Download - 195822048-Presentasi-kasus
Presentasi kasus
A. IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Sumardi Semun• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 54 tahun• Alamat : kelapa gading 03/01• Tgl periksa : 20 november 2012• Pekerjaan : petani• Diagnosa OD : presbiopi• Diagnosa OS : presbiopi + pinguekula• Penampilan : pasien berjalan tidak
memerlukan bantuan orang lain
B. ANAMNESIS• Keluhan utama : pandangan kedua mata kabur
saat membaca• Riwayat penyakit :
Pasien datang ke poli mata RSMS dengan keluhan pandangan kedua matanya kabur saat membaca. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 4 bulan yang lalu. Selama ini pasien tidak merasakan pandangannya berubah menjadi buram, kecuali jika harus membaca dalam jarak dekat. Pasien mengeluhkan mata mudah lelah setelah membaca.
•Pasien mengatakan bahwa kedua matanya tidak merah, tidak merasakan silau, mata tidak gatal, tidak pedih, mata tidak berair ataupun keluar kotoran dari matanya.
RPD
•Riwayat hipertensi : disangkal•Riwayat DM : disangkal•Riwayat operasi mata : disangkal•Riwayat trauma mata : disangkal
RPK
•Riwayat keluhan serupa : disangkal•Riwayat hipertensi : disangkal•Riwayat DM : disangkal•Riwayat operasi mata : disangkal
C. RINGKASAN ANAMNESIS
•Pasien laki-laki, umur 54 tahun •Mata kanan dan kiri:
- Pandangan kabur saat membaca sejak 4 bulan yang lalu
- Mata mudah lelah setelah membaca- Mata merah (-)- Nyeri pada mata (-)- Mata berair, silau, pedih (-)
C. KESAN
1. Kesadaran : composmentis2. Keadaan umum : baik3. OD : tenang 4. OS : tenang
D. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFNO
PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1 Visus jauh 1,0 1,0 ODS : visus
2 Refraksi - - Jauh pasien
3 Koreksi - - Masih dapat
4 Visus dekat J-2 J-2 Melihat
5 Proyeksi sinar Dapat menentukan arah datang sinar
Dapat menentukan arah datang sinar
Huruf terkecil pada Snellen E- chart. Visus dekat
6 Persepsi warna (merah dan hijau)
Dapat membedakan warna merah dan hijau
Dapat membedakan warna merah dan hijau
Pasien J-2 dimana pasien dapat membaca kalimat pada Jaeger 2
7 Uji pin hole - -
E. PEMERIKSAAN OBYEKTIFNo. Pemeriksaan OD OS Penilaian
1. • Sekitar mata
• Supersilia
Edema (-), nyeri (-) madarosis (-)
Edema (-),Nyeri (-)madarosis (-)
ODS : tidak ada kelaianan
2. Kelopak Mata• Pasangan • Gerakan
• Lebar rima • Kulit
• Tepi kelopak
• Margo intermaginalis
SimetrisTidak ada hambatanNormal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-)Edema (-), hemaom (-),Sikatrik(-)Entropion (-),Ektropion (-)
SimetrisTidak ada hambatanNormal Edema (-), hiperemis(-), hematom (-)Edema (-), hemaom (-),Sikatrik(-)Entropion (-),Ektropion(-)
Kelopak mataODS : tidak ada kelainan
3. Apparatus Lakrimalis• Sekitar gld. Lakrimalis
• Sekitar sakus lakrimalis
• Uji fluoresensi• Uji regurgitasi
Nyeri (-), edema (-)
Nyeri (-), edema (-)
tdltdl
Nyeri (-), edema (-)
Nyeri (-),Edema(-)
tdltdl
Apparatus Lakrimalis ODS : tidak ada kelainan
--
4. Bola Mata• Pasangan • Gerakan • Ukuran
SimetrisBebas ke segala arahNormal
Simetris Bebas ke segala arahNormal
Bola mata OD dan OS tidak ada kelainan
5. Tensi Bola Mata• Tonodigital Normal Normal TIO ODS
tidak meningkat
6. Konjungtiva • Palpebra superior
• Forniks
• Palpebra inferior
• Bulbi
Edema (-), sekret (-), hiperemis (-)sekret (-), Hiperemis(-)Sekret (-)Injeksi (-)
Edema (-), sekret (-), hiperemis (-)sekret (-), Hiperemis (-)Sekret (-)Injeksi (-)Pinguekula(+)
Konjungtiva ODS tidak meningkat
7. Sklera Ikterik (-), injeksi episklera (-)
Ikterik (-), injeksi episklera (-)
Sklera ODS tidak ada kelaianan
8. Kornea • Ukuran• Kecembungan• Limbus
• Permukaan
• Medium
± 11 mmNormalInjeksi perikornea (-)Licin, infiltrat (-)Jernih
± 11 mmNormalInjeksi perikornea (-)Licin, infiltrat (-)Jernih
Kornea ODS tidak ada kelaianan
• Dinding belakang• Uji Fluoresensi• Placido
tdltdltdl
tdltdltdl
---
9. Kamera Okuli Anterior• Ukuran• Isi
Hifema (-), hipopion (-)
Hifema (-), hipopion (-)
COA ODS tidak ada kelainan
10. Iris • Warna• Pasangan• Gambaran
• Pergerakan
• Bentuk
Coklat tuaSimetrisJelas, kripte teraturHambatan gerak (-)reguler
Coklat tuaSimetrisJelas, kripte teraturHambatan gerak (-)reguler
Iris ODS tidak ada kelainan
11. Pupil • Ukuran
• Bentuk• Tempat • Tepi• Refleks direk•Refleks indirek
Simetris Ø ± 2 mmBulat Sentral Reguler (+) normal(+) normal
Simetris Ø ± 2 mmBulat Sentral Reguler (+) normal(+) normal
Pupil ODS tidak ada kelainan
12. Lensa • Ada / tidak ada• Kejernihan• Letak• Warna Kekeruhan• Shadow tes
AdaJernihSentral
(-)(-)
AdaJernihSentral
(-)(-)
Lensa ODS tidak ada kelainan
13. Korpus Vitreum tdl tdl -
14. Refleks Fundus tdl tdl -
15. retinoskopi tdl tdl -
F. KESIMPULAN PEMERIKSAANOD OS
Visus jauh 1,0 Visus jauh 1,0
Visus dekat J2Sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan
Visus dekat J2sekitar mata dan supersilia tidak ada kelainan
Kelopak mata tidak ada kelainan Kelopak mata tidak ada kelainan
Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan
Aparatus lakrimalis tidak ada kelainan
Bola mata tidak ada kelainan Bola mata tidak ada kelainan
TIO dalam batas normal TIO dalam batas normal
Konjungtiva tidak hiperemis Konjungtiva tidak hiperemis, konjungtiva bulbi terdapat pinguekula
Sklera dalam batas normal Sklera dalam batas normal
COA tidak ada kelainan COA tidak ada kelainan
Iris tidak ada kelainan Iris tidak ada kelainan
Pupil tidak ada kelainan Pupil tidak ada kelainan
G. DIAGNOSIS
•OD : Presbiopi •OS : Presbiopi + pinguekula
H. TERAPI A. KASUAL
OD : pemakaian kacamata plano + presbiopiOS : pemakaian kacamata plano + presbiopi
B. SIMTOMATIK SUBJEKTIF : edukasi - baca menggunakan kacamata
- lindungi mata dari paparan langsung sinar matahari, debu
OBJEKTIF :
I. PROGNOSISOD OS
Visus Ad bonam Ad bonam
Kesembuhan Ad bonam Ad bonam
Jiwa Ad bonam Ad bonam
Kosmetik (Kosmetikum) Ad bonam Ad bonam