บทท 1 บทน ำ

1.1 ความเปนมาและความส าคญของปญหา การปฏรประบบสขภาพของประเทศไทยตามนโยบายหลกประกนสขภาพแหงชาต สงผลใหเกดการเปลยนแปลงกระบวนทศนใหมทางสขภาพ จากมตดานการรกษาพยาบาล การดแลรกษาสขภาพของผปวย ซงเปนบรการสขภาพเชงรบ ไปสการเนนการด าเนนงานเชงรกในครอบครว และชมชน โดยใหความส าคญกบการพฒนาระบบบรการสขภาพในหนวยบรการปฐมภม ซงลกษณะส าคญของระบบบรการของหนวยปฐมภม เปนบรการดานแรกทใกลชดกบประชาชน มการดแลตอเนอง โดยพฒนาใหเปนระบบบรการทสามารถดแลผปวยอยางเปนองครวม มจดมงหมายทส าคญทสด คอ การใหบรการทเปนการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค การรกษาโรค และการฟนฟสขภาพ (ส านกงานโครงการปฏรประบบบรการสาธารณสข , 2545) ซงเนนการใหบรการทตอเนองใหแกบคคล ครอบครวและชมชน เพอเพมศกยภาพการพ งตนเองของประชาชน นอกเหนอจากนนยงตองการใหเกดระบบการสงตอและสามารถเชอมโยงกบโรงพยาบาลไดอยางเหมาะสม (ส านกพฒนาระบบบรการสขภาพ, 2550) การเปลยนแปลงเหลานสงผลตอการปฏบตงานของบคลากรทกสหสาขาวชาชพ รวมถงเภสชกร ซงเปนอกวชาชพหนงทเดมมบทบาทหลกในการจายยาใหกบผปวยในโรงพยาบาล เนนการรบผดชอบในการบรหารเวชภณฑ การเตรยมยา และการบรบาลเภสชกรรมแกผปวย ซงเปนบทบาทท าหนาทในเชงรบ การปรบบทบาทหนาทเปนเชงรก โดยเนนกจกรรมทใหความส าคญกบประชาชนทงทเจบปวยและไมเจบปวย เพอใหประชาชนสามารถเฝาระวงความเสยงจากการใชยาของตนเอง และปองกนปญหาทอาจเกดกบครอบครว และชมชน หรอกลาวไดวาเปนบทบาททยงตองพฒนาตอไป

ปจจบน งานบรการเภสชกรรมในหนวยบรการปฐมภม จดเปนงานหนงในการจดองคกรของงานเภสชกรรมในโรงพยาบาล โดยใชชอเรยกเปนสวนใหญวา งานเภสชกรรมปฐมภม งานดงกลาวเปนการประยกตความเชยวชาญดานวชาชพ ไดแก ความเชยวชาญดานยาและคมครองผบรโภค เขากบบรบทดานปฐมภมทเนนองครวม ผสมผสาน และตอเนอง (คณะท างานจดท าคมอเภสชกรรมปฐมภม, 2553) งานเภสชกรรมปฐมภม ประกอบดวย งานบรหารเวชภณฑ งานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าในการใชยา งานดแลผปวยตอเนอง และงานคมครองผบรโภคดานสาธารณสข รปแบบของการใหบรการยงมความแตกตางหลากหลาย และขนอยกบแตละพนท

2

แตส าหรบงานทยงเปนบทบาทหนาทหลกของเภสชกร คอ งานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ซงเปนสทธของประชาชนในการไดรบบรการดงกลาวจากเภสชกรตามมาตรฐานวชาชพ แตมาตรฐานการสงมอบยาและการใหค าแนะน าการใชยาดงกลาวนน เปนมาตรฐานขนสงทใชกบสถานบรการระดบทตยภมหรอตตยภม การน ามาตรฐานดงกลาวมาใชในงานบรการเภสชกรรมปฐมภม ซงอยภายใตขอจ ากดดานอตราก าลงนน ในสถานการณปจจบนตองประยกตมาตรฐานดงกลาวใหสอดคลองกบบรบทของสถานบรการแตละแหง โดยมงเนนในการรกษาไวซงคณภาพการบรการดานยาทดทสด

โรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราช เปนโรงพยาบาลทวไปขนาด 310 เตยงใหบรการแกประชาชนในเขตพนทรบผดชอบในเขตอ าเภอเมองและอ าเภอวงเจา จ านวนประชากรทงหมดในหนวยบรการปฐมภมในเครอขายคอ 129,099 คน (ขอมลจากทท าการปกครองจงหวดตาก, กนยายน 2553) ปจจบนมหนวยบรการปฐมภมในเครอขายจ านวน 26 แหง บทบาทหนาทหลกของโรงพยาบาลแมขาย คอ ใหการสนบสนนและพฒนาหนวยบรการปฐมภมในเครอขายใหมศกยภาพและคณภาพทงดานบคลากร งบประมาณ เวชภณฑ วสดครภณฑ องคความร และทกษะการปฏบตงาน ตลอดจนการสรางการมสวนรวมกบภาคเครอขาย กลมงานเภสชกรรม โรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราช มบทบาทหนาทในการใหบรการและสนบสนนหนวยบรการปฐมภมในเครอขายโรงพยาบาล ทงใหการสนบสนนดานบคลากรในการออกปฏบตงานรวมกบทมสหสาขาวชาชพในงานบรการรกษาพยาบาล และการจดซอจดหาเวชภณฑส าหรบหนวยปฐมภม ซงในระยะแรกของการกอตงหนวยบรการปฐมภมนน การบรหารจดการดานเภสชกรรม ยงด าเนนการโดยไมมตนแบบ แตปจจบนไดด าเนนการโดยใชรปแบบการด าเนนงานตาม คมอเภสชกรรมปฐมภม(คณะท างานจดท าคมอเภสชกรรมปฐมภม, 2553) ของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตรวมจดท ากบแผนงานคมครองผบรโภคดานสขภาพ โดยปรบรปแบบการด าเนนงานใหเขากบบรบทของแตละพนท และเนนบทบาทการด าเนนงานในเชงรกใหมากขน ส าหรบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยานน ดวยการขาดอตราของเภสชกร จงตองจดใหมระบบรองรบตามแนวทางของการพฒนางานเภสชกรรมหนวยปฐมภม ซงบคลากรทมความส าคญอยางยงตอการพฒนา คอ เจาหนาทประจ าหนวยบรการปฐมภม จากการด าเนนงานทผานมา ในการจดระบบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยานน ประกอบดวย การก าหนดกรอบบญชยาตามรปแบบการใหบรการในหนวยบรการปฐมภม การก าหนดขอบเขตของผสงใชยา และการสงมอบยาทสอดคลองกบศกยภาพของผสงใชยา ไดแก แพทย พยาบาล และเจาหนาทประจ าหนวยบรการปฐมภม มการจดเอกสารควบคกบการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ไดแก คมอการใชยาในหนวยบรการปฐมภมและเอกสารค าแนะน าการ

3

ใชยาเทคนคพเศษ มระบบขอค าปรกษาจากเภสชกร กรณพบปญหาในการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยาโดยผานทางอปกรณสอสาร ไดแก โทรศพทและอนเทอรเนต รวมทงการพฒนาบคลากรทเกยวของกบงานเภสชกรรมในหนวยปฐมภม ทางกลมงานเภสชกรรมใชรปแบบของการพฒนาโดยการอบรมใหความรทางวชาการดานยาเปนประจ าทกป โดยเรมด าเนนงานตงแตป 2551 โดยไดรบความพงพอใจจากผรวมการอบรมมากกวารอยละ 85 แตยงพบปญหาอปสรรคในการด าเนนงาน ไดแก ความไมชดเจนในเรองของการก าหนดขอบเขตการสงใชยา การขาดความสม าเสมอในการใชคมอการใชยาและเอกสารค าแนะน าในการใชยาเทคนคพเศษ (ขอมลจากการนเทศงานป 2554) ส าหรบในเรองการพฒนาบคลากรทเกยวของกบงานเภสชกรรมหนวยปฐมภม พบปญหาอปสรรคเรองของการขาดความครอบคลมในการจดอบรมใหกบเจาหนาทผปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมทกคน และความสามารถในการถายทอดความรระหวางผปฏบตงานในหนวยบรการปฐมภมกบตวแทนผเขารบการอบรมเอง ในการจดอบรมใหความรเรองเทคนคการบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ซงด าเนนการในเดอนสงหาคม 2553 นน จดการอบรมเปน 2 รน แตสามารถด าเนนการใหกบเจาหนาประจ าหนวยบรการปฐมภมไดเพยงบางสวนเชนกน จากจ านวนเจาหนาทประจ าหนวยบรการปฐมภมทงหมด 90 คน ผเขารบการอบรมมเพยง 55 คน คดเปนรอยละ 60 ในขณะทเจาหนาทประจ าหนวยบรการปฐมภม ประกอบดวย พยาบาลวชาชพ เจาพนกงานสาธารณสข และนกวชาการสาธารณสข จะมบทบาทหนาทรวมกน คอ งานบรการรกษาพยาบาล รวมทงงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ซงถอเปนหนงในบทบาทรวมนน จากคมอเภสชกรรมปฐมภมสนบสนนใหมการจดกระบวนการเรยนรในการทบทวนค าสงและการสงมอบยา ทเปนกระบวนการสนบสนนใหเกดองคความรและทกษะของผมสวนเกยวของทงหมดในกระบวนการ เพอใหเกดการพฒนาอยางตอเนองและย งยนนน ท าใหเกดแนวความคดในการพฒนารปแบบการด าเนนงานพฒนาศกยภาพของบคลากรทเกยวของกบงานบรการเภสชกรรมในหนวยปฐมภมขน เพอเพมประสทธภาพของงานบรการเภสชกรรม การพฒนาศกยภาพของบคลากรในองคกร ดวยการสรางกระบวนการเรยนรนน ควรมคณลกษณะเปนการเรยนรทควบคไปกบการปฏบต หรอการท ากจกรรมตางๆ นนคอ กระบวนการเรยนรแบบ Learning by doing และเปนการเรยนรรวมกนของคนหลายๆ คนทมาท ากจกรรมรวมกน เปนการสรางและขยายเครอขายการเรยนร ดงนนการเรยนรในลกษณะของการพฒนาองคกรนน ควรเปนการเรยนรแบบมสวนรวม เพอท าใหเกดการแลกเปลยนความรซงกนและกน และชวยกนด าเนนงานใหบรรลผลส าเรจได กระบวนการการเรยนร เปนการยกระดบความสามารถในการคดวเคราะหปญหาสาเหต หาทางเลอกของการแกปญหา การตดสนใจเลอกทางเลอกในการแกปญหา และการสรปบทเรยนเพอยกระดบสตปญญาใหสงขน (ปรวตร เขอนแกว, 2550)

4

จากแนวคดของการมสวนรวมในบทบาทของเภสชกร เบญจพร ศลาลกษณ (2551) ศกษาพบวา การท างานรวมกนของเภสชกรกบเจาหนาทตางๆ ในทมศนยสขภาพชมชน ท าใหเกดความสมพนธทดและเกดพนธะเปาหมายรวมกนในการดแลชมชน รวมทงทมสหสาขาวชาชพอาจเกดประโยชนสงสดเมอเรมด าเนนการในหนวยปฏบตเลกๆ หรอทมบคลากรไมมากนก การเออใหเกดการปฏบตงานรวมกนของสหสาขาวชาชพในกลมยอยนสามารถเพมศกยภาพในการพฒนาคณภาพของหนวยปฏบตทใหญตอไปไดอยางมประสทธภาพ การมสวนรวมสงผลใหผมสวนรวมเกดความรสกความเปนเจาของและยนยอมปฏบตตาม และรวมถงรวมรบผลทเกดขนตามมาไดอยางสมครใจ เตมใจ และสบายใจ ดงนน รปแบบของการวจยทประยกตและเปนการรวมเอาแนวความคดของการวจยเชงปฏบตการ (Action Research) กบการวจยแบบมสวนรวม (Participatory Research) มาผสมผสานเขาดวยกน คอ การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research) (สภางค จนทวานช, 2545) การมสวนรวมเปนการมสวนเกยวของของทกฝายทเขารวมกจกรรมวจย ในการวเคราะหสภาพปญหาหรอสถานการณอนใดอนหนง แลวรวมในกระบวนการตดสนใจและการด าเนนการจนกระทงสนสดการวจย ในขณะเดยวกนการวจยยงการสรางองคความรใหแกกลมบคคลทเขารวมกจกรรมการวจย ซงเปนจดเรมตนของการพฒนาอยางไดผลและมประสทธภาพมากยงขน โดยจดทแตกตางกนของงานวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมกบงานวจยแบบมสวนรวม คอ การวจยแบบมสวนรวมเปนการวจยทเนนในมตของการเกบขอมล แตการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมเปนการประยกตหาวธการแกไขปญหาไปพรอมๆ กน (ชชวาล ทตศวช, 2549) โดยคณลกษณะเดนของการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม คอ เปนกระบวนการทางสงคมทจะน าไปสการพฒนาปจเจกชน เนนการมสวนรวมของทกคนในกลม รวมกนวจยเรองของตนเองทกขนตอน เนนการปฏบตทเกดจากปฏสมพนธของคนในสงคมองคกร และเปนวงจรการเปลยนแปลงเพอการเรยนร ซงนาจะเปนรปแบบงานวจยอกรปแบบหนงทจะชวยพฒนากระบวนการท างานของงานเภสชกรรมหนวยปฐมภมใหสามารถสรางเปนกระบวนการเรยนร ใหเกดองคความร กบบคลากรทเกยวของได และสามารถเชอมโยงกบระบบงานเภสชกรรมจากโรงพยาบาลแมขายไดอยางมประสทธภาพมากยงขน ดงนนผวจยจงมความสนใจทจะศกษาและพฒนากระบวนการของงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยารวมกบเจาหนาทประจ าหนวยบรการปฐมภม โดยอาศยการทดลองลงมอปฏบตงานในสถานการณจรง ดวยรปแบบการวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม ทงนเพอใหเกดกระบวนการเรยนรรวมกน ทเนนการมสวนรวมในทกขนตอนการด าเนนงาน ตงแตการวเคราะหปญหาและศกษาแนวทางแกไข การวางแผน การปฏบตตามแผน และการตดตามประเมนผล โดยเนนการสรางความตระหนกในการเฝาระวงความเสยงดานยารวมกน การสงมอบยาและให

5

ค าแนะน าการใชยาทมมาตรฐาน เปนกระบวนการหนงทจะท าใหสามารถรบทราบปญหาจากการใชยา ซงมผลกระทบตอประสทธภาพของการรกษาในผปวยแตละราย พรอมทงศกษาปจจยทมผลตอการพฒนากระบวนการงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา เพอวางแนวทางรวมกนกบหนวยบรการปฐมภมตนแบบ ใหไดรปแบบงานบรการเภสชกรรมดานการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยาทมประสทธภาพเหมาะสมกบบรบทของหนวยบรการปฐมภม และกอใหเกดผลลพธทดดานสขภาพของประชาชน 1.2 วตถประสงคของการวจย 1. เพอศกษากระบวนการพฒนาระบบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา โดยการมสวนรวมของเจาหนาทหนวยบรการปฐมภม 2. เพอวเคราะหหาปจจยทเกยวของกบกระบวนการพฒนาระบบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ในบรบทของหนวยบรการปฐมภม ค าถามหลกการวจย

1. กระบวนการพฒนาระบบบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ในหนวยบรการปฐมภม ควรเปนอยางไร

2. ปจจยใดบางทเกยวของกบกระบวนการพฒนาระบบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ค าถามรองการวจย

1. ระบบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ในหนวยบรการปฐมภม ปจจบนเปนอยางไร

2. เจาหนาทหนวยบรการปฐมภมและบคลากรทเกยวของกบระบบงานบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา มใครบาง การด าเนนงานเปนอยางไร

3. อปสรรคปญหาของการปฏบตงาน การด าเนนงานของเจาหนาทหนวยบรการปฐมภมในระบบบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา เปนอยางไร

1.3 กรอบแนวคดงานวจย กระบวนการพฒนาระบบงานบรการสงมอบและการใหค าแนะน าการใชยา

ขนตอนการเตรยมการ ขนตอนการด าเนนงาน ผลการด าเนนงาน

การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวม (Participatory Action Research-PAR)

- ศกษาบรบทของพนท และของเจาหนาทในหนวยปฐมภม - คนหาปญหางานวจย - เตรยมทมวจย

- การประชมเพอระดมสมอง แสดงความคดเหน รวมกนวเคราะหปญหาและศกษาแนวทางแกไข การวางแผน การปฏบตตามแผน และการตดตามประเมนผล

วเคราะหและเลอกวธการทเหมาะสมกบบรบทของพนท

PLAN 1

REFLECT

REFLECT

ACT

ACT

PLAN 2

OBSERVE

OBSERVE

มตการวจย - กระบวนการพฒนาระบบงานสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยาในหนวยบรการปฐมภม - การเชอมโยงงานเภสชกรรมของหนวยบรการปฐมภมกบโรงพยาบาล - ผลตอประสทธภาพและคณภาพการใชยาของผปวย ผใชบรการในหนวยบรการปฐมภม มตการพฒนา - ความร และความเขาใจตองานสงมอบและใหค าแนะน าการใชยาของเจาหนาทหนวยปฐมภม - การท างานรวมกนของทมวจย

วเครำะหปจจยเกยวของกบกำรพฒนำ ปจจยภายใน- ปจจยพนฐานของบคคล สภาพรางกาย ประสบการณเดม

ปจจยภายนอก- คาตอบแทน รางวล ทน ผบรหาร ทมวจย ผปวย

6

7

1.4 นยามศพทเฉพาะ ระบบงานบรการสงมอบและการใหค าแนะน าการใชยา หมายถง การบรการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา ตามหลกการของมาตรฐานวชาชพ ในบรบทของหนวยบรการปฐมภม เครอขายโรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราช ซงประกอบดวย การมเภสชกรใหบรการในกระบวนการสงมอบและใหค าแนะน าการใชยาในวนใหบรการออกหนวยของโรงพยาบาล หรอเจาหนาทประจ าหนวยปฐมภมทไดรบการอบรมความรในการสงมอบและใหค าแนะน าการใชยาแทนเภสชกร การก าหนดขอบเขตการสงใชยาและการสงมอบยาตามศกยภาพของผสงใชยา จดคมอการใชยา และเอกสารควบคกบการสงมอบยาและใหค าแนะน าการใชยา เพอสงเสรมการใชยาของผปวยใหถกตอง ปลอดภย และมระบบการขอค าปรกษาจากเภสชกร กรณพบปญหาในการสงมอบและใหค าแนะน าการใชยา การเชอมโยงงานเภสชกรรม หมายถง การเชอมโยงขอมลดานยาทใชในงานเภสชกรรม ในงานวจยน ประกอบดวย การเชอมโยงขอมลดานยาของผปวยในระบบการปองกนการแพยาซ า และการเชอมโยงขอมลดานยาเพอสงเสรมการใชยาของผปวยใหถกตอง ปลอดภย ทเปนระบบเดยวกนกบโรงพยาบาลแมขาย โรงพยาบาลแมขาย คอ โรงพยาบาลระดบจงหวด หรอโรงพยาบาลทวไป ทสถานบรการหลก จะสงตอในกรณทตองการการดแลรกษาพยาบาลในระดบตงแตทตยภมขนไป ในงานวจยน โรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราช จะมบทบาทเปนโรงพยาบาลระดบทตยภมดวย เครอขายโรงพยาบาล คอ หนวยบรการปฐมภม (โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล) ทอยภายใตการดแลของโรงพยาบาลทวไป หรอโรงพยาบาลชมชน ในงานวจยน เครอขายของโรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราช ซงเปนโรงพยาบาลทวไป ทดแลหนวยบรการปฐมภม (โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล) จ านวน 26 แหง หนวยบรการปฐมภม (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2548) ภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต หมายความวา สถานบรการทไดขนทะเบยนหนวยบรการปฐมภมในเครอขายของหนวยบรการประจ า ซงสามารถจดบรการสาธารณสขระดบปฐมภมดานเวชกรรม หรอทนตกรรมขนพนฐานไดอยางเปนองครวม ทงการสรางเสรมสขภาพ การปองกนโรค การตรวจวนจฉยโรค การรกษาพยาบาล และการฟนฟสมรรถภาพ โดยผมสทธของหนวยบรการประจ าดงกลาวสามารถใชบรการสาธารณสข ณ หนวยบรการปฐมภมในเครอขายได ทงนหนวยบรการปฐมภมในงานวจยครงน เปนเครอขายของหนวยบรการประจ า คอ โรงพยาบาลสมเดจพระเจาตากสนมหาราช ไมไดรวมศนยแพทยซงไมมบคลากรในการเปดบรการประจ า

8

1.5 ประโยชนทไดรบจากงานวจย 1. ไดองคความรเรองกระบวนการพฒนาระบบงานบรการสงมอบและการใหค าแนะน า

การใชยา ในบรบทของหนวยบรการปฐมภมทเหมาะสมตามบรบทของพนท 2. หนวยบรการปฐมภมอนไดแนวทางในการพฒนาระบบงานบรการสงมอบและการให

ค าแนะน าการใชยา 3. ไดทราบถงปจจยทเกยวของกบกระบวนการในพฒนาระบบงานบรการสงมอบและ

การใหค าแนะน าการใชยา เปนขอมลพนฐานในการพฒนาหนวยบรการปฐมภมอนตอไป 4. พฒนาบทบาทของเภสชกรในหนวยปฐมภม ในการมสวนรวมในการพฒนาระบบยา

ในหนวยบรการปฐมภม