Download - 2.5 Tahap Terminal
PANDUAN
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
( END of LIFE )PENDAHULUAN
RSU SARI MUTIARA MEDAN
2015/2015
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan
yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat
mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau
memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah-masalah psikososial,
spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga
dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota
keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan
kehilangan.
Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus
mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang diberikan (seperti hospice
atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang
dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir
hidup.
1.2. Tujuan
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk
dilayani dengan penuh hormat dan kasih
1.3. Sasaran
1.4. Ruang Lingkup
1.4.1 Aspek Keperawatan
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulai dari
titik yang aktual dimana pasien dinyatakan kritis sampai diputuskankan meninggal
dunia atau mati. Seseorang dinyatakan meninggal / mati apabila fungsi jantung dan
paru berhenti, kematian sistemik atau kematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam
beberapa menit, dan otak merupakan organ besar pertama yang menderita kehilangan
fungsi yang ireversibel, selanjutnya organ-organ lain akan mati.
Responpasien dalam kondisi terminal sangat individual tergantung kondisi
fisik, psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang ditimbulkan pada tiap
individu juga berbeda.Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang
ditunjukan oleh pasien terminal.
Menurut Elisabeth Kübler-Ross, M.D., ada 5fase menjelang kematian, yaitu :
a. Denial (fase penyangkalan / pengingkaran diri)
Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang parah dan
dia tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin
mengingkarinya. Penyangkalan ini merupakan mekanis pertahanan yang acapkali
ditemukan pada hampir setiap pasien pada saa tpertama mendengar berita
mengejutkan tentang keadaan dirinya.
b. Anger ( fase kemarahan )
Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan
meninggal. Masanya tiba dimana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah dekat.
Tetapi kesadaran ini seringkali disertai dengan munculnya ketakutan dan kemarahan.
Kemarahan ini seringkali diekspresikan dalam sikap rewel dan mencari-cari
kesalahan pada pelayanan di rumah sakit atau di rumah. Umumnya pemberi
pelayanan
tidak menyadari, bahwa tingkah laku pasien sebagai ekspresi dari frustasi yang
dialaminya. Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah pengertian, bukan
argumentasi-argumentasi dari orang-orang yangtersinggung oleh karena
kemarahannya.
c. Bargaining ( fase tawar menawar ).
Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit lebih
lama lagi atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisa menjanjikan macam-macam
hal kepada Tuhan, "Tuhan, kalau Engkau menyatakan kasih-Mu, dan keajaiban
kesembuhan-Mu, maka aku akan mempersembahkan seluruh hidupku untuk
melayaniMu."
d. Depresion (fase depresi)
Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita merasa
putus asa melihat masa depannya yang tanpa harapan.
e. Acceptance (fase menerima / pasrah)Tidak semua pasien dapat terus menerus
bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada umumnya, setelah jangka waktu
tertentu mereka akan dapat menerima kenyataan, bahwa kematian sudah dekat.
Mereka mulai kehilangan kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi
dengan berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya.
Pasien dalam kondisi Terminal akan mengalami berbagai masalah baik fisik,
psikologis, maupun sosio-spiritual, antara lain:
a. Problem oksigenisasi; nafas tidak teratur, cepat atau lambat, pernafasan
cheyne stokes, sirkulasi perifer menurun, perubahan mental; agitasi-gelisah,
tekanan darah menurun, hypoksia, akumulasi sekret, nadiireguler.
b. Problem eliminasi;Konstipasi, medikasi atau imobilitas memperlambat
peristaltik, kurang diet serat dan asupan makanan juga mempengaruhi
konstipasi, inkontinensi afekal bias terjadi oleh karena pengobatan atau
kondisi penyakit (mis Ca Colon), retensi urin, inkontinensia urin terjadi akibat
penurunan kesadaran atau kondisi penyakit mis trauma medulla spinalis,
oliguria terjadi seiring penurunan intake cairan atau kondisi penyakit mis
gagal ginjal
c. Problem nutrisi dan cairan; asupan makanan dan cairan menurun, peristaltic
menurun, distensi abdomen, kehilangan BB,
bibir kering danpecah-pecah, lidah kering dan membengkak, mual, muntah,
cegukan, dehidrasi terjadi karena asupan cairan menuru
d. Problem suhu; kedinginan sehingga harus memakai selimut
ekstremitas dingin, Penglihatan menjadi kabur, Pendengaran menurun.
e. Problem sensori; reflex berkedip hilang saat mendekati kematian,
menyebabkan kekeringan pada kornea, kemampuan berkonsentrasi menjadi
menurun.penglihatan kabur,pendengar an berkurang, sensasi menurun.
f. Problem nyeri ; ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan secara
intra vena, pasien haruss elalu didampingi untuk menurunkan kecemasan dan
meningkatkan ke nyamanan
g. Problem kulit dan mobilitas; sering kali tirah baring lama menimbulkan
masalah pada kulit sehingga pasien memerlukan perubahan posisi yang
sering.
h. Masalah psikologis; pasien terminal terdekat biasanya mengalami banyak
respon emosi, perasaaan marah dan putusasa.
1.4.2 . Perawatan Paliatif terminal
Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life dan quality of death.
Perawatan paliatif menyangkut psikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial. Terkait
hal ini, memberikan pemahaman bagi keluarga dan pasien sangat penting agar
keluarga mengerti betul bahwa pasien tidak akan sembuh, sehingga mereka akan
memberikan perhatian dan kasih sayang diakhir kehidupan pasien tersebut.
1.4.3 Aspek Medis
Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang ini
mendefinisikan kematian dalam pengertian mati otak (MO) walaupun jantung
mungkin masih berdenyut dan ventilasi buatan (ventilator) dipertahankan. Akan
tetapi banyak pula yang memakai konsep mati batang otak (MBO) sebagai pengganti
MO dalam penentuan mati.
Dengan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteran
maka banyak pilihan pengobatan yang berguna memberi bantuan hidup terhadap
pasien tahap terminal. Pilihan ini seringkali menimbulkan dilema terutama bagi
keluarga pasien karena mereka menyadari bahwa tindakan tersebut bukan upaya
penyembuhan dan hanya akan menambah penderitaan pasien. Keluarga
menginginkan sebuah proses di mana berbagai intervensi medis (misalnya pemakaian
ventilator) tidak lagi diberikan kepada pasien dengan harapan bahwa pasien akan
meninggal akibat penyakit yang mendasarinya.
Ketika keluarga/ wali meminta dokter menghentikan bantuan hidup
(withdrowing life support) atau menunda bantuan hidup(withholding life
support )terhadap pasien tersebut, maka dokter harus menghormati pilihan tersebut.
Pada situasi tersebut, dokter memiliki legalitas dimata hukum dengan syarat sebelum
keputusan penghentian atau penundaan bantuan hidup dilaksanakan, tim dokter telah
memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang kondisi terminal pasien dan
pertimbangan keputusan keluarga/ wali tertulis dalam informed consent
1.5. Dasar Hukum
Hak Pasien dalam UU No 44 / 2009 tentang Rumah Sakit (Pasal 32 UU 44/2009)
BAB II
KETENTUAN UMUM
2.1. Pengertian
Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau
penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan
teknologi kesehatan terkini tak mungkinlagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi
untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan memperlama
proses penderitaan/sekarat pasien.
2.2. Pengorganisasian
Ketua : Sariyanti AMK
Sekretaris : Elfirinalia.S. S.Kep, Ns
Anggota:
1) Semua DPJP
2) Semua dokter jaga ruangan
3) Semua dokter jaga IGD
4). Semua perawat IRNA
5) Semua perawat IPI
6) Semua perawat IBS
2.3. Kebijakan
Peraturan Direktur RSU.Sari Mutiara Medan No: 759/XII.1/RSU-SM/II/2015 ttng
Hak Pasien dan Keluarga
BAB III
LANDASAN TEORITIS
3.1. Pengertian
Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau
penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan
teknologi kesehatan terkini tak mungkinlagi dapat dilakukan perbaikan sehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian terapi
untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan memperlama
proses penderitaan/sekarat pasien.
1. Pasien Tahap Terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin
lama makin memburuk
2. Mati Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti
sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak
ireversibel.
3. Mati Biologis adalah proses mati/ rusaknya semua jaringan, dimulai dengan
neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi,
diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik selama
beberapa jam atau hari.
4. Mati Batang Otak adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi
saraf/neuronal intrakranial yang tidak dapat pulih termasuk batang otak dan
serebelum.
5. Alat Bantu Napas (Ventilator ) adalah alat yang digunakan untuk membantu
sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.
6. Witholding life support adalah penundaan bantuan hidup
7. Withdrowing life support adalah penghentian bantuan hidup
8. Mengelola Akhir Kehidupan (End of Life) adalah pelayanan tindakan
penghentian bantuan hidup (Withdrowinglife support) atau penundaan bantuan hidup
(Witholding life support).
9. Donasi Organ adalah tindakan memberikan organ tubuh dari donor kepada
resipien.
10. Perawatan Paliatif adalah upaya medik untuk meningkatkan atau
mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal.
Proses tersebut adalah :
Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola
gejala-gejala.
Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
3.2. Prinsip pelayanan pasien pada tahap terminal (akhir hidup)
1. Rumah sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan.
2. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.
3.3. Maksud dan tujuan pelayanan pada tahap terminal (akhir hidup)
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk
dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar
akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian
terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama
stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien
dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitive seperti autopsy dan donasi organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien,agama dan preferensi budaya;
d) mengikutsertakanpasiendankeluarganyadalamsemuaaspekpelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien
dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien
yang unik pada akhir hidupnya Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-
kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan
yang diberikan.
Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan
yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat
mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau
memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah-masalah psikososial,
spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga
dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota
keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan
kehilangan.
Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus
mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang diberikan (seperti hospice
atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang
dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir
hidup. Proses tersebut adalah :
Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan
dikelola secara tepat.
Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola
gejala-gejala.
Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
3.4. Prinsip pelayanan pasien pada tahap terminal (akhir hidup)
3. Rumah sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan.
4. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.
3.5. Maksud dan tujuan pelayanan pada tahap terminal (akhir hidup)
Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk
dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar
akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian
terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama
stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien
dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitive seperti autopsy dan donasi organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien,agama dan preferensi budaya;
d) mengikutsertakanpasiendankeluarganyadalamsemuaaspekpelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien
dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang
unik pada akhir hidupnya Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-kehidupan,
berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang
diberikan.
BAB III
LANDASAN TEORITIS
3.1. Pengertian
Privasi merupakan tingkatan interaksi atau keterbukaan yang dikehendaki
seseorang pada suatu kondisi atau situasi tertentu. tingkatan privasi yang diinginkan
itu menyangkut keterbukaan atau ketertutupan, yaitu adanya keinginan untuk
berinteraksi dengan orang lain, atau justru ingin menghindar atau berusaha supaya
sukar dicapai oleh orang lain. Adapun definisi lain dari privasi yaitu sebagai suatu
kemampuan untuk mengontrol interaksi, kemampuan untuk memperoleh pilihan
pilihan atau kemampuan untuk mencapai interaksi seperti yang diinginkan. privasi
jangan dipandang hanya sebagai penarikan diri seseorang secara fisik terhadap pihak
pihak lain.
Identifikasi privacy pasien adalah suatu proses untuk mengetahui kebutuhan
privacy pasien selama dalam rumah sakit
Privacy pasien adalah merupakan hak pasien yang perlu di lindungi dan di
jaga ,selama dalam rumah sakit .
3.2. Faktor Faktor Privacy
a. Faktor Privasi
Ada perbedaan jenis kelamin dalam privasi, dalam suatu penelitian pria
lebih memilih ruangan yang terdapat tiga orang sedangkan wanita tidak
memeprmasalahkanisi dalam ruangan itu. Menurut Maeshall prbedaan
dalam latar belakang pribadi akan berhubungan dengan kebutuhan
privasi.
b. faktor situasional
Kepuasan akan kebutuhan privasi sangat berhubungan dengan seberapa
besar lingkungan mengijinkan orang-orang di dalamnya untuk mandiri.
c. faktor budaya
Pada penelitian tiap-tiap budaya tidak ditemukan perbedaan dalam
banyaknya privasi yang diinginkan tetapi berbeda dalam cara bagaimana
mereka mendapatkan privasi. Misalnya rumah orang jawa tidak terdapat
pagar dan menghadap ke jalan, tinggal dirumah kecil dengan dindidng
dari bamboo terdiri dari keluarga tunggal anak ayah dan ibu.
3.3. Dimensi Privasi
3.3.1. Informasional (psychological privacy) yaitu : berhubungan dengan
penentuan bagaimana kapan dan sejauh mana informasi mengenai diri
suatu individu akan dirilis secara benar kepada orang lain (westin, 1997
atau organisasi) hal ini mencakup informasi pribadi seperti data keuangan,
detail rekam medis dan seterusnya. Sehingga pada akhirnya seseorang
dapat memutuskan siapa yang memiliki akses kepada siapa dan tujuanya
untuk apa.
3.3.2. Accessibility (physical privacy) berhubungan dengan sejauh mana
seseorang secara fisik dapat “diakses” orang lain. Mengijinkan idividu
untuk mengendalikan keputusan tentang siapa yang memiliki akses fisik
melalui akal persepsi, pengamatan atau kontak tubuh (decew, 1997
halaman 76-77). Dimensi ini didasarkan kebutuhan biologis kita untuk
ruang pribadi.
3.3.3. Expressive (intraksional) privacy : yaitu perlindungan mengekspresikan
identitas diri atau kepribadian melalui pembicaraan atau kegiatan.
Melindungi kemampuan untuk memutuskan serta melanjutkan perilaku
saat melakukan kegiatan tersebut membantu mendefinisikan diri sebagai
orang lain, terlindung dari gangguan, tekanan, paksaan dari pemerintah
atau dari lainya individu “(decew 1997 halaman 77)”. Dengan demikian ,
pengendalain internal dan ekspresi diri dan meningkatkan kemampuan
untuk membangun hubungan interpersonal, sedangkan kontrol social
eksternal dibatasi atas pilihan gaya hidup dan sebagainya ( schoemam
1992)
3.4. Fungsi privasy
Menurut Altman (dalam prabowo 1998). Ada 3 fungsi dari privacy yaitu
a. Pengatur dan pengontrol intraksi interpersonal yang berarti sejauh mana
hubungan dengan orang lain diinginkan, kapan waktunya menyendiri dan
kapan waktunya bersama- sama dengan orang lain yang dikehendaki.
b. Merencanakan dan membuat strategi untuk berhubungan dengan orang
lain yang meliputi keintiman atau jarak dalam berhubungan dengan orang
lain.
c. Memperjelas identitas diri
3.5. Prosedur
1. Pada saat pasien/ keluarga pasien mendaftar di informasi, petugas informasi
telah menjelaskan mengenai general concent dan meminta pasien/ keluarga
untuk menandatangai formulir general concent.
2. Pada saat pemeriksaan di IGD petugas menggunakan scherem untuk membatasi
privasi pasien dengan pasien lainya dan melakukan anamnesa sesuai dengan
keluhan pasien.
3. Untuk pasien di polly (rawat jalan) melakukan anamnesa sesuai kluhan pasien
4. Jika pasien dianjurkan untuk dirawat inap pada saat transportasi pasien dari IGD
ke ruangan pasien harus dipakaikan selimut.
5. Setelah sampai di ruangan jika dalam ruang kapasitasnya
6.
lebih dari 1 orang maka gunakan scherem untuk membatasi privasi antara
pasien yang satu dengan yang lainya
7. Jika ada tindakan yang mengganggu privasi pasien maka perawat menggunakan
scherem
8. Batasi jumlah dan waktu kunjungan untuk setiap pasien agar tidak saling
mengganggu kenyamanan antar pasien.
Merahasiakan hasil rekam medik pasien dan hanya memberikanya kepada yang
berwenang dan yang diizinkan oleh pasien
BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI
1. Kebijakan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 3 tahun
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medik dan akan
dilaksanakan dalam waktu 3 bulan setelah implementasi kebijakan
Dengan mengecek di rekam medik terkait prosedur padien terminal.
DAFTAR PUSTAKA
1. Undang-undang RI No 44 tahun 2009 tentangRumahSakit.
2. Undang – undang no. 29/2004 pada pasal 46 Tentang Praktik Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 519/MENKES/PER/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di rumah sakit
4. Carpenito, 2005, › Medical › Nursing › Assessment & Diagnosis books.google.com
5. Penentuan mati , penentuan mati.webs.com/definisimati.htm
6. Mati Batang Otak, www.freewebs.com/penentuanmati/Euthanasia, ulasankedokteran.blogspot.com/.../mati-otak-brain-death
7. End Of Life Care; ethical overview, Center for BioethicsUniversity of
8. Minnesota2005
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSU SARI MUTIARA MEDAN
Nama :
Tgl. Lahir :
No. MR :
PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi Informasi Penerima Informasi /Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain- lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ................................telah menerangkan hal- hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya /keluarga pasien ...................................telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kananya dan telah memahaminya
Tandatangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya nama -------------------------------, umur --------- Tahun laki-laki/ Perempuan , Alamat -----------------------------------------------------------------------------Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan -------------------------------------------------- terhadap saya ---------------------------- saya bernama -------------------------------------- umur ---------------- tahun, laki-laki/Perempuan Alamat---------------------------------------------------------------------------------------------------Saya memehami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepetri diatas kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa
Medan,Tanggal --------------- Pukul ------------WIBYang menyatakjan * Saksi
(----------------------) (---------------------------) (-------------------------)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN RSU SARI MUTIARA MEDAN
Nama :
Tgl. Lahir :
No. MR :
PEMBERIAN INFORMASIDokter Pelaksana TindakanPemberi Informasi Penerima Informasi /Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)1 Diagnosis (WD&DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Lain- lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ................................telah menerangkan hal- hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi
Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya /keluarga pasien ...................................telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom kananya dan telah memahaminya
Tandatangan
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi , maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERANYang bertandatangan di bawah ini, saya nama -------------------------------, umur --------- Tahun laki-laki/ Perempuan , Alamat -----------------------------------------------------------------------------Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan -------------------------------------------------- terhadap saya ---------------------------- saya bernama -------------------------------------- umur ---------------- tahun, laki-laki/Perempuan Alamat---------------------------------------------------------------------------------------------------
Saya memehami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan sepetri diatas kepada saya , termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa
Medan,Tanggal --------------- Pukul ------------WIBYang menyatakjan * Saksi
(----------------------) (---------------------------) (-------------------------)
PERNYATAAN PEMBERIAN INFORMASI KONDISI TERMINAL
FormulirSaya yang bertanda tangan dibawah ini,Nama : Umur : ….. Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Istri/ Suami/ Anak /Ayah / Ibu / Lainnya *Nama Pasien :Tempat/Tgl. Lahir :Agama :
Alamat :MR :Dengan ini saya telah mendapatkan penjelasan dari dokter / ka. Tim perawat jaga yang telah diberi wewenang oleh dokter penaggung jawab pasien (DPJP) terkait keadaan kesehatan : Istri/ Suami/ Anak /Ayah / Ibu / Lainnya *) Dengan demikian maka saya memutuskan untuk:
1. Diberhentikan tindakan medis2. Tidak bersedia untuk dilakukan resusitasi (DNR)3. Pasien dibawa pulang4. Meminta dilakukan pelayanan kerohanian
Jika pasien akhirnya meninggal maka : rumah sakit diharapkan menyiapakn 1. Pemulasaran zenajah 2. Penyediaan angkutan zenajah
Pembiayaanya merupakan menjadi tanggungan saya .
Medan,…../…../20
Yang membuat pernyataan DPJP (………………….)
(.........................)Dokter jaga (………………….) Ka Ru/Ka Tim (……………………)
Lampiran
BERITA ACARA KEGIATAN BIMBINGAN KEROHANIAN
No Nama Pasien MR Agama,Islam/Katolik/
Protestan/Hinda/ Budha
Tanda Tangan Rohaniawan
Pasien/ Keluarga Pasien Komite
Kerohanian
( _____________ ) ( _____________ )
Kepala Ruangan
( _____________ )
Lampiran
=============================================================
NO. RM :
KAMAR :
=============================================================
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur : ….. Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/
Suami/ Anak /
Ayah / Ibu / Lainnya *)…………………
Nama Pasien :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniawan berdasarkan agama dan
kepercayaan saya. Apabila ada biaya untuk transport Rohaniawan maka akan
dibebankan dengan biaya saya sendiri.
Medan,…../…../20
( )
RSU SARI MUTIARA
MEDAN
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
( END of LIFE )
SPO No. Dokumen
14/11/20
No.Revisi
0
Halaman
1/1
Tanggal terbit
1 Juli 2015
Ditetapkan
Direktur
dr.Tahim Solin, MMR
I. Pengertian Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh
cedera atau penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple
yang dengan pengetahuan dan teknologi kesehatan terkini tak
mungkinlagi dapatdilakukan perbaikansehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat
II. Tujuan Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan
khusus untuk dilayani dengan penuh hormat dan kasih
III. Kebijakan SK Direktur No: 759/XII.1/RSU-SM/II/2015.tentang
Kebijakan hak pasien & keluarga didampingi keluarga dalam
keadaan kritis di Rumah Sakit Umum Sari mutiara Medan
IV. Prosedur 1. DPJP memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai
keadaan kondisi kesehatan pasien
2. Minta keluarga untuk membuat keputusan dengan kondisi
pasien yang telah di jelaskan oleh DPJP
3. Jika ada permintaan dari keluarga pasien untuk
menghentikan tindakan medis terhadap pasien maka minta
keluarga untuk mengisi formulir persetujuan penghentian
tindakan medis.
4. Jika keluarga meminta dilakukan bimbingan kerohanian
Ka.ruangan memfasilitasi dengan berkoordinasi dengan
komite kerohanian untuk dilakukan bimbingan kerohanian.
5. Formulir persetujuan penghentian tindakan medis, formulir
persetujuan bimbingan kerohanian, berita acara bimbingan
kerohanian, simpan dalam rekam medis sebagai dokumen.
1. Unit Terkait 1. IGD
2. IRNA
3. IPI