAGONISTS
ACCOLATE 20 MG TABLET per 60
SINGULAIR 10 MG TABLET per 30
SINGULAIR 4 MG TABLET CHEW per 30
SINGULAIR 5 MG TABLET CHEW per 30
LEVODOPA & COMBINATIONS
CARBIDOPA-LEVODOPA 25-100 TAB per 60
LITHIUM PRODUCTS
LITHIUM CARBONATE 300 MG CAP per 60 LITHIUM ER 450 MG TABLET per 60 LITHIUM CARBONATE ER 300 MG TB per 90
LITHIUM CARBONATE 300 MG TAB per 60
MACROLIDES
ERYTHROMYCIN 250 MG FILMTAB per 40 ERY-TAB EC 333 MG TABLET per 30 AZITHROMYCIN 1 GM PWD PACKET per 1 CLARITHROMYCIN ER 500 MG TAB per 14
ERYTHROMYCIN 500 MG FILMTAB per 30 AZITHROMYCIN 100 MG/5 ML SUSP per 15
ERYTHROMYCIN ES 400 MG TAB per 30 AZITHROMYCIN 200 MG/5 ML SUSP per 15
AZITHROMYCIN 250 MG TABLET per 6
AZITHROMYCIN 500 MG TABLET per 2
CLARITHROMYCIN 500 MG TABLET per 20
METABOLIC MODIFIERS
SENSIPAR 30 MG TABLET per 30
MIGRAINE AGENTS
ISOMETHEPT-DICHLORALP-ACETAMIN per 30 DIVALPROEX SOD ER 250 MG TAB per 90
DIVALPROEX SOD ER 500 MG TAB per 60
MAXALT 10 MG TABLET per 9
RELPAX 40 MG TABLET per 6
SUMATRIPTAN SUCC 100 MG TABLET per 9
SUMATRIPTAN SUCC 50 MG TABLET per 9
TREXIMET 85-500 MG TABLET per 9
MINERAL & NUTRIENT SUPPLEMENTS
CEREFOLIN NAC CAPLET per 30
ENFOLAST-N TABLET per 30
MINERALOCORTICOIDS
FLUDROCORTISONE 0.1 MG TABLET per 30
MIOTICS: MISCELLANEOUS
DORZOLAMIDE-TIMOLOL EYE DROPS per 10
MISCELLANEOUS AGENTS FOR PARKINSONISM
BENZTROPINE MES 0.5 MG TAB per 60 MIRAPEX 0.75 MG TABLET per 10 BROMOCRIPTINE 2.5 MG TABLET per 30
BENZTROPINE MES 1 MG TABLET per 30 ROPINIROLE HCL 0.25 MG TABLET per 30 PRAMIPEXOLE 0.25 MG TABLET per 30
BENZTROPINE MES 2 MG TABLET per 30 ROPINIROLE HCL 0.5 MG TABLET per 30
ROPINIROLE HCL 1 MG TABLET per 30
ROPINIROLE HCL 2 MG TABLET per 30
MUCOLYTICS
ACETYLCYSTEINE 20% VIAL per 30
MULTIVITAMINS: GENERAL
V-C FORTE CAPSULE per 30 STROVITE ONE CAPLET per 30
MUSCLE RELAXANTS
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherCHLORZOXAZONE 500 MG TABLET per 90 CARISOPRODOL 350 MG TABLET per 90 BACLOFEN 10 MG TABLET per 90 BACLOFEN 20 MG TABLET per 90
CYCLOBENZAPRINE 10 MG TABLET per 30 CYCLOBENZAPRINE 5 MG TABLET per 30 METAXALONE 800 MG TABLET per 30
METHOCARBAMOL 500 MG TABLET per 30 TIZANIDINE HCL 4 MG TABLET per 30 ORPHENADRINE ER 100 MG TABLET per 60
METHOCARBAMOL 750 MG TABLET per 30 SOMA 250 MG TABLET per 30
NA
NEEDLES AND SYRINGES
CVS SYRINGE 1/2 ML per 100 BD INSULIN SYR 0.3 ML 30GX1/2" per 100
CVS SYRINGE 3/10 ML per 100 BD INSULIN SYR 0.3ML 31GX5/16" per 100
BD INSULIN SYR 0.5 ML 28GX1/2" per 100
BD INSULIN SYR 0.5 ML 30GX1/2" per 100
BD INSULIN SYR 0.5ML 31GX5/16" per 100
BD INSULIN SYR 1 ML 30GX1/2" per 100
BD INSULIN SYR 1 ML 31GX5/16" per 100
BD PEN NEEDLE MINI 31GX3/16" per 100
BD PEN NEEDLE ORIG 29GX1/2" per 100
BD PEN NEEDLE SHORT 31GX5/16" per 100
NOVOFINE 30G X 1/3" NEEDLES per 100
NITRATES
ISOSORBIDE MN ER 30 MG TABLET per 30 NITROGLYCERIN 0.2 MG/HR PATCH per 30
ISOSORBIDE MN ER 60 MG TABLET per 30 NITROGLYCERIN 0.4 MG/HR PATCH per 30
NITROGLYCERIN 0.4 MG TABLET SL per 25
NITROGLYCERIN ER 2.5 MG CAP per 60
NITROSTAT 0.4 MG TABLET SL per 25
NON-NARCOTIC ANALGESICS W/ BARBITURATES
BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-325-40 per 30 BUTALB-ACETAMIN-CAFF 50-500-40 per 30 BUTALBITAL-ASA-CAFFEINE CAP per 60
OPHTH: ANESTHETICS
DUREZOL 0.05% EYE DROPS per 5
OPHTH: ANTIBIOTICS
GENTAMICIN 3 MG/ML EYE DROPS per 5 CIPROFLOXACIN 0.3% EYE DROP per 5 BACITRACIN-POLYMYXIN EYE OINT per 3.5 AZASITE 1% EYE DROPS per 2.5
TOBRAMYCIN 0.3% EYE DROPS per 5 ERYTHROMYCIN EYE OINTMENT per 3.5 GENTAK 3 MG/GM EYE OINTMENT per 3.5 BACITRACIN 500 UNIT/GM OINTMNT per 3.5
NEOMYC-BACIT-POLYMIX EYE OINTM per 3.5 NEOMYC-POLYM-GRAMICID EYE DROP per 10 BESIVANCE 0.6% SUSP per 5
OFLOXACIN 0.3% EYE DROPS per 5 TOBRADEX EYE OINTMENT per 3.5
TOBRAMYCIN-DEXAMETH OPHTH SUSP per 5
TOBREX 0.3% EYE OINTMENT per 3.5
VIGAMOX 0.5% EYE DROPS per 3
ZYLET EYE DROPS per 5
ZYMAR 0.3% EYE DROPS per 5
ZYMAXID 0.5% EYE DROPS per 2.5
OPHTH: ANTIVIRALS
TRIFLURIDINE 1% EYE DROPS per 7.5
OPHTH: ARTIFICIAL TEARS & LUBRICANTS
FRESHKOTE EYE DROPS per 15
OPHTH: BETA-BLOCKERS
TIMOLOL 0.5% EYE DROPS per 5 TIMOLOL 0.5% GEL-SOLUTION per 5
OPHTH: DECONGESTS.AND/OR ANTIHISTAMINES
ELESTAT 0.05% EYE DROPS per 5
PATADAY 0.2% EYE DROPS per 2.5
PATANOL 0.1% EYE DROPS per 5
OPHTH: GLAUCOMA AGENTS
BRIMONIDINE 0.2% EYE DROP per 5 ALPHAGAN P 0.1% DROPS per 5
Page 16 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherBRIMONIDINE TARTRATE 0.15% DRP per 5
COMBIGAN EYE DROPS per 5
OPHTH: MYDRIATICS
CYCLOPENTOLATE 1% EYE DROPS per 2 ATROPINE 1% EYE DROPS per 15 HOMATROPAIRE 5% EYE DROPS per 5
OPHTH: NSAID
DICLOFENAC 0.1% EYE DROPS per 5 ACUVAIL 0.45% OPHTH SOLUTION per 30
FLURBIPROFEN 0.03% EYE DROP per 2.5 KETOROLAC 0.4% OPHTH SOLUTION per 5
KETOROLAC 0.5% OPHTH SOLUTION per 5
NEVANAC 0.1% DROPTAINER per 3
XIBROM 0.09% EYE DROPS per 2.5
OPHTH: SULFONAMIDES
SULFACETAMIDE 10% EYE DROPS per 15
OPHTH:PROSTOGLANDINS
LUMIGAN 0.03% EYE DROPS per 2.5
TRAVATAN 0.004% EYE DROP per 2.5
TRAVATAN Z 0.004% EYE DROP per 2.5
XALATAN 0.005% EYE DROPS per 2.5
OPIUM,MORPHINE & DERIVATIVES: OTHER FORM
HYDROMORPHONE 2 MG TABLET per 20 MORPHINE SULFATE IR 30 MG TAB per 50 HYDROMORPHONE 4 MG TABLET per 60 MORPHINE SULF CR 15 MG TABLET per 60
MORPHINE SULFATE IR 15 MG TAB per 120 MORPHINE SULF CR 30 MG TABLET per 60
MORPHINE SULF CR 60 MG TABLET per 60
MORPHINE SULF ER 15 MG TABLET per 60
MORPHINE SULF ER 30 MG TABLET per 90
MORPHINE SULF ER 60 MG TABLET per 60
ORAL CONTRACEPTIVE: ESTROGEN/PROGESTIN
APRI 28 DAY TABLET per 28 BALZIVA 28 TABLET per 28
AVIANE-28 TABLET per 28 FEMCON FE TABLET per 28
GILDESS FE 1-20 TABLET per 28 GIANVI 3 MG-0.02 MG TABLET per 28
GILDESS FE 1.5-30 TABLET per 28 KARIVA 28 DAY TABLET per 28
JUNEL 1-20 TABLET per 21 LOESTRIN 24 FE TABLET per 28
JUNEL 1.5-30 TABLET per 21 LYBREL 90-20 MCG TABLET per 28
JUNEL FE 1-20 TABLET per 28 OCELLA 3 MG-0.03 MG TABLET per 28
JUNEL FE 1.5-30 TABLET per 28 ORTHO TRI-CYCLEN LO TABLET per 28
LEVORA-28 TABLET per 28 TILIA FE 28 TABLET per 28
LOW-OGESTREL-28 TABLET per 28 TRI-LEGEST FE-28 DAY TABLET per 28
LUTERA-28 TABLET per 28 YASMIN 28 TABLET per 28
MICROGESTIN 21 1-20 TABLET per 21 YAZ 28 TABLET per 28
MICROGESTIN FE 1-20 TABLET per 28
MICROGESTIN FE 1.5-30 TAB per 28
MONONESSA 28 TABLET per 28
NECON 0.5-35-28 TABLET per 28
NECON 1-35-28 TABLET per 28
NECON 7-7-7-28 TABLET per 28
NORG-ETHIN ESTR 0.3-0.03 MG TB per 28
NORTREL 1-35 TABLET per 28
NORTREL 7-7-7-28 TABLET per 28
ORTHO TRI-CYCLEN 28 TABLET per 28
ORTHO-CYCLEN 28 TABLET per 28
ORTHO-NOVUM 7-7-7-28 TABLET per 28
PREVIFEM TABLET per 28
RECLIPSEN 28 DAY TABLET per 28
Page 17 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSPRINTEC 28 DAY TABLET per 28
TRI-PREVIFEM TABLET per 28
TRI-SPRINTEC TABLET per 28
TRINESSA TABLET per 28
TRIVORA-28 TABLET per 28
VELIVET 28 DAY TABLET per 28
ZOVIA 1-35E TABLET per 28
ZOVIA 1-50E TABLET per 28
ORAL CONTRACEPTIVE: PROGESTIN ONLY
CAMILA TABLET per 28
JOLIVETTE TABLET per 28
NORA-BE TABLET per 28
ORAL CONTRACEPTIVES: 91 DAY CYCLE
JOLESSA 0.15 MG-0.03 MG TABLET per 91
SEASONIQUE 0.15-0.03-0.01 TAB per 91
ORAL HYPOGLYCEMICS
GLIMEPIRIDE 1 MG TABLET per 30 GLIMEPIRIDE 2 MG TABLET per 30 ACTOPLUS MET 15 MG-850 MG TAB per 5 ACTOPLUS MET 15 MG-500 MG TAB per 60
GLIPIZIDE 10 MG TABLET per 60 GLIPIZIDE ER 2.5 MG TABLET per 30 GLIMEPIRIDE 4 MG TABLET per 60 ACTOS 15 MG TABLET per 30
GLIPIZIDE 5 MG TABLET per 60 GLIPIZIDE ER 5 MG TABLET per 30 GLIPIZIDE ER 10 MG TABLET per 60 ACTOS 30 MG TABLET per 30
GLYBURIDE 2.5 MG TABLET per 30 GLYBURIDE-METFORMIN 2.5-500 MG per 60 ACTOS 45 MG TABLET per 30
GLYBURIDE 5 MG TABLET per 60 GLYBURIDE-METFORMIN 5-500 MG per 60 AVANDIA 8 MG TABLET per 30
METFORMIN HCL 500 MG TABLET per 60 METFORMIN HCL 1,000 MG TABLET per 60 JANUMET 50-1,000 MG TABLET per 60
METFORMIN HCL ER 500 MG TABLET per 60 METFORMIN HCL 850 MG TABLET per 60 JANUMET 50-500 MG TABLET per 30
METFORMIN HCL ER 750 MG TABLET per 60 JANUVIA 100 MG TABLET per 30
JANUVIA 25 MG TABLET per 30
JANUVIA 50 MG TABLET per 30
ONGLYZA 5 MG TABLET per 30
OTIC ANTI-INFECTIVES
OFLOXACIN 0.3% EAR DROPS per 5 CIPRO HC OTIC SUSPENSION per 10
OTIC ANTI-INFLAMATORY
DERMOTIC OIL 0.01% EAR DROPS per 20
OTIC: ANALGESICS/ANESTHETICS
ANTIPYRINE-BENZOCAINE EAR DROP per 10
OTO-END 10 EAR DROPS per 10
OXYTOCIC AGENTS
METHERGINE 0.2 MG TABLET per 6
PARASYMPATHETIC DRUGS
MESTINON 180 MG TIMESPAN per 30
PEDIATRIC MULTIVITAMINS W/ FLUORIDE: LIQ
POLYVIT-FLUORIDE 0.25 MG DRP per 50
PEDIATRIC MULTIVITAMINS W/ FLUORIDE: TAB
MULT-VIT-FLUOR 0.5 MG TAB CHW per 100
MULTIVIT-FLUORIDE 1 MG TAB CHW per 100
PENICILLIN V & PENICILLIN VK
PENICILLIN VK 250 MG TABLET per 20 PENICILLIN VK 500 MG TABLET per 28
PENICILLIN VK 250 MG/5 ML SUS per 200
PERIPHERAL VASODILATORS
CILOSTAZOL 100 MG TABLET per 60
PHENOTHIAZINE DERIVATIVES
RISPERIDONE 0.25 MG TABLET per 60
RISPERIDONE 0.5 MG TABLET per 30
Page 18 of 22
$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherRISPERIDONE 1 MG TABLET per 30
RISPERIDONE 2 MG TABLET per 30
RISPERIDONE 3 MG TABLET per 30
RISPERIDONE 4 MG TABLET per 30
PIGMENTING/DEPIGMENTING AGENTS
HYDROQUINONE 4% CREAM per 28.35 HYDROQUINONE TR 4% CREAM per 30
TRI-LUMA CREAM per 30
PILOCARPINES
PILOCARPINE 4% EYE DROPS per 15
POTASSIUM CHLORIDE
KLOR-CON M10 TABLET per 30 KLOR-CON 10 MEQ TABLET per 30 POTASSIUM CL ER 10 MEQ CAPSULE per 30
POTASSIUM CL 10% (20 MEQ/15 ML per 450 KLOR-CON 20 MEQ PACKET per 30 POTASSIUM CL ER 10 MEQ TABLET per 120
KLOR-CON 8 MEQ TABLET per 30
KLOR-CON M20 TABLET per 30
POTASSIUM SUPPLEMENTS: OTHER
POTASSIUM CITRATE ER 10 MEQ TB per 60
PRENATAL MULTIVITAMINS
PRENATAL PLUS TABLET per 30 PRENATABS RX TABLET per 30 ELITE-OB CAPLET per 30 CITRANATAL ASSURE COMBO PACK per 60
PRENATAL 19 TABLET per 30 VITAFOL-OB CAPLET per 30 PNV-DHA SOFTGEL per 30
PNV-SELECT TABLET per 30
PREFERA-OB PLUS DHA COMBO PACK per 60
PRENATE DHA SOFTGEL per 30
PRENATE ESSENTIAL SOFTGEL per 30
SELECT-OB + DHA PACK per 60
PROGESTINS: ORAL
MEDROXYPROGESTERONE 10 MG TAB per 10 NORETHINDRONE 5 MG TABLET per 30
MEDROXYPROGESTERONE 2.5 MG TAB per 30 PROMETRIUM 100 MG CAPSULE per 30
PROMETRIUM 200 MG CAPSULE per 30
PRO-MOTILITY AGENTS
METOCLOPRAMIDE 10 MG TABLET per 20
METOCLOPRAMIDE 5 MG TABLET per 30
PSYCHOTHERAPEUTIC AGENTS: ALZHEIMERS TRE
ARICEPT 10 MG TABLET per 30
ARICEPT 5 MG TABLET per 30
EXELON 9.5 MG/24HR PATCH per 30
NAMENDA 10 MG TABLET per 60
QUINOLONES
CIPROFLOXACIN HCL 250 MG TAB per 14 CIPROFLOXACIN HCL 500 MG TAB per 20 AVELOX 400 MG TABLET per 10
CIPROFLOXACIN HCL 750 MG TAB per 20 LEVAQUIN 500 MG TABLET per 7
LEVAQUIN 750 MG TABLET per 5
RENIN INHIBITOR, DIRECT
TEKTURNA 300 MG TABLET per 30
RENIN INHIBITOR, DIRECT W/ ANGIOTENSIN R
VALTURNA 150-160 MG TABLET per 30
VALTURNA 300-320 MG TABLET per 30
RESP. INHALATION DILUENT SOLN
SODIUM CHLORIDE 0.9% VIAL per 300
RUBBING ALCOHOL
CVS ALCOHOL SWABS per 100
SCABICIDES & PEDICULOCIDES
PERMETHRIN 5% CREAM per 60
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSEDATIVE-HYPNOTICS: MISCELLANEOUS
FLURAZEPAM 15 MG CAPSULE per 30 TRIAZOLAM 0.25 MG TABLET per 30 ESTAZOLAM 2 MG TABLET per 30 AMBIEN 10 MG TABLET per 30
FLURAZEPAM 30 MG CAPSULE per 30 AMBIEN CR 12.5 MG TABLET per 30
TEMAZEPAM 15 MG CAPSULE per 30 AMBIEN CR 6.25 MG TABLET per 30
TEMAZEPAM 30 MG CAPSULE per 30 LUNESTA 2 MG TABLET per 30
LUNESTA 3 MG TABLET per 30
ZALEPLON 10 MG CAPSULE per 30
ZOLPIDEM TARTRATE 10 MG TABLET per 30
ZOLPIDEM TARTRATE 5 MG TABLET per 30
SEROTONIN SPECIFIC REUPTAKE INHIBITORS
CITALOPRAM HBR 20 MG TABLET per 30 CITALOPRAM HBR 10 MG TABLET per 30 CYMBALTA 20 MG CAPSULE per 30
FLUOXETINE HCL 10 MG CAPSULE per 30 CITALOPRAM HBR 40 MG TABLET per 30 CYMBALTA 30 MG CAPSULE per 30
FLUOXETINE HCL 10 MG TABLET per 30 PAROXETINE HCL 10 MG TABLET per 30 CYMBALTA 60 MG CAPSULE per 30
FLUOXETINE HCL 20 MG CAPSULE per 30 PAROXETINE HCL 20 MG TABLET per 30 EFFEXOR XR 150 MG CAPSULE per 30
FLUOXETINE HCL 20 MG TABLET per 30 PAROXETINE HCL 30 MG TABLET per 30 EFFEXOR XR 75 MG CAPSULE per 30
SERTRALINE HCL 100 MG TABLET per 30 FLUOXETINE HCL 40 MG CAPSULE per 30
SERTRALINE HCL 25 MG TABLET per 30 FLUVOXAMINE MALEATE 100 MG TAB per 30
SERTRALINE HCL 50 MG TABLET per 30 FLUVOXAMINE MALEATE 50 MG TAB per 30
VENLAFAXINE HCL 100 MG TABLET per 30 LEXAPRO 10 MG TABLET per 30
LEXAPRO 20 MG TABLET per 30
LEXAPRO 5 MG TABLET per 30
PAROXETINE CR 25 MG TABLET per 30
PAROXETINE CR 37.5 MG TABLET per 30
PAROXETINE HCL 40 MG TABLET per 30
PRISTIQ 100 MG TABLET per 30
PRISTIQ 50 MG TABLET per 30
SAVELLA 50 MG TABLET per 60
VENLAFAXINE HCL 37.5 MG TABLET per 60
VENLAFAXINE HCL 75 MG TABLET per 60
VENLAFAXINE HCL ER 150 MG CAP per 30
VENLAFAXINE HCL ER 150 MG TAB per 30
VENLAFAXINE HCL ER 37.5 MG CAP per 30
VENLAFAXINE HCL ER 75 MG CAP per 30
SHAMPOOS/ANTI-DANDRUFF PREPS.
SELENIUM SULFIDE 2.5% LOTION per 120
SMOKING DETERRENTS
CHANTIX 1 MG CONT MONTH PAK per 56
CHANTIX 1 MG TABLET per 60
CHANTIX STARTING MONTH PAK per 53
NICOTROL NS 10 MG/ML SPRAY per 10
SPECIFIC ANTAGONISTS/ANTIDOTES
BUPRENORPHINE 8 MG TABLET SL per 2 ALENDRONATE SODIUM 70 MG TAB per 4 ACTONEL 150 MG TABLET per 1
LEUCOVORIN CALCIUM 5 MG TAB per 4 SUBUTEX 8 MG TABLET SL per 2 ACTONEL 35 MG TABLET per 4
SUBOXONE 8 MG-2 MG SL FILM per 2 ANTABUSE 250 MG TABLET per 30
SUBOXONE 8 MG-2 MG TABLET SL per 2 NALTREXONE 50 MG TABLET per 30
SUBOXONE 2 MG-0.5 MG TABLET SL per 30
SYMPATHOMIMETIC/CORTICOSTEROID: INHALERS
ADVAIR 100-50 DISKUS per 60
ADVAIR 250-50 DISKUS per 60
ADVAIR 500-50 DISKUS per 60
ADVAIR HFA 115-21 MCG INHALER per 12
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSYMBICORT 160-4.5 MCG INHALER per 10.2
SYMBICORT 80-4.5 MCG INHALER per 10.2
SYMPATHOMIMETIC: INHALERS
RELION VENTOLIN HFA 90 MCG INH per 8 PROAIR HFA 90 MCG INHALER per 8.5 FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAP per 60
VENTOLIN HFA 90 MCG INHALER per 18 PROVENTIL HFA 90 MCG INHALER per 6.7
SEREVENT DISKUS 50 MCG per 60
SYMPATHOMIMETIC: NEBULIZER SOLUTIONS
ALBUTEROL 0.083% INHAL SOLN per 75 ALBUTEROL SUL 0.63 MG/3 ML SOL per 75 XOPENEX 0.63 MG/3 ML SOLUTION per 72
ALBUTEROL 5 MG/ML SOLUTION per 20 ALBUTEROL SUL 1.25 MG/3 ML SOL per 75 XOPENEX 1.25 MG/3 ML SOLUTION per 72
XOPENEX HFA 45 MCG INHALER per 15
SYMPATHOMIMETIC: ORAL LIQUIDS
ALBUTEROL SULF 2 MG/5 ML SYRUP per 120
SYNTHETIC NARCOTIC AGENTS:OTHER FORMS
METHADONE HCL 5 MG TABLET per 60 MEPERIDINE 50 MG TABLET per 30 TRAMADOL-ACETAMINOPHN 37.5-325 per 30 BUTORPHANOL 10 MG/ML SPRAY per 2.5
PROPOXYPH-ACETAMINOPHN 100-650 per 30 METHADONE HCL 10 MG TABLET per 90 FENTANYL 100 MCG/HR PATCH per 10
TRAMADOL HCL 50 MG TABLET per 20 FENTANYL 12 MCG/HR PATCH per 10
FENTANYL 25 MCG/HR PATCH per 10
FENTANYL 50 MCG/HR PATCH per 10
FENTANYL 75 MCG/HR PATCH per 10
TETRACYCLICS
MIRTAZAPINE 15 MG TABLET per 30
MIRTAZAPINE 30 MG TABLET per 30
MIRTAZAPINE 45 MG TABLET per 30
TETRACYCLINE
TETRACYCLINE 250 MG CAPSULE per 30
TETRACYCLINE 500 MG CAPSULE per 30
TETRACYCLINE CONGENERS
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG CAP per 20 DOXYCYCLINE MONO 100 MG CAP per 20 DORYX DR 150 MG TABLET per 30
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 MG TAB per 20 MINOCYCLINE 50 MG CAPSULE per 60 DOXYCYCLINE HYCLATE 20 MG TAB per 60
DOXYCYCLINE HYCLATE 50 MG CAP per 30 MINOCYCLINE 100 MG CAPSULE per 60
ORACEA 40 MG CAPSULE per 30
SOLODYN ER 115 MG TABLET per 30
SOLODYN ER 135 MG TABLET per 30
SOLODYN ER 65 MG TABLET per 30
SOLODYN ER 90 MG TABLET per 30
THYROID HORMONE: NATURAL
ARMOUR THYROID 60 MG TABLET per 30
THYROID HORMONE: SYNTHETIC
LEVOTHYROXINE 25 MCG TABLET per 30 LEVOTHYROXINE 100 MCG TABLET per 30 LIOTHYRONINE SOD 5 MCG TAB per 30
LEVOTHYROXINE 112 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 100 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 125 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 112 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 137 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 125 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 150 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 137 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 175 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 150 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 200 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 175 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 50 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 200 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 75 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 75 MCG TABLET per 30
LEVOTHYROXINE 88 MCG TABLET per 30 SYNTHROID 88 MCG TABLET per 30
LEVOXYL 112 MCG TABLET per 30
LEVOXYL 125 MCG TABLET per 30
LEVOXYL 75 MCG TABLET per 30
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$10 or Less $20 or Less $40 or Less OtherSYNTHROID 25 MCG TABLET per 30
SYNTHROID 50 MCG TABLET per 30
TOPICAL IMMUNOSUPPRESSIVE AGENTS
ELIDEL 1% CREAM per 30
TRETINOIN (RETIN-A)
ATRALIN 0.05% GEL per 45
RETIN-A MICRO 0.04% GEL per 45
TRETINOIN 0.025% CREAM per 45
TRETINOIN 0.05% CREAM per 45
TRETINOIN 0.1% CREAM per 45
TRICYCLICS
AMITRIPTYLINE HCL 10 MG TAB per 30 DOXEPIN 100 MG CAPSULE per 30 BUPROPION HCL 75 MG TABLET per 30 BUDEPRION SR 150 MG TABLET per 30
AMITRIPTYLINE HCL 100 MG TAB per 30 IMIPRAMINE HCL 25 MG TABLET per 30 BUPROPION HCL SR 100 MG TABLET per 30 BUPROPION HCL 100 MG TABLET per 60
AMITRIPTYLINE HCL 150 MG TAB per 30 TRAZODONE 150 MG TABLET per 30 BUPROPION HCL SR 200 MG TAB per 60
AMITRIPTYLINE HCL 25 MG TAB per 30 BUPROPION HCL XL 150 MG TABLET per 30
AMITRIPTYLINE HCL 50 MG TAB per 30 BUPROPION HCL XL 300 MG TABLET per 30
AMITRIPTYLINE HCL 75 MG TAB per 30 BUPROPION SR 150 MG TABLET per 60
DOXEPIN 10 MG CAPSULE per 30 CLOMIPRAMINE 50 MG CAPSULE per 120
DOXEPIN 25 MG CAPSULE per 30
NORTRIPTYLINE HCL 10 MG CAP per 30
NORTRIPTYLINE HCL 25 MG CAP per 30
NORTRIPTYLINE HCL 50 MG CAP per 30
NORTRIPTYLINE HCL 75 MG CAP per 30
TRAZODONE 100 MG TABLET per 30
TRAZODONE 50 MG TABLET per 30
TRIMETHOPRIM & SMZ-TMP COMB.
SULFAMETHOXAZOLE-TMP DS TABLET per 20 SULFAMETHOXAZOLE-TMP SUSP per 200
TUBERCULOSIS THERAPY
ISONIAZID 300 MG TABLET per 30 RIFAMPIN 300 MG CAPSULE per 20
URINARY ANALGESICS
PHENAZOPYRIDINE 100 MG TAB per 6 ELMIRON 100 MG CAPSULE per 90
PHENAZOPYRIDINE 200 MG TAB per 6
URINARY ANTIBACTERIALS
NITROFURANTOIN MONO-MCR 100 MG per 14 NITROFURANTOIN MCR 50 MG CAP per 30 NITROFURANTOIN MCR 100 MG CAP per 30
VACCINES: MISCELLANEOUS
VIVOTIF BERNA EC CAPSULE per 4
VITAMIN D
VIT D2 1.25 MG (50,000 UNIT) per 4 CALCITRIOL 0.25 MCG CAPSULE per 30 CALCITRIOL 0.5 MCG CAPSULE per 30
VITAMIN K: ORAL
MEPHYTON 5 MG TABLET per 1
XANTHINES
THEOPHYLLINE ER 300 MG TAB per 60
X-RAY EVACUANTS
PEG 3350 ELECTROLYTE SOLN per 4000 PEG-3350 WITH FLAVOR PACKS SOL per 4000 HALFLYTELY-BISACODYL BOWEL KIT per 1
PEG-3350 AND ELECTROLYTES SOLN per 4000 POLYETHYLENE GLYCOL 3350 POWD per 527 MOVIPREP POWDER KIT per 1
OSMOPREP TABLET per 32©2011 Caremark. All rights reserved. This document contains confidential and proprietary information of CVS Caremark and cannot be reproduced, distributed, or rep rinted without written permission from CVS Caremark.
Pricing is subject to change without notice. Pricing is from January 1, 2010 to October 31, 2010. Operated by CVS Caremark.
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