Atemnot (Dyspnoe) - Definition:• Ist das vom Patienten angegebene Gefühl
ungenügend Luft zu bekommen.
Respiratorische Insuffizienz: • Objektive Zeichen, dass der Patient zu wenig
Sauerstoff bekommt– Atemstillstand– Tachypnoe, Bradypnoe, Schnappatmung, Orthopnoe,
Stridor, Zyanose– Patholog. BGA
DyspnoeIst abhängig von• Persönlickeit des Patienten• Adaptation
Ist gesteigert bei• Akuten Störungen• Ängstlich introvertierter Persönlichkeit
Ist gemindert bei• Chronischen Störungen• Bewußtseineintrübung
• Hypoxie ist keine Voraussetzung für Dyspnoe• Nicht jeder Patient mit Dyspnoe hat eine Hypoxie
Ursachen der akuten Atemnot
• Obstruktion der oberen Luftwege:– Angioödem– Epigottitis– Laryngitis– Vocal cord dysfunction– Fremdkörperaspiration
Ursachen der akuten Atemnot
• Kardiovaskulär:– Herzinsuffizienz– Lungenödem– Akutes Coronarsyndrom– Arrhythmie– Lungenembolie– Perikardtamponade
Ursachen der akuten Atemnot
• Pulmonal:– Aspiration– Asthma– COPD exacerbiert– Pneumonie– Pneumothorax– Pleuraerguss– ARDS– Reizgasinhalation
Ursachen der akuten Atemnot
• Metabolisch/systemisch:– Anaphylaxie– Anämie– Hyperthyreose– Sepsis– Acidose– Massive Adipositas
Ursachen der akuten Atemnot
• Neuromuskulär:– Myasthenia gravis– Guillane-Barrè Syndrom
• Psychogen: – Hyperventilation
2 häufigsten Ursachen der akuten Atemnot
• Cardiovaskulär
– Herzinsuffizienz– Akutes
Coronarsyndrom– Pericardtamponade
• Respiratorisch
– Bronchitis-exac.COPD– Pneumonie– Pulmonalembolie– Pneumothorax– Aspiration – Anaphylaxie– Asthma– Hyperventilation
Elementardiagnostik• Überprüfung der
Bewusstseinslage
• Überprüfung der Atmung:– Sehen:
• Schnappatmung, Atemstillstand• Dyspnoe• Tachypnoe > 20, Bradypnoe < 6-8• Zyanose (rosige , warme Akren
sprechen für suffiziente Atmung und Mikrozirkulation)
– Hören:• Inspirator. Stridor• Exspirat. Spastik
• Überprüfung des Kreislaufs:– Puls:
• Frequenz• Rhythmus
• Anamnese: Schmerzen, Beschwerden
Bei Atemstillstand: Reanimation und IntubationEv. passagere Unterstützung mit dem AmbubeutelBei drohender respiratorischer Insuffizienz: Intubation
Qualitäten der Atemnot
LungenödemAlveolarödemdrückend
LungenfibroseVerminderte Lungen-od. Brustwand-compliance
Rasche oberflächliche Atmung
Herzinsuffizienz,Pulmonalembolie, Asthma, COPD
Verstärkter AtemantriebLuftnot, Lufthunger
COPD, mäßiger bis schwerer Asthma-anfall, Myopathie, pulmonaleFibrose
Obstruktiv, neuromuskulär,
Vermehrte Anstrengung zu
Atmen
AsthmaAkutes
Koronarsyndrom
BronchokonstriktionInterstitielles ÖdemBrustenge, wie Gürtel
KrankheitMechanismusBeschreibung
Ursachen der AtemnotBestimmte Ursachen bewirken typische Störungen der
Atemmechanik
SHTHirnblutungenIsch. Insult Drogen
LungenembolieLungenödemPneumonieInhalationtraumaThoraxtraumaAcidoseAngstAnaphylaxie
• Asthma bronchilale
• spast.Bronchitis• Beg.card.
Lungenödem• Anaphylaxie
• Fremdkörper • Carcinom• Glottisödem
patholog.AtmungBradypnoe
StöhnenTachypnoeDyspnoe
StridorExspiratorischExpiriumVerlängertGiemen
StridorInspiratorischSchaukelatmug
Welche Faktor verfälscht die Pulsoxymetrie nicht?
1. Cyanidvergiftungen2. Kalte Extremitäten3. CO-Vergiftung4. Lackierte Fingernägel5. Anämie
Eine Antwort ist richtig
Erweiterte Diagnostik
• Blutdruck:– Hypotonie, Schock– Hypertensive Krise
• Pulsoxymetrie– Unter 60J. gesund 95-100%– Über 60J., vorbestehende
Lungenerkrankung90-95%
Ein Sättigungswert unter 75% erfordert sofortiges HandelnMessung falsch: MethHbämie, COHbämie, lackierte Nägel
Erweiterte Diagnostik• Kapnometrie: CO2 im Atemausstrom (35-45mmHg)• Körperliche Untersuchung
– Feuchte Atemgeräusche• Lungenödem, Herzinsuffizienz
– Spastische Atemgeräusche• Asthma, beginnendes Lungenödem
– Silent lung• Asthma, exac. COPD
– Dämpfung• Pleuraerguss, Hämatothorax, Schwarte
– Einseitiger hypersonorer Klopfschall• Pneumothorax
Erweiterte Diagnostik• Zyanose: 5g Hb sind deoxygeniert (bei Polyglobulie auch bei normalem
pO2, bei Anämie ev. fehlend. Bei CO-Vergiftung tritt keine Zyanose auf)• Zentrale Zyanose
– Verminderte O2-Sättigung des arteriellen Blutes SO2<85%– Zunge/Mundschleimhaut und Haut zyanotisch– Ursache:
• Shuntvitium (Lunge, Herz)• Pulmonal: schlechte Oxygenierung
• Periphere Zyanose– Vermehrte O2-Ausschöpfung des Blutes in der Kapillarperipherie bei
verminderten Blutfluss infolge Vasokonstriktion (Schock, Herzinsuffizienz, Kälte, venöser od. arterieller Durchlutungsstörung)
• Halsvenenstauung: Rechtsherzdekompensation• Hustenanfall: Fremdkörper
Verlauf der respiratorische InsuffizienzTherapieSymptompCO2pO2
• sofortige Intubation• 100% O2 • Hyperventilation • Atropin, Katecholamin• Reanimation
• Schnappatmung • Apnoe• lichtstarre Pupillen • Bradykardie• Asystolie
AzidosepO2 Anoxie
• Intubation• 100% O2 • Hyperventilation • Atropin, Katecholamin
• Bewusstseinsverlust • extreme Zyanose• Bradykardie
pCO2extrem hochresp. Azidose
pO2extrem niedrig
• Narkose einleiten • Intubation• Kontrollierte Beatmung • 100% O2 • leichte Hyperventilation
• Zyanose• Hypoventilation(Erschöpfung) • Tachykardie(Extrasystolie)
pCO2 steigtpO2 niedrig
• O2-Maske • O-Körper hochlagern• Sparsam Flüssigkeit • Euphyllin, Kortison etc.
• Dyspnoe• Hyperventilation(kompensatorisch) • leichte Zyanose• Tachykardie• Schwitzen
pCO2 const.pO2 sinkt
•O2•AtemnotpCO2 sinktpO2 normal
Wann ist eine Intubation nicht primär angebracht
1. Ausgeprägten Gesichts und Schädelverletzungen mit respiratorischer Insuffizienz
2. Atemstillstand3. Glasgow Coma Scale <74. Schwerer Asthmaanfall5. Thoraxtrauma mit resp. Insuffizienz
Eine Antwort ist richtig.
IntubationsindikationenAbsolute Indikation zur Intubation im Notarztdienst
• Atem-Kreislaufstillstand • Bewusstlosigkeit ohne Schutzreflexe (SHT, Intoxikation etc.) • Akute globale respiratorische Insuffizienz (Thoraxtrauma, Polytrauma)
Relative Indikation zur Intubation im Notarztdienst
• akut respiratorischer Stridor (Kehlkopftrauma, Aspiration, Verbrennung, Allergie) • Gesichts-, Schädelfrakturen • drohende respiratorische Insuffizienz
Bei den relativen Intubationsindikationen müssen Vor- und Nachteile abgewogen werden. Epiglottitis, Pseudokrupp, Status asthmaticus bereiten dem Erfahrenen unter klinischen Bedingungen bereits große Schwierigkeiten. Nur nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen kann zur Intubation geraten werden!
• Herzstillstand• Thoraxtrauma• Polytrauma• GCS < 7• Akute resp.
Insuff.• schweres SHT
Indikation zur Intubation
Intubationsindikation?• Fallbericht • Nach einem Sturz vom Pferd ist eine weibliche
Patientin mit dem Kopf am Boden aufgeschlagen. Beim Eintreffen des Notarztes war die Patientin zunächst ansprechbar, orientiert. Später tritt eine immer stärker werdende Müdigkeit auf. Zusätzlich entwickeln sich neurologische Ausfälle, mit Parästhesien und halbseitigen Lähmungserscheinungen.
• Besteht die Indikation zu Intubation und Beatmung?
Intubationsindikation?• Fallbericht • Bein einem Arbeitsunfall wird einem Patienten der
Vorfuß durch eine Arbeitsmaschine (Papierfräse) abgetrennt. Der Patient ist ansprechbar, klagt über Schmerzen und zeigt ansonsten keine Verletzung. Es handelt sich also um ein isoliertes Extremitätentrauma.
• Besteht die Indikation zu Intubation und Beatmung?
Intubationsindikation?• Fallbericht • Bei einem LKW löst sich die Ladebordwand und
reißt einer nebenstehenden Frau das halbe Gesicht auf. Es handelt sich um ein schweres Gesichtsschädeltrauma, mit gerade noch insuffizient vorhandener Spontanatmung beim Eintreffen des RTH.
• Besteht die Indikation zu Intubation und Beatmung?
O2-Konzentration bei verschiedenen Abgabesystemen
• Luft 21% • „Schläucherl“ hinhalten 23% • O2-Maske 30 – 40% • O2-Maske mit Reservoir 50 – 60% • Intubation und Beatmung 100%
Welches Untersuchungsergebnis hat die höchste Sensitivität für eine
Herzinsuffizienz?
1. Ödeme2. Jugularvenenstauug3. Posit. Anamnese4. 3. Herzton5. Feuchte Rgs
Eine Antwort ist richtig.
Prädiktive Werte bei akuter Herzinsuffizienz
Test Sensitivität (%)
• S3 13 • Jugularstauung 37 • Anamnese 75• RG‘s 49 • Ödeme 56
Welches Untersuchungsergebnis hat die höchste Spezifität für eine
Herzinsuffizienz?
1. Ödeme2. Jugularvenestauug3. Posit. Anamnese4. 3. Herzton5. Feuchte Rgs
Eine Antwort ist richtig.
Prädiktive Werte bei akuter Herzinsuffizienz
Test Sensitivität (%) Spezifität (%)• BNP 100pg/mL* 90 76• S3 13 99• Jugularstauung 37 93• Radiolog. Herzgröße 53 90• Parox. nächtl. Dysp. 34 86• Anamnese 75 82• RG‘s 49 81• Ödeme 56 68
Cardiale Decompensation• Klinik:
– Dyspnoe, Orthopnoe– Ev. Halsvenenstauung– Kalter Schweiß– Unruhe– Beinödeme– Cardiale Vorgeschichte?
• Ursache:– Verschlechterung einer
vorbestehenden Herzinsuffizienz– Hypertensive Krise– Akuter MCI– Klappenvitium– Rhythmusstörung
• Auskultation:– Zu Beginn oft spastische RGs, später
feucht– Ev. 3.Herzton– Tachykardie– Arrhythmie?
Welche Maßnahme ist bei schwerer Orthopnoeund folgenden Befund (S02 88%, RR 180/110,
Puls 150 arrhyt., feuchte Rgs bds.) nicht indiziert?
1. Ebrantil2. Morphin3. Furosemid4. Verapamil5. Nitro lingual Spray 2 Hübe
Eine Antwort ist richtig.
Cardiale Decompensation• Klinik:
– Dyspnoe, Orthopnoe– Ev. Halsvenenstauung– Kalter Schweiß– Unruhe– Beinödeme– Cardiale Vorgeschichte?
• Ursache:– Verschlechterung einer
vorbestehenden Herzinsuffizienz– Hypertensive Krise– Akuter MCI– Klappenvitium– Rhythmusstörung
• Auskultation:– Zu Beginn oft spastische RGs, später
feucht– Ev. 3.Herzton– Tachykardie– Arrhythmie?
• EKG:• Therapie:
– O2 8l/min Maske– i.v. Zugang– RR-Senkung: Nitro Spray 2 Hübe,
Ebrantil i.v. 12,5-25mg über sicheren Zugang
– Lasix 40-80 mg i.v. je nach vorbestehnder Medikation
– Morphin 5-10 mg i.v.– Bei Tachykardie Sedacoron 2 Amp. in
150 Glucose 5% i.v. oder im Notfall über 2-3 min i.v.
– Bei cardiogenen Schock: Dopaminüber Perfusor
– Intubation bei Erschöpfung– Transport mit erhöhtem Oberkörper
Lungenödem• Klinik:
– Wie cardiale Decompensation– Massivste Dyspnoe– Zyanose/Blässe– Todesangst– Grobblasige Atemgeräusche– Ev. Schaum vor Mund (DD Epianfall)
• Ursache:– Kardiovaskulär/rhythmogen
• Wie oben, Intubation, pos. PEEP– Toxisch/allergisch: Reizgase, Magensaft, anaphylaktische Reaktion
• Therapie: Kortison (Soludacortin 250 mg i.v.)– Neurogen : SAB, intracerebrale Blutung, Hirndrucksteigerung
• Therapie: Morphin 5-10 mg i.v., bei Beatmung PEEP so gering als möglich
Welche Maßnahme ist bei einem Asthmaanfall nicht angebracht?
1. Oberkörper hoch2. Betamimetikum per inhalationem3. Betamimetikum i.v.4. Cortison5. Sedativum
Eine Antwort ist richtig.
Asthma / exac. COPD• Differentialdiagnose alleine
aufgrund der Klinik nicht möglich
• Klinik:– Dyspnoe, Tachypnoe– Einsatz der auxilläre
Hilfsmuskulatur– Giemendes Distanzgeräusch– Blässe, Zyanose, meist
trockene Haut– Angst
• Auskultation:– Giemen– Silent lung
• Therapie– O2 Maske 8l/min– Oberkörper hoch– Inhalatives Betamimetikum
soweit noch möglich– Adrenalin ½ -1 Amp. per
Verneblermaske– i.v.Zugang– Cortison (Soludacortin 100mg)– Betamimetikum i.v. (Bricanyl
½ Amp.)– B. Asthma ev. 2g Mg-sulfat
über 20 min i.v.– Keine Sedierung– Ultima ratio: Ketamin–S 1,0-
1,5 mg/kg i.v. + Atropin 1 Amp. 0,5mg i.v. und Intubation
Pulmonalembolie• Klinik
– Atemnot 40-100%– Dyspnoe, Tachypnoe 40-95%– Brustenge, Atemabhängiger Th-
Schmerz 55-75%– Tachykardie >90 60-70%– Zyanose 15%– Synkope– Hypotonie, Schock– (Blut)husten 20-50%– Einseitige Beinschwellung
• Anamnese– Postoperativ (4-6Wo)– Z.n. PE od. TVT– floride Tumorerkrankung– Immobilisation (Reise?)– Atemnot im Sitzen schlechter
• EKG:– Tachkardie 60-70%– SIQIII Typ 25-30%,
Rechtsschekelblock 25%, Rechtsverspätung, negat.T V1-V3
– Oft unauffällig• Pulsoxymetrie:
– SO2 Abfall beim Aufsitzen• Therapie:
– O2 8l/min– i.v. Zugang– Morphin 5-10 mg i.v.– Heparin 5000 i.v. od.– Lovenox 30 mg i.v. Rest s.c.– Dopamin bei Schock
Klinische Wahrscheinlichkeit berechnen (Wells´ Score)
D-Dimer
positiv negativ
Lovenox 2 x kg KG s.c. (max. 2 x 100mg)Ausschluß KI(siehe oben: weiteres Vorgehen) CT Thorax mit KM
Lungenscan (PE wahrscheinlich)
orale AK andere Diagnose
Patienten mit Lungenembolien geben vielfältige Beschwerden an: von flüchtigen
hoch mittel niedrig
PE keine Aussage keine PE
hoch undefiniert niedrig
Wells' Criteria for Assessment of Pretest Probability for Pulmonary Embolism Criteria Points
• Suspected DVT 3.0• An alternative diagnosis is less likely than PE 3.0• Heart rate >100 beats per minute 1.5• Immobilization or surgery in the previous four weeks 1.5• Previous DVT or PE 1.5• Hemoptysis 1.0• Malignancy (on treatment, treated in the past six months or
palliative) 1.0
• Score range Mean probability of PE Pat.% with this score Interpretation of risk
• <2 points 3.6 40% Low• 2 to 6 points 20.5 53% Moderate• >6 points 66.7 7% High
Obstruktion der oberen Luftwege• Klinik:
– In und exspiratorischer Stridor, ev. mit Husten u. Auswurf
– Erstickungsanfall, extreme Atemnot
– Ineffektive muskuläreAnstrengungen mit intercostalen, supra- u. infraclavikulärenEinziehungen
– Angst, motorische Unruhe– Zyanose– Unfähigkeit zu sprechen
• DD– Spannungspneu (Pat. kann
sprechen)– Status asthmaticus (exspirat.
Stridor)– Exac. COPD
• Anamnese bzw. AA:– Aspiration?– Insektenstich?– Reizgas?– Fieber (Epiglottitis, Laryngitis)– Trauma
• Therapie– O2 8l/min– Bei V.a. allerg. Ödem: Adrenalin,
Cortison, Inhalation von Adrenalin– Solange respirat. Situation stabil:
scoop and run– Wenn Ateminsuffizienz droht bzw.
manifest: • b. V.a. Fremdkörper ev.
Heimlich Manöver • Intubation• Koniotomieset bereithalten
Bradypnoe• Klinik verbunden mit
komatösen Zustandsbild– Atemfrequenz unter 6-8
/min– Cheyne Stokes Atmung– Biotsche Atmung
• Ursachen:– Cerebral– Medikamentös– Drogen, Alkohol– Hypothyreose
• Therapieversuch:– Narcanti fraktioniert i.v.– Anexate fraktioniert i.v.
Eine CO-Vergiftung 1. Kann man am Geruch nicht erkennen2. Liegt bei Nichtraucher bei über 3% CO-Hb vor3. Bei einer CO-Vergiftung ist ein EKG Monitoring
nicht notwendig4. kann man präklinisch mit der Pulsoxymetrie
nicht verdächtigen5. Kann auch aus dem venösen Blut
diagnostiziert werden
Eine Antwort ist falsch.
Inhalationstrauma• Ursache:
– Gebäudebrände– Autoabgase– Industriebrände
• Klinik:– Husten– Dyspnoe– Stridor– Bewußtseinsstörung– Tachykardie– Ev. Bittermandelgeruch bei
Zyanidvergiftung
• Blutgasanalyse
• Therapie:– O2 8l/min– Cortisonspray– Bei Spasmus
Betamimetikum– Ev. EKG Monitoring– Ev. 24 h Überwachung
C02
02-Gabe
CO
BGACO-Hb (venös oder arteriell möglich)
100% 02 für 6hfalls hämodynamische Beeinflussung oder
neurologische Symptomatik (HyperbareKammer, eher unsicher, kein verbessertes
Outcome) HbCO < 3% o.B.
HbCO < 10% b. Rauchern o.B.SO2 (Pulsoxymetrie zeigt falsch normale
Werte an. Kein Unterschied zwischen HbO2 und HbCO
EKG-Monitoring (Arrhythmie 5%, Ischämie)Thorax-Röntgen
Symptome:Neurologisch: Kopfschmerz, Nausea,
Konzentrationsverlust
Zyanid (s. S. 2)
BGACOHb o.B.
PO2 art = pO2 venösMeth Hb o.B.
+Lactat > 10mmol/l
5-10g Hydroxocobolamin i.v.
Cyanokit®
4 – DMAP3-4mg/kg
(Ampullen 250mg/5ml)eventuell zusätzlich Na-
Thiosulfat100g i.v.
Rauchgasvergiftung(BGA auf INT/INT BGA Spritze mit grünen Stöpsel zwecks CO-
Hb Bestimmung)BGA und Laktat
Allgemein:Pulmicort 0.4mg/TI alle 5 Minuten für 1 Stunde, dann alle 30 Minuten bis Packungsende – in der Nacht
beim Erwachen.
Pneumothorax/Spannungspneu• Klinik:
– Atemnot– Thoraxtrauma– Ev. Hypersonorer Klopfschall– Ev. abgeschwächtes AG– Respiratorische Insuffizienz
• Spannungspneu– Halsvenenstauung– Bradykardie– Schwindender Puls, Schock– Ev. Hautemphsem– Meist Spannungspneu bei
intubierten Pat. mit Thoraxtrauma
• Bei Spannungspneu:– Bülaudrainage 4. ICR
• 02 8l/min
79 a Patientin mit zunehmender Dyspnoe
• Anamnese• Die Patientin berichtet über zunehmende
Atemnot am selben Tag. Die Patientin ruft daraufhin den Hausarzt. Dieser stellt den Verdacht auf ein Asthma bronchiale und alarmiert die Rettung. Von der Enkelin, die Krankenschwester ist, erhält die Patientin Lasix80 mg Tbl.
• Im Rahmen des Transportes kommt es jedoch zu weiter zunehmender Atemnot, sodass sogar der Notarzt hinzugezogen wird.
Befunde Notarzt
• Glasgow Coma Scale:15• RR 210 /120• SO2 93%• Atemfrequenz 12/min, Dyspnoe• Puls 128
Befunde Aufnahme• Pat. Beschwerdefrei• SO2 93%• RR 128/57• Temp 36,3 BZ 137• P: Giemen, feinblasige RG• C: leichtes „Quietschen“ über AO-Position• Varicosis, keine Beinödeme• Med:Lasix 40 1-0-0, Tritacide 5/25 1-0-0
Tritace 5mg 1-0-0, Concor 2,5 mg, ThromboASS 100 0-1-0, Pantoloc 40mg
EKG
• N:\2K Akutstation\Pilshofer\ALTMP_P01_5.pdf
• NotarztrefresherkursDyspnoe\ALTMP_P01_5 GassnerAnna.pdf
Th-Rö• RÖ-Thorax ap.liegend, 14.10.2008
• Verplumpter, nach links verbreiterter Herzschatten. Weitstellung der zentralen Pulmonalgefäße im Sinne einer zumindest geringgradigenStauung mit milchglasartiger flächiger Verschattung des rechten Hemithorax, hier kann aufgrund dessen ein entzündliches Infiltrat auch nicht ausgeschlossen werden. Diskrete Strukturverdichtungen auch im linken Mittelfeld, das Unterfeld ist hier aufgrund von Weichteilüberlagerungen nicht ausreichend beurteilbar, soweit einsehbar kein eindeutiger Hinweis auf ein pneumonisches Infiltrat. Hinweise auf Pleuraergüssebds. (rechts mehr als links).
Echokardiographie• Es zeigt sich ein deutlich
dilatierter linker Ventrikel mit Akinesie der gesamten Herzspitze und septal. Lateral scheint noch ein relativ gut kontraktiles Myokardgewebe vorzuliegen, ebenso diaphragmal, allerdings die Schallqualität deutlich eingeschränkt.DieLinksventikelfunktionhöhergradig reduziert. Kein Hinweis für ein hämodynamisch wirksames Klappenvitium.
Labor• CRP 0,2• BB normal• Gerinnung normal• Krea 1,43• Na,K,Cl 136/5,5/103• GOT/GPT 42/15• LDH 344• CK 269• Trop T 0,85• BNP 1659
• pO2 52• pCO2 31• BE -2,5• Laktat 1,12• pH 7,43
Coronarangiobefund
• Koronare 3-Gefäßerkrankung: hochprox. RIVA 90%, mittl. Cx 99%, mittl. RCA 95%.
• Intervention: Cypherstentimplantation der hochprox. RIVA
• Incisionsstelle mit Sterilium bzw. Betaisodona reinigen, Abdecken mit Schlitztuch, 4.ICR
• Incision über der Rippe -unterhalb des gewählten ICR, stumpfes Aufspreizen am Oberrand der Rippe bis in den Pleuraraum
• Vorschieben des Bülau-Trokars unter drehenden Bewegungen bis in den Pleuraraum
• Entfernen des Trokarsbei gleichzeitigem Abklemmen des Schlauches. Heimlich-Ventil aufsetzen -Drainage gut fixieren und steril abdecken