Download - 210576714 Ulcerul Gastro Duodenal ORIGINAL1
1
ARGUMENT
Am ales ca temă pentru Proiectul de absolvire „ Particularităţi de îngrijire a
bolnavului cu ulcer gastro – duodenal ” datorită faptului că, în cei trei ani de studii de
specialitate, cursuri teoretice şi stagii de instruire practică, am înţeles care este rolul asistentei
medicale în îngrijirea acestor bolnavi.
Asistenta medicală comunitară, care are ca sarcină şi educaţia pentru sănătate a populaţiei, va
desfăşura o susţinută activitate pe această temă privind conştientizarea populaţiei privind
măsurile de prevenire a bolii, cunoaşterea şi evitarea factorilor de risc alimentari, consumul de
alcool, fumatul, unele medicamente. Va sublinia nocivitatea pentru menţinerea sănătăţii a
alimentelor condimentate accentuat, a produselor afumate, a alimentelor fierbinţi sau reci, a
excesului de lipide, de dulciuri concentrate, etc.
În cadrul stagiilor de instruire practică am participat în cadrul echipei la îngrijirea bolnavilor cu
ulcer gastro–duodenal. Am înţeles că în orice hemoragie digestivă, internarea în spital este
obligatorie într-un serviciu chirurgical sau terapie intensivă.
Buna pregătire preoperatorie a bolnavului şi îngrijirile postoperatorii acordate de asistenta
medicală cu intervenţiile proprii sau delegate sunt condiţii decisive pentru o evoluţie favorabilă,
evitarea complicaţiilor ce pot surveni şi reabilitarea bolnavului.
2
INTRODUCERE
Hemoragiile digestive reprezintă una dintre cele mai frecvente şi mai grave urgenţe
medico-chirurgicale. Mortalitatea globală prin hemoragii digestive este de puţin sub 10 % şi în
ultimii 50 ani proporţia bolnaviilor de peste 60 ani a crescut de la 5 % la 50 %. Riscul de deces
variază în funcţie de leziune ( 10% pentru ulcerul gastric, 5% pentru ulcerul duodenal). Pierderea
de sânge la nivelul tubului digestiv se poate manifesta prin hematemeze, melenă, eliminare de
sânge prin anus, sângerări oculte cu scaune aparent normale.
Cele 2 cauze principale ale hemoragiilor digestive superioare sunt reprezentate de:
ulcerul gastroduodenal, leziunile gastro-duodenale acute (ce include gastritele erozive, gastritele
hemoragice şi ulcerul acut).
Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal reprezintă un spectru de afecțiuni cu etiopatogenie
complexă, având ca rezultat final autodigestia mucoasei gastrice şi duodenale de către secreţia
clorhidropeptică.
Frecvenţa acestei afecţiuni este foarte variabilă, atât în ansamblu cât şi în cele două
localizări obişnuite ( gastrică, duodenală ).
Ulcerul duodenal este de 3- 4 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei, iar ulcerul gastric
este de 2 ori mai frecvent la femei decât la bărbaţi. În ţările situate la o latitudine joasă este mai
redusă, iar la tropicul de nord şi ecuador frecvenţa se reduce la 1-2 % din populaţia adultă. În ţara
noastră ulcerul gastric şi duodenal au o incidenţă medie de 6-8% cu o variaţie de la o zonă
geografică la alta. Raportul numărului de cazuri cu ulcer gastric şi duodenal este în medie de 1/3,
ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la bărbaţi, în timp ce ulcerul gastric este de 2 ori mai
frecvent la femei.
3
I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A STOMACULUI SI
DUODENULUI
STOMACUL reprezinta cel mai dilatat segment constituitiv al tractului digestiv, fiind in acelasi
timp si cel mai proximal organ abdominal. De asemenea, stomacul indeplineste functii de
importanta majora in derularea procesului fiziologic al digestiei si conform ansamblului
diversificat de afectiuni pe care le poate dezvolta detine si o mare importanta clinica.
Anatomia stomacului
Stomacul (ventriculus sau gaster) este amplasat in loja gastrica, care ocupa cea mai mare parte
din regiunea subfrenica stanga si corespunde epigastrului si hipocondrului stang. La acest nivel,
stomacul este fixat in principal de presa abdominala exercitata in mod direct prin contractia
muschilor peretilor abdominali. De asemenea, interpozitia delimitata superior de esofag si
inferior de duoden, pachetele vasculo-nervoase ce traverseaza regiunea precum si formatiunile
peritoneale care leaga stomacul de organele din proximitate constituie alte mijloace de fixare la
acest nivel.
In situatia indivizilor normostenici, in ortostatism, stomacul gol are forma literei „J”, cu peretii
reciproc aplicati, masurand aproximativ 18 cm lungime si 7 cm latime. In cazul stomacului plin,
lungimea poate creste pana la 25 cm, iar latimea la 12 cm. Capacitatea stomacului este evaluata
intre 1-1,5 L.
Configuratie externa pune in evidenta stomacului doua margini (dreapta si stanga), doi pereti
(anterior si posterior) si doua orificii (superior si inferior).
4
Stomacul si duodenul
Mica curbura
Marginea dreapta sau curbura mica (curvatura ventriculi minor) continua marginea dreapta a
esofagului. Concavitatea curburii mici este descrisa de segmentul vertical si cel orizontal usor
ascendent catre partea dreapta, intersectia acestora identificandu-se cu incizura angulara
(incisura angularis) sau unghiul gastric. Segmentul orizontal prezinta succesiv incizura pilorica
superioara si incizura duodenopilorica superioara, corespunzatoare limitei exterioare dintre
stomac si duoden. Curbura mica impreuna cu bulbul duodenal delimiteaza regiunea celiaca a lui
Luschka. In plan posterior, prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei
omentale, curbura mica corespunde venei cave inferioare, aortei abdominale, trunchiului celiac si
plexului solar.
Marea curbura gastrica
Marginea stanga sau curbura mare (curvatura ventriculi major) continua marginea stanga a
esofagului. Initial descrie o traiectorie ascendenta, delimitand la exterior versantul drept al
fornixului gastric care impreuna cu marginea stanga a esofagului constituie bratele incizurii
cardiace (incisura cardica) sau unghiul lui His. Ulterior, limiteaza pe rand fornixul si corpul
stomacului, avand un traiect descendent, dupa care de la nivelul antrului se incurbeaza intr-o
traiectorie usor ascendenta catre partea dreapta. La acest nivel, sunt prezente succesiv incizura
pilorica inferioara si incizura duodenopilorica inferioara, corespunzatoare limitei exterioare
dintre stomac si duoden. Prin intermediul ligamentului gastrocolic, curbura mare vine in raport
cu colonul transvers.
Marginile stomacului reprezinta limitele de separatie intre peretele anterior si cel posterior.
Peretele gastric anterior(paries anterior)
Priveste inainte, putin in sus si prezinta o portiune toracica si una abdominala.
Portiunea toracica este acoperita in cea mai mare parte de diafragm. La acest nivel se defineste
spatiul semilunar Traube, corespunzator proiectiei toracice a fornixului gastric la baza
hemitoracelui stang. Astfel, convexitatea limitei superioare desfasoara un arc de cerc care trece
prin varful cordului unind extremitatea anterioara a cartilajului 8 costal stang de extremitatea
anterioara a coastei 11 stanga, iar inferior, spatiul Traube este delimitat rectiliniu de extremitatile
liniei arcuate. La nivelul spatiului semilunar al lui Traube, prin percutie este identificat
timpanismul stomacal.
Portiunea abdominala este subimpartita la randul sau in doua regiuni, mediala acoperita de fata
viscerala a ficatului, corespunzatoare lobului patrat si stang al ficatului si laterala, care vine in
raport direct cu fibrele musculare ce structureaza peretele abdominal anterior la acest nivel.
Clinic, zona laterala este recunoscuta ca triunghiul lui Labbe, delimitat la stanga de rebordul
costal stang, la dreapta de linia care se suprapune marginii inferioare a ficatului, iar inferior
corespunde liniei trasata prin cartilajul coastelor 9 de fiecare parte.
Peretele gastric posterior(paries posterior)
Priveste inapoi, putin in jos si constituie peretele anterior al bursei omentale, prin intermediul
careia stomacul vine in raport cu structurile prezente la acest nivel si peretele abdominal
posterior.
5
Cardia si pilorul
Stomacul comunica superior cu esofagul si inferior cu duodenul prin cate un orificiu de forma
circulara si anume orificiul cardic (ostium cardicum) si respectiv orificiul piloric
In mod conventional, avand in vedere criterii anatomice, fiziologice si radiologice, stomacul este
impartit in doua portiuni, verticala si orizontala, separatia dintre acestea fiind desemnata de
incizura angulara si depresiunea formata de sfincterul antrului.
Portiunea verticala sau regiunea fundico-corporeala - Reprezinta aproximativ 2/3 din
stomac si este la randul sau subimpartita in fornix si corpul stomacului. De asemenea, la acest
nivel este sesizata portiunea cardia, nedefinita, ce corespunde orificiului cardic si se
caracterizeaza prin prezenta glandelor cardiace.
Fornixul sau fundul stomacului - Reprezinta camera cu aer a stomacului, orientata catre
diafragm, prin intermediul caruia vine in raport cu cordul, pleura si plamanul stang. Delimitarea
inferioara a acestuia se face prin linia orizontala care strabate unghiul cardic. De la acest nivel
stomacul se continua cu corpul pana la nivelul de separatie cu portiunea orizontala, indicat de
linia aproximativ verticala trasata prin unghiul gastric si depresiunea determinata de sfincterului
antrului.
Portiunea orizontala sau regiunea antro-pilorica
Continua corpul stomacului de la planul ce intersecteaza unghiul gastric si depresiunea
determinata de sfincterului antrului pana la santul duodenopiloric, in care in mod inconstant se
plaseaza vena prepilorica ce marcheaza limita de separatie dintre stomac si duoden. La randul
sau, portiunea orizontala este divizata in antrul si canalul piloric.
Antrul piloric (antrum pyloricum)
Este segmentul mai dilatat al portiunii orizontale, iar canalul piloric (canalis pyloricus) este un
tub cilindric ce conduce catre pilor (pylorus), portiunea terminala a stomacului prevazuta cu
sfincterul piloric. Santul piloric pus in evidenta de incizurile pilorice superioara si inferioara
reprezinta un reper prin care se constata separatia dintre cele doua segmente ale portiunii
orizontale.
Peretele gastric
Grosimea peretelui gastric masoara aproximativ 3 mm, iar constitutia sa asigura functionalitatea
stomacului de a se adapta in vederea depozitarii si degradarii alimentelor concomitent cu
evacuarea acestora intermitenta catre segmentul urmator al tractului digestiv.
Structura peretelui prezinta patru tunici, dispuse de la exterior catre interior astfel: seroasa,
musculara, submucoasa, mucoasa.
Tunica seroasa (tunica serosa) consta in mezoteliul peritoneal ce captuseste intreaga suprafata
exterioara, mai putin fata posterioara a fornixului prin care stomacul adera la diafragm,
mentinand aceasta regiune intr-o imobilitate aproape completa. Seroasa se aplica de stomac prin
intermediul stratului subseros format din tesutul conjunctiv ce prezinta ligamentele
stomacului care contribuie la mentinerea formei curbate a organului.
Tunica musculara este responsabila cu tranzitul masei alimentare la acest nivel, fiind constituita
dintr-un strat extern cu fibre longitudinale, strat mijlociu cu fibre circulare, a caror condensare
realizeaza sfincterul piloric, si un strat intern cu fibre oblice, prezent doar in portiunea digestorie
a stomacului.
Tunica submucoasa (tela submucosa) se interpune intre musculara si mucoasa, prilejuind
adaptarea mucoasei la motilitatea gastrica. Este alcatuita din testut conjunctiv lax, bogat in fibre
elastice si formatiuni neurovasculare.
Tunica mucoasa (tunica mucosa) din punct de vedere morfofunctional reprezinta componenta
6
esentiala a peretelui gastric. Mucoasa este separata de tunica submuscoasa prin musculara
mucoasei, iar din structura sa fac parte stratul epitelial si corionul (lamina propria). La randul
sau, stratul epitelial prezinta epiteliu de suprafata simplu cilindric si aparatul glandular
intraepitelial reprezentat de glandele gastrice responsabile cu secretiile digestive la acest nivel.
Corionul se interpune intre epiteliul de suprafata si glandele gastrice pana la nivelul muscularei
mucoasei si este alcatuit din tesut conjunctiv si limfoid. Pe suprafata mucoasei se observa o serie
de santuri care delimiteaza ariile gastrice (area gastricae) corespunzatoare plicilor viloase
(plicae villosae) separate la randul lor de criptele sau foveolele gastrice (foveolae gastricae) la
nivelul carora se deschid glandele gastrice.
Glandele stomacului
In raport cu regiunile stomacului, glandele gastrice difera ca structura morfofunctionala, astfel se
definesc glande cardiale, gastrice propriu-zise si pilorice.
Glandele cardiale (glandulae cardiacae) individualizeaza regiunea cardiala a stomacului si
realizeaza bariera alcalina intre stomac si esofag prin secretia de mucus.
Glandele gastrice propriu-zise (glandulae gastricae propriae) sau glandele fundice sunt cele
mai numeroase, raspandite in fornixul si corpul stomacului. Celulele formatoare sunt
responsabile cu elaborarea acidului clorhidric, proenzime digestive si mucus.
Glandele pilorice (glandulae pyloricae) sunt plasate in regiunea antropilorica a stomacului si
secreta mucus.
Vascularizatia stomacului
Stomacul este cel mai bogat vascularizat segment al tubului digestiv.
In principal, circulatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac prin artera hepatica, splenica
si gastrica stanga. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta, care dupa ce trece
inaintea pilorului se continua ascendent pe curbura mica si artera gastroduodenala, care trece
inapoia pilorului si emite artera gastroepiploica dreapta ce ascensioneaza pe curbura mare.
Din artera splenica se formeaza artera gastroepiploica stanga care are un traiect descendent in
lungul curburii mari, anastomozandu-se in plin cu artera gastroepiploica dreapta formand arcul
arterial al curburii mari, si arterele gastrice scurte, ce se distribuie fornixului stomacului,
inainte de a patrunde prin ligamentul gastrolienal. Artera gastrica stanga strabate ligamentul
gastropancreatic, ascensionand catre regiunea cardica dupa care descrie un traiect descendent in
lungul curburii mici, unde se anastomozeaza in plin cu artera gastrica dreapta si formeaza astfel
arcul arterial al curburii mici. Din arcurile arteriale corespunzatoare curburilor se desprind
ramuri arteriale prin care sangele iriga diferitele tunici ale stomacului.
Circulatia venoasa gastrica corespunde in general circulatiei arteriale de la acest nivel, venele
insotind indeaproape arterele omonime. Asadar, venele gastrice ce acompaniaza arcul arterial al
curburii mici sunt tributare venei porte, iar venele gastroepiploice, dreapta si stanga se dreneaza
in vena mezenterica superioara si respectiv vena splenica.
In sistematizarea circulatiei limfatice se disting patru teritorii limfatice al caror drenaj final
conduce catre nodurile celiace. Cea mai intinsa regiune limfatica este tributara ganglionilor
limfatici gastrici stangi, preluand limfa de la nivelul micii fornixului, precum si din cea mai mare
parte a corpului gastric si mica curbura. Limfa din partea inferioara a corpului gastric si regiunea
antro-pilorica este drenata in ganglionii limfatici gastroepiploici drepti si ganglionii limfatici
pilorici inferiori. Zona a treia cuprinde regiunea gastrica corespunzatoare segmentului stang al
marii curburii, din care vasele limfatice se varsa in ganglionii limfatici gastroepiploici stangi si
splenopancreatici. Portiunea stomacului corespunzatoare segmentului drept al curburii mici
7
alaturi de o parte din regiunea pilorica constituie cea de-a patra arie limfatica, la acest nivel,
limfa fiind drenata de ganglionii limfatici gastrici drepti si ganglionii limfatici pilorici superiori.
Inervatia stomacului
Inervatia stomacului este realizata pe cale intrinseca si extrinseca.
Inervatia intrinseca este asigurata de ramurile nervoase din vag si plexul celiac care pa trund in
peretele gastric la nivelul stratului muscular alcatuind plexul nervos mienteric Auerbach si la
nivelul stratului submucos formand plexul nervos submucos Meissner.
Inervatia extrinseca este realizata de fibre parasimpatice din nervul vag si fibre simpatice din
plexul celiac.
La nivelul jonctiunii esogastrice, nervii vagi, stang si drept ajung sub forma trunchiurilor vagale
anterior, corespunzator vagului stang si posterior, corespunzator vagului drept. Din
trunchiul vagal anterior, care se continua in lungul curburii mici prin nervul lui Latarjet, se
desprind ramuri gastrice anterioare ce descind pe fata anterioara a stomacului dispersate pana la
nivelul regiunii pilorice. Imediat inferior de orificiul cardic, trimite un ram ce strabate partea
superioara a omentului mic pentru a patrunde in pediculul hepatic. Trunchiul vagal posterior
urmareste, de asemenea, curbura mica pe fata ei posterioara, distribuind ramuri catre fata
posterioara a stomacului.
Din lantul ganglionar T5-T10 ajung la ganglionul celiac fibrele preganglionare din nervii
splanhnici, iar fibrele postganglionare ajung sa se distribuie stomacului de la nivelul curburii
mici, pe traiectul ramurilor trunchiului celiac, in special prin intermediul plexurilor periarteriale
ce acompaniaza arterele gastrice.
Raporturile stomacului
-Peretele anterior (fata anterioara)
-Diafragma
-Lobul patrat si stang al ficatului (medial) si peretele abdominal anterior (lateral)
-Peretele posterior (fata posterioara)
-Fata gastrica a splinei
-Glanda suprarenala stanga
-Polul superior al rinichiului stang
-Artera lienala
-Corpul pancreasului
-Flexura duodenojejunala si anse jejunale (prin intermediul mezocolonului transvers)
-Curbura mica
-Omentul mic cu vasele gastrice
-Lobul caudat al ficatului
-Curbura mare
-Ligamentul gastrolienal cu vasele gastrice scurte si artera gastroepiploica stanga
-Ligamentul gastrocolic cu vasele gastroepiploice
Fiziologia stomacului
Digestia gastrica
Dupa procesele de insalivatie si masticatie derulate in cavitatea bucala, alimentele sub forma
bolului alimentar sunt transportate prin faringe si esofag catre stomac. Rolul fundamental al
stomacului consta in stocarea masei alimentare in vederea desfasurarii proceselor gastrice
specifice prin care alimentele sunt descompuse fizic si chimic pentru a fi ulterior evacuate
fractionat catre segmentul succesor al tractului digestiv. Astfel, prin demararea si derularea
8
proceselor secretorii si motorii ce caracterizeaza functionalitatea stomacului se desfasoara
digestia gastrica.
Functia secretorie
Digestia propriu-zisa este declansata la nivel gastric in principal sub actiunea echipamentului
enzimatic continut de sucul gastric elaborat si secretat de celulele glandelor prezente la nivelul
mucoasei gastrice. Glandele cardiale sunt alcatuite din celule epiteliale ce produc mucus si celule
endocrine. Glandele gastrice propriu-zise reprezinta 75% din totalitatea glandelor de la nivelul
stomacului si sunt formate din celule epiteliale, parietale, responsabile in principal cu secretia de
HCl, celule zimogene si endocrine. Din structura glandelor antro-pilorice fac parte celulele
epiteliale si endocrine, in principal celulele G, care elaboreaza gastrina si celulele D, ce produc
somatostatina.
Sucul gastric reprezinta amestecul produsilor de secretiei a celulelor tuturor glandelor gastrice.
Zilnic, se secreta aproximativ 2-3 L de suc gastric, constituit din 99% apa si 1% substante
organice, enzime, mucus, factorul intrinsec si substante anorganice, HCl, Na, K, Ca, Mg etc.
Mai multe despre compozitia sucului gastric cititi aici.
Fenomenul gastrosecretor este controlat prin intermediul mecanismelor nervoase si umorale,
fiind in acelasi timp influentat de calitatea si cantitatea alimentelor ingerate. Nervul vag si
gastrina sunt principalii responsabili ai secretiei gastrice.
Calitatea alimentelor introduse in cavitatea bucala stimuleaza receptorii gustativi, care emit
impulsuri catre centrul gastrosecretor de la nivelul bulbului guvernat de centri nervosi superiori
din hipotalamus si scoarta cerebrala. Astfel, pe calea fibrelor vagale, la glandele gastrice ajung
impulsuri ce declanseaza secretia sucului gastric, determinand descompunerea iminenta a
alimentelor abia propulsate in stomac.
In continuare, la nivelul stomacului, reglarea secretiei gastrice este realizata prin mecanisme
nervoase, dar si umorale. Distensia stomacului provocata de prezenta masei alimentare are efect
gastrosecretor, acest reflex realizandu-se pe cale nervoasa prin intermediul cailor aferente si
eferente vagale. Intre regiunea glandelor gastrice propriu-zise si regiunea antro-pilorica exista
un mecanism de feed-back permanent. Astfel, produsii de secretie eliberati pe cale nervoasa
concomitent cu distensia gastrica conduc la descarcarea gastrinei in circulatia sanguina, care de
asemenea, stimuleaza procesul fiziologic gastrosecretor.
Pe masura ce chimul gastric ajunge la nivelul duodenului, la contactul cu mucoasa duodenala se
declanseaza eliberarea hormonilor precum gastrina duodenojejunala sau gastrica, secretina,
colecistokinina care stimuleaza in continuare secretia gastrica. De asemenea, odata cu evacuarea
gastrica, distensia duodenala exercita un mecanism reflex cu efect gastrosecretor.
Tulburarile secretiei gastrice se intalnesc in diferite afectiuni ce influenteaza direct sau indirect
substratul secretor de suc gastric. Astfel, cresterea masei de celule parietale coroborate cu
cresterea capacitatii de reactie la stimulii secretori sau conform intensificarii stimulilor nervosi si
umorali, conduce la hipersecretie cu hiperaciditate. De asemenea, hiposecretia cu
hipoaciditate se poate manifesta pana la fenomenul de achilie gastrica, instalata consecutiv
distrugerii mucoasei secretoare prin diverse mecanisme.
Functia motorie - motilitatea gastrica
Musculatura neteda a stomacului impreuna cu mecanismele reglatoare neuro-endocrine,
demarate si influentate in permanenta de volumul si compozitia chimica a masei alimentare
ingerate, asigura functia motorie a stomacului, al carei rezultat constituie amestecul alimentelor
cu sucul gastric, formarea chimului gastric si evacuarea acestuia in duoden.
9
Bolul alimentar pe masura ce patrunde in stomac determina cresterea relativa a presiunii
intraluminale, desfasurandu-se procesul de distensie gastrica. Astfel, stomacul se acomodeaza la
continut, pe care il stocheaza temporar, repartizandu-l in mod egal intre peretii sai. Aceasta
relaxare adaptativa a peretelui gastric pune in evidenta functiunea peristolica sau tonicitatea
stomacului.
Mai multe despre motilitatea gastrica cititi aici.
Absorbtia gastrica
Absorbtia la nivelul stomacului este minima datorita structurii inadecvate a celulelor mucoasei
pentru indeplinirea acestui proces. Exceptie fac apa, mucoasa gastrica prezentand permeabilitate
bidirectionala pentru aceasta, anumiti electroliti, substante hidrosolubile, resorbite din stomac in
cantitati neglijabile si etanolul, a carui rata de absorbtie este direct proportionala cu concentratia
acestuia, nefiind influentat de concentratia HCl sau alte substante din compozitia sucului gastric.
Patologia gastrica
Stomacul reprezinta un organ de importanta majora, care joaca un rol important in digestia
alimentelor ingerate, eliberand diverse enzime pentru valorificarea functionalitatii acestuia,
protejand in acelasi timp intestinul de agentii nocivi ajunsi la acest nivel pe calea tractului
digestiv. Functia secretorie a stomacului este strans corelata cu functia motorie a acestuia atat din
punct de vedere fiziologic cat si patologic. Astfel, stomacul poate fi interesat de numeroase
afectiuni in care cele doua functii sunt deseori asociate. Cauzele afectiunilor gastrice pot include
factori interni, cum ar fi dereglarea nivelului de acid gastric secretat, instalandu-se conditiile de
hiperaciditate sau hipoaciditate, precum si evacuarea intarziata sau prea lenta a continutului
gastric. De asemenea, factorii externi, precum strestul, dieta necorespunzatoare, consum excesiv
de alcool si tutun, anumite medicamente, in special antiinflamoarele nonsteroidiene sau diverse
infectii de etiologie bacteriana, sunt de cele mai multe ori responsabili cu dezvoltarea diferitelor
afectiuni gastrice.
O prezentare detaliata a afectiunilor stomacului cititi aici.
Evaluarea stomacului - diagnostic
In functie de simptomalogia manifestata corelata cu afectiunile gastrice, urmatoarele metode de
investigatie pot determina sau clarifica diagnosticul.
- istoric familial;
- inspectie, palpatie, percutie;
- manometrie, scintigrafie, electrogastrografie;
- ecografie in timp real si Doppler;
- examen radiologic pe gol sau cu substanta de contrast, scanare CT, RMN;
- gastroscopia;
- analiza sange, hemoleucograma, test Helicobacter pylori;
- test pH, biopsie gastrica.
Proceduri specifice stomacului
Gastroenteroanastomoza anastomozarea stomacului cu o ansa jejunala.
Gastrectomie rezectia unei portiuni din stomac.
Gastrostomie deschiderea directa a stomacului.
Gastrorafie sutura peretelui gastric.
Vagotomie sectionarea chirurgicala a nervului vag.
Piloromiotomie sectionarea chirurgicala a muschiului piloric.
Piloroplastie vizeaza largirea pilorului prin incizia longitudinala si sutura transversala a acestuia.
Fundoplastie repozitionarea fornixului gastric.
10
Inel gastric laparoscopic introducerea unui inel gonflabil la un nivel inferior de jonctiunea
esogastrica.
Bypass gastric pe cale laparoscopica se creeaza un circuit prin care alimentele sunt deviate catre
intestinul subtire.
DUODENUL
reprezinta prima portiune a intestinului subtire in care chimul gastric este evacuat din stomac
pentru continuarea digestiei, acesta asigurandrelatii fiziologice de importanta majora cu canalul
coledoc si ductul pancreatic.
Spre deosebire de segmentele urmatoare ale intestinului subtire, duodenul este fixat la peretele
abdominal, aderenta acestuia fiind dobandita secundar, inca din stadiile initiale ale dezvoltarii
ontogenetice, prin intermediul mezoduodenului.
Duodenul masoara aproximativ 20-25 cm lungime, descriind un arc de cerc, cu concavitatea
orientata spre stanga ce cuprinde capul pancreasului si portiunile terminale ale ductelor hepato-
pancreatice. Calibrul sau variaza, micsorandu-se progresiv pe masura ce trecerea catre jejun este
realizata. Limita de separatie dintre stomac si duoden este redata de santul duodenopiloric, in
care se plaseaza inconstant vena prepilorica, iar limita distala este indicata de unghiul
duodenojejunal, duodenul situandu-se astfel in intregime supraombilical. La acest nivel este
mentinut in pozitie de presa abdominala, exercitata de peretii abdominali prin contractia
muschilor constituienti, precum si prin intermediul peritoneului, mezocolonului transvers si
dispozitivului hepato-pancreatic, formatiunilor neurovasculare si muschiului suspensor al
duodenului.
11
Sistemul digestiv și anatomia duodenului
Conform traiectului sau, duodenul este subimpartit in patru segmente. Portiunea superioara este
segmentul incipient al duodenului, cel mai dilatat, motiv pentru care este denumit si bulbul
duodenal, ce delimiteaza inferior hiatusul lui Winslow. Se intinde pe aproximativ 5 cm, intre
santul duodenopiloric, corespunzator vertebrei L1 si flexura duodenala superioara,
corespunzatoare colului vezicii biliare. De la acest nivel, duodenul descinde pe flancul drept al
vertebrelor L2 si L3 pana la extremitatea inferioara a rinichiului drept, unde se incurbeaza,
formand flexura duodenala inferioara, ce marcheaza limita distala a portiunii descendente,
incrucisata anterior de insertia mezocolonului transvers. In continuare, traiectul duodenului este
reprezentat de portiunea orizontala care trece transversal pe flancul stang al coloanei vertebrale,
de unde urca la nivelul vertebrei L2, descriind portiunea ascendenta, delimitata sub
mezocolonul transvers de flexura duodenojejunala.
Configuratia interioara este dominata de plicile circulare Kerkring si vilozitatile intestinale ce
caracterizeaza intestinul subtire. Pe peretele posterior al duodenului descendent, in partea
mediala se gaseste plica longitudinala a duodenului, individualizata de traiectul ductelor coledoc
si pancreatic, care se deschid la extremitatea inferioara a plicei prin intermediului papilei
duodenale mari sau ampula lui Vater. Superior de aceasta, de asemenea la nivelul plicii
longitudinale, se deschide ductul pancreatic accesor in papila duodenala mica.
Din punct de vedere histologic, duodenul este alcatuit din cele patru tunici caracteristice tractului
12
digestiv abdominal: seroasa, musculara, submucoasa, mucoasa. Acestea se prezinta la nivelul
duodenului identic stuctural si functional cu restul intestinului subtire. Particularitatile sunt
evidentiate de tunica seroasa, denumita si peritoneul duodenului, care se comporta diferit in
raport cu situatia traiectoriala a duodenului si tunica submucoasa, in care sunt prezente glandele
Brunner, ce confera acestui segment esentialitatea histologica.
Jumatatea incipienta a bulbului duodenal este situata complet intraperitoneal, in rest duodenul
este extraperitoneal, seroasa captusind numai fata anterioara a acestuia. In vecinatatea
duodenului, sunt identificate o serie de recesuri formate de peritoneul de la acest nivel, precum
recesul duodenal superior si inferior, recesul paraduodenal si retroduodenal.
Glandele Brunner descresc numeric de la nivelul papilei duodenale mari. Acestea sunt formate
din celule mucoase si prezinta cate un canal excretor care traverseaza mucoasa pentru a se
deschide intr-o glanda Lieberkuhn.
Vascularizatia duodenului
Circulatia arteriala este asigurata de artera gastroduodenala, care emite arterele
pancreaticoduodenale superioare si artera mezenterica superioara, din care pleaca arterele
pancreaticoduodenale inferioare. Acestea formeaza doua arcade in jurul capului pancreatic, din
care se desprind o suita de ramuri arteriale atat pentru duoden cat si pentru pancreas. La nivelul
bulbului duodenal, sangele arterial ajunge si prin arterele supraduodenale si retroduodenale,
desprinse de asemenea din artera gastroduodenala.
Circulatia venoasa o acompaniaza pe cea arteriala, drenajul final fiind preluat de vena porta.
Circulatia limfatica este tributara ganglionilor hepatici si celiaci.
Inervatia duodenului
Inervatia extrinseca este asigurata de fibrele vegetative simpatice si parasimpatice, provenite in
cea mai mare parte din plexul celiac, iar inervatia intrinseca este pusa in evidenta de plexurile
mienteric Auerbach si submucos Meissner.
Raporturile duodenului
Portiunea superioara Anterior lobul patrat al ficatului si colul vezicii biliare
Posterior vestibulul bursei omentale (medial) si ductul coledoc, vena porta, artera
gastroduodenala (lateral)
Superior insertia omentului mic
Inferior capul pancreasului si omentul mare
Portiunea descendenta Anterior fata viscerala a ficatului, vezica biliara, extremitatea dreapta a colonului transvers
(segmentul supramezocolic) si ansele jejunale (segmentul submezocolic)
Posterior fata anterioara a rinichiului drept si pediculul renal (prin intermediului fasciei de
coalescenta retroduodenopancreatica Treitz)
Medial (stanga) capul pancreasului si ductele hepato-pancreastice
Lateral (dreapta) ficatul (segmentul supramezocolic) si colonul ascendent (segmentul
submezocolic)
Portiunea orizontala Anterior insertia mezenterului si vasele mezenterice superioare
Posterior coloana vertebrala, aorta si vena cava inferioara (prin intermediul fasciei de coalescenta
retroduodenopancreatica Treitz)
Superior capul pancreasului
Inferior ansele intestinului subtire
13
Portiunea ascendenta Anterior mezocolonul transvers
Posterior vasele genitorenale drepte
Medial (dreapta) aorta, procesul uncinat pancreatic si radacina mezenterului
Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si marginea mediala a rinichiului stang (la o distanta
variabila)
Flexura duodenojejunala Superior radacina mezocolonului transvers si fata inferioara a pancreasului
Lateral (stanga) arcul vascular Treitz si rinichiul stang
Medial (dreapta) vertebra L2
Posterior stalpul stang al diafragmului
Fiziologia duodenului
Duodenul reprezinta locul unde bila si sucul pancreatic se alatura sucului intestinal. Astfel, la
acest nivel se initiaza digestia intestinala, a carei desfasurare este facilitata de motricitatea
intestinala, prin care ulterior chimul gastric este transformat in chil intestinal, particulele
alimentare fiind supuse proceselor de degradare si absorbtie.
Digestia
Functia secretorie este valorificata la nivelul duodenului in principal de secretia glandelor
Brunner caracteristice acestui segment din intestinul subtire si de secretia sucului intestinal.
Glandele Brunner secreta un lichid bogat in mucus si bicarbonat, responsabil cu protejarea
mucoasei duodenale de actiunea peptica a sucului gastric concomitent cu neutralizarea aciditatii
continului gastric expulzat in duoden. Secretia este demarata de prezenta factorilor mecanici si
chimici care actioneaza asupra mucoasei duodenale, de factori nervosi, prin intermediul fibrelor
vagale, si de factori hormonali, precum secretina sau colecistochinina. Simpaticul anuleaza
efectul protector al functionalitatii glandelor Brunner, prin inhibarea activitatii acestora.
Glandele Lieberkuhn sunt caracteristice intregului intestin subtire si responsabile cu elaborarea si
secretia sucului intestinal, absorbit imediat de vilozitatile intestinale, avand un pH alcalin de 6,5-
7. Activitatea enzimatica a sucului intestinal este relativ neglijabila, enzimele hidrolitice fiind
prezente la nivelul polului apical al enterocitelor, printre cele mai importante numarandu-se:
- peptidazele intestinale, care catalizeaza scindarea peptidelor, rezultate sub actiunea enzimatica
gastrica si pancreatica, pana la aminoacizi;
- zaharidazele, a caror activitate degradeaza dizaharidele, prezente la acest nivel, in
monozaharide, precum glucoza sau fructoza;
- lipaza intestinala, care descompune lipidele in acizi grasi si glicerol.
Functia motorie a duodenului, asigura transportul maselor alimentare catre jejun si amestecul
acestora cu sucurile digestive, contribuind astfel la desfasurarea procesului de digestie.
Stimularea receptorilor din peretele duodenal, odata cu inaintarea chimului gastric conduce la
reglarea permanenta a activitatii motorii in raport cu cantitatea si calitatea continutului intestinal,
prin manifestarea miscarilor de segmentare si peristaltice specifice intregului intestin subtire.
Miscarile segmentare se caracterizeaza prin aparitia unor inele de contractie care impart un
segment intestinal intr-o serie de segmente mai mici, favorizand amestecul continutului intestinal
cu sucurile digestive concomitent cu deplasarea acestuia catre jejun. Miscarile peristaltice se
caracterizeaza prin succesiunea undelor de contractie si relaxare periodica, intervenind in
propulsia masei alimentare in special postalimentar, fiind declansate prin stimularea reflexului
gastroenteric si a receptorilor de la acest nivel prin prezenta alimentelor.
14
Structura interna a duodenului, reprezentata prin valvulele conivente, vilozitatile intestinale
precum si microvilozitatile marginii „in perie” a enterocitelor maresc suprafata de contact cu
continutul intestinal, facilitand procesul de absorbtie digestiva, desfasurata in proportie de 90%
la nivelul intregului intestin subtire. Principalele substante nutritive, proteinele, glucidele si
lipidele sunt absorbite sub forma produsilor simpli rezultati in urma descompunerii lor sub
actiunea enzimelor digestive, aminoacizi, monozaharide si respectiv acizi grasi. Absorbtia apei
este realizata prin difuziune si osmoza, iar sodiul si calciul prin mecanisme active, spre deosebire
de clor, a carui absorbtie este indeplinita prin difuziune pasiva.
15
II. ULCERUL ȘI ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACEASTĂ AFECȚIUNE
DEFINIŢIE
Ulcerul gastro-duodenal este o afecţiune distructivă, ulcerantă, constând în pierderea
de substanţă la nivelul mucoasei mai mult sau mai puţin profundă, care se poate localiza fie
pe stomac (mica curbură circa 20%), fie pe duoden (restul de 80%).
Din punct de vedere anatomic, ulcerul este o leziune individualizată, caracterizată
printr-o pierdere de substanţă, iar din punct de vedere patologic, boala ulceroasă este
consecinţa unui dezechilibru între factorii locali de agresiune şi cei de apărare a mucoasei
gastrice, dezechilibru determinat şi întreţinut de interacţiunea complexă a unor mecanisme
neuro-endocrine-umorale sub influenţa unor factori condiţionali endogeni şi exogeni.
Leziunea în ulcerul gastric este peptică şi este generată de dezechilibrul dintre factorii de
apărare locală şi factorii de agresiune acidopeptică. Patogeneza este multiplă iar etiologia
este parţial cunoscută.
Durerea este nespecifică şi nu ajută nici la diagnosticarea ulcerului şi nici la localizarea
acestuia. Evoluţia naturală este recurenţială, uneori silenţioasă, spre vindecarea spontană
sau prin tratament medical. Rar se complică cu hemoragie, perforaţie sau stenoză, când
necesită tratament chirurgical.
CLASIFICARE 1. După evoluţie se disting: ulcere acute şi cronice.
2. După localizarea ulcerului gastric se disting: ulcerul juxta-cardial, ulcerul micii curburi,
ulcerul juxta-piloric, ulcerul piloric, ulcerul pe feţe ( anterioară şi posterioară ) şi ulcerul
marii curburi.
ULCERUL ACUT: Se întâlneşte relativ frecvent. El debutează în plină sănătate,
brusc, cu tabloul clinic al unei perforaţii sau hemoragii gastrice.
În anamneza bolnavilor se constată adeseori semne dispeptice, cărora aceştia nu le acordă
importanţă.
ULCERUL CRONIC: Are o evoluţie cronică caracteristică. Sunt forme atipice
latente, cu manifestări dispeptice discrete, ritmate de alimentaţie şi cu evoluţie periodică
16
fără ca bolnavul să prezinte dureri. Diagnosticul se stabileşte tardiv, de cele mai multe ori
în faza de complicaţii sau la un examen radiologic întâmplător.
ULCERUL JUXTA-CARDIAL: Are semne clinice caracterizate prin dureri
localizate în regiunea xifoidiană, cu iradiere spre esofag sau spate. Acestea apar în timpul
mesei sau imediat după mese, au o durată de 2-3 h şi se însoţesc de sughiţ, salivaţie, greţuri
sau vărsături.
ULCERUL MICII CURBURI: Se localizează pe porţiunea verticală sau
orizontală, se întâlneşte în proporţie de 40-50% şi este mai dureros. Tabloul clinic este
caracterizat prin dureri postprandiale precoce sau semitardive. Acestea durează ½ h până la
2 h, iradiază sub marginea coastelor stângi sau în regiunea dorsală. Uneori durerile sunt
violente şi nu se calmează decât după vărsături alimentare. Ca semne secundare
caracteristice se descriu: greaţa, bradicardie şi mai rar salivaţia.
ULCERUL JUXTA-PILORIC : Este situat în apropierea pilorului, la câţiva
centrimetri. Tabloul clinic este caracterizat prin dureri de intensitate moderată, care apar
tardiv, la 3-4 h după mese şi au o durată mai scurtă decât în ulcerul micii curburi.
Localizarea durerii este în epigastru sau supraombilical.
ULCERUL PILORIC: Se întâlneşte mai rar ( 1-2% ) cu localizare pe faţa
anterioară a canalului piloric. Durerile au un caracter tardiv, 3-4 h după mese sau în timpul
nopţii. Vărsăturile însoţesc durerile la începutul bolii, sunt abundente din cauza
hipersecreţiei şi uşurează durerea. Pierderile în greutate se observă în 50 % din cazuri.
ULCERUL PE FAŢA ANTERIOARĂ: Este cel mai rar şi poate fi situat pe
porţiunea verticală și într-un procent redus, pe cea orizontală. Simptomatologia sa nu este
caracteristică. Examenul endoscopic deţine o superioritate diagnostică faţă de examenul
radiologic.
ULCERUL FEŢEI POSTERIOARE: Este relativ frecvent, imită semnele clinice
ale ulcerelor de pe curbura mică. Are tendinţa de pătrundere spre pancreas şi în acest caz
durerea devine continuă şi violentă.
ULCERUL MARII CURBURI: Este mai rar şi nu are semne clinice deosebite.
17
ETIOLOGIE
În prezent s-au identificat 3 factori etiologici care individualizează 3 grupe de ulcer:
ulcerul produs de aspirine şi congenerii (AINS), ulcerul produs de Helicobacter Pylori (HP)
şi ulcerul produs de hipersecreţia de gastrină ( exemplul fiind gastrorinomul ).
1. Ulcerul produs de AINS
Aspirina şi congenerii administrate prelungit produc ulcer cronic situat prepiloric sau în
antru. Frecvenţa lui este direct proporţională cu doza administrată şi durata tratamentului.
Acest tip de ulcer apare indiferent de calea de administrare ( orală sau parenterală ).
Citoprotecţia gastrică este determinată de abilitatea Prostaglandinelor de a proteja mucoasa
gastrică de agresivitatea apirinei şi alcoolului. Aspirina şi congenerii reduc sinteza de
prostaglandine şi diminuează regenerarea epitelială, reduc secreţia de mucus şi bicarbonaţi,
precum şi irigaţia mucoasei gastrice. Vindecarea ulcerului gastric se face numai după
eliminarea factorului cauzal (AINS) şi niciodată prin administrarea de Omeprazol sau
Sucralfat.
2. Ulcerul gastic produs de Helicobacter Pylori
Helicobacter Pylori este un spiril anaerob cantonat în joncţiunea celulelor epiteliale
deshidratate şi în adânc, în spaţiul intercelular. El nu invadează direct mucoasa gastrică deşi
uneori este găsit în fogolizozomii neutrofilelor ce infiltrează lamina propice. Helicobacter
Pylori modifică structura şi funcţia mucoasei gastrice graţie virulenţei sale ( toxine, enzime,
antigene ) prin 3 acţiuni propii:
elaborează enzime proteolitice, catalază, urează şi fosfolipază;
induce un răspuns inflamator umoral şi celular intens în mucoasa gastrică care
interacţionează şi produc ulcerul cronic;
perturbă fiziologia gastrică şi generează hipergastrinemie şi hiperclorhidrie.
Helicobacter Pylori însoţeşte gastrita antrală cu metaplazie intestinală şi se constată în
80% din ulcerele gastrice. Absenţa lui în gastrita atrofică din anemia pernicioasă sau
cancerul gastric sugerează că prezenţa lui în ulcerul gastric este patogenă.
Helicobacter Pylori produce ulcerul prin trei mecanisme:
gastrita cronică activă atestată de infiltratul cu polinucleare şi hipergastrinemia secundară;
secreţia de enzime lipoproteolitice;
antigenele lui Helicobacter Pylori stimulează celulele G antrale care secretă excesiv
gastrină şi astfel creşte MCP şi debitul acid.
3. Ulcerul produs de hipersecreţia de gastrină
Este un experiment al naturii ce ilustreză etiopatogeneza ulcerului din sindromul
Zollinger-Ellison în care hipergastronemia este esenţială.
18
Alţi factori de risc care favorizează apariţia ulcerului gastro-duodenal sunt :
1) FUMATUL
Există dovezi solide că fumatul perturbă vindecarea şi promovează recurenţa ulcerului
cronic. Efectele fumatului sunt multiple: stimulează secreţia acidă, reduc prostaglandinele,
perturbă fluxul sanguin al mucoasei ( spasme ), reduce secreţia locală şi pancreatică de
bicarbonaţi, alterează motilitatea pilorică şi induce refluxul biliar. Aceste motive impun
stoparea definitivă a fumatului.
2) REGIMUL ALIMENTAR
Intervine în ulcerogeneză printr-o serie de factori favorizanţi: consumul de produse de
orez, consumul de cafea care produce hiperaciditate, consumul de alcool de asemenea
intervine prin scăderea secreţiei acidopeptice.
3) MEDICAMENTELE
Acestea favorizează ulcerogeneza prin acidul acetilsalicilic, intervenind la producerea
ulcerului gastric, când pH-ul gastric este foarte scăzut. Acidul acetilsalicilic pătrunde prin
mucoasa apicală a celulelor mucoasei gastrice; antiinflamatoarele nesteroidiene sunt mai
puţin agresive decât acidul acetilsalicilic şi produce leziuni mucoasei gastrice şi duodenale.
Au ca acţiune diminuarea mecanismelor de apărare şi blocarea sintezei prostaglandinelor;
corticosteroizii au ca acţiune scăderea cantitativă şi calitativă a stratului de mucus protector
şi inhibă sinteza de prostaglandine.
4 ) STRESUL
Are un rol în ulcerogeneză prin favorizarea creşterii factorilor agresivi clorhidropeptici
sau scăderea condiţiilor de apărare a mucoasei gastroduodenale.
5 ) FACTORII GENETICI
Au fost de asemenea incriminaţi în ulcerogeneză. Prezenţa ulcerului la 53% din germenii
monozigoţi la rudele de gradul I frecvenţa ulcerului este mai mare. Ulcerele cu caracter
familiar prezintă particularităţi care le diferenţiază de ulcerele fără caracter familiar: apar la
vârste mai tinere, se vindecă mai greu, cu rată mare de recidive, dau complicaţii majore iar
tratamentul chirurgical se aplică la un număr mai mare de bolnavi.
6) FACTORII NEUROPSIHICI ŞI ENDOCRINI
Factorii neuropsihici au un rol bine definit în producerea ulcerelor acute de stres . Este
posibil ca ei să intervină şi în producerea ulcerului gastroduodenal cronic . Ulcerul
gastroduodenal se întâlneşte des la bolnavii cu adenom paratiroidian, care se corelează
probabil cu hipersecreţia de parahormon.
19
7 ) BOLILE ASOCIATE
Ulcerul gastro-duodenal este frecvent întâlnit în bronho-pneumopatia obstructivă
cronică (BPOC), ciroza hepatică, boala Crohn, sindromul de intestin scurt, tumori
pancreatice şi anomalii ale duodenului care prin mecanismele lor produc ulcerul. Recent, în
ceea ce priveşte ulcerul, gastritele şi afecţiunile înrudite, la originea lor se află cel mai
frecvent o bacterie, Helicobacter pylori, care lezează în timp mucoasa gastrică. Boala apare
şi la unii consumatori cronici de antiinflamatoare nesteroidiene ( aspirină, paracetamol,
fenilbutazona - medicamente ce ameliorează durerile reumatice sau migrenele ),
medicamente pentru stomac şi duoden ( aspirina, fenilbutazona, indometacin, corticoizii,
beta-blocantele, inclusiv medicamentele care inhibă sinteza de prostaglandine cu rol
protector ).
Ulcerul gastro-duodenal apare cel mai frecvent la vârsta de 20 - 40 de ani ( pentru
localizarea duodenală ) şi la 30 - 50 de ani ( pentru cea gastrică ). Se poate totuşi întâlni şi
sub vârsta de 20 de ani şi la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbaţi faţă de femei,
raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de două ori mai frecvent decât cel gastric,
8% din populaţie suferă de ulcer duodenal sau gastric .
PATOGENIE
Patogenia ulcerului a dat naştere la numeroase teorii şi comentarii. Apariţia şi dezvoltarea
ulcerului gastric sunt determinate de stricarea echilibrului dintre factorii agresivi şi
rezistenţa sau apărarea mucoasei gastrice, la care se adaugă factorii psihici ( stresul ).
Factorii de apărare sunt reprezentaţi de: starea epiteliului gastric şi secreţia de mucus
protector dependente de circulaţia nutritivă şi de activitatea secretorie a stomacului.
1. Epiteliul mucos al stomacului are o mare capacitate de reînnoire. În 3-5 zile, el este
reînnoit şi înlocuit pe tot tubul disestiv. Această regenerare este dependentă de mai mulţi
factori: starea de nutriţie a bolnavului şi calitatea alimentaţiei. Fluxul sanguin este esenţial
pentru un organ intens vascularizat, cum sunt stomacul şi duodenul. Reducerea fluxului
sanguin înseamnă hipoxie şi determină diminuarea şi vicierea metabolismului celular
parietal.
2. Mucusul secretat de glandele pilorice de suprafaţă şi de celulele din gâtul glandelor
fundice are proprietăţi complexe: gelificarea, vâscozitatea, adezivitatea care-l fac să adere
la mucoasă şi să o protejeze de insulte termice, mecanice şi chimice. Prostaglandinele au
rol important în reglarea secreţiei gastrice ca şi în menţinerea integrităţii barierei mucoasei
şi a schimbului de ioni de hidrogen.
20
3. Integritatea mucoasei asigură un gradient de concentraţie a ionilor de hidrogen în sânge
faţă de stomac şi lumen. O serie de substante exogene sau endogene măresc această
retrodifuziune transmucoasă: refluxul biliar aduce acizi biliari şi suc pancreatic, alcoolul,
acidul acetic, glucoză concentrată, medicamentele ( aspirină, fenilbutazonă ), fumatul,
alimentele iritante.
Factori de agresiune sunt:
1. Secreţia gastrică acidă care are la bază formarea de acid clorhidric. Deşi
secreţia parietală de HCl este constantă, aciditatea gastrică este variabilă fiind influenţată
de secreţiile alcaline, mucus şi retrodifuziunea ionilor de hidrogen. Substanţele tampon
sunt: proteine, fosfaţi şi bicarbonaţi din secreţiile salivare, duodenale şi pancreatice, biliare
şi cele provenite din alimentele ingerate.
2. Secreţia peptică de către celulele principale sau zigogene ale glandelor fundice
se face sub formă de pepsinogen care este activat sub influenţa acidului clorhidric în
pepsină.
3. Factorii psihici pot determina o hipersecreţie a HCl. Supărarea, furia, enervarea
fac parte din această categorie. Din contră, teama, frica, nesiguranţa inhibă secreţia
clorhidro-peptică.
4. Factorii favorizanţi incriminaţi în apariţia ulcerului sunt :
- igiena defectuasă a alimentaţiei; mese neregulate, masticaţie defectuoasă, mâncare în
grabă;
- alimente iritante: picante, excitante ale secreţiei gastrice, prea reci sau prea calde;
- alcoolul, cafeaua şi fumatul;
- dantura deficitară: carii, paradentoze;
- infecţiile cronice nazofaringiene, amigdalitele, sinuzitele;
- terenul neuro-endocrin dezechilibrat: astenici, neurotici, distonici, neurovegetativi;
- stresul declanşat de: tensiuni nervoase, frig sau căldură excesivă, traumatisme psihice;
- medicamentele „ ulcerogene “ care stimulează secreţiile acide. Acidul acetilsalicilic (
aspirina ) distruge bariera lipoproteică a epiteliului mucoasei gastrice şi decuplează punţile
intercelulare, favorizând retrodifuziunea ionilor de hidrogen, urmată de activarea locală a
pepsinogenului care determină ulceraţii şi hemoragii.
Cofeina produce creşterea secreţiei acide şi vasodilataţie locală. Betablocantele produc
creşterea secreţiei gastrice prin mecanism vagal şi vasospasm parietal prin vasoconstrucţie.
Ele pot activa ulcere latente sau pot provoca hemoragii sau perforaţii;
- factorii meteorologici, presiunea atmosferică, temperatura, umiditatea aerului, încărcarea
electrică, razele ultraviolete dau explicaţia acutizărilor ulcerului primăvara şi toamna;
- factorii profesionali: noxe, orar de muncă care neglijează orarul meselor sau schimbă
ritmul circadian, tensiuni nervoase;
21
- în 1983 s-a evidenţiat o bacterie, Helicobacter pylori care trăieşte în mucoasa gastrică, cu
predilecţie în regiunea antrală, şi ar răspunde de inflamaţia cronică a mucoasei la 80 – 90%
din bolnavii cu ulcer duodenal;
- la bolnavii cu ulcer duodenal s-a pus în evidenţă un titlu ridicat de anticorpi ai herpesului
simplex.
Anatomie patologică
Ulcerul, indiferent de localizare, reprezintă o pierdere de substanţă care începe de
la mucoasă şi are tendiţa de penetrare a întregului perete gastric sau duodenal.
Aspectul macroscopic al ulcerului gastric:
Este definit de trei parametrii descriptivi majori: baza sau fundul ulcerului,
marginea şi mucoasa din vecinătate.
Baza este netedă şi acoperită cu depozit gros fibrinoleucocitar care scade pe
măsură ce se produce vindecarea.
Marginile sunt bine tăiate, ştanţate şi regulate.
Dimensiunile sunt variate: 45% sunt de 1 cm, 38% sunt de 1-2 cm, 11% sunt de
2-3 cm, 8% sunt de 3 cm. Nişele gastrice cu diametru peste 25 mm se consideră nişe
gastrice gigant.
Forma este rotundă în stadiul acut, dar devine neregulată pe măsură ce procesul
de vindecare evoluează.
Adâncimea nişei este foarte greu de apreciat din cauza depozitului
fibrinoleucocitar.
Aspectul microscopic al ulcerului duodenal: Localizarea ulcerului duodenal
poate fi: pe peretele anterior, pe cel posterior, pe marea curbură, sau la vârful bulbului
duodenal.
Mucoasa înconjurătoare – în stadiul acut intens este edemaţiată şi hiperemică,
împiedicând vizualitatea nişei.
Forma este diversă, examenul endoscopic descriind următoarele tipuri:
1. Tipul rotund – corespunde formei acute.
2. Tipul neregulat – semnifică procesul de vindecare.
3. Tipul liniar – apare în cazul unei nişe cu formă de recidivă.
4. Tipul “salami” – constă într-o leziune hiperemică cu numeroase eroziuni acoperite cu
depozit fibrinoleucocitar. Are aspectul unei nişe rotunde pe cale de vindecare sau în forma
de recidivă.
22
Dimensiunile – 50% sunt de 9 mm, 35% sunt de 10-20 mm, 15% sunt de 20 mm,
iar cele peste 25 mm sunt ulcere duodenale gigant.
Adâncimea – există nişe mici, dar extrem de profunde, care pot penetra întregul
perete duodenal. Ulcerele multiple se întâlnesc la 30% din cazuri; mai cunoscute fiind
ulcerele duodenale duble, localizate pe faţa anterioară şi posterioară. La examenul
histopatologic este apreciată profunzimea leziunilor.
Eroziunile sunt pierderi de substanţă care nu depăşesc mucoasa, oprindu-se la
mucoasa musculară, fără a lăsa cicatrice.
Ulcerul reprezintă o pierdere de substanţă care depăşeşte mucoasa musculară, putând
ajunge în submucoasă, muscularis propria şi adventice.
Ulcerele acute depăşeşc mucoasa musculară şi pot pătrunde în submucoasă. În
aceste ulcere secţiunea transversală arată existenţa a 3 straturi, care de la lumen spre
adventice sunt:
1. stratul de polimorfonucleare
2. zona de necroză de coagulare
3. zona de ţesut de granulaţie
Ele se vindecă fără cicatrice, deoarece nu au reacţie fibroasă. Ulcerele cronice debutează
ca ulcerele acute, dar se vindecă foarte greu şi au recidive. Când sunt active, ele au cel de-
al patrulea strat şi anume stratul fibros.
Ţesutul fibros este abundent şi face ca structura histologică să dispară şi nu se mai poate
delimita mucoasa de submucoasă.
SIMPTOMATOLOGIE
În funcţie de diferitele localizări ale ulcerului gastro-duodenal, simptomatologia diferă,
dar există şi trăsături comune. Debutul suferinţei bolnavilor ulceroşi este de cele mai multe
ori treptat, insidios, cu simptome dispeptice vagi.
Tulburările din faza de debut a ulcerului apar mai ales în condiţii de oboseală, emoţii,
conflicte familiare, eforturi fizice mari şi uneori după excese alimentare.
Tabloul clinic este descris de o durere intensă şi vie, arsură sau senzaţie de roadere
intensă. La tinerii între 17-20 de ani, debutul ulcerului gastroduodenal are de cele mai
multe ori caracter acut, fiind marcat prin una din complicaţiile majore ale acestuia şi anume
prin hemoragia digestivă superioară sau perforaţia ulceroasă. Acestă modalitate de debut,
care poate fi întâlnită şi la adulţi, dar mai rar, este caracteristic aşa numitului ulcer silenţios
- care evoluează fără simptome şi semne până în momentul când leziunea ulceroasă a
erodat şi a deschis un vas de sânge sau a perforat peretele stomacului.
23
- Durerea este simptomul principal al ulcerului gastric, care în formele ei tipice
permite medicului să pună diagnosticul clinic, de regulă confirmat de examenul radiologic
şi endoscopic. Factorii care determină durerea sunt: pragul sensibilităţii bolnavului la
durere, acţiunea iritantă a acidului clorhidric (HCl) din sucul gastric; contracţia
musculaturii netede din tunica musculară a stomacului; gradul de penetraţie; cantitatea de
ţesut fibros existent în pereţii şi în baza ulcerului. Durerea are caracter de crampă, de arsură
sau de torsiune şi este localizată în epigastrul mijlociu sau hipocondrul drept, cu
intensitatea maximă în punctul xifoidian, punctul mediu gastric şi periombilical, deseori
iradiază în spate. Durerea provocată de ulcerele superficiale care interesează mucoasa şi
submucoasa, are un sediu mai puţin precis decât cea din ulcerele profunde care interesează
şi stratul muscular şi seroasa peritoneală. În ulcerele penetrante durerea îşi schimbă sediul
iradiind în spate sau în torace. Când este localizată în hipocondrul drept ( regiunea din
dreapta epigastrului situată sub rebordul costal drept ) este vorba de cele mai multe ori de
ulcere penetrante în ficat, pancreas şi vezica biliară. Caracterul cel mai preţios pe care îl are
durerea este periodicitatea şi ritmicitatea.
Periodicitatea durerii are un dublu aspect :
- legată de alimentaţie ( mica periodicitate )
- cu perioade de acalmie şi de recrudescenţă ( primăvara şi toamna ), numită marea
periodicitate.
Durerea apare în ulcerul duodenal la 2-4 ore după mese, când stomacul este gol şi se
numeşte „foame dureroasă “ deoarece este diminuată temporar de alimente ( apă, lapte,
pâine ).
Antiacidele calmează durerea în ulcerele duodenale, dar mai puţin în cele gastrice.
Iradierea durerii depinde de localizarea şi profunzimea ulcerului. Alimentele sărate,
picante, acre, afumate, conservate, prăjelile intensifică durerea. O masă lichidă sau săracă
produce dureri mai mari decât una abundentă şi consistentă.
- Pirozisul sau senzaţia de arsură retrosternală este cauzată de distonia cardiei şi de
iritaţia esofagului inferior. Poate avea ritmul şi periodiciatatea durerii ulceroase. Mai pot
apărea eructaţii acide, gust acru sau amar în gură.
- Eructaţiile se caracterizează prin eliminare orală a gazelor din stomac.
- Regurgitaţiile reprezintă eliminarea de conţinut gastric fără efort şi sunt condiţionate de
insuficienţa funcţională a cardiei şi de esofagita peptică. Regurgitaţiile acide însoţite de
sialoree, survin noaptea, când secreţia gastrică acidă este mai abundentă.
- Greaţa şi vărsăturile pot fi provocate de bolnav pentru a diminua distenia gastrică. Ele
pot fi determinate de mesele copioase, abateri de la dietă, consum de băuturi alcoolice.
Vărsăturile conţin alimente ingerate recent sau suc gastric fără alimente, care sunt
abundente, cu gust acru şi au un miros acid. În ulcerul gastric, vărsăturile pot apărea zilnic
după mese, precedate de senzaţia de greaţă şi durere. În ulcerul duodenal vărsăturile sunt
acide, în cantităţi mari fără resturi alimentare care nu vin noaptea. La vârstnici, durerea în
ulcer are localizare superioară: vărsături accentuate, scădere în greutate, disfagie. În
ulcerele profunde, durerea este continuă, febra este prezentă, leucocitoză, creşterea vitezei
24
sedimentare. Ulcerele endocrine sunt multiple asociate cu diareea, malabsorţia, prurit,
dureri abdominale.
Alte simptome care apar în ulcer dar cu o valoare diagnostică redusă sunt :
foamea, apetitul, anorexia, saţietate precoce, constipaţie cu caracter spastic, meteorism
abdominal, hemoragie digestivă, comportament psihic.
Ulcerul gastric prezintă unele particularităţi care permit să fie deosebit de cel
duodenal. Durerea epigastrică iradiază la stânga liniei mediane şi este mai difuză. Survine
la 30-60 de minute sau chiar imediat după masă, fiind mai precoce decât în ulcerul
duodenal. Se caracterizează printr-un disconfort abdominal, greaţa şi vărsăturile sunt mai
frecvente. Alimentele în loc să calmeze durerea o provoacă, iar pentru a o calma, bolnavul
îşi forţează vărsătura. Dacă durerea din ulcerul duodenal este o durere de foame care
determină pe bolnav să mănânce mai des, în ulcerul gastric durerea e agravată de alimente,
bolnavul pierde apetitul şi slăbeşte. În localizările postbulbare simptomatologia se apropie
de cea a căilor biliare sau a pancreasului. Ulcerul gastric prepiloric are simptomatologie
apropiată de ulcerul duodenal. Ulcerul postoperator are simptomatologie legată de
anastomoza practicată. În anastomozele gastro-duodenale durerea este localizată în dreapta
liniei mediane, chiar subcostal drept, iar în cele gastro-jejunale simptomatologia este mai
zgomotoasă, şi evoluţia ulcerului mai rapidă şi durerea este localizată în partea stângă spre
ombilic.
Scăderea în greutate este mai rapidă. Hemoragiile sunt mai frecvente. Apare
diareea postprandială cu eliminare de alimente nedigerate. Când apare halena fetidă vom
bănui că s-a instalat fistula gastro-jejuno-colică.
Semnele clinice obiective sunt :
- sensibilitatea epigastrică la palpare, care la cei mai mulţi bolnavi palparea superficială
determină o senzaţie de durere, când examinatorul exercită o presiune moderată în regiunea
epigastrului mijlociu pe o zonă de 2-6 cm, pe linia mediană, la jumătatea distanţei dintre
apendicele xifoid şi ombilic. La 20% din bolnavii la care palparea superficială, nu dezvoltă
durere, palparea profundă o poate declanşa mai ales în ortostatism.
- hiperalgia cutanată gastrică. Hiperalgia constă într-o sensibilitate crescută a pielii în
regiunea epigastrică şi este prezentă în timpul perioadei active a ulcerului.
- hiperalgia cutanată dorsală constă într-o sensibilitate crescută a pielii în regiunea
dorsală.
- rigiditate musculară.
INVESTIGAŢII
1. EXAMENUL RADIOLOGIC: este fundamental pentru diagnostic. Se efectuează
dimineaţa, pe nemâncate, cu o aplicare sistematică a modalităţilor de compresiune, după
administrarea orală a unei suspensii radioopace de sulfat de bariu. Este contraindicată la
25
pacienţii caşectici, în stare gravă, adinamici, cei care suferă de tromboze, la femeile gravide
în prima jumătate a sarcinii.
2. STUDIUL SECREŢIEI ACIDE GASTRICE: constituie o investigaţie importantă în
special în explorarea ulcerului gastric bănuit de malignitate. Stimularea secreţiei gastrice se
obţine prin administrarea parenterală de pentagastrină, de insulină sau histamină.
Stimularea manuală de pentagastrină ( i.m. sau s.c. ), produce un vârf secretor precoce şi
are puţine efecte secundare, fiind considerată ca testul fiziologic de stimulare.
Proba cu insulină (Hollander) se practică atât în legătură cu indicaţia chirurgicală a
vagotomiei, dar şi cu scopul de a analiza eficacitatea unei asemenea intervenţii, întrucât
hipoglicemia insulinică stimulează secreţia gastrică prin intermediul vagului ( se
administreză i.v. 0,2 u - insulină/ kilocorp ). Stimularea secreţiei acide cu histamină se
obţine submaximal prin administrarea s.c. de 0,5-1 mg histamină ( Lambling ) sau maximal
prin administrarea de 0,04 mg histamină/ kilocorp.
3. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ - Introducerea şi extinderea endoscopiei
au vizat în primul rând diagnosticarea ulcerului. Endoscopia este o metodă care permite
vizionarea directă a diferitelor zone interioare ale corpului. Se foloseşte pentru diagnostic
şi, uneori, în scop terapeutic. Noua generaţie de endoscoape nu mai utilizează fibre optice,
în locul acestora, endoscopul este prevăzut, la capatul lui, cu un minuscul video-cip. Acest
cip trimite retrosemnale spre monitor, unde acestea se transformă în imagini ale interiorului
gastric sau duodenal, pe care le poate vedea specialistul. Pentru examenul endoscopic, la
recomandarea medicului, asistenta medicală va administra anestezicul, va poziţiona
pacientul pe masa de examinare, va pregăti materialele şi instrumentele sterile, va efectua
clisma evacuatorie în seara precedentă a examenului.
Endoscopia utilizată astăzi şi la noi cel mai frecvent, este practic explorarea
indispensabilă în ulcerul gastric, din următoarele raţiuni:
îngăduie examinarea directă (vizualizarea) leziunii, oferind preţioase informaţii asupra
morfologiei leziunii, a peretelui şi a pliurilor gastrice din vecinătate;
permite prelevarea biopsiilor multiple dirijate din marginile și fundul ulceraţiei;
face posibilă explorarea în întregime a stomacului chiar şi a pilorului cu bulbul duodenal,
relevând astfel o serie de leziuni asociate sau concomitente.
Explorarea bolnavilor ulceroşi a câştigat foarte mult în ultimele decenii prin introducerea
procedeelor endoscopice. Gradul de fiabilitate ridicat ( 95% ) cu posibilitatea vizualizării
leziunilor superficiale, obţinerea unui diagnostic rapid în condiţii de urgenţă ca şi posibila
asociere a unui gest terapeutic, fac ca examenul endoscopic să fie considerat de mulţi
clinicieni ca primordial în explorarea bolnavilor cu o suferință gastro-duodenală.
Indiferent de afecţiunea pacientului, examenele de laborator curente sunt obligatorii
pentru completarea examenului clinic şi aprecierea exactă a stării de sănătate a pacientului:
HLG, glicemie, VSH, examen sumar de urină.
26
Examinările de laborator efectuate produselor biologice şi patologice completează
simptomatologia bolilor cu elemente obiective, exprimând modificările apărute în
morfologia, fiziologia şi biochimia organismului. Aceste elemente confirmă/infirmă
diagnosticul clinic, reflectă evoluţia bolii şi eficacitatea tratamentului, confirmă vindecarea
sau semnalează apariţia unor complicaţii.
Utilitatea şi obiectivitatea rezultatelor examenelor de laborator depind de modul de
recoltare al produselor care se analizează şi de modul cum se efectuează examenul.
Recoltarea produselor este efectuată de asistenta medicală, în majoritatea situaţiilor.
Pentru a se realiza în condiţii optime, asistenta medicală trebuie să respecte următoarele
norme generale:
- orarul recoltărilor;
- efectuarea pregătirii psihice şi fizice a bolnavului;
- pregătirea instrumentarului şi materialelor necesare pentru recoltare;
- tehnica recoltării propriu-zise şi intervenţiile în cazul accidentelor şi incidentelor;
- completarea buletinului de trimitere la laborator şi etichetarea produsului recoltat;
- respectarea regulilor de asepsie.
4. GASTROSCOPIA - În ulcerul gastric devine indispensabilă pentru diagnostic, atunci când
examenul radiologic nu poate evidenţia existenţa nişei datorită localizării acesteia într-o
regiune dificil de examinat: feţele stomacului, porţiunea superioară a micii curburi,
tuberozitate.
Gastroscopia este utilă pentru a deosebi ulcerul gastric de cancerul gastric, în timpul
examenului scopic efectuându-se puncţia biopsie în zona modificată şi examenul citologic.
5. REACŢIA ADLLER - Se efectuează în cazul hemoragiilor oculte şi traduce prezenţa
sângelui în materiile fecale. Evoluţia ulcerului gastro-duodenal devine cronică, cu perioade
de atenuări şi accentuări ale fenomenelor clinice, ce imprimă caracterul de ulcer activ.
Apariţia complicaţiilor agravează afecţiunea. Examenul este concludent numai dacă nu
există nicio altă cauză de sângerare pe întreg tractul digestiv şi dacă s-a ţinut un regim strict
lactat timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv în perioada evolutivă, însă rezultatul
negativ nu infirmă diagnosticul.
27
DIAGNOSTIC: CLINIC, PARACLINIC, DIFERENŢIAL
DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomatologia ulcerului are o specificitate redusă, ea fiind comună cu alte afecţiuni
funcţionale sau organice. Acurateţea diagnosticului de ulcer s-a îmbunătăţit în mod
semnificativ prin endoscopie, s-a îmbunătăţit de asemenea şi folosirea computerului în
stabilirea diagnosticului şi diferenţierea ulcerului gastric de cel duodenal.
Diagnosticul de ulcer gastric este argumentat puternic de durerea care apare zilnic sau în
episoade frecvente, de vârsta peste 56 ani, cu cât durerea care este agravată de ingestia de
alimente. În diagnosticul de ulcer următoarele simptome au mare importanţă
discriminatorie: durerea ameliorată de antiacide şi alimente, durerea nocturnă care scoală
bolnavul din somn, ameliorată de antiacide, vărsăturile care calmează durerea, ingestia de
apă sau de alimente imediat după vărsătură. Pentru diagnosticul de ulcer mai pledează şi
istoricul de peste 4 ani ca şi existenţa unei perforaţii ulceroase tratată prin înfundarea în
antecedente.
PARACLINIC
Ca metode paraclinice de diagnosticare în ulcerul gastric şi ulcerul duodenal avem:
Diagnosticul leziunii şi localizării ulcerului prin:
- examen endoscopic
- examen radiologic
Diagnosticul infecţiei cu helicobacter pylori.
Examenul endoscopic al ulcerului gastric - Diagnosticul endoscopic al ulcerului
gastric:
Se impune ca singurul examen care poate să urmărească procesul de vindecare şi
să diferenţieze nişa benignă de nişa malignă.
Stadiile evolutive de ulcer gastric sunt în număr de 3:
1. Stadiul acut – cuprinde două substadii:
28
a) acut – în care nişa apare rotundă, cu marginile bine tăiate, mucoasa din
vecinătate este extrem de hiperemică şi edemațiată, împiedicând vizualizarea convergenţei
pliurilor.
b) subacut – caracterizat prin diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului
din crater ceea ce face ca marginile ulcerului să fie foarte clare.
2. Stadiul de vindecare – care cuprinde două substadii:
a) primul – caracterizat prin dispariţia edemului mucoasei înconjurătoare, depozitul
de fibrinoleucocitar este redus, observându-se baza craterului; mucoasa înconjurătoare este
hiperemică, fără edem, iar convergenţa pliurilor este clar vizibilă.
b) al doilea stadiu - în care nişa este mai mică, balonul hiperemic capătă aspect
poligonal, poliedric, iar pliurile sunt foarte vizibile.
3. Stadiul de cicatrice – cuprinde două substadii:
a) stadiul de cicatrice roşie – nişa este total dispărută, înlocuită cu un epiteliu de
regenerare puternic vascularizat. Acestă cicatrice este instabilă, iar oprirea tratamentului
în acest stadiu favorizează recidiva ulcerului.
b) Stadiul de cicatrice albă – reprezintă cicatricea definitivă, ţesutul fibros are
aspect albicios; pliurile sunt puternic convergente. Acest stadiu permite oprirea
tratamentului perioadei acute. Cicatricea situată pe mica curbură, la nivelul unghiului
gastric, deformează unghiul gastric în arc gotic. Cicatricele ulcerelor pe faţa anterioară şi
posterioară duc la deformarea trapezoidală a unghiului gastric.
Diagnosticul endoscopic al ulcerului duodenal:
Endoscopia se recomandă la pacienţii la care tratamentul bine condus cu
antisecretori nu îndepărtează simptomatologia.
Vindecarea ulcerului duodenal are cam aceleaşi stadii ca şi ulcerul gastric, dar se
evidenţiază mult mai greu endoscopic.
Se descriu 2 variante de epitelizare a nişei:
1. varianta rapidă – în care epitelizarea este directă, cu pliuri convergente şi cicatrice
liniară sau punctiformă;
2. varianta lentă sau întârziată – care are stadiul intermediar de “salami ulcer”. Cicatricea
ulcerului duodenal duce la deformări ale bulbului, considerate mark-eri ai ulcerului.
Cicatricele deformate se localizează în joncţiunea piloro-duodenală, medio-bulbară sau la
apex.
Recurenţa ulcerului duodenal se face în bulbul duodenal deformat; apare sub formă de
“salami ulcer” sau de nişă liniară.
Examenul radiologic al ulcerului gastric
Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric – apare sub forma unei nişe,
caracterizată printr-un plus de umplere în afara conţinutului gastric în partea superioară, în
care este încarcerat aer. Pliurile convergente şi undele peristaltice trec prin nișă.
29
Se descriu 3 imagini radiologice ale nişei benigne:
1. conturul radiolucent – extrem de subţire, care separă substanţa baritală din
stomac şi substanţa baritală din nişă;
2. gulerul nişei – este imaginea edemului mucoasei înconjurătoare, care apare ca
o bandă mai puţin opacă, situată între lumenul gastric şi nişă;
3. gura ulcerului – care este zona de inflamaţie şi care depăşeşte craterul
ulcerului.
Diagnosticul radiologic al ulcerului gastric este îmbunătăţit dacă se foloseşte tehnica
dublului contrast, care constă în administrarea unui lapte barital în care se găseşte un
amestec gazogen ce permite vizualizarea detaliilor anatomice ale mucoasei.
Examenul radiologic al ulcerului duodenal
Diagnosticul radiologic al ulcerului duodenal – pune în evidenţă existenţa nişei, pliuri
duodenale lărgite, deformarea bulbului duodenal.
Ulcerele sub 3 mm în diametru, scapă de obicei, diagnosticului radiologic. Existenţa
bulbului duodenal cicatrizat poate induce un diagnostic fals pozitiv sau fals negativ de nişă.
Diagnosticul infecţiei cu helicobacter pylori (HP)
Determinarea infecţiei cu HP este foarte importantă pentru instituirea unui tratament
adecvat de vindecare rapidă şi reducere a numărului de recidive.
Metode de diagnosticare ale HP sunt următoarele:
1. testul rapid cu ureează – fragmentul de biopsie prelevat din mucoasa antrală
sau duodenală cu leziuni de duodenită este plasat într-o soluţie de uree la un pH 6,8 în
prezenţa unui indicator roşu fenol. Pacienţii cu teste negative au mucoasa normală, dar o
parte dintre ei pot avea un număr mic de HP ( 5-10% ).
2. examenul histopatologic – pune în evidenţă HP prin una din cele 3 coloraţii
existente: Giesma, Whartin – Starry sau Gimenez.
3. cultura germenului – constituie o probă sigură pentru determinarea
sensibilităţii la antibiotice în cazurile refractare la tratament.
4. punerea anticorpilor IgC în anticorpi HP – se folosesc fie serul, fie saliva
bolnavului.
30
- testele negative îndepărtează posibilitatea existenţei unei gastrite sau ulcer.
5. testul respirator cu uree marcată – se foloseşte pentru diagnosticarea infecţiei
cu HP. Ureeaza hidrolizează ureea marcată şi generează CO2 marcat. Acesta apare în aerul
expirat la 20-40 minute după ce pacientul a ingerat ureea marcată.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial al ulcerului se face cu toate tulburările funcţionale sau organice
din abdomenul superior.
Dispepsia funcţională – se prezintă sub 4 forme:
1.dispepsia cu tulburări de motilitate;
2.dispepsia cu fenomene asemănătoare refluxului gastro-esofagian;
3.dispepsia asemănătoare ulcerului;
4.forma nedeterminată.
Toate aceste forme au drept caracteristică existenţa unei simptomatologii care poate
mima o afecţiune organică, dar prin explorări adecvate se exclud: ulcerul, cancerul gastric,
pancreatita cronică.
Dispepsia cu fenomene asemănătoare refluxului gastro-esofagian seamănă cu ulcerul şi
ridică probleme de diagnostic diferenţial. Din punct de vedere clinic se prezintă ca o durere
epigastrică bine localizată, nocturnă, ameliorată de ingestia de alimente, cu perioade de
activitate alternând cu remisiune. Examinarea endoscopică permite diagnosticarea corectă
de ulcer.
Colonul iritabil – poate prezenta dureri în epigastrul superior. Caracteristica
acestor dureri este dispariţia lor în momentul sau după defecaţie.
Gastrita cronică - este o boală cu evoluţia mai capricioasă, în care durerea nu are
caractere de peridicitate şi ritmicitate, ea fiind mai persistentă. Examenul sucului gastric
arată hipoaciditate sau normoaciditate şi mucus în cantitate mare, iar la examenul
radiologic lipsesc nişa şi modificările cicatricelor, apărând doar modificări ale pliurilor
mucosei.
Cancerul gastric – prezintă dureri epigastrice, care la început sunt calmate de
ingestia de alimente, dar ulterior devin continue cu intensificare nocturnă, fără a fi
influenţate de alimentaţie. Uneori ingestia de alimente agravează durerea şi produce
vărsături. Examenele endoscopic sau radiologic permit un diagnostic corect.
Bolile pancreatice:
1. pancreatita cronică – generează dureri epigastrice episodice continue, agravate de
alimentaţie. Durerea iradiază în regiunea precordială şi hipocondrul stâng. Durerea este
calmată mai mult de analgezice.
31
2. cancerul pancreatic – prezintă dureri continue cu poziţii antalgice şi iradiere dorso-
lombară. Un simptom este scăderea în greutate, care odată instalată devine progresivă.
Colecistita cronică - poate imita un ulcer, însă poate fi diferenţiată prin faptul că
apare în special la femei, durerile nu au periodicitate şi sunt provocate în special de ingestia
de grăsimi prăjite, sosuri, ouă şi nu se linişteşte la alcaline. Durerile predomină în
hipocondrul drept şi iradiază spre epigastru şi mai ales spre spate şi umărul drept.
Apendicita cronică - în cazul unei apendicite cronice, bolnavul poate prezenta
dureri in epigastru şi tulburări dispeptice care să ţină de o gastrită secundară. Diagnosticul
adevărat poate fi precizat printr-un examen complet al bolnavului.
Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi în epigastru, şi
apare la ingestia de alimente. Durerea ischemică mezenterică apare în timpul mesei sau
imediat după masă. Nu apare dacă bolnavul nu mănâncă.
Boala lui Crohn – este localizată în duoden, produce dureri continue şi se prezintă
sub forma unui ulcer cu margini bine conturate. Din punct de vedere practic se poate
suspiciona localizarea duodenală a bolii lui Crohn, când o leziune ulceroasă nu se vindecă
la tratamentul antisecretor. Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin examenul radiologic al
intestinelor subţire şi gros, în vederea găsirii altor localizări.
Durerea neuromusculară – poate să mimeze durerea de ulcer prin localizare şi
periodicitate. Are distribuţie radiculară, apare şi se exagerează la mişcările de rotaţie a
trunchiului.
Durerea parietală – este bănuită atunci când există dureri ale coloanei vertebrale,
poziţii neadecvate, vicioase sau leziuni de spondiloză. Examenul obiectiv pune în evidenţă
contractura mușchilor abdominali şi a masei sacro-lombare.
EVOLUŢIE
Leziunea ulceroasă gastrică şi duodenală are tendinţe de extensie, ducând la
complicaţii majore. Rata de vindecare a ulcerului gastric este afectată de unii factori
negativi, precum: vârsta – la peste 60 ani vindecarea se face mai greu, fumatul,
administrarea de medicamente antiinflamatorii nonsteroidiene, fluxul biliar. S-a constatat
că durerea dispare la 2-6-12 săptămâni, în funcţie de pacient.
Recurenţa ulcerului gastric se face de obicei în acelaşi loc, având dimensiuni mai
mari.
Factorii care determină recurenţa ulcerului la un anumit bolnav sunt:
1. Dimensiunile nişei – la peste un centrimetru au recurenţă mai mare.
2. Durata timpului de vindecare – ulcerele care se vindecă până în 8 săptămâni au
rată de recurenţă mai mică, iar cele care necesită tratament peste 9 săptămâni au rată de
recurenţă mai mare.
3. Tipul de cicatrice – dacă tratamentul este oprit la stadiul de cicatrice roşie, numărul
32
de recurenţe este mai mare decât la stadiul de cicatrice albă. Rata de recurenţă a ulcerului
gastric este de aproximativ doi ani.
Ulcerul duodenal are o rată de recurenţă de până la un an.
Vindecarea ulcerului duodenal este grăbită de: vârsta tânără a pacientului, debitul de acid
bazal şi vârf sunt uşor crescute, debutul recent al bolii, dar şi lipsa fumatului.
Persistenţa infecţiei cu HELICOBACTER PYLORI este un factor major al recidivelor.
Dintre factorii care grăbesc recurenţa amintim: fumatul, ingestia de alcool, debutul bolii la
o vârstă sub 40 de ani. Ulcerul liniar şi ulcerul “salami” se vindecă în timp îndelungat.
COMPLICAŢII
Complicaţiile majore ale ulcerului gastric şi duodenal sunt: hemoragia digestivă
superioară (HDS), perforaţia, penetraţia, malignizarea şi stenoza.
Hemoragia digestivă superioară
Hemoragia digestivă poate surveni sub 2 forme: hematemeză sau melenă.
Hematemeza înseamnă evacuarea sângelui prin vărsături, care pot fi constituite din sânge
digerat cu aspect de “zaţ de cafea”; din cheaguri de sânge parţial digerate, amestecate sau
nu cu alimente. Când sângerarea este puternică, sângele exteriorizat este proaspăt, roşu,
nealterat. Când sângerarea este mai mare apare melena ce constă în evacuarea de sânge
digerat prin scaun, care capătă consistenţa şi aspectul de păcură.
Hemoragia digestivă şi durerea îl fac pe bolnav să se adreseze medicului. Dacă
hemoragia provine dintr-un vas mare, poate pune în pericol viaţa bolnavului. Orice bolnav
cu hemoragie digestivă trebuie internat în spital şi supravegheat. Dacă prima şi a doua
hemoragie gastrică mică sau medie de origine ulceroasă nu pune de obicei în pericol viaţa
bolnavului, aproape întotdeauna hemoragiile următoare sunt grave şi pot duce la un sfârşit
letal.
În funcţie de cantitatea de sânge pierdută constatăm la bolnavi semne generale de diferite
grade. În hemoragiile mici, bolnavul prezintă o stare de slăbiciune, ameţeli, paloare,
transpiraţii, tahicardie. În cazul hemoragiilor mari, starea generală este foarte alterată,
bolnavul acuză lipotimii, transpiraţii reci abundente, extremităţi reci, paloare accentuată,
puls rapid şi slab, scăderea tensiunii arteriale. Când se pierde o cantitate mai mare de 300
ml, se instalează şi anemia care va fi cercetată cu ajutorul hemogramei, dar mai ales prin
urmărirea hematocritului şi a cantităţii de hemoglobină.
Ulcerul gastric reprezintă cauza principală şi cea mai frecventă a HDS, fiind responsabil
de aproape 80% din totalul acestora. Sângerarea este mai frecvent întâlnită după 30 ani la
femei şi după 40 ani la bărbaţi. După unele statistici, ulcerul care apare la o vârstă tânără
33
are puţine şanse de sângerare, decât cel care apare la o vârstă înaintată. Prognosticul este
nefavorabil în cazurile în care hemoragia survine la bolnavii peste 50 ani.
În ulcerul duodenal, riscul de sângerare este mai redus. Se produce mai frecvent în
ulcerele situate anterior, iar pe peretele posterior, nişele se complică cu hemoragii mai
severe, datorită erodării arterei gastro-duodenale.
Perforaţia reprezintă cea mai de temut complicaţie a ulcerului, care, netratate în
timp util, se soldează cu moartea bolnavului prin peritonită sau septicemie. Se produce cu o
mare frecvenţă în ulcerele gastrice situate pe faţa anterioară sau în localizare antropilorică.
Perforaţia feţei anterioare creează o comunicare directă între cavitatea gastrică şi marea
cavitate peritoneală. În aceasta din urmă, perforaţia se manifestă zgomotos, cu tablou de
abdomen acut.
Perforaţia feţei posterioare afectează cavitatea peritoneală mică.
În ulcerul duodenal, momentul perforaţiei este precedat de un istoric, de
suferinţă de peste un an. Foarte mulţi bolnavi sunt asimptomatici şi nu ştiu că au ulcer
înainte de perforaţie. Datorită medicaţiei antisecretorii, riscul de perforaţie în ulcer
duodenal a scăzut.
Când perforaţia are loc la nivelul peretelui anterior al stomacului, conţinutul gastric se
revarsă, în marea cavitate peritoneală, realizându-se peritonita acută generalizată. Când
perforaţia interesează peretele posterior al stomacului, conţinutul gastric se revarsă în mica
cavitate peritoneală, realizându-se peritonita localizată. Simptomul general este durerea
abdominală ce se caracterizează printr-o intensitate maximă şi debut brusc. Această durere
este localizată la nivelul epigastrului şi este asemănătoare cu “o lovitură de pumnal”care
depăşeşte cu mult ca intensitate durerea cunoscută de ulcer. Bolnavul se înconvoaie, îşi
ţine pumnii în epigastru, îşi ridică coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia în umăr, iar
mai târziu se extind în tot abdomenul.
Tratamentul perforaţiei este chirurgical. Cu cât se intervine mai rapid există mai multe
şanse de a salva viaţa bolnavului. Când din diferite motive nu se poate interveni imediat, se
pot obţine rezultate bune prin aspiraţia continuă a conţinutului gastric împreună cu
administrarea masivă de antibiotic. Şi în acest caz se va interveni chirurgical imediat ce
este posibil. Perforaţia acoperită în afară de antibiotice, punga cu gheaţă pe abdomen,
impune de asemenea intervenţie chirurgicală.
Penetraţia – se traduce prin faptul că ulcerul penetrează organele din vecinătate.
În ulcerul gastric penetrarea se face în: ficat, căi biliare, pancreas, colon şi mezocolon.
În penetraţie, durerea devine continuă cu iradieri neobişnuite. În colon, penetraţia se
caracterizează prin diaree cu resturi alimentare nedigerate.
34
În ulcerul duodenal, penetrarea se face în organele venice ca: pancreas, tract biliar,
ligament gastro-hepatic, ficat, colon, perete abdominal. Durerea în penetraţie iradiază
dorsal, este nocturnă şi intensă. Când penetrează tractul biliar şi pancreasul, durerea este
localizată difuz. Din cauza durerii la ingestia de alimente, bolnavul are tendiţa să evite
mesele. Durerea nu cedează la medicaţie.
Malignizarea – este o complicaţie gravă a ulcerului. Aceasta în ulcerul gastric se poate
produce în orice moment al ciclului acestuia, de la stadiul activ şi până la stadiul de
cicatrice.
Posibilitatea de cancerizare a ulcerului gastric apare atunci când se modifică simptomele,
şi anume: dispar caracterele de periodicitate şi ritmicitate ale durerii, apare inapetenţa,
bolnavul slăbeşte, devine anemic, creşte VSH-ul, examenul sucului gastric arată o trecere
peste anaciditate, după un tratament judicios de 3-6 săptămâni, examenul radiologic nu
arată ameliorare. Pentru precizarea exactă a diagnosticului se va recurge la
fibroendoscopie gastrică, citologie exfoliativă, biopsie, intervenţie chirurgicală.
Stenoza piloro-duodenală – reprezintă o complicaţie a ulcerului duodenal situată
la nivelul canalului piloric sau în apropierea pilorului. Este produsă de mecanisme multiple:
inflamaţia acută, edem înconjurător şi spasm supraadăugat. Apare în perioada de vindecare
a ulcerului, datorită cicatricei bogate în ţesut conjunctiv.
Ca simptome în stenoza piloro-duodenală avem: vărsături persistente postprandiale cu
conţinut alimentar. Când stenoza duodenală evolează, vărsăturile sunt mai tardive şi în
conţinutul lor se găsesc alimente ingerate cu 6-12 ore înainte.
Durerea şi senzaţia de balonare se accentuează când se instalează atonia şi staza gastrică
creşte. În stenoza piloro-duodenală mai apar scăderea în greutate şi deshidratarea.
PROGNOSTIC
Prognosticul ulcerului este în general bun. Ulcerele rotunde acute se vindecă în 50%
din cazuri, o parte devin cronice şi recidivează. Ulcerul curburii mici este mai sensibil la
tratament, are tendinţă mai mare la vindecare, dar recidivează mai des, în schimb ulcerul
piloric se vindecă mai greu şi poate produce stenoze într-o fază precoce. Prognosticul bolii
este influenţat de apariţia complicaţiilor.
35
TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL
Tratamentul ulcerului gastric este igieno-dietetic, medical şi chirurgical.
TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC
Constă în asigurarea unui confort psihic corespunzător, repaus la pat. Regimul alimentar
trebuie să fie individualizat şi adaptat stadiului în care se află boala. Dieta trebuie să
protejeze mucoasa gastrică din toate punctele de vedere: protecţie mecanică ( alimentele să
fie bine mestecate, tocate ); protecţie termică ( alimentele să nu fie prea fierbinţi sau prea
reci ); protecţie chimică ( să nu fie iritante, să nu staţioneze mult în stomac ).
Se poate sintetiza astfel :
1. interzicerea fumatului, băuturilor alcoolice şi alimentelor iritante ( condimente, prea reci
sau prea calde ) ;
2. repararea danturii, masticaţie corectă, nu se bea apă înainte şi în timpul mesei;
3. renunţarea, pe cât posibilă, la medicamentele ulcerogene: aspirină, fenilbutazonă,
corticoizi;
4. igiena meselor, la ore regulate, 4-6 pe zi, cu alimente care reduc efortul secretor şi
neutralizează aciditatea: lapte, smântână, frişcă, ou crud sau moale, brânză de vaci, orez,
făinoase, carne slabă de vacă sau viţel, peşte slab, zarzavaturi fierte ( morcovi, spanac,
dovlecei ), mere şi pere coapte, mere rase;
5. vor fi excluse din alimentaţie: supe de carne, slănină, mezeluri, borşul, grăsimile prăjite,
sosuri, ceapa, condimentele, conservele, usturoiul, ciupercile, sărăturile, murăturile,
cafeaua, ciocolata, dulciuri concentrate ( sirop, miere, marmeladă ), băuturile alcoolice,
sifonul, Pepsi-Cola, limonada, îngheţata.
Se aleg substanţele nutritive cu eficienţă mare de neutralizare: lapte, smântână, frişcă,
paste făinoase, supe de zarzavat, brânză de vaci, cremă de cereale, carne fiartă de vită,
peşte fript sau fiert, ouă moi, unt. Bolnavul trebuie alimentat cu 5 mese pe zi. În perioadele
dureroase, regimul alimentar va fi sever, alimentele vor fi repartizate în 5-7 mese în 24 h.
În primele 7 zile, alimentul de bază va fi laptele repartizat la intervale de 3-4 h. Se va bea
lapte şi noaptea, dacă este necesar ( aproximativ 2 L lapte/ 24 h ). Dacă laptele nu este
tolerat se va dilua cu ceai sau alcalină, sau se adaugă o linguriţă de bicarbonat de calciu la o
cană de lapte, sau se adaugă 5 g citrat de natriu la o cană de lapte.
În următoarele 7 zile se adaugă treptat supe de orez strecurate, preparate cu lapte, fulgi
de ovăz, ouă moi, frişcă, piureuri de legume sau untdelemn, smântână. Următoarele
săptămâni, pe măsură ce suferinţele se uşurează se adaugă biscuiţi, pişcoturi, perişoare din
carne sau peşte fierte în aburi, supe de cereale, zarzavaturi fierte, pâine albă, pere sau mere
coapte, creme cu lapte şi frişcă.
Tratamentul medical sau conservator al bolii în puseu acut are următoarele obiective:
- îndepărtarea durerii ulceroase;
- grăbirea închiderii ulcerului;
36
- prevenirea complicaţiilor.
TRATAMENTUL ULCERULUI NECOMPLICAT
În ulcerul gastric necomplicat, tratamentul de fond este realizat prin mijloace igieno-
dietetice, medicale, intervenţia chirurgicală fiind de obicei rezervată ulcerului complicat,
iar în unele cazuri de indicaţii bine definite.
REPAUSUL LA PAT
O măsură terapeutică obligatorie în perioada episodului acut, o constituie repausul la pat,
el realizând o ameliorare rapidă. După atenuarea suferinţei se vor permite mici plimbări şi
se va păstra repausul la pat 12-14 h/zi, respectându-se neapărat repausul după mese.
În perioada de linişte se vor evita eforturile fizice şi intelectuale prea mari şi se vor
respecta circa 10 h de repaus la pat, zilnic, repausul postprandial de 30-60 minute.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Se folosesc 3 categorii de medicamente clasificate după fiziopatologia ulcerului :
1. Medicamente care elimină sau anulează factorii de agresiune.
2. Medicamente care stimulează factorii de apărare.
3. Medicamente mixte, care reunesc ambele feluri de acţiune.
Medicamente care anulează sau diminuează factorii agresivi:
Medicaţia antisecretorie:
a) blocarea receptorilor de membrană pentru stimulii secreţiei acide:
1. blocarea receptorilor gastrici: PROGLUMID;
2. blocarea receptorilor histamici H2: CIMETIDINĂ, RANITIDINĂ, FANOTIDINĂ,
NIZATIDINĂ, ROXATIDINĂ;
3. blocarea receptorilor muscarinici M3: PIPIRENZEPINA, TELENZIPINA.
b) blocarea mesagerilor secundari:
1. inhibarea adenilciclazei: derivaţi sintetici de prostoglandină;
2. inhibarea canalelor de Ca**: VERAPAMIL, DILTIAZEM, NIFEDIPINA;
3. blocarea pompei de protoni: OMEPRAZOL, LANSOPRAZOL, PANTAPRAZOL;
4. blocarea mecanismelor centrale: antidepresive triciclice.
Tratamentul antihelicobacter pylori:
a) antibiotice – AMOXICILINĂ, TETRACICLINĂ, CLARITROMICINĂ.
37
b) chimioterapia – METRONIDAZOL, LINIDAZOL, FURAZOLIDON.
c) compuşi de bismut – BISMUT SUBCITRIC COLOIDAL, (DE-NOL).
d) antisecretori – OMEPRAZOL.
Medicaţia antiacidă - neutralizarea H+ secretat în lumen: bicarbonat de sodiu, carbonat
de calciu, hidroxid de magneziu, hidroxid de aluminiu.
Medicaţia care stimulează factorii de apărare:
1. Medicamentele care stimulează secreţia de mucus şi bicarbonat: CARBENOXOLON.
2. Medicamente care formează pelicula de protecţie: DE-NOL, SUCRALFAT.
Medicaţie cu acţiune mixtă:
Derivaţii şi analogii sintetici de prostoglandine E2 – E1: MISOPROSTOL,
ARBAPROSTIL, ENPROSTIL, TRIMOPROSTIL, RIOPROSTIL.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENAL
Se face numai din necesitate. Indicaţiile absolute sunt: perforaţia, stenoza pilorică
organică, malignizarea, hemoragia masivă şi cele repetate. Indicaţiile relative sunt: ulcerele
caloase, penetrante, ulcere cu fibroză, ulcerul cronic şi ulcerul postbulbar ( care sângerează
uşor ).
Constă în rezecţia gastrică 2/3 cu ridicarea leziunii, urmată de refacerea
continuităţii tubului digestiv prin gastro-duodenoanastomoză tip Pean – Billroth I sau
gastro-jejunoanastomoză tip Billroth II.
Ulcerul juxtapiloric cuprinde ulcerele localizate atât pe versantul gastric cât şi pe
cel duodenal al pilorului. Sindromul piloric se caracterizează prin modificarea periodicităţii
durerilor şi chiar a calităţii. Durerea are aspect de crampă epigastrică explicat de spasmul
sfincterului piloric şi de undele violete peristaltice antrale. Vărsăturile sunt frecvente şi
persistente, nocturne sau chiar matinale, sugerând stenoza pilorică. Examenul radiologic
este mai dificil, nişa fiind mai greu de evidenţiat datorită spasmului piloric şi edemului din
jur. Leziunile de gastrită antrală însoţitoare sunt frecvente. Tratamentul medical este
insuficient şi se impune tratamentul chirurgical. Operaţia este limitată dar asociată cu
vagotomia. Ca şi stenoza, recuperarea ponderală şi a puterii de muncă se face spectacular.
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR
Tratamentul ulcerului perforat
Tratamentul ulcerului perforat este chirurgical, de urgenţă, riscul crescând direct
proporţional cu timpul scurs de la debutul perforaţiei şi până la operaţie. Dacă în primele 6
ore mortalitatea este minimă, după 12 ore creşte, ajungând la 50% după apariţia peritonitei
38
bacteriene. Operaţia constă în vagotomie şi rezecţie gastrică prin care, odată cu rezolvarea
perforaţiei se face şi tratamentul ulcerului.
După evacuarea revărsatului peritoneal, se drenează cavitatea peritoneală cu
tuburi de dren, lăsate şi în fundul de sac Douglas care se scot prin contraincizii în
hipocondrul drept şi în fosa iliacă dreaptă. Prin aceste tuburi, la nevoie, se pot face lavaje
ale cavităţii peritoneale. Antibioterapia este în funcţie de stadiul de peritonită şi de
aprecierea reactivităţii individului. Perfuziile cu glucoză sau soluţii fiziologice se
administrează în funcţie de aprecierea pierderilor lichidiene şi starea de şoc peritoneală.
Anestezia este generală.
La bolnavii tineri şi în cazul ulcerelor acute care debutează prin perforaţie, se
poate limita operaţia la sutură şi înfundarea perforaţiei, cu drenaj peritoneal şi aspiraţie
gastrică continuă. Sutura ulcerului duodenal favorizează stenoza.
Tratamentul ulcerului hemoragic
Este chirurgical când hemoragia este mare, când nu se opreşte şi există pericol de
colaps la bolnavii trecuţi de 45-50 de ani şi constă în :
- hemostază chirurgicală;
- tratamentul ulcerului.
Pre- , intra- şi postoperator se face tratamentul cu hemostatice, vitamine şi pentru
echilibrarea hemodinamicii şi volemiei ( sânge, electroliţi, glucoză ), având în vedere că
operaţia postoperatorie este grevată de şocul hemoragic şi de anemia secundară. Se aplică o
pungă cu gheaţă pe regiunea epigastrică, urmărindu-se permanent pulsul, tensiunea
arterială, şi se vor cerceta hemoglobina, hematocritul, hemograma.
Tratamentul perforaţiei ulcerului
Se tratează chirurgical. Cu cât se operează mai repede, cu atât există mai multe
şanse de a se salva bolnavul. Până la începerea intervenţiei se aplică o pungă cu gheaţă pe
abdomen şi se trece la antibiotice. Nu se vor administra calmante de tipul Miofilinului.
Tratamentul stenozei ulceroase
Este chirurgical şi este de preferat să fie făcut mai înainte ca să apară deteriorarea gravă a
bolnavului. Stomacul trebuie decomprimat prin aspiraţie gastrică şi, eventual lavaj gastric
pentru evacuarea resturilor alimentare degradate.
Reechilibrarea volemică şi electrolitică se face cu sânge, glucoză, soluţii fiziologice şi
aminoacizi.
39
Vagotomia şi rezecţia gastrică cu ridicarea zonei de stenoză reprezintă soluţia
ideală. În stadiile avansate, cu asistolia stomacului, nu este indicată vagotomia asociată cu
simpla drenare a stomacului, existând riscul agravării atoniei gastrice.
Tratamentul malignizării ulcerului
Are o indicaţie chirurgicală absolută. Complicaţiile tratamentului chirurgical sunt:
obstrucţia ansei aferente, gastrita de reflux biliar, sindrom dumping, anemie, sindromul
Zollinger-Ellison, malabsorbţie.
Conduita de urgenţă
În hemoragia digestivă superioară, prin anamneză vom încerca să descoperim un
trecut ulceros confirmat sau nu prin radiologie sau endoscopie. Frecvenţa hemoragiei
digestive superioare prin ulcer gastroduodenal este mai mare în anotimpurile de primăvară
şi de toamnă. Este deosebit de important să aflăm dacă bolnavul a mai avut şi alte
hemoragii digestive, ştiut fiind că hemoragia nouă poate să fie mai gravă decât cea
precedentă. În cazurile dubioase putem recurge la examinarea radiologică baritată, în plină
hemoragie, de urgenţă, plecând de la premiza că sunt la fel de periculoase atât ulcerul
hemoragic cât şi riscurile radioscopiei.
Gastroscopia se poate efectua, de asemenea, chiar în hemoragiile digestive superioare,
precizările de sursă, mecanism şi sediul leziunii fiind foarte preţioase pentru intervenţia
chirurgicală de urgenţă, singura care poate face hemostază în fistula vasculară.
Tratamentul chirurgical este indicat în toate hemoragiile digestive superioare grave, cu
hemoragie masivă şi tendinţa la repetare, mai întâi de a se instala insuficienţa circulatorie
acută. Preoperator, se efectuează o reanimare energică: substituirea pierderilor de sânge
prin transfuzii, oxigenare, corticoizi, soluţii de glucoză, ser fiziologic şi bicarbonat de
sodiu. Un aport deosebit îl are aspiraţia gastrică pentru evacuarea sângelui din stomac şi
clismele evacuatoare pentru eliminarea sângelui din intestin, reducerea florei intestinale
prin antibiotice nerezorbabile, introduse pe sondă. Vitaminizarea cu vitamina K, C, B
complex şi hemostatice ca: adrenostazin, venostat.
Soluţia ideală chirurgicală constă în efectuarea hemostazei chirurgicale şi, concomitent,
suprimarea cauzei: rezecţie de stomac cu ridicarea leziunii ulceroase, extirparea tumorilor.
Intervenţia de urgenţă se indică în:
- hemoragiile care continuă şi nu se pot stăpâni chirurgical;
- la bolnavii peste 50 ani, aterosclerotici, discrinici şi discrazici;
- în ulcerul angioterebrant, cu suspiciune de fistulă vasculară;
- în ulcerele cu nişă profundă, mai ales ulcerul penetrant în pancreas;
40
- la bolnavii cu ulcer vechi recunoscut;
- la bolnavii cu ulcer stenozant cunoscut;
- în cazul ulcerului hemoragic asociat cu perforaţia.
PROFILAXIE
Prevenirea bolilor aparatului digestiv presupune cunoaşterea factorilor nocivi din mediu,
precum şi a grupelor populaţionale cu risc crescut faţă de aceste boli.
Profilaxia primară
Măsurile de profilaxie primară vizează reducerea numărului de cazuri noi de
îmbolnăvire şi constă în :
- dispensarizarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros ( descendenţi din
familii în care unul sau ambii părinţi au ulcer gastroduodenal );
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice;
- educarea populaţie privind igiena buco-dentară ( dentiţie bună care să asigure masticaţia );
- educarea populaţiei privind igiena alimentară;
• alimentaţie echilibrată cantitativ şi calitativ;
• pregătirea alimentelor – fără excese de condimente, fierbinţi sau reci;
• orarul mesei – mese regulate;
• igiena psihonervoasă – servirea mesei în condiţii de relaxare nervoasă, ambianţă
plăcută;
- educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare: alcoolismul, fumatul
care favorizează apariţia bolii stomacului, ficatului.
Profilaxia secundară
Urmăreşte, prin măsurile luate, ca în evoluţia bolilor digestive deja existente să nu apară
complicaţii grave. Se realizează prin dispensarizarea bolnavilor digestivi ( bolnavi cu ulcer
gastric sau duodenal, hepatită cronică ).
41
Profilaxia terţiară Se realizează prin acţiuni destinate diminuării incapacităţilor cronice de reeducare a
invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor ( gastrectomi, gastrostomie, anus iliac ).
Factori alimentari protectori
În prezent se estimează că una dintre cele mai eficiente modalităţi de a preveni,
trata şi evita recidivele bolilor gastrointestinale este asigurarea unui regim alimentar
echilibrat din punct de vedere al principiilor nutritive. Astfel, în boala ulceroasă se
urmăreşte asigurarea unui necesar proteic crescut estimat la 130 g/zi, în scopul intensificării
proceselor reparatorii de la nivelul mucoasei lezate.
Prin administrarea proteinelor, în special sub forma hidrolizată, se îmbunătăţeşte
starea funcţională a stomacului şi se consolidează capacitatea de apărare a mucoasei
gastroduodenale, deoarece o nutriţie adecvată intensifică secreţia unor glicoproteine cu
proprietăţi protectoare locale. De aceea în ultimul timp în dieta antiulceroasă se recomandă
produse animale bogate în proteine ( în special carnea şi laptele ). Ele exercită o acţiune de
tamponare a acidităţii gastrice, fiind totodată sursa unor fracţiuni peptidice antrenate în
procesele de ameliorare a durerii ulceroase.
În afecţiunile gastrointestinale o importanţă deosebită o are alcătuirea raţiei
alimentare din produse bogate în vitaminele din complexul B, vitaminele D, C şi diverse
bioelemente minerale care sunt deficitare în aceste stări patologice. S-a constatat că
asigurarea unor cantităţi sporite de vitamina E, potasiu, fosfor şi magneziu accelerează
vindecarea leziunilor existente în boala ulceroasă. Un rol protector deosebit în bolile
gastrointestinale îl deţin fructele şi legumele. Importanţa lor dietoterapică este foarte mare
fiind comparată cu cea dată de produsele lactate şi fierturile de cereale. Se recomandă,
sucuri şi piureuri de varză, mere, banane, tomate, morcovi, coacaze, dovleac. Merele
exercită efecte de protecţie gastrică, acţionează ca un antiseptic intestinal, cu calităţi
laxative, de stimulent şi decongestiv hepatic, ceea ce le recomandă în ulcerul gastric,
gastrite, infecţii intestinale, diaree dar şi în constipaţii. Morcovii ca şi merele intervin în
reglarea dinamicii intestinale; în acelaşi timp au un efect antidiareic ( când este fiert ) sau
laxativ ( consumat crud ) . Datorită acestor calităţi sunt consideraţi extrem de utili în
enterocolite, infecţii intestinale, ulcere gastrointestinale, constipaţii. Varza are un rol aparte
în bolile gastrointestinale. S-a constatat că sucul de varză proaspătă şi chiar sucul fermentat
lactat sunt folosite cu rezultate foarte bune în ulcerele gastrice, infecţii intestinale, diaree,
insuficienţă hepatică şi renale, litiază urinară.
În ceea ce priveşte produsele din cereale şi derivatele din cereale, acestea sunt
recunoscute de mult timp pentru efectele benefice pe care le au asupra bolilor
gastrointestinale. Astfel, grisinele din grâu sunt recomandate în suferinţe gastrice şi colite.
Orezul are proprietăţi emoliante, antidiareice. Orezul dă rezultate foarte bune în diaree şi
fermentaţiile intestinale. S-a constatat că administrarea a 30-40 g făină din germeni de grâu
are efecte benefice în cadrul alimentaţiei bolnavilor de ulcer.
42
Atât legumele, fructele, cât şi cerealele conţin o cantitate ridicată de fibre alimentare prin
intermediul cărora se intervine în mod specific ( profilactic sau curativ ) asupra a
numeroase boli ale tractului gastrointestinal.
Dintre acestea: constipaţia cronică, diverticulii esofagieni, ulcerul gastric şi
duodenal, colita nespecifică, diverticuloza intestinală, hemoroidală, litiaza biliară. În boala
ulceroasă nu trebuie folosite fibre alimentare de consistenţă crescută, întrucât prin efectul
lor iritativ mecanic asupra leziunilor mucoasei stomacale pot accentua suferinţa existentă.
Factori alimentari nocivi
Nutriţia în condiţiile societăţii contemporane poate avea uneori efecte negative
asupra funcţionalităţii digestive. Condimentarea accentuată a mâncărilor, ingerarea unor
cantităţi mari de produse afumate, preferinţa pentru consumarea alimentelor fierbinţi sau
prea reci, abuzul de alcool, ingestia de produse vegetale insuficient mestecate ( irită
mecanic peretele tubului digestiv ), abuzul de grăsimi animale sunt numai câteva dintre
factorii alimentari implicaţi în geneză sau agravarea unor boli digestive. Totodată, trecerea
bruscă de la un tip de hrană la altul poate genera diverse tulburări gastrointestinale. S-a
constatat că în ultimile două decenii diversitatea aproape inimaginabilă a produselor nou
introduse de industria alimentară este concepută îndeosebi pentru a place, fără a se ţine
seama de nevoile nutritive ale individului. A satisface cele mai rafinate gusturi implică
recurgerea la o mare cantitate de grăsimi şi dulciuri concentrate, care pe lângă efectele
metabolice nocive ( risc de obezitate, hipercolesterolemie, diabet zaharat ) pot afecta
funcţionalitatea normală a aparatului digestiv. Astfel, în cazul bolii ulceroase, excesul de
lipide, stimulează ulterior secreţia biliară, accentuând sau iniţiind leziuni ulceroase. Ingestia
îndelungată şi în cantităţi mari a grăsimilor animale favorizează ateroscleroza. Aportul
insuficient de grăsimi vegetale accentuează dereglarea metabolismului celular influenţând
negativ procesele de reparaţie a mucoasei gastrice.
Un alt factor nociv pentru boala ulceroasă este consumul excesiv de glucide. Acestea,
prin rapida variaţie a glicemiei stimulează neurohormonul, secreţia gastrică, favorizând
astfel erodarea peretelui gastro-duodenal.
PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Pregătirea preoperatorie se face în cazul în care tratamentul ulcerului necesită
intervenţie chirurgicală. Îngrijirea bolnavului înainte de intervenţia chirurgicală variază în
raport cu motivul pentru care se face intervenţia, cu starea generală a pacientului, precum şi
cu timpul avut la dispoziţie până în momentul operaţiei.
O bună pregătire a bolnavului îmbunătăţeşte prognosticul intervenţiei şi reduce
mortalitatea intra şi postoperatorie. Ea constă într-o serie de măsuri luate cu scopul de a
întări capacitatea de rezistenţă a organismului şi de a preveni complicaţiile postoperatorii.
Pregătirea preoperatorie se face din punct de vedere fizic şi psihic.
43
PREGĂTIREA PSIHICĂ
I se explică pacientului de ce trebuie să sufere această intervenţie chirurgicală.
Acesta trebuie să fie de acord cu tehnica chirurgicală şi să-şi asume responsabilitatea
actului operator. În cazul copiilor sau al pacienţilor cu deficite psihice, aflaţi în comă,
responsabilitatea o au aparţinătorii. Majoritatea bolnavilor sunt obsedaţi de frica
intervenţiei, ceea ce le scade rezistenţa organismului faţă de şocul operator. Pentru
corectarea acestui neajuns se recurge la regimul de protecţie prin: înlăturarea factorilor care
influenţează negativ analizatorii, înlăturarea suferinţelor psihice, a neliniştii, a senzaţiilor
dureroase, asigurarea repausului activ şi pasiv, prelungirea somnului fiziologic,
administrarea unei alimentaţii corespunzătoare.
În acest sens sunt recomandate discuţii încurajatoare cu bolnavii, lămuririi asupra
operaţiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirugical.
PREGĂTIREA FIZICĂ
Explorarea capacităţii de funcţionare a organismului. Examenul clinic pe aparate:
- Aparatul respirator: examenul;
- Aparatul cardiovascular: puls, tensiune arterială, EKG;
- Aparatul digestiv: examenul cavității bucale până la anus;
- Aparatul renal: examenul genital ( la femei ) sau examenul prostatic (la bărbaţi).
EXAMENE DE LABORATOR
Înaintea oricărei intervenţii se urmăreşte un bilanţ al stării de sănătate al
pacientului. Pe baza anamnezei şi a examenului obiectiv se poate sugera un diagnostic care
va fi confirmat şi prin investigaţii paraclinice.
Înaintea intervenţiei :
- se cunoaşte grupul de sânge şi Rh-ul;
Se va recolta sânge pentru:
- grupa sanguină şi Rh, înainte de a administra vreun medicament sau perfuzie, deoarece
anumite substanţe pot modifica Rh-ul sau grupa ( ex.dextran );
- hemoleucograma, pentru că în primele ore după hemoragie se produce fenomenul de
hemoconcentraţie şi valoarea hematocritului şi a hemoglobinei pot să nu fie atât de mici cât
să ne sugereze o anemie. Dacă bolnavul are anemie, trebuie echilibrat hidroelectrolitic prin
transfuzii sau diverse soluţii ( glucoză, ser fiziologic ).
- leucocite, prin care se descoperă un proces infecţios acut ( leucocitoză ) sau existenţa
unei leucemii.
- timp de sângerare, timp de coagulare. Dacă au valori crescute, în timpul intervenţiei
chirurgicale pot să apară hemoragii masive.
- glicemia, deoarece un pacient diabetic se poate dezechilibra în urma unei intervenţii.
44
- proteinemia, care poate fi scăzută la pacienţii caşectici, subnutruţi, cei cu boli cronice. Ei
au nevoie de întărirea rezistenţei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitică,
normalizarea proteinemiei, vitaminizare şi alimentare specială.
De asemenea înaintea unei intervenţii chirurgicale trebuie să se cunoască dacă pacientul
este alergic la anumite medicamente sau substanţe anestezice deoarece pot apărea alergii în
timpul intervenţiei sau după intervenţie.
În seara dinaintea operaţiei, bolnavul nu mai bea decât lichide, iar în ziua
intervenţiei rămâne nemâncat pentru a preveni vărsăturile din timpul intervenţiei. Dacă
intervenţia trebuie făcută de urgenţă şi bolnavul a mâncat în ziua respectivă, atunci
stomacul se va goli prin spălătură gastrică. Golirea intestinului gros se va face prin clisme
evacuatoare în seara zilei dinaintea operaţiei şi în dimineaţa operaţiei. Bolnavul trebuie să-
şi golească vezica urinară, iar dacă acest lucru nu este posibil, se va face sondaj vezical.
Protezele dentare mobile vor fi înlăturate şi păstrate în condiţii bune.
Somnul bolnavului din noaptea dinaintea intervenţiei trebuie asigurat cu medicamente
hipnotice indicate de medic, ceea ce asigură o mai bună rezistenţă a organismului.
Asistenta medicală care a îngrijit bolnavul pe perioada preoperatorie, însoţeşte bolnavul
în sala de operaţie. Transportul se face numai culcat pe cărucior datorită riscului de
lipotimie. La sala de operaţie, pacientul va fi preluat de personalul medical care îl
îngrijeşte în timpul operaţiei.
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI POSTOPERATOR
Îngrijirea postoperatorie are ca scop restabilirea funcţională a organismului şi prevenirea
complicaţiilor. Transportul bolnavului de la sala de operaţie se face cu căruciorul, poziţia
acestuia fiind de decubit dorsal, cu capul într-o parte, acoperit. Se supraveghează perfuzia,
drenul, pulsul, eventuala cianoză. Instalarea bolnavului în pat se face de asemenea în
poziţia de decubit dorsal cu capul într-o parte.
Se urmăreşte:
- apariţia refluxului de deglutiţie, tuse, cornean, faringian. Revenirea reflexului faringian,
determină expulzarea pipei orofaringiene.
- faciesul, deoarece paloarea însoţită de transpiraţii reci şi răcirea extremităţilor sugerează
starea de şoc, iar cianoza ne sugerează o insuficienţă respiratorie.
- măsoară şi notează în foaia de temperatură: pulsul, tensiunea arterială, temperatura,
respiraţia, eliminările urinare.
- pansamentele, care trebuie să fie uscate, nu îmbibate cu sânge sau serozităţi.
45
- se iau măsuri pentru prevenirea escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra
regiunilor predispuse şi activând circulaţia.
- pentru combaterea durerilor postoperatorii se recurge la liniştirea bolnavului, aşezarea lui în
poziţie de menajare a părţilor dureroase, tratament medicamentos calmant.
- observă semnele ce marchează tranzitul intestinal ( primele gaze apar după 3-4 zile, primul
scaun după 4-5 zile ). În caz de constipaţie dacă medicul indică, asistenta medicală va
efectua o clismă evacuatoare.
- Din cauza pierderilor de lichide din timpul intervenţiei şi a restricţiei de alimentaţie, bolnavul
prezintă o intensă senzaţie de sete. Se face astfel reechilibrarea hidroelectrolitică,
administrând pacientului lichide pe cale parenterală sau per os după indicaţia medicului. În
primele zile după operaţie nu se administrează lichide îndulcite sau lapte pentru că acestea
fermentează şi produc balonări.
După apariţia primului scaun se începe realimentarea bolnavului, se face
progresiv urmărind toleranţa gastrică şi tranzitul. În primele 6 zile sunt permise numai
alimente lichide, fracţionate, ca volum, nu mai mult de 100-150 ml. Apoi se pot administra
piureuri de legume sărace în fibre, compot, iaut, carne slabă tocată, trecându-se la o
alimentaţie solidă treptat.
Asistenta medicală montează sonda de aspiraţie gastrică verificând fixarea şi
permeabilitatea acesteia, controlează lichidul de aspiraţie şi notează volumul. Pregăteşte,
montează şi supraveghează perfuziile prescrise de medic, urmărind cu atenţie ritmul.
Pregătirea constiinciosă a bolnavului pentru intervenţie şi îngrijirea lui atentă după
operaţie previn majoritatea complicaţiilor.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile postoperatorii pot fi : imediate şi tardive.
Complicaţiile postoperatorii imediate pot fi:
ASFIXIA – ce se datorează unei supravegheri necorespunzătoare în faza de
narcoză.
ŞOCUL OPERATOR IMEDIAT – manifestat prin puls accelerat, de tensiune
arterială scăzută, paliditate, extremităţi reci, respiraţii scurte şi superficiale. Măsuri care se
iau: încălzirea pacientului, administrare de oxigen, transfuzii de sânge.
46
Complicaţiile tardive sunt :
INFECŢIA – care poate avea diferite forme foarte grave în unele intervenţii
chirurgicale. Se manifestă prin durere locală, înroşirea tegumentelor din jurul plăgii, febra.
În acest caz se administrează antibiotice conform antibiogramei.
COMPLICAŢII RESPIRATORII –laringotraheite, edem glotic, atelectazie
pulmonară, pneumonii, bronhopneumonii.
COMPLICAŢII CARDIOVASCULARE - boala tromboembolică. Se
corectează prin masaj şi administrarea de anticoagulante.
COMPLICAŢII RENALE - insuficienţa renală, retenţie urinară, oligurie,
anurie.
COMPLICAŢII ABDOMINALE – ocluzia intestinală, peritonita, fistule,
hemoragia internă, eventraţie, evisceraţie.
De asemenea pot să apară insomnia, sughiţul, escarele. O îngrijire corespunzătoare
preoperatorii şi postoperatorii duce la evitarea apariţiei acestor complicaţii şi la o evoluţie
favorabilă a pacientului după intervenţia chirurgicală.
47
III. ÎNGRIJIRI ALE PACIENŢILOR CU
ULCER GASTRO-DUODENAL
Rolul esenţial al asistentei medicale este acela de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă
să-şi menţină sau să-şi câștige starea de sănătate ( sau să o asiste în unele clipe ale vieţii )
prin îndeplinirea sarcinilor, sarcini pe care aceea persoană le-ar fi dus la bun sfârşit dacă ar
fi avut cunoştiinţele necesare.
Responsabilitatea asistentei medicale este să transmită blocului alimentar prescripţiile
dietetice stabilite de medic.
Asistenta medicală va pregăti bolnavul pentru explorările radiologice, atât cele care se
efectuează cu substanţe de contrast, cât şi cele care se efectuează cu ajutorul instrumentelor
optice.
ÎNGRIJIRI GENERALE ALE PACIENŢILOR CU
AFECŢIUNI DIGESTIVE
Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale tubului digestiv nu este unitară, totuşi
prezintă unele particularităţi comune, izvorâte din patogenia, simptomatologia şi mijloacele
terapeutice asemănătoare acestor afecţiuni.
Majoritatea bolilor tubului digestiv se declanşează sub influenţa unor factori
alimentari, infecţioşi sau nervoşi, care produc perturbări în funcţie de digestie şi de
absorbţie.
Ca atare, simptomatologia lor este dominată de tulburările legate de alimentaţia
bolnavului, care se exteriorizează prin simptome foarte asemănătoare, cu răsunet şi asupra
psihicului bolnavului.
Bolnavii cu afecţiuni digestive sunt preocupaţi de simptomatologia bolii lor.
Bolnavii cu regim dietetic îngrădit, mai ales la acei la care s-a dezvoltat şi o frică exagerată
de alimentaţie, se instalează o stare de irascibilitate, devin nemulţumiţi, deranjaţi, ceea ce
face parte din simptomatologia bolii lor. Aceste manifestări pot fi agravate prin acţiunea
toxică a substanţelor rezultate din putrefacţia intestinală asupra creierului, în urma
tulburărilor de absorbţie. Manifestările psihice cu totul aparte apar în cursul bolii ulceroase
şi a colitei ulceroase. Aceşti bolnavi se recrutează de obicei dintre indivizii emotivi,
neliniştiţi, hiperconştiincioşi sau din contră, nedisciplinaţi, ceea ce trebuie avut în vedere la
îngrijirea lor.
48
Asigurarea condiţiilor de îngrijire
La amplasarea acestor bolnavi trebuie avut în vedere asigurarea unui mediu
corespunzător psihicului lor. Uneori este bine dacă îi plasăm în saloane comune mai mari,
având însă grijă să nu alăturăm bolnavi cu temperamente prea diferite. În cazul bolnavilor
irascibili, sunt de preferat totuşi saloanele mai mici. Bolnavii cu simptomatologie digestivă
acută: vărsături, diaree frecvente cu flatulenţă supărătoare, să fie izolaţi vremelnic în
rezerve. Saloanele să fie bine încălzite pentru a se putea aerisi cât mai frecvent, fără să se
scadă temperatura aerului.
Paturile să fie prevăzute cu mese adaptabile la pat pe care să mănânce bolnavii în
condiţii cât mai confortabile, dacă nu se pot deplasa în sala de mese.
Bolnavii cu afecţiuni digestive nu implică mobilier sau anexe diferite la pat. Este
însă absolut necesar ca WC-urile să fie în stare de funcţionalitate şi igienă ireproşabilă.
Un număr mare de afecţiuni digestive au etiologie infecţioasă. Din acest motiv
până la clarificarea diagnosticului, trebuie luate măsurile de profilaxie.
Alimentaţia
Un rol important în îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni digestive îl are alimentaţia.
Fiecare boală are regimul dietetic propriu, însă în toate cazurile alimentaţia trebuie să fie
fracţionată în cantităţi mici, administrate des. Alimentele trebuie să fie uşor digerabile, fără
conţinut iritant sau reziduuri, bogate în vitamine.
Adesea trebuie ţinut cont şi de toleranţa individuală a bolnavului. Preferinţele de
preparate alimentare cerute de bolnav - în caz că nu sunt contraindicate - trebuie
respectate. Se va avea în vedere că un regim dietetic prea rigid nu va fi respectat în timp de
bolnav.
În perioada explorărilor bolnavul va fi supus eventual unor regimuri de probă
pentru studiul digestiei. Întrucât aceasta nu corespunde întotdeauna dietei obişnuite a
bolnavului, asistenta trebuie să-i explice necesitatea acestora, pentru a risipi frica lui faţă de
alimentele regimului de probă.
Bolnavii trebuie educaţi asupra modului de alimentaţie. Majoritatea bolnavilor
digestivi nu au răbdare să mănânce. Orarul meselor trebuie riguros respectat. Alimentele
trebuie să fie foarte bine mestecate şi impregnate cu salivă, care constituie prima fază a
digestiei. Pentru bolnavii ulceroşi asistenta va asigura alimentele necesare şi pentru noapte.
Alimentaţia bolnavilor inapetenţi cere multă răbdare şi putere de convingere din partea
asistentei.
49
Supravegherea
Supravegherea bolnavilor cu afecţiuni digestive prevede urmărirea alimentaţiei:
pofta de mâncare sau inapetenţa, cantităţile consumate, modul de masticare, preferinţele
bolnavului, acuzele subiective legate de alimentaţie, greţurile, vărsăturile, durerile
abdominale, meteorismul, flatulenţa, diareea, durata, orarul faţă de alimentaţia acestor
simptome şi în sfârşit calitatea scaunelor emise.
Explorarea bolnavilor
Recoltarea sucurilor digestive prin sondaje, recoltarea scaunului, pregătirea
bolnavilor pentru explorarea radiologică a organelor cavitare, precum şi golirea acestora în
vederea explorărilor endoscopice, trebuie eşalonată în planul complex de îngrijire în aşa
fel, ca ele să nu se suprapună reciproc, fără să se prelungească peste măsură durata
perioadei de explorare a bolnavului. Întrucât tehnica pregătirii bolnavilor pentru examinări
radiologice variază în funcţie de substanţele radioopace utilizate, este bine dacă aceste
metode se afişează în camera de tratamente.
În preajma explorărilor funcţionale, se va atrage atenţia bolnavilor că este
interzisă nu numai alimentaţia, dar şi fumatul, precum şi luarea medicamentelor, căci
acestea ar putea modifica valorile rezultatelor, ducând medicul în eroare.
Tehnica sondajelor şi a spălăturilor trebuie foarte bine cunoscute atât pentru
efectuarea explorărilor cât şi pentru aplicarea numeroaselor procedee terapeutice. Astfel în
caz de atonie gastrică sau intestinală se aplică adesea aspiraţia continuă, combinată cu
hidratarea bolnavului. În caz de stenoză pilorică, seara înainte de culcare se goleşte
stomacul prin spălătură gastrică.
Asistenta trebuie să urmărească şi să recunoască complicaţiile care pot apărea în
cursul bolilor digestive ca: stări de deshidratare în cursul diareelor şi vărsăturilor însoţite de
acidoză sau azotemie extrarenală, hemoragiile digestive încă înainte de exteriorizare,
perforaţiile în cavitatea peritoneală şi alte manifestări ale abdomenului acut, luând primele
măsuri de urgenţă până la sosirea medicului. Este important ca în caz de hematemeză,
asistenta să îndepărteze cât mai repede toate urmele hemoragiei, căci vederea sângelui are
efecte dăunătoare asupra psihicului bolnavului.
Administrarea tratamentului
Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectând orarul
faţă de alimentaţie, căci altfel am putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare
ale medicamentelor ca: arsuri stomacale, eructaţii, uscăciunea mucoaselor, tulburări
vizuale, trebuie semnalate medicului. Dintre antibiotice se preferă cele cu administrare
orală şi care se resorb mai greu, exercitând efectul local, în tubul digestiv. Aplicarea lor
însă prezintă pericolul dismicrobismelor, pe care asistenta trebuie să le sesizeze din timp.
50
Bolnavii cu afecţiuni digestive beneficiază de diferite forme ale fizio- şi
balneoterapiei. Aplicaţiile calde, curele hidrominerale, masajul, gimnastica medicală, sunt
metode des aplicate acestor bolnavi.
Problemele de educaţie sanitară
Bolnavii suportă de obicei greu regimul de viaţă al spitalului, în special cei care
suferă de boală ulceroasă. Internarea este un prilej de a reeduca ritmul şi felul de viaţă al
bolnavului şi a-l dezobişnui de anumite deprinderi – în special de alimentaţie – pe care ei
nici nu le mai sesizează. Regimul de viaţă intraspitalicesc trebuie să fie punctual, dar
individualizat după natura bolii şi starea bolnavului. El este hotărât întotdeauna de medic.
Imobilitatea în cazul hemoragiilor digestive, repaus – relativ strict – în perioada acută a
bolii ulceroase.
Întrucât simptomatologia digestivă poate ascunde unele boli infecţioase în cazul
îngrijirilor bolnavilor cu afecţiuni digestive se vor lua toate măsurile de securitate privind
profilaxia infecţiilor intraspitaliceşti, precum şi de protecţia muncii.
ÎNGRIJIRI ÎN BOALA ULCEROASĂ
Definiţie: Ulceraţia înseamnă pierderea de substanţă la nivelul unui organ în cazul
de faţă stomac şi duoden.
CULEGEREA DATELOR
Circumstanţe de apariţie:
1. persoane cu orar neregulat de alimentaţie, exces de condimente, alcool şi tutun
2. persoane cu teren ereditar
3. persoane cu stress fizic şi psihic
4. persoane cu tratamente cronice cu aspirină, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene
5. frecvenţa mai mare la bărbaţi
6. incidenţa maximă la persoanele cu vârsta între 55-60 ani, pentru localizarea gastrică a
ulcerului
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ ( semne şi simptome )
1. durere epigastrică care apare la 2-3 ore după mese ( mica periodicitate), care se calmează
după alimentaţie
2. durerea apare în pusee dureroase, toamna şi primăvara ( marea periodicitate ), urmate de
perioade de remisiune
3. pirozis
4. vărsături postprandiale
51
5. scădere ponderală
6. astenie
PROBLEMELE PACIENTULUI
1. disconfort abdominal cauzat de durere
2. anxietate
3. deficit de volum
4. risc de complicaţii
5. hemoragie digestivă superioară ( hematemeză şi/sau melenă )
6. perforaţie
7. stenoză pilorică
8. malignizare ( îndeosebi pentru ulcerul gastric )
OBIECTIVE
1. pacientul să prezinte stare de confort fizic şi psihic
2. prelungirea perioadelor de remisiune
3. pacientul să se alimenteze corespunzător perioadei de evoluţie a bolii, nevoilor sale
calitative şi cantitative
4. pacientul să fie conştient că prin modul său de viaţă, de alimentaţie, poate preveni
apariţia complicaţiilor.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
Asistenta medicală:
1. asigură repausul fizic şi psihic al pacientului ( 12-14 ore/zi repaus la pat, repaus
obligatoriu postprandial ) în perioada dureroasă.
2. asigură dieta de protecţie gastrică individualizată în funcţie de fazele evolutive ale bolii,
alimentaţia fiind repartizată în 5-7 mese /zi, astfel:
- în faza dureroasă - supe de zarzavat strecurate, lapte îndoit cu ceai, la care treptat se
adaugă supă cremă de zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brânză de vaci, pâine
veche, făinoase fierte în lapte şi apoi- carne fiartă de pasăre sau vită.
- în faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, făinoase fierte în lapte, ou fiert moale sau
sub formă de ochi românesc, carne de vită sau pasăre fiartă sau la grătar, pâine veche de o
zi, supe de zarzavat, legume sub formă de piureuri, sufleuri, biscuiţi, prăjituri de casă,
fructe coapte.
- următoarele alimente sunt interze: laptele bătut, iaurtul, carnea grasă, legumele tari (
varză, castraveţi, fasole), pâinea neagră, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu
prăjeli, alimente reci sau fierbinţi.
52
3. pregăteşte pacientul fizic şi psihic pentru explorări funcţionale şi îl îngrijeşte.
4. după examinare (examenul radiologic cu sulfat de bariu, endoscopie, gastroscopie,
recoltează materiile fecale pentru proba Adler).
5. administrează medicaţia prescrisă respectând ritmul şi modul de administrare: medicaţia
antisecretoare înaintea meselor, medicaţia antiacidă şi alcalinizantă la 1-2 ore după mese;
pentru a evita recidivele este necesară eradicarea germenului Helicobacter pylori prin
administrarea unui antibiotic adecvat.
6. supraveghează pulsul, TA, temperatura, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul,
greutatea corporală şi le notează în foaia de observaţie.
7. face bilanţul zilnic între lichidele ingerate şi cele excretate.
8. pregăteşte pacientul preoperator, când se impune necesitatea operaţiei chirurgicale.
9. educă pacientul pentru a recunoaşte semnele complicaţiilor ( scaunul melenic, caracterul
durerii în caz de perforaţie, vărsăturile alimentare cu conţinut vechi în caz de stenoză
pilorică).
10. educă pacientul pentru a respecta alimentaţia recomandată şi a renunţa la obiceiurile
dăunătoare (alcool, tutun ).
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
Procesul de îngrijire este o metodă organizată şi sistematică, care permite
acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat pe reacţiile
particulare ale fiecărui individ ( sau grup de indivizi ) la o modificare reală sau potenţială
de sănătate. Demersul mai poate fi definit ca: un proces intelectual compus din diverse
etape logic ordonate, având ca scop obţinerea unei mai bune stări a pacientului. Procesul de
îngrijire reprezintă aplicarea modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei
situaţiei, a îngrijirilor, pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru
a renunţa la administrarea îngrijirilor de rutină, bazate pe necesităţi predispuse, în favoarea
unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient.
Aplicarea modelului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de îngrijire,
uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social, cultural şi spiritual şi
găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea nevoilor. De asemenea, permite
stabilirea intervenţiilor capabile să reducă influenţa acestor surse de dificultate , în scopul
de a ajuta persoana să-şi recapete autonomia.
Etapele procesului de îngrijire Procesul de îngrijire include o serie de activităţi – etape :
1.Culegerea de date;
53
2.Analiza şi interpretarea lor ( probleme , diagnostic de îngrijire );
3.Planificarea îngrijirilor ( obiective );
4.Realizarea intervenţiilor ( aplicarea lor ) ;
5.Evaluarea.
1. Culegerea de date - ne permite să facem o inventariere a tuturor aspectelor privind
pacientul în globalitatea sa. Se poate spune că ele ne informează asupra a ceea ce este
pacientul, asupra suferinţei, asupra obiceiurilor sale de viaţă şi asupra stării de satisfacere a
nevoilor fundamentale.
2. Analiza şi interpretarea datelor - ne permite să punem în lumină problemele specifice
de dependenţă şi sursa de dificultate care le-a generat, adică elaborarea diagnosticului de
îngrijire.
3. Planificarea îngrijirilor:
-determinarea scopurilor ( obiectivelor ) ce trebuiesc îndeplinite;
-stabilirea mijoacelor pentru rezolvarea obiectivelor.
4. Realizarea intervenţiilor - utilizarea planului de intervenţii elaborat.
5. Evaluarea – constă în analiza rezultatului obţinut şi dacă au apărut noi date în evoluţia
stării pacientului.
EVALUAREA NECESITĂŢILOR FUNDAMENTALE
1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Respiraţia - necesitatea fiinţei umane de captare a oxigenului necesar în procesele de
oxidare din organism şi de eliminare a dioxidului de carbon rezultat al arderilor celulare.
Frecvenţa respiratorie:
la nou-născut –30-50 resp/min
la 12 ani – 15-25 resp/min
la adult – 16-18 resp/min
la vârstnic – 15-25 resp/min
În ceea ce priveşte nevoia de a respira la bolnavii cu ulcer gastroduodenal, putem
spune că respiraţia este afectată de prezenţa unei sonde de aspiraţie, având meritul
evacuării stomacului, oprind greţurile şi vărsăturile, aceasta pune stomacul în repaus şi
favorizează hemostaza. De asemenea, se determină cantitatea de sânge pierdută într-un
interval de timp. Poziţia bolnavului este în decubit dorsal, aceasta ducând la o expansiune
maximă a cutiei toracice. Oxigenoterapia se realizează la cei cu afecţiuni pulmonare
cronice însoţită de insuficienţe pulmonare obstructive sau restrictive. În cadrul uneia dintre
complicaţii ( perforaţia ) putem întâlni respiraţii scurte, rapide şi superficiale.
54
Circulaţia – funcţia prin care se realizează mişcarea sângelui în interiorul vaselor
sanguine, având rol în transportul substanţelor nutritive şi al oxigenului la ţesuturi, şi al
produşilor de catabolism de la ţesuturi la organele excretoare.
Apar în cadrul ulcerului gastroduodenal şi al complicaţiilor sale ( perforaţia, hemoragia
digestivă superioară ): tahicardie, puls filiform şi rapid, hipotensiune arterială, extremităţi
reci, eventual lipotimie, semn de şoc hipovolemic.
Asistenta medicală aplică o pungă cu gheaţă în regiunea epigastrică, pregăteşte sânge izo-
grup, izo-Rh şi se instalează transfuzia de sânge, administrează medicaţie hemostatică (
gluconat de calciu, vitamine C, K, trombină, adrenostazin ), se instalează perfuzie cu
substituenţi de volum: macrodex ( dextran 70 ), rhcomacrodez ( dextran 40 ), pentru
echilibrare hidroelectrolitică: soluţii glucozate şi clorurate, soluţii macromoleculare, tip
dextran, plasmă, albumină.
Pulsul, tensiunea arterială sunt trecute în foaia de observaţie, frecvenţa pulsului este de
circa 70 pulsaţii/min, iar valorile tensiunii arteriale pentru maximă este 140-160 mm Hg .
2. Nevoia de a bea şi mânca
Această nevoie este o necesitate pentru orice organism, care prin ingerarea şi absorbţia
alimentelor poate duce la întreţinerea ţesuturilor şi prezenţa unei energii necesare unei bune
funcţionări.
În cazul ulcerului gastroduodenal, se are în vedere regimul dietetic, cu o alimentaţie
fracţionată, în cantităţi mici administrate des, echilibrare nutriţională – perfuzii cu soluţii
glucozate şi clorurate. În cazul HDS, alimentaţia pe gură este suspendată administrându-se
la început lichide reci cu linguriţa, apoi a doua zi, 12-14 mese, regim hidrozaharat, a treia
zi, regimul se îmbogăţeşte, adăugându-se supe mucilaginoase, legume fierte, ajungându-se
la o raţie calorică de 1500-2000 calorii.
3. Nevoia de a elimina
Reprezintă eliminarea din organism a substanţelor nefolositoare, rezultate din
metabolism.
Manifestările de independenţă în cadrul acestei nevoi sunt: urina, scaunul, transpiraţia,
menstra. În cazul afecţiunii putem vorbi de vărsături care apar după mese copioase, consum
de băuturi alcoolice, hematemeză ( sânge eliminat din stomac ), melenă (sânge eliminat
prin intestin ), sudori reci, sete intensă, greţuri. În perforaţia de organe – apar oprirea
tranzitului intestinal pentru fecale şi gaze ( uneori există diaree ).
Asistenta medicală are în vedere interzicerea purgativelor, a clismelor, se
cercetează sângerările oculte din scaun prin testul Hemocult, în stenoză apar balonări,
senzaţii de plenitudine, regurgitări alimentare, bolnavul poate deveni oliguric, apar semne
55
de alcaliză putând duce la o uremie extrarenală. De aceea, bolnavul va fi echilibrat
hidroelectrolitic şi acido – bazic.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
Reprezintă o necesitate a fiiniţei umane de o mobiliza toate părţile corpului prin
mişcări coordonate.
La bolnavii cu ulcer gastroduodenal, datorită simptomatologiei, durere, vărsături,
prezenţa tubului de aspiraţie gastrică ceea ce indică imobilitate sau incapacitate temporară,
se are în vedere că asistenta medicală să înveţe pacientul să folosească tehnici de relaxare şi
destindere, planificarea unui regim de exerciţii moderate, măsurarea punctelor de presiune
la fiecare schimbare de poziţie, prevenirea escarelor, folosirea talcului în masarea
regiunilor afectate, iar bolnavul să aibe o poziţie care să favorizeze respiraţia, circulaţia
sângelui ( în cazul hemoragiilor digestive – poziţia Trendelenburg, pentru menţinerea unei
circulaţii cerebrale corespunzătoare ).
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Definită ca o trebuinţă a omului de a dormi şi a se odihni, atfel încât organismul să poată
obţine randamentul maxim.
Datorită stării de nelinişte, anxietăţii, durerii, pentru calmarea stării de agitaţie se
administrează de către asistenta medicală, medicaţie sedativă ( fenobarbital, diazepam ),
stimularea încrederii pacientului în forţele proprii, identificarea cauzei oboselii, învaţă
pacientul în executarea unor tehnici de relaxare, observă şi notează funcţiile vitale şi
vegetative, perioada de somn – odihna, comportamentul pacientului.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
Această nevoie reprezintă o necesitate a individului de a purta veşminte adecvate, care
pot reprezenta o personalitate, alegerea unui ornament simbolizând individualitatea,
sentimental de demnitate.
Datorită durerii, vărsăturilor, hematemezei, bolnavul nu se poate îmbrăca, deci tebuie
ajutat ţinându-se cont de preferinţele lui şi se explică cu răbdare ceea ce are de făcut; i se
procură pacientului haine lungi, uşor de îmbracăt.
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limitele normale
Reprezintă o necesitate a fiinţei umane de conservare la un grad aproximativ constant,
pentru menţinerea unei stări de bine.
56
În cazul afecţiunii ulcerului gastroduodenal, apar transpiraţii reci, extremităţi reci, sete
intensă; asistenta se va ocupa cu măsurarea temperaturii şi notarea ei în foaia de observaţie;
se are în vedere consumarea de lichide şi alimente reci, în cazul unei temperaturi crescute,
iar în cazul unei temperaturi scăzute se administrează alimente calorigene, să ingere
alimente calde, purtarea unei haine călduroase.
8. Nevoia de a fi curat , îngrijit , de a proteja tegumentele
Nevoia fundamentală care înseamnă o ţinută decentă şi o piele sănătoasă.
Pacientul va fi ajutat de către asistentă în satisfacerea nevoii ( datorită durerii,
vărsăturilor, sondei de aspiraţie gastrică ), prin acordarea ajutorului sau în pregătirea băii, a
materialelor necesare, ajută bolnavul să se îmbrace, să se pieptene, îi explică importanţa
menţinerii a unor tegumente curate, păstrarea regulilor de igienă, astfel încât pacientul să
nu devină sursa de infecţie nosocomială.
9. Nevoia de a evita pericolele
Pentru menţinerea integrităţii fizice şi psihice, fiinţa umană trebuie să se protejeze contra
agresiunilor interne şi externe.
Bolnavul – datorită problemelor sale ( fizice şi psihice ), trebuie protejat de către
personalul medical prin administrarea medicaţiei, prevenirea infecţiilor, respectarea
regulilor de igienă, regurilor legate de alimentaţie. Purtarea unor discuţii, explicarea
tehnicilor care urmează să se efectueze, importanţa respectării prescripţiilor medicale.
10. Nevoia de a comunica
Prin intermediul comunicării, fiinţa umană realizează un schimb informaţional cu
semenii săi, reuşind să pună în comun sentimentele, opiniile, informaţiile care-i fac să
devină mai apropiaţi, să se poată ajuta la nevoie.
Personalul medical în cazul bolnavilor cu ulcer gastroduodenal, trebuie să
comunice, să-l înveţe să-şi exprime sentimentele, durerile, trebuinţele. Trebuie să-i redea
încrederea în sine, îi pune în valoare capacităţile, talentele şi realizările profesionale,
purtarea de discuţii pe diverse teme .
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri, de a practica religia
Fiecare om, indiferent de rasă, poate să-şi exprime propriile idei, opinii, referitor
la religia sa, convingeri sau credinţe care-i pun în valoare personalitatea, “eu-ul său”.
57
Asistenta medicală trebuie să poarte discuţii referitoare la religie, cunoaşterea
altor persone, respectarea convingerilor, alimentarea adecvată, cu restricţii alese de el,
mişcare şi postura alese de rugăciune.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
Înseamnă o preocupare a omului de a întreprinde acţiuni care-i permit satisfacerea
nevoii sau pentru a fi util celorlalţi. Capacitatea individului de a se realiza este unică şi
necesară pe tot parcursul vieţii. Omul în decursul existenţei sale încearcă prin pregătirea
profesională, cunoştinţele dobândite, să se afirme, să primească din partea celor din jur, a
prietenilor, consideraţie, stimă, respect reciproc în cadrul activităţii pe care o desfăşoară.
Asistenta are rolul de confesor, de sfătuitor, care poate ajuta pacientul să-şi
recapete încrederea, purtarea de discuţii, de impresii.
13. Nevoia de a se recrea
Necesitatea omului de a se destinde, de a se distra, în scopul obţinerii relaxării
fizice şi psihice.
Asistenta trebuie să exploreze gusturile şi interesul pacienţilor pentru activităţi
recreative, facilitează accesul la biblioteci, cărţi, reviste, antrenează şi stimulează pacienţii
în aceste activităţi.
Recăpătarea încrederii în forţele proprii prin exprimarea emoţiilor în sentimente,
administrarea şi supravegherea efectelor tratamentului antidepresiv, tranchilizante.
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea
Semnifică acumularea cunoştintelor, de atitudini şi deprinderi necesare
modificării comportamentului său pentru adoptarea de noi comportamente, în scopul
menţinerii sau dobândirii sănătăţii.
Asistenta împreună cu întreg personalul medical sunt cei care prin informaţii,
reviste, referitor la boală, importanţa respectării tratamentului, prevenirea complicaţiilor,
reintegrarea socio-profesională, corectarea deprinderilor dăunătoare secreţiei, învaţă
bolnavul să-şi păstreze sănătatea.
58
PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE
CAZ CLINIC – I
Numele : N.V.
Vârsta : 49 ani
Oraşul : Bucureşti
Sex: feminin
Ocupaţia : Şomeră
Data internării: 06-12-2011
Data externării: 16-12-2011
Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric
Diagnostic la internare : Ulcer gastric al micii curburi.
Motivele internării:
- durere în epigastru şi hipocondrul drept, vărsături alimentare, inapetenţă, eructaţii,
regurgitaţii, scădere ponderală ( aproximativ 10 kg într-un an ).
Antecedente :
- personale fizice: Ulcer gastric de aproximativ 5 ani, neglijat, netratat.
- heredo-colaterale : mama - cardiopată.
Istoricul Bolii :
Pacienta în vârstă de 49 ani, cunoscută cu ulcer gastric de aproximativ 5 ani, netratat şi
neglijat, se internează pentru dureri epigastrice, apărute în urmă cu aproximativ 2
săptămâni, însoţite de greţuri şi vărsături. Durerile preprandiale cu caracter de arsură
epigastrică persistente cedează uşor postalimentar precoce şi reapar, persistând şi noaptea;
sunt însoţite de eructaţii, regurgitaţii, tulburări de alimentare, cu scădere în greutate. Se
prezintă pentru diagnostic şi tratament de specialitate.
EXAMEN OBIECTIV : stare generală relativ bună, afebrilă, astenică. Pacientă
hipostenică ( 74 kg , 1.65 m ), poziţie activă, facies buhăit, rinofină, orientată
temporospaţial;
-tegumentele şi mucoasele: normal colorate;
-ţesut celular subcutanat: slab rezistent;
-sistem muscular: hipotrofie musculară;
-sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;
-sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni măriţi patologic;
-aparatul respirator: torace normal conformat, freamăt prezent, sonoritate pulmonară
normală, mobilitate diafragmatică prezentă bilateral, murmur vezicular uşor diminuat,
raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă;
-aparat cardiovascular: şoc apoxian spaţial VI intercostal l.n.c. stâng, AMC limite normale,
zgomote cardiace ritmice, bine bătute;
A.V. - 64/min
T.A. - 135/90 mm Hg
Artere periferice slab palpabile:
59
- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian, mobil cu respiraţia, sensibil
dureros spontan şi la palpare în epigastru şi hipocondrul drept, greţuri, tranzit intestinal
normal;
- ficat uşor mărit;
- splina nepalpabilă;
- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stânga, puncte uretrale
nedureroase, polakiurie;
SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaţial .
PLAN DE INGRIJIRE
1.Nevoia de a bea şi a mânca
Problema: lipsa poftei de mâncare,vărsături.
Sursa de dificultate : durere, slăbiciune
Obiective: hidratare şi alimentarea să decurgă normal (revenirea apetitului)
Interventii: asigur pacientei un mediu curat, plăcut, liniştit;
supraveghez pacienta să respecte dieta, recoltez sânge pentru examene de laborator.
radiografie gastro-duodenală, examene hematocritice, leucocitoză, transaminaze, electroliţi,
glicemie.
Evaluare: pacienta consumă regimul dietetic prescris. respectă medicaţia prescrisă,
stare de nutriţie satisfăcătoare .
2.Nevoia de a elimina
Problema: crampe abdominale,vărsături.
Sursa de dificultate : teama de durere,anxietate, stres
Obiective: hidratare combaterea crampelor abdominale şi a vărsăturilor.
Interventii: poziţionez pacienta,supraveghez în timpul vărsăturilor, având o tăviţă renală,
muşama, aleză şi notez în foaia de temperatură,efectuez bilanţul hidric administrez
medicaţia prescrisă de medic,se corectează dezechilibrul acido-bazic.supraveghez pacienta
să respecte dieta, recoltez sânge pentru examene de laborator.
Evaluare: pacienta nu prezintă semne de deshidratare,starea de anxietate s-a diminuat,
diureza = 2000 ml/zi, scaunul are aspect normal.
3. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Problema: teama
Sursa de dificultate : stres, nelinişte
60
Obiective: asigurarea unui somn odihnitor
Interventii: asigur pacientei un mediu liniştitor psihoterapie , administrez la indicaţia
medicului sedative, tranchilizante.
Evaluare: pacienta doarme liniştită în urma administrării medicaţiei prescrise de medic.
4. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
Problema: voce răguşită
Sursa de dificultate : durere
Obiective: calmarea durerii, menţinerea funcţiilor în limite normale
Interventii: asigurarea unui mediu curat, liniştit, aerisit, măsurarea funcţiilor vitale: puls,
T.A., respiraţie.
Evaluare:
respiraţia = 20 r/min.
TA= 135/90 mmHg.
AV= 64 /min.
61
CAZ CLINIC - II
Numele : P.E.
Vârsta : 55 ani
Oraşul : Argeş
Sex: masculin
Ocupaţia : pensionar-fost muncitor la Fabrica de sticlă
Data internării: 07-01-2012
Data externării: 20-01-2012
Diagnostic de trimitere : Ulcer gastric
Diagnostic la internare : Ulcer gastric în perioada dureroasă. Amputaţie membru inferior
drept 1/3 din coapsă.
Motivele internării:
- durere abdominală, vărsături alimentare, urini hipercrome, polakiurie.
Antecedente :
- osteomielită cronică ( în copilărie ); ulcer gastro-duodenal;
- septicemie, cu amputaţia membrului inferior drept 1/3 din coapsă;
- este fumător - 20 ţigări pe zi şi consumator de cafea în exces.
Istoricul Bolii : Pacient în vârstă de 55 ani, cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 8 ani, netratat
şi neglijat, se internează pentru dureri epigastrice, apărute în urmă cu aproximativ 10 zile,
însoţite de vărsături, polakiurie, disurie, greaţă. Durerile apar la 30 de minute postprandial
şi cedează la medicaţie antispastică.
Starea generală este satisfăcătoare, pacientul este febril şi prezintă tegumente uşor palide.
EXAMEN OBIECTIV: stare generală relativ bună, febril, astenic;
- tegumentele şi mucoasele: usor palide;
- ţesut celular subcutanat: slab rezistent;
- sistem muscular: hipotrofie musculară;
- sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;
- sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni măriţi patologic;
- aparatul respirator: torace normal conformat, freamăt prezent, sonoritate pulmonară
normală, mobilitate diafragmatică prezentă bilateral, murmur vezicular uşor diminuat,
raluri subcrepitante bazal, drept tuse cu expectoraţie mucopurulentă;
- aparat cardiovascular: şoc apoxian spaţial VI intercostal l.n.c. stâng, AMC limite normale,
zgomote cardiace ritmice, bine bătute;
A.V. - 74 /min
T.A. - 140/70 mm Hg
Artere periferice slab palpabile
62
- aparatul digestiv: abdomen suplu, sub planul xifopubian mobil cu respiraţia, sensibil
dureros spontan şi la palpare în epigastru şi hipocondrul drept, greţuri, tranzit intestinal
normal;
- ficat uşor mărit;
- splina nepalpabilă;
- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stânga, puncte uretrale
nedureroase, polakiurie; urini hipercrome.
SISTEM NERVOS CENTRAL: orientat temporo-spaţial .
PLAN DE INGRIJIRE
1.Nevoia de a bea şi a mânca
Problema: ulcer care determină dureri postprandiale regim
Sursa de dificultate : durere, slăbiciune
Obiective: pacientul să aibă o stare de bine fără greţuri sau vărsături.
Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plăcut,liniştit;supraveghez pacientul să
respecte dieta,recoltez sânge pentru examene de laborator, se administrează regimul
prescris de medic
Evaluare: pacientul este hrănit corespunzător conform regimului prescris şi necesităţii
organismului.
2.Nevoia de a elimina
Problema: polakiurie, disurie
Sursa de dificultate : amputaţia membrului inferior durere tranzit intestinal încetinit,
constipaţie
Obiective: pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic
Interventii: se face bilanţul hidric se recoltează urina pentru examene chimice ,
administrez medicaţia prescrisă de medic, se corectează dezechilibrul acido-bazic.
Evaluare: pacientul nu prezintă semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat,
diureza=1700 ml/zi scaunul are aspect normal.
3. Nevoia de a evita pericolele
Problema: anxietate, durere.
Sursa de dificultate : amputaţia membrului inferior drept
Obiective: calmarea durerii
63
Interventii: asigur pacientului un mediu liniştit, curat, aerisit, ajut pacientul să găsească o
poziţie în care durerea să se diminueze, aplic punga de gheaţă pe punctele dureroase.
admninistrez medicaţia prescrisă de medic monitorizez funcţiile vitale şi vegetative.
Evaluare: durerea este diminuată, starea pacientului este confortabilă
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Problema: teamă, anxietate
Sursa de dificultate : durere abdominală
Obiective: să se odihnească corespunzător pentru refacerea organismului.
Interventii : asigur pacientului un mediu liniştitor, psihoterapie, administrez la indicaţia
medicului sedative, tranchilizante.
Evaluare: pacientul doarme liniştit în urma administrării medicaţiei prescrise de medic.
64
CAZ CLINIC - III
Numele : I.M.
Vârsta : 52 ani
Oraşul : Bucureşti
Sex: masculin
Ocupaţia : tehnician
Data internării: 16-01-2012
Data externării: 26-01-2012
Diagnostic la internare : Boală ulceroasă cu localizare gastro-duodenală
diateză oxalică cu colici nefritice şi eliminări de calculi
Motivele internării:
- epigastralgii,durere abdominală ,vărsături alimentare , inapetenţă, astenie.
Antecedente :
- heredo-colaterale: preinfarct.
- personale: varicelă, rujeolă (1997); ulcer gastro-duodenal (1997); diateză oxalică - prima
eliminare de calculi în 1972.
Istoricul Bolii : Pacient în vârstă de 52 ani , cunoscut cu ulcer gastric de aproximativ 7 ani,
netratat şi neglijat, se internează pentru dureri epigastrice difuze postprandial la 1-2 ore,
însoţite de vărsături alimentare, inapetenţă, astenie. Durerile apar la 30 de minute
postprandial şi cedează la medicaţie antispastică.
În antecedentele bolnavului se menţionează o internare în urmă cu 4 ani când i s-a pus
diagnosticul de boală ulceroasă cu localizare gastro-duodenală, radiologic s-a descoperit şi
o nişă pe mica curbură. Acum 12 ani, în urma unei colici renale, a eliminat un calcul.
Starea generală este satisfăcătoare, pacientul este afebril şi prezintă tegumente uşor palide.
EXAMEN OBIECTIV : stare generală relativ bună, afebril, astenic, tegumentele şi
mucoasele : normal colorate;
-ţesut celular subcutanat: slab rezistent;
-sistem muscular: hipotrofie musculară;
-sistem osteoarticular: integru, mobil, nedureros;
-sistem ganglionar: nu s-au palpat ganglioni măriţi patologic;
-aparatul respirator: torace normal conformat, freamăt prezent, sonoritate pulmonară
normală, mobilitate diafragmatică prezentă bilateral, murmur vezicular uşor diminuat,
raluri subcrepitante bazal, drept, tuse cu expectoraţie mucopurulentă;
-aparat cardiovascular : şoc apoxian spaţial VI intercostal l.n.c. stâng, AMC limite normale,
zgomote cardiace ritmice, bine bătute;
A.V. -66 /min
T.A. - 130/70 mm Hg
65
Artere periferice slab palpabile
- aparatul digestiv: abdomen suplu , sub planul xifopubian , mobil cu respiraţia , sensibil
dureros spontan şi la palpare în epigastru şi hipocondrul drept , greţuri , tranzit intestinal
normal ;
- ficat uşor mărit;
- splina nepalpabilă ;
- aparat uro-genital: loje renale libere. Giordano prezent pe stânga, puncte uretrale
nedureroase, polakiurie; urini hipercrome.
SISTEM NERVOS CENTRAL : orientat temporo-spaţial.
PLAN DE ÎNGRIJIRE
1.Nevoia de a bea şi a mânca
Problema: inapetenţă
Sursa de dificultate : durere, slăbiciune
Obiective: revenirea apetitului
Interventii: asigur pacientului un mediu curat, plăcut, liniştit;
supraveghez pacientul să respecte dieta, recoltez sânge pentru examene de laborator.
se administrează regimul prescris de medic.
Evaluare: pacientul este hrănit corespunzător, conform regimului prescris şi necesităţii
organismului.
2.Nevoia de a elimina
Problema: vărsături alimentare
Sursa de dificultate : durere, teamă
Obiective: pacientul să fie echilibrat hidroelectrolitic şi acido-bazic
Interventii: se face bilanţul hidric , administrez medicaţia prescrisă de medic,
se corectează dezechilibrul acido-bazic.
Evaluare: pacientul nu prezintă semne de deshidratare, starea de anxietate s-a diminuat,
diureza=1700 ml/zidscaunul are aspect normal.
3. Nevoia de a evita pericolele
Problema: epigastralgii.
66
Sursa de dificultate : nerespectarea tratamentului medicamentos .
Obiective: Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă , fără accidente şi infecţii .
Interventii: Asigură condiţiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare
Ia măsuri de prevenire a transmiterii infecţiilor. Admistrez medicația prescrisă de medic,
monitorizez funcțiile vitale și vegetative.
Evaluare: Pacientul nu e o sursă de infecţii şi beneficiază de un mediu de siguranţă fără
accidente şi infecţii.
4. Nevoia de a dormi şi a se odihni
Problema: teamă, anxietate
Sursa de dificultate : durere abdominală
Obiective: să se odihnească corespunzător pentru refacerea organismului.
Interventii : asigur pacientului un mediu liniştitor, psihoterapie, administrez la indicaţia
medicului sedative, tranchilizante.
Evaluare: pacientul doarme liniştit în urma administrării medicaţiei prescrise de medic.
67
CONCLUZII
Ulcerul gastric şi duodenal reprezintă un spectru de afecţiune cu etiopatogenie complexă,
având ca rezultat final autodistrugerea mucoasei gastrice şi duodenale de către secreţia
clorhidro-peptică.
În ţara noastră, ulcerul gastric şi duodenal are incidenţă medie de 6-8%, cu variaţii
de la o zonă geografică la alta. Raportul numărului de cazuri de ulcer duodenal/ ulcer
gastric este în medie de 3 la 1; ulcerul duodenal este de 3 ori mai frecvent la femei decât la
bărbaţi.
Hemoragiile digestive reprezintă una dintre cele mai frecvente şi mai grave
urgenţe medico-chirurgicale. În cazul ulcerului gastro-duodenal cronic, cele trei tipuri de
hemoragii digestive superioare apar datorită următoarelor leziuni gastro-duodenale acute :
- gastrite erozive;
- hemoragie;
- ulcer acut .
Prin cele 3 studii de caz am incercat să arăt cât de important este să avem un
regim alimentar echilibrat şi sănătos, fără obiceiuri dăunătoare cum ar fi tutunul şi băuturile
alcoolice.
După o documentare făcută minuţios, în urma discuţiilor cu bolnavii, cu medicii şi
asistentele medicale care îngrijeau acei bolnavi şi a materialelor găsite în multe cărţi de
specialitate am reuşit să înţeleg multe lucruri despre această boală şi cum trebuie îngrijiţi
pacienţii cu ulcer gastro-duodenal.
68
BIBLIOGRAFIE
1.MEDICINĂ INTERNĂ pentru Cadre Medii - Corneliu Borundel,
Editura ALL, Bucureşti, 2009.
2. Alimentaţia în Bolile de stomac şi intestin - Iulian Mincu, Editura Sport
Turism, Craiova, 1989.
3.MEDICINĂ INTERNĂ - I.Bruckner, Editura Medicală, Bucureşti, 1980.
4.Chirurgie pentru cadre medii - Dr. Mihai Mihăilescu, Editura Medicală,
Bucureşti, 1991.
5.Urgenţe medico-chirurgicale. Sinteze - Lucreţia Titircă, Editura Medicală,
Bucureşti, 1994.
6.Ghid de Nursing - Lucreţia Titircă, Editura Viaţa Medicală Romanească,
Bucureşti, 1997.
7.Manual de Nursing (I) - Predoi, Crin Marcean, Colecţia Fundeni,
Bucureşti, 2001.
8.Manual de nursing (II) - Ciofu, Crin Marcean, Colecţia Fundeni,
Bucureşti, 2001.
9.Urgenţe Medicale: Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean,
Elena Iancu (I) - Editura RCR Print,
Bucureşti, 2003.
10. Tratat de Nursing Îngrijirea omului bolnav şi sănătos
- Prof. Dr. Crin Marcean,
Editura Medicală, Bucureşti, 2010.