106. Tuberculose
Diagnostiquer une tuberculose thoracique et connaître les
localisations extra-thoraciques, argumenter l’attitude thérapeutique et
planifier le suivi du patient.
Sommaire
Tuberculose pulmonaire
Primo infection tuberculeuse
• Adénopathies médiastinales- 100% des cas avant 3 ans, 50% à l’âge
adulte - Topographie latéro trachéal et hilaire
droite- TDM : rehaussement périphérique,
centre hypodense• Atélectasie- Lobaire ou segmentaire- Par compression extrinsèque
ganglionnaire (enfants++)- Atteinte parenchymateuse- Condensation homogène, micronodules
centro-lobulaire, opacités linéaires- Base droite• Épanchement pleural- adultes > enfants- Rarement isolé, homo- ou bilatéral TDM injecté : adénomégalies médiastinales
à centre hypodense
Tuberculose post primaire
• Atteinte parenchymateuse- micronodules centro-lobulaires aspect « d’arbre en bourgeons », opacités
linéaires bronchocentrées, opacités en « verre dépoli », condensations- Topographie : segment postéro basal des lobes supérieurs• Excavation- Condensation puis opacité à parois épaisses, à bords externes flous- +/- niveau hydro aérique- Évolution vers bronchectasies de traction si non traité• Miliaire (possible dans la primo infection)- Micronodules de 1 à 3 mm- Diffus, bilatéral, à prédominance basale • Épanchement pleural- Localisé- Épaississement pleural, rehaussement• Adénopathies
unilatérales, asymétriques, plus ou moins hétérogènes
TDM : micronodules centro lobulairesAspect « d’arbre en bourgeon »
TDM : miliaireMicronodules de densité haute,
de répartition homogène
Évolution
• Régression radiologique (lente)- Aggravation pendant les 3 premiers mois (adénopathies, lésions parenchymateuses) observée
dans 1/3 des cas pédiatriques - pas d’amélioration à 3 mois : résistance? observance?
• Disparition des anomalies- RT : 6 mois à 2 ans- TDM : >15 mois- Les adénopathies peuvent persister plusieurs années
• Cicatrisation (apex)- Opacités linéaires rétractiles, ascension du hile, bronchectasies, calcifications parenchymateuse et
ganglionnaires- dystrophie bulleuse- Épaississement pleural
• Atélectasie- compression ganglionnaire dans la primo infection- Granulome endobronchique, sténose fibreuse, broncho lithiase (Syndrome de Brock dans le lobe
moyen)
TDM : dystrophie bulleuse (flèche), bronchectasieset épaississement pleural (tête de flèche) apical gauche
TDM : bronchectasie (tête de flèche)atélectasie en bande et calcifications (flèche)
Évolution
• Cavernes- Unique ou multiples, lobes supérieurs et moyen- Si paroi épaisse : tuberculose récente ou active, ddl cancer ou autre infection- Si niveau liquide : tuberculose active ou surinfection
• Aspergillome (caverne pré existante)- Image en grelot déclive et mobile- Croissant gazeux périphérique
• Bronchectasies- Post obstructive : sténose bronchique inflammatoire, adénopathie compressive,
broncho lithiase- Bronchectasies de traction (cicatrice fibreuse rétractile)- Destruction parenchymateuse par évolution kystique
• Séquelles pleurales- Pachypleurite = calcifications pleurales en « os de seiche »- récidive = collection liquidienne localisée (risque fistule broncho-pleurale avec
dissémination bronchogène)
caverne apicale droite à parois épaisses Pachypleurite droite
TDM : aspergillome au sein d’une caverneSéquellaire supérieure droite
Bronchectasiesatélectasie supérieure droite incomplète
et opacités nodulaires calcifiées
Atteinte extra pulmonaire
• Ganglionnaire- Cervicale unilatérale classique, toutes localisations possibles- TDM : cf atteinte pulmonaire
• Spondylodiscite (Mal de Pott, QS)- Radio : normale puis pincement discal, érosion des plateaux vertébraux, géodes en
miroir et séquestres intra somatiques ; abcès froids = opacités +- calcifiées péri rachidiennes « en fuseau »
- TDM, IRM++ : précise l’atteinte osseuse, discale, épidurale et des parties molles (abcès péri rachidien)
- Ostéo articulaire (QS)- Ostéo arthrite : ostéoporose juxta-articulaire, érosions osseuses périphérique et
pincement progressif de l’interligne articulaire ; IRM ++- Ostéomyélite : ostéolyse entourée d’une mince zone d’ostéocondensation ; TDM,
IRM++
• Neuro méningée (TDM, IRM++ ; QS)- Méningo encéphalite : rehaussement méningé, granulomes, hydrocéphalie, infarctus
parenchymateux et lacunes des noyaux gris centraux- Tuberculomes : rehaussement « en couronne », calcifications
IRM rachis : spondylodiscite tuberculeuseÉpidurite (flèche)
abcès para vertébral (tête de flèche)
TDM : lacunes osseuse inter trochantériennes gauchesTuberculose osseuse
IRM : rehaussement méningéTuberculose neuro méningée
• Urogénitale- Sténose et rigidité voies excrétrices urinaires, hydronéphrose, calcifications- Calcifications des organes génitaux
• Digestive (opacifications, TDM)- de la bouche à l’anus- ulcérations, masses- Risque hémorragie, perforation, obstruction, fistulisation, malabsorption
• Péritonéale (TDM++, écho)- Associé à l’atteinte digestive- ascite, nodules et épaississements péritonéaux, adénomégalies
• Organes pleins abdominaux- Échographie, TDM, IRM- Hépato splénique : miliaire, tuberculomes, abcès- Pancréatique : tuméfaction, masse
TDM : collection pelvienne avec calcificationsTuberculose génitale
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