Download - 02a Format PM
-
7/24/2019 02a Format PM
1/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
BERITA ACARA SOSIALISASI
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS
( BSPS- BK)
DESA/KELURAHANKECAMATANKABUPATEN/K
OTAPROVINSI
::::
.............................................................
.........................
.............................................................
.........................
......................................................................................
.............................................................
.........................
Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lahdila#$ana#an #"giatan S%$iali$a$i BSPS tah!n &'()* "rt"+,atdi ................................................. d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............%rang(daftar hadir terlampir)* d"ngan +at"ri $%$iali$a$i $"agai "ri#!t:
(. P"n"la$an t"ntang #"ia#an #"giatan BSPS &'()
&. Taha,an ,"la#$anaan #"giatan BSPS &'()
. Krit"ria dan ,"r$-aratan ,"n"ri+a Bant!an Sti+!lan P"r!+ahan S0ada-a 1BSPS2&'()
D"+i#ianlah B"rita A3ara S%$iali$a$i ini di!at* !nt!# di,"rg!na#an $"agai+ana +"$tin-a.
FORMAT PM-01
-
7/24/2019 02a Format PM
2/23
&'(
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
NOTULENSISOSIALISASI
PROGRAM BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
BERBASIS KOMUNITAS (BSPS-BK)
I. Tahapan Acara
Lampiran
FORMAT PM-01
-
7/24/2019 02a Format PM
3/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
DA'TAR HADIR KEGIATAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS
( BSPS-BK )
D"$a/K"l. : ...........................
Hari : ...........................
K"3a+atan : ............................ Tanggal : ...........................
Ka/K%taA3ara
: ............................: 5555555..
T"+,at : ...........................
N Na$a a*a+an, Un"%r A&a$a+ TanaTanan
Lampiran
FORMAT PM-01
-
7/24/2019 02a Format PM
4/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
DOKUMENTASI,'OTO KEGIATAN .........................
FOTO KEGIATAN SOSIALISASI FOTO KEGIATAN SOSIALISASI
KETERANGAN KE KETERANGAN KEGIATAN
Lampiran
FORMAT PM-01
-
7/24/2019 02a Format PM
5/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
PAKTA INTEGRITAS
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS
( BSPS-BK )
DESA/KELURAHAN
KECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSI
:
:::
......................................
................................................
......................................
......................................
..........
......................................
......................................
..........
......................................
......................................
..........
Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lah
dila#$ana#an ,"rn-ataan Pa#ta Int"grita$* "rt"+,at di .................................................
d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............ %rang(daftar hadir terlampir)* 8ang $",a#at
+"n-ata#an :
(. M"nd!#!ng dan +"na+in t"rla#$anan-a #"giatan Bant!an Sti+!lan P"r!+ahanS0ada-a B"ra$i$ K%+!nita$ 1BSPS9BK2 tah!n &'() $"$!ai #"t"nt!an.
&. Tida# a#an +"la#!#an ,ra#t"# #%r!,$i* #%l!$i dan n",%ti$+" 1KKN2.
FORMAT PM-02
-
7/24/2019 02a Format PM
6/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
N
Na$a Un"%r,a*a+an,In"+an"# Tana+anan
;
('
((
(&
(
(
()
-
7/24/2019 02a Format PM
7/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
N
Na$a Un"%r,a*a+an,In"+an"# Tana+anan
-
7/24/2019 02a Format PM
8/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
HASIL KLARI'IKASI CALON PENERIMA BANTUAN BSPS-BK
D!"a,K!&%rahan //////////////K!ca$a+an //////////////Ka*%pa+!n,K+a //////////////
Pr0#n"# //////////////
NONO.BNBA
NAMAJENISKELAMIN
NOKTPALAMATTEMPATTINGGAL
Kelayakan KomponenRumah
Jenis KerusakanKesanupanBers!a"aya
#a$a$an %ASIL REMB>an"aTanan#PB
Lan$ai 'in"in A$ap()RGN
S'G
BRT *a Ti"ak'IREKOMEN'ASIKAN
TI'AK'IREKOMEN'ASIKAN
+ , - / 0 1 2 3 +( ++ +, +- + +/ +0 +1 +2
+ + SARMIJA%I P-0(+,-+(01-(((-
KP #A%A*ART (+ R4 (+
Ti"ak Ti"ak Ti"ak 5KTP Mati, akan mengurus ke desa V
OK OK (K OK TI'AK LA*AK TI'AK 6 6
, , S&KIMI P-0(+,-/+(+22(((,
KP #A%A*ART (+ R4 (+
Ti"ak Ti"ak Ti"ak 5 V
S&KIMI OK OK OK TI'AK TI'AK TI'AK 6 6
- - MAEM&' P-0(+,-/1+(23(((+
KP #A%A*ART (+ R4 (+
Ti"ak Ti"ak Ti"ak 5 V
MAIM&NA%
OK-0(+,-/1,(23((((
OK TI'AK LA*AK LA*AK 6 6
55555.* 555555555.. &'() 55555.* 55555555. &'() 1tgl $"l"$ai #lari?i#a$i2Ha$il R"+!g P"n"ta,an R"#%+"nda$i7a#il dari ,"$"rta r"+!g
8ang +"la#!#an #lari?i#a$i4a$ilitat%r
1 5555555555 2 1 5555555555 2 1 5555555555 2 1 555555555 2
FORMAT PM-03
'OTO RUMAH CALON PENERIMA HASIL KLARI'IKASI
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
BERBASIS KOMUNITAS( BSPS-BK )
Lampiran
FORMAT PM-03
-
7/24/2019 02a Format PM
9/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
FOTO RUMAH DAN PEMILIK FOTO RUMAH DAN PEMILIK
KETERANGAN KETERANGAN
BERITA ACARA
REMBUG PENETAPAN PENERIMA BANTUAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
FORMAT PM-04
-
7/24/2019 02a Format PM
10/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
BERBASIS KOMUNITAS ( BSPS-BK)
DESA/KELURAHAN
KECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSI
::
::
.............................................................
.........................
.............................................................
.........................
.............................................................
.........................
.............................................................
.........................
Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lah dila#$ana#an #"giatan R"+!g P"n"ri+a Bant!an d"nganha$il P"n-",a#atan ha$il #lari?i#a$i dan @alida$i P"n"ri+a Bant!an 1PB2 dan K"l%+,%# P"n"ri+a Bant!an 1KPB2* "rt"+,atdi ................................................. d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............ %rang (daftar hadir terlampir)* d"ngan ha$il K"l%+,%#P"n"ri+a Bant!an $","rti t"rla+,ir.
D"+i#ianlah B"rita A3ara R"+!g ini di !at* !nt!# di,"rg!na#an $"agai+ana +"$tin-a.
....................* ......................... &'()
4a$ilitat%r
155555555555552
M"ng"tah!i*K",ala D"$a/L!rah
666666666666666666666
Pi+,inanP"rt"+!an*
15555555555555.2
7a#il dari P"$"rta R"+!g
-
7/24/2019 02a Format PM
11/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
1............... ................ .........2 1............. ................ ..............2 1............... ............... ..........2
I. Tahapan Acara
Lampiran
FORMAT PM-04
NOTULENSI REMBUG
PROGRAM BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
BERBASIS KOMUNITAS ( BSPS-BK )
-
7/24/2019 02a Format PM
12/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
II. K!"#$p%&an:
Lampiran
FORMAT PM-04
-
7/24/2019 02a Format PM
13/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
DA'TAR HADIR KEGIATAN
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA BERBASIS KOMUNITAS
( BSPS-BK )
D"$a/K"l. : ........................... Hari : ...........................K"3a+atan : ............................ Tanggal : ...........................Ka/K%ta : ........................... T"+,at : ...........................
A3ara : 5555555..
N
Na$a a*a+an, Un"%r A&a$a+ TanaTanan
-
7/24/2019 02a Format PM
14/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
DOKUMENTASI,'OTO KEGIATAN .........................
FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN
Lampiran FORMATPM-04
-
7/24/2019 02a Format PM
15/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
KETERANGAN KEGIATAN KETERANGAN KEGIATA
N
-
7/24/2019 02a Format PM
16/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN (KPB)BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
BERBASIS KOMUNITAS (BSPS-BK)
DESA/KELURAHANKECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSI
NAMA KPB
:::::
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................5555555555555555555555555555555
Pada hari ini .............. tanggal .... !lan ................. tah!n 55.. t"lah dila#$ana#an ,"+"nt!#an K"l%+,%# P"n"ri+a Bant!an 1KPB2 dan,"+ilihan #","ng!r!$an #"l%+,%#* d"ngan $!$!nan :
NO
NAMA NO KTP ALAMAT ABATAN
(K"t!a +"rang#a,angg%ta
&S"#r"tari$+"rang#a, angg%ta
B"ndahara
+"rang#a, angg%ta Angg%ta
) Angg%ta
; Angg%ta
< Angg%ta
= Angg%ta
FORMAT PM-05
-
7/24/2019 02a Format PM
17/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
= Angg%ta
(' Angg%ta
(( Angg%ta
4a$ilitat%r K"t!a KPB
1..............................2 1...............................2
KESEPAKATAN SOSIAL
BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
DESA/KELURAHANKECAMATANKABUPATEN/KOTAPROVINSINAMA KPB
:::::
55555555555555555........................................................................................................................
FORMAT PM-06
-
7/24/2019 02a Format PM
18/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
......................................................
......5555555555555555..
Pada hari ini .............. tanggal ................. !lan ................. tah!n .............. t"lah dila#$ana#an Kesepakatan Sosial* "rt"+,at
di ................................................. d"ngan dihadiri %l"h ,"$"rta $"an-a# ............ %rang (daftar hadir terlampir)* d"ngan i$i #"$",a#atan dan#%+it+"n $"agai "ri#!t :
(2 B"r$!ngg!h9$!ngg!h dala+ ,"la#$anaan ,r%gra+ BSPS $"$!ai #"t"nt!an&2 B"r$"dia "r$0ada-a dala+ +"la#$ana#an ,"+ang!nan/,"ning#atan #!alita$2 B"rtangg!ng a0a ata$ ,"ngg!naan dana ant!an !nt!# ,"+ang!nan/,"ning#atan #!alita$ r!+ah $"$!ai d"ngan #"t"nt!an 0a#t!2 B"rg%t%ng9r%-%ng* "#"ra $a+a dan $aling +"nga0a$i ,"la#$anaan BSPS)2 M"n",ati 0a#t! ,"la#$anaan #%n$tr!#$i $"$!ai #"t"nt!an;2 B"r$"dia +"+!at la,%ran ha$il ,"la#$anaan dan di "@al!a$i %l"h ,iha# "r0"nang
-
7/24/2019 02a Format PM
19/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN :.........................
FOTO KEGIATAN FOTO KEGIATAN
KETE KETERANGAN KEGIATAN
Lampiran
FORMAT PM-06
-
7/24/2019 02a Format PM
20/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
RANGAN KEGIATAN
-
7/24/2019 02a Format PM
21/23
Lampiran Draft Juklak BSPS-BK 05 Juli 2015
KOP SURAT DESA,KELURAHAN
KEPUTUSAN KEPALA DESA,LURAH///..////.KECAMATAN ////////..
NOMOR //////
TENTANGPENETAPAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
KEPALA DESA, LURAH//////
M"ni+ang : a. ah0a !nt!# +"la#$ana#an #"t"nt!an ,a$al &' a-at 1)2 P"rat!ran M"nt"ri P"r!+ahan Ra#-at N%+%r '; tah!n &'(t"ntang P"d%+an P"la#$anaan Bant!an Sti+!lan P"r!+ahan S0ada-a
. ah0a angg%ta #"l%+,%# -ang dit"ta,#an dala+ #",!t!$an ini t"lah +"+"n!hi #rit"ria dan ,"r$-aratan ,"n"ri+aant!an $ti+!lan
3. ah0a "rda$ar#an ,"rti+angan $"agai+ana di+a#$!d ,ada h!r!? a dan h!r!? ,"rl! +"n"ta,#an #",!t!$an#",ala d"$a/l!rah t"ntang ,"n"ta,an #"l%+,%# ,"n"ri+a ant!an $ti+!lant ,"r!+ahan $0ada-a "ra$i$ #%+!nita$tah!n &'().
M"ngingat : (. P"rat!ran M"nt"ri P"r!+ahan Ra#-at N% '; tah!n &'( t"ntang P"d%+an P"la#$anaan Bant!an Sti+!lan P"r!+ahanS0ada-a
&. Pa#ta Int"grita$ BSPS9BK D"$a /K"l!rahan55555555555555K"3a+atan55555.Ka!,at"n/K%ta 5555555..Tanggal 5555
. B"rita a3ara P"+"nt!#an #"l%+,%# ,"n"ri+a ant!an 1KPB2 Bant!an $ti+!lan ,"r!+ahan $0ada-a B"ra$i$#%+!nita$ 1BSPS9BK2
MEMUTUSKAN
M"n"ta,#an : KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH..................TENTAN PENETAPAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULANPERUMAHAN S7ADA8A TAHUN &'()
4ORMAT PM9'