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Terapéutica en Disfonías.
Fundamentos de la Terapia Vocal.
Flgo. Jorge Aravena Sepúlveda
Licenciado en Fonoaudiología
Diplomado en Habilitación Vocal
Diplomado en Rehabilitación Vocal ©
En la actualidad el tratamiento de disfonías es llevado a cabo
mediante:
• Fonocirugía
• Farmacoterapia
• Terapia de voz
Los primeros libros de ejercicios de voz fueron los manuales de
canto del siglo XVI y los primeros artículos científicos con la
descripción de casos clínicos tratados con fonoterapia aparecen
en la segunda mitad del siglo XIX (Oliver,1870) y principios del
siglo XX (Gutzman,1910).
• La utilización sistemática de estos ejercicios apuntanto a la
rehabilitación vocal y laríngeo surge a partir de 1930 West,
1937; Van Riper, 1939- (Behlau & Pontes, 1995).
• La paulatina falta de eficacia de la metodología del canto y la
oratoria, junto al crecimiento del estudio semiológico vocal y
laríngeo, dio lugar al Fonoaudiólogo para que asumiera como
propio el campo de estudio y tratamiento de la voz.
• La técnica vocal, el canto, la oratoria y la rehabilitación vocal
abordan la misma temática vocal, pero presentan principios,
métodos, procedimientos y objetivos muy diferentes( Behlau,
1994).
The Voice Foundation ( EE.UU) propone la sub- área de la
Vocología (Titze, 1972), siendo los vocologistas los profesionales
interesados y habilitación para el estudio de la voz humana y sus
alteraciones:
- Vocologista quirúrgicos o médico.
- Vocologista en rehabilitación o fonoaudiólogo.
- Vocologista capacitador o profesor de
técnica de técnica vocal.
• Para poder comprender los métodos utilizados para la
educación y rehabilitación vocal debemos recordar algunos
aspectos:
• Sabemos que la Laringe es una fuente generadora de energía
sonora, acoplada a pabellones o cavidades (nasal, bucal y
faríngea) que amplifican y exteriorizan el sonido.
• Los sonidos pabellones no propagan libremente estos sonidos,
ya que ofrecen una resistencia variable al pasaje de energía
acústica, llamada en términos físicos “IMPEDANCIA”.
Tanto el timbre de las vocales como la impedancia a la
propagación del sonido dependen del mismo factor:
• La variación del volumen de las cavidades buco-faringo-
nasales durante la articulación.
Si la resistencia del
pabellón es baja o débil
(caso de P1 del gráfico),
la energía acústica que
debe producir la fuente
(F) para vencerla es nula;
la impedancia es alta o
fuerte (caso P2) la fuente
(F) se recargará. Dicho en
otros términos frente a
igualdad de condiciones
de frecuencia e intensidad
a nivel de fuente, P-2
suministrará más energía
vibratoria que P-1.
Este efecto dinámico de los pabellones
sobre la fuente d sonido fue llamado por
Husson (1965) “impedancia reflejada”.
Titze (2005) actualiza estos conceptos y
menciona dos formas de tracto vocal: de
megáfono (b) y de megáfono invertido (a).
• En relación al tracto vocal, la impedancia de éste va a estar
controlada principalmente por gestos
• articulatorios que pueden ser de cuatro tipos: constricciones,
ensanchamientos, alargamientos y
• acortamientos producidos por los movimientos de los órganos
articulatorios.
Se caracterizan por laringe en posición baja
Buena abertura bucal vertical
interna
Orificio buco-labial pequeño
Comisuras labiales
proyectadas hacia adelante
Faringe dilatada
Consumo de aire aumentado
Gran actividad respiratoria
Clara percepción de la contracción de la cincha abdominal
Timbre general de la voz relativamente
oscuro (vocales cerradas y oscuras)
Posibilidades de obtener grandes
intensidades
Sensibilidad palatal concentradas en la
zona anterior.
Laringe en posición alta
Poca abertura bucal vertical
Comisuras labiales con alargamiento
lateral y en retroceso
Faringe reducida de volumen
Base de la lengua en retroceso
Laringe muy contraida
Timbre de la voz claro
Intensidades muy reducidas
Actividad respiratoria débil
Sensibilidades internas palatales
reducidas al fondo de la boca.
• Los ejercicios empleados en la rehabilitación vocal en su
mayoría son de alta impedancia proyectada sobre la laringe.
• Diagnóstico ORL inadecuado.
• Evaluación sintomáticaerrada por
parte del Fonoaudiólogo tratante.
Falta de comunicación entre otorrino y
Fonoaudiólogo.
Selección dinámica de ejercicios inadecuada por parte del terapeuta.
Falta de comprensión del programa terapéutico por parte del paciente.
Persistencia del abuso vocal (consciente o inconsciente) a pesar de las modificaciones en sesión del uso vocal.
• Coexistencia de alteraciones orgánico funcionales que influyen en la disfonía y que deben ser tratadas fuera del marco de la sesión.( Ej: disturbios alérgicos).
• Falta de compromiso por parte del
terapeuta. ( Programa terapéutico usado
como molde, identico en todos los pacientes,
improvisación errática de ejercicios.)
• Consulta muy tardía por parte del paciente.
• Resistencia por parte del paciente a modificar
La disfonía.
• Mala relación terapeuta-paciente.
• Se considera como fonocirugía a todas las actuaciones
quirúrgicas sobre patología no oncológica tienen como objetivo
modificar, mejorar o restaurar la emisión vocal.( Ford,1991
citado por Cobeta Marco, 1996).
• Usualmente, la fonocirugía es precedida por terapia vocal,
seguida de terapia vocal, o ambas opciones. La mayoría de los
procedimientos se efectúan por vía endolaríngea y
laringoscopía directa. ( Salvo las tiroplastías que son de acceso
externo).
Microcirugía laríngea y sección al ras
Cordotomía
Inyección intracordal de sustancias
Las técnicas de Tiplastía
Se usa microscopio para remover pequeñas lesiones (nódulos y pólipos)
Se asiste el borde libre de la cuerda vocal. Son lesiones que sobresalen y no están incluidas en el espesor de la cuerda vocal.
La patología típica para esta técnica son los nódulos fibrosos.
Incisión de la cara superior de la cuerda con disección del espacio submucoso para extirpación de lesiones allí contenidads.
Lesiones que poseen integridad de mucosa. Se debe tener cuidado porque se está más cerca del ligamento vocal.
Se utiliza para edema de reinke, quiste de retención mucosa, quistes epidermoides, sulcus.
Consiste en la inyección de alguna sustancia tal como el teflón, colágeno, silicona,grasa,botox,etc.
Se indica en parálisis unilateral. Puede indicarse en defecto de volumen de la cuerda vocal, atrofia cordal senil, cicatrices y sulcus.
Otro caso diferente es la inyección intracordal de toxina botulínica utilizada en casos de disfonía espasmódica.
• Es la intervención sobre el esqueleto laríngeo más utilizada en la actualidad. Consiste en abrir una pequeña ventana en el cartílago tiroideo, en la zona donde se proyecta la cuerda vocal, e introducimos una prótesis a través de ella para empujar (mediatizar) hacia la línea media la cuerda vocal paralizada.
• Las ventajas son: que no interfiere con el mecanismo de producción vocal (onda mucosa), es una intervención reversible y modificable bajo anestesia local, es previsible mediante la maniobra de compresión manual, y posee escasas contraindicaciones.
• Esta tiroplastia es la menos utilizada y consiste en lateralizar el cartílago tiroideo para producir un ensanchamiento de la luz glótica en aquellos procesos en que por causas funcionales, preferentemente en las disfonía espasmódica, se produce un exceso de cierre glótico. El tratamiento mediante la inyección de toxina botulínica en estos pacientes, hace que actualmente tengamos que recurrir en pocas ocasiones a esta técnica.
• Se realiza mediante anestesia local para poder ajustar la separación de los cartílagos mediante la emisión vocal. Se comienza con una incisión vertical en línea media cartilaginosa y no entrar en comisura anterior y se procede a la separación de los bordes mediante placas o silicona para mantener la apertura del área glótica anterior
• El objeto de esta intervención es conseguir la relajación de las cuerdas vocales para disminuir la tensión de las cuerdas y por lo tanto el tono de la voz.
• Esta técnica está indicada en aquellas alteraciones que cursan con un tono vocal muy agudo como son los trastornos de la muda vocal o en lesiones congénitas con gran rigidez cordal. También puede ser útil en ciertas disfonías espasmódicas para reducir los síntomas responsables del espasmo vocal.
• Estas indicaciones no son la primera opción y previamente se debe recurrir a tratamientos rehabilitadotes de voz.
• Hay 2 técnicas básicamente, la primera consiste en diseñar y eliminar mediante fresado 2 láminas verticales, una en cada cartílago tiroideo. El cartílago se sutura y queda acortado el ala cartilaginosa y con ello la longitud de la cuerda vocal.
• Otra técnica que consigue similares resultados es la retrusión de la comisura anterior, descrita por Tucker (1985), y se basa en realizar 2 condrotomías verticales paralelas, una a cada lado de la comisura anterior de modo que el fragmento cartilaginoso medial que queda aislado se deposita bajo el resto del ala cartilaginosa.
• Es la intervención contraria a la tiroplastia tipo III y el objeto es producir un alargamiento de la cuerda vocal y por lo tanto aumentar el tono o frecuencia fundamental cuando esté anormalmente disminuido. Esto se consigue mediante la aproximación o basculación del tiroides al cricoides, potenciando o remedando la acción del músculo cricotiroideo o tensor de las cuerdas vocales.
• Está indicada para el tratamiento de la virilización de la voz en mujeres provocados por trastornos endocrinos o tratamiento androgénico, parálisis o debilidad del músculo cricotiroideo como en la presbifonía, y en los transexuales que quieran feminizar su voz.
• La intervención al igual que las anteriores se realiza bajo anestesia local para calibrar y ajustar el alargamento, con la colaboración del paciente o incluso monitorizando la frecuencia fundamental.
• Esta intervención se realiza mediante la colocación de unos 4 puntos de sutura distribuidos uniformemente, que atraviesan el cartílago tiroides y pasan alrededor del cricoides. A medida que se presiona dicho punto, se produce un acortamiento del espacio cricotiroideo y el alargamiento de la cuerda vocal deseado.