B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
�
VanBOBnaarBOBOC(VoldoetdeBOBindeprak2jknogwel?)
Drsing.MarioP.M.SchoonderwoerdMCDm
LandelijkeContactdagInspec<eVenJ–Veiligheidsregio’s,28september2017
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
• Crisismanagement• OTO• Onderzoek:
• crisis• incidenten• ongevallen
• HumanFactors• Incidentonderzoek• Veiligheidscultuuren-management• CrewenSingleHumanResourceManagement
Veiligheid:demensalsdemeestkwetsbareschakel!
www.marioschoonderwoerd.nlofwww.hufa.nl
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
BOB(Beeldvorming-Oordeelsvorming-Besluit):• VanBeeldvorminggelijknaarBesluitvorming(overslaan)=>tunnelvisie• GeleidelijkeovergangvanBeeldvormingnaarBesluitvorming=>onduidelijkproces• Impliciet=>onduidelijkheidachtergrondenbesluiten• LangediscussieinOordeelsvorming=>verliesvan<jdenfocus• OnvoldoendefocusinOordeelsvorming=>verliesvankwaliteiten<jd• Besluitvormingsprocesvaaknietcyclisch=>effectennietgeëvalueerd
ConstateringenenFeedback
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
‘Eendynamischoordeelsvormingsproces;eenbeschrijvendonderzoeknaarsitua;oneleoordeelsvorminginhetcrisismanagementdomein’(TNO,december2015)“Uitdeprak<jkisgeblekendaterbehoe`eisaaneeneffec<ef,efficiëntenexplicietbesluitvormingsproces.Hetonderdeeloordeelsvorminghierinlijktdemeesteonduidelijkheidteverschaffen.”
Oorzaken:• onduidelijkproces(moeilijkteonderscheidenvanbeeldvormingofbesluitvorming),• overgeslagen(vanbeeldvorminggelijknaarbesluitvorming),• nietuniform(determoordeelsvormingvoorveelinterpreta<es),• impliciet(oordeelsvorminggebeurtnuvaakintuï<efenimpliciet),• onduidelijkheidervaringen(onduidelijkheidbestaatoverhoehetproceseventueel
verbeterddientteworden),• goedgenoeg(hetaantaloplossingendatgenereerdmoetworden).
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
BOBdefinieertdefasevanOordeelsvormingintheoriealsvolgt:“degemeenschappelijkebeoordelingvandeknelpunten.Daarbijwordenbeslisalterna<evenbesprokenenoplossingenbedachtvóórdaterindedaaropvolgendefaseeenbesluitoverwordtgenomen.”
Conclusie:Verschiltussentheorieenprak2jk(uitvoering)
Detheore<scheBOB
Verklaring:BOBsluitonvoldoendeaanbijhetdenkprocesvandemens
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
Besluitvormingindeluchtvaart• GRADE(Gather,Review,Analyse,DecideenEvaluate)o.a.doordeKLM=>Beschrijvingvanbesluitvormingsprocesvandemens:mindergeschiktalsondersteundetoolvoorhetbesluitvormingsproces.
• FORDEC(Facts,Op<ons,Risksandbenefits,Decide,ExcuteenCheck)o.a.doorLu`hansa
=>Geschiktalsondersteunendetoolvoorhetbesluitvormingsproces.
• DODAR(Diagnose,Op<ons,Decide,AssigntasksenReview)o.a.doorEasyJetenBri<shAirways
=>Geschiktalsondersteunendetoolvoorhetbesluitvormingsproces.
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
Facts Op2ons Risk&benefits ExecuteDecide CheckFORDEC
Op2onsDiagnose Assigntasks ReviewDecideDODAR
Kenmerkend:• sluitaanbijdenkprocesvandemens• herkenbaargefaseerd• cyclisch
Fact-finding Analyse Besluit-
vormingCommuni-
ca2eMoni-toring
FABCM
TervergelijkingprocescommandovoeringOfficierenvanDienstbrandweer(Crisislab)
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
�
Uwbesluitvormingsproces:• Wathebiknodig?(Beeld)• Merkenentypes(Op<es)• Afwegen++/--(Besluit)• Koopcontract(Opdracht)• Afnameauto(Controle)
Aanschafvanuwauto(besluitvormingsproces)
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
Facts Op2ons Risk&benefits ExecuteDecide CheckFORDEC
Op2esBeeld-vorming Opdracht ControleBesluitBOBOC
BOB(theorie)
Beeld-vorming Oordeelsvorming Besluit
Beeld/oordeels-vorming Besluit
BOB(prak<jk)
DODAR Diagnose Op2ons Decide Assigntasks Review
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
Op2esBeeld-vorming Opdracht ControleBesluit
BOBOC:eenoplossing?
BOB-problema<ek BOBOC• Onduidelijkproces V• Overslaan V• Nietuniform V• Impliciet V• Verliesfocusen<jd V• Aantalop<es >1(want1isgéén!)• Nietcyclisch V
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
HumanFactors
Stress(onder&boven)
Vermoeidheid
Coping-strategieën(ongeloof/ontkenning)
Confirma<on-biasAngst
Aandacht
Percep<es
IllusiesGeheugen Druk
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
Op2esBeeld-vorming Opdracht ControleBesluit
HumanFactorsopalleelementenv/hproces
B e t r o k k e n h e i d v e r b i n d t m e n s e n
Op2esBeeld-vorming Opdracht ControleBesluit
maarweesalertopdeal2jdaanwezigeHumanFactors
BOBOC:hétalterna2efvoordeBOB,Beeld-vorming Oordeelsvorming Besluit
Beeld/oordeels-vorming Besluit
Leesar<kelop: www.mpms-advies.nl