Download - 3. BAB 3 EDIT
BAB II
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Tn.Langkis
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Agama : Hindu Kaharingan
Suku : Dayak
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Muara Teweh
Pekerjaan : Swasta
Masuk rumah sakit : 3 Maret 2015
II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 3 Maret 2015
a. Keluhan Utama : Sakit Perut
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sakit perut sejak ± 2 bulan yang lalu
SMRS. Sakit perut muncul secara perlahan-lahan. Pasien mengeluh nyeri tekan
diperut kanan atas.
2
Pasien juga mengeluhkan badannya terasa panas. Panas tersebut dirasakan
pasien hilang timbul. Untuk mengurangi panas pasien mengompres hangat, panas
dirasa berkurang namun hanya sesaat.
Nafsu makan pasien menurun. Pasien mengaku kalau buang air besar
kotorannya berwarna hitam, buang air kecilnya juga berwarna seperti teh. Pasien
mengeluhkan mual tanpa muntah.
c. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat darah tinggi disangkal, riwayat penyakit gula disangkal, riwayat
penyakit asma disangkal.
d. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat darah tinggi pada keluarga disangkal, riwayat penyakit gula pada
keluarga disangkal, riwayat penyakit asma disangkal.
III. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Umum,
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesan Gizi : Kesan gizi baik, BB= 49kg, TB= 158cm
3. Kesadaran : Kompos Mentis GCS :4-5-6
4. Tanda Vital : TD = 110/80mmHg
RR = 22x/menit
N = 84x/menit
T = 36,5oC
5. Kulit : Ikterik (-), sikatrik (-), hiper/hipopigmentasi (-), rash(-), tato (+)
3
B. Kepala dan Leher
Kepala : bentuk kepala normosefali
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), Jugula Venous Pressure normal,
nyeri tekan (-).
Rambut : warna hitam tebal, tidak mudah dicabut.
Mata : papebra edema (-), Konjungtiva pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), pupil
isokor,refleks cahaya (+/+).
Telinga : nyeri tekan (-/-)
Hidung : secret (-/-)
Mulut : sianosis (-), leukoplakia (-), lidah tidak kotor tidak tremor, ulkus(-),
faring hiperemis(-).
C. Thoraks
Paru : Ins = Gerakan nafas simetris
Pal = Fremitus vokal simetris
Per = Sonor, nyeri ketuk tidak ada
Aus = Suara nafas vesikuler, ronki(-/-), wheezing(-/-)
Jantung : Ins = Iktus kordis tidak terlihat
Pal = iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, thrill (-).
Per = Suara perkusi pekak, batas kanan ICS IV linea parasternalis
dextra, batas kiri ICS V linea midclavicula sinistra.
A = S1 dan S2 tunggal, dan tidak terdengar suara bising
4
D. Abdomen
Ins= Terlihat mencembung,ada penetrasi (pada sirosis hepatis) terdapat 5 dri 7
vena kolateral(-), caput medusa(-)
Aus= Bissing usus (+) dalam batas normal,
Pal= nyeri tekan kanan atas (+), Hepatomegali (+), Splennomegali (+)
Per = Timpani, shifting dullness (-)
E. Ekstremitas
-Atas : edema (-/-), Akral hangat (+/+)
-Bawah : edema (-/-), Akral hangat (+/+)
IV. Pemeriksaan Penunjang
Dari pemeriksaan laboratorium yang dilakukan diperoleh hasil sebagai berikut:
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 1 Maret 2015 di RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan
HematologiHemoglobin 7,4 14,00-18,00 g/dlLekosit 18,1 4,0 -10,5 ribu/ulEritrosit 2,67 4,50 - 6,00 juta/ulHematokrit 23 42,00 - 52,00 vol%Trombosit 235 150 - 450 ribu/ulRDW-CV 18,5 11,5 – 14,7 %
MCV, MCH, MCHCMCV 86,2 80,0-97,0 flMCH 27,7 27,0-32,0 pgMCHC 32,1 32,0-38,0 %
Hitung JenisGran % 72,9 50,0-70,0 %Limfosit % 11,1 25,0-40,0 %MID% 16,0 4,0-11,0 %Gran# 13,20 2,50-7,00 Ribu/UlLimfosit# 2,0 1,25-4,0 Ribu/Ul
5
MID# 2,9 Ribu/UlKIMIA
Gula DarahGDS 224 <200 mg/dl
HatiSGOT 288 0 – 46 U/ISGPT 82 0 – 45 U/I
GinjalUreum 38 10-50 mg/dlKreatinin 0,9 0,7-1,4 mg/dl
Imuno-serologiHBs-Ag (Cobas) Positive COI: < 0,90
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 3 Maret 2015 di RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan
KIMIAGula Darah
GDS 88 <200 mg/dlHati
Protein Total 6,3 6,2-8,0 gr/dlAlbumin 2,4 3,5-5,5 gr/dl
Tabel 3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 5 Maret 2015 di RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan
HematologiHemoglobin 12,9 14,00-18,00 g/dlLekosit 13,1 4,0 -10,5 ribu/ulEritrosit 4,28 4,50 - 6,00 juta/ulHematokrit 36,1 42,00 - 52,00 vol%Trombosit 185 150 - 450 ribu/ulRDW-CV 15,1 11,5 – 14,7 %
MCV, MCH, MCHCMCV 84,3 80,0-97,0 flMCH 30,1 27,0-32,0 pgMCHC 35,7 32,0-38,0 %
Hitung JenisGran % 83,1 50,0-70,0 %Limfosit % 9,6 25,0-40,0 %
6
Gran# 10,88 2,50-7,00 Ribu/UlLimfosit# 2,0 1,25-4,0 Ribu/Ul
HatiSGOT 121 0 – 46 U/ISGPT 44 0 – 45 U/I
Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 7 Maret 2015 di RSUD Ulin Banjarmasin
Pemeriksaan Hasil Referensi Satuan
HatiAlbumin 2,6 3,5-5,5 gr/dl
Gambar I. Hasil pemeriksaan USG abdomen tanggal 3 Maret 2015
7
1. Hepatomegali dengan porta hipertensi
2. Sirosis hepatis
3. Asites
Gambar VI. EKG tanggal 3 M aret 201 5
V. Daftar Masalah
Berdasarkan data-data diatas didapatkan beberapa daftar masalah :
-Nyeri perut
-Badan Panas
-Nafsu makan menurun
-Kencing berwarna teh
Hasil USG :
-Sirosis Hepatis
-Hepatomegali dengan porta hipertensi
-Asites
8
VI. Rencana Awal
a. Assessment : Sirosis Hepatis dengan HT Porta
b. Planning :
1. Rencana diagnosis : Laboratorium: Darah rutin/lengkap,
elektrolit, PTT/APTT, albumin, ureum creatinin, CT-
Scan.
2. Rencana Terapi : Non medikamentosa :
- Diet seimbang
- Stop konsumsi alcohol dan
merokok
- Transfusi PRC 1 kolf/12 Jam,Pre
Dypnhydramin.
Medikamentosa :
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1
- PO PCT 2 x 1
- PO Hepamax 3 x 1
3. Rencana Monitoring: Keluhan utama, Tanda vital,
Saturasi O2
4. Rencana Edukasi : istirahat, stop konsumsi alcohol dan
merokok.
9
VII. Follow Up
Sejak tanggal 1 Maret 2015 hingga tanggal 9 Maret 2015 dilkukan follow
up terhadap pasien dengan hasil sebagai berikut:
1. Pada tanggal 1 Maret 2015
S: demam (+), nyeri abdomen (+), nafsu makan dan minum menurun,
O: TD=120/70 mmHg, RR=20/menit, N=116x/menit, T=380C ,
A: Hepatomegali + anemia
P: - Infus RL 20 tpm
- Inj.Ranitidin 2 x 1
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1
- Inf. PCT (k/p)
- PO : Hepa- Q 3 x 1
- Tranfusi PRC 1 kolf/12 jam.
2. Pada tanggal 2 Maret 2015
S: demam (+), nyeri perut (+), Lemas (+).
O: TD= 120/70mmHg, RR=20x/menit, N=101x/menit, T=37,70C ,
A: Hepatitis B + obs. Hepatomegali + obs. Hiperglikemia
P: Terapi diubah menjadi
← - Infus NS 20 tpm
← - Inj. Ranitidin 2 x 1
← - Inj. Ceftriaxone 2 x 1
← - Inj. PCT (k/p)
← - PO. Hepa – Q 3 x 1
10
3. Tanggal 3 Maret 2015
S: Sakit perut (+)
O: TD=120/80mmHg, RR= 20x/menit, N=86x/menit, T=36,6C, tenderness (+)
A: Hepatitis B + Sirosis hepatis dengan HT Porta
P: - NS 20 tpm
← -Inj.Ranitidin 2 x 1
← - inj.Ceftriaxone 2 x 1
← - PCT (k/p)
← - Inj. Lasix 1-0-0
← - Spironolactam 50 gr 1-1-0
← - PO Propanolol 2 x 10 gr
← - PO Hepa- Q 3 x 1
4. Tanggal 4 Maret 2015
S: nyeri perut saat makan (+), kembung (+), Lemah (+).
O: TD=130/80mmHg , RR=20x/menit , N=95x/menit , T= 37,80C
A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT
P: - NS 20 tpm
← -Inj.Ranitidin 2 x 1
← - inj.Ceftriaxone 2 x 1
← - PCT (k/p)
← - Inj. Lasix 1-0-0
← - Spironolactam 50 gr 1-1-0
← - PO Propanolol 2 x 10 gr
11
← - PO Hepa- Q 3 x 1
5. Tanggal 5 Maret 2015
S: kembung (+)
O: TD=130/90mmHg , RR=20x/menit , N=91x/menit , T= 37,80C
A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi maligna +
asites
P: - NS 20 tpm
← -Inj.Ranitidin 2 x 1
← - inj.Ceftriaxone 2 x 1
← - PCT (k/p)
← - Inj. Lasix 1-0-0
← -PO Spironolactam 50 gr 1-1-0
← - PO Propanolol 2 x 10 gr
← - PO Hepa- Q 3 x 1
6. Tanggal 6 Maret 2015
S: Lemah (+).
O: TD=130/70mmHg , RR=20x/menit , N=101x/menit , T= 37,20C
A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi maligna +
asites
P: - NS 20 tpm
← -Inj.Ranitidin 2 x 1
← - inj.Ceftriaxone 2 x 1
← - PCT (k/p)
12
← - Inj. Lasix 1-0-0
← - Spironolactam 50 gr 1-1-0
← - PO Propanolol 2 x 10 gr
← - PO Hepa- Q 3 x 1
← - Transfusi albumin 20 % 100cc dicampur lasix 1 amp.
7. Tanggal 7 Maret 2015
S: nyeri perut (+)
O: TD=120/90mmHg , RR=18x/menit , N=85x/menit , T= 36,50C
A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi
maligna+Asites
P: - NS 20 tpm
← -Inj.Ranitidin 2 x 1
← - inj.Ceftriaxone 2 x 1
← - PCT (k/p)
← - Inj. Lasix 1-0-0
← - Spironolactam 50 gr 1-1-0
← - PO Propanolol 2 x 10 gr
8. Tanggal 8 Maret 2015
S: nyeri perut (+)
O: TD=130/80mmHg , RR=18x/menit , N=82x/menit , T= 36,30C
A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi
maligna+Asites
P: - NS 20 tpm
13
← -Inj.Ranitidin 2 x 1
← - inj.Ceftriaxone 2 x 1
← - PCT (k/p)
← - Inj. Lasix 1-0-0
← - Spironolactam 50 gr 1-1-0
← - PO Propanolol 2 x 10 gr
9. Tanggal 9 Maret 2015
S: nyeri perut (+) BAK sedikit tapi sering (+)
O: TD=120/70mmHg , RR=17x/menit , N=80x/menit , T= 35,80C
A: Hepatitis B + Sirosis Hepatis dengan porta HT Susp degenerasi
maligna+Asites
P: - NS 20 tpm
← -Inj.Ranitidin 2 x 1
← - inj.Ceftriaxone 2 x 1
← - PCT (k/p)
← - Inj. Lasix 1-0-0
← - Spironolactam 50 gr 1-1-0
← - PO Propanolol 2 x 10 gr
←
←
←
14