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前 置 胎 盘前 置 胎 盘 ((Placenta PraeviaPlacenta Praevia))
武汉大学中南医院妇产科
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授课内容和要点授课内容和要点
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(一)概述 1. 定义 2. 发生率(二)病因(三)分类(四)临床表现 1. 症状 2. 体征
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(五)诊断
1. 病史
2. 体征
3. 阴道检查
4. 超声检查
5. 产后检查胎盘及胎膜
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(六)鉴别诊断
(七)对母儿影响
(八)处理
1. 原则
2. 期待疗法
3. 终止妊娠
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目 的 和 要 求
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1. 熟悉:病因
2. 掌握:分类、诊断和处理原则
3. 了解:母儿影响
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重点和难点重点和难点
1. 重点:分类与临床特征的关系
2. 难点:终止妊娠指征
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自学内容和要点自学内容和要点
1. 自学内容:晚期妊娠出血的病因
2. 要点:晚期妊娠出血的鉴别诊断
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前 置 胎 盘前 置 胎 盘 ((Placenta PraeviaPlacenta Praevia))
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一 、概 述一 、概 述 (一)定义 胎盘在正常情况下附着于子宫体部的后壁、前
壁或侧壁。孕 28 周后若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,称前置胎盘
(二)发生率 60 ~ 80 年代 0.22 ~ 0.27%, 1992 年 0.24 ~ 1.57%
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宫底
宫体
宫腔
宫颈管
宫颈外口阴道
隆
( 1 )子宫冠状端面 ( 2 )子宫矢状端面
峡部
解剖学内口
宫颈阴道上部组织学内口
宫颈阴道部
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子宫体部
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胎盘
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宫颈管
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宫颈内口
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子宫下段
(1) (2) (3)
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宫颈管
(1) (2) (3)
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( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
胎盘
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宫颈内口
(1) (2) (3)
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( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
胎盘
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( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
胎盘
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二、分 类二、分 类
处理前的最后一次检查为准处理前的最后一次检查为准
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1 、完全性前置胎盘 ( Complete Placente Praevia )
中央性前置胎盘
2 、部分性前置胎盘 ( Partial Placente Praevia )
3 、边缘性前置胎盘 ( Marginal Placente Praevia )
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( 1 )边缘性 ( 2 )部分性 ( 3 )中央性
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( 1 )边缘性 ( 2 )部分性 ( 3 )中央性
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( 1 )边缘性 ( 2 )部分性 ( 3 )中央性
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三、病 因三、病 因
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1 、子宫内膜病变与损伤
感染、多产、引产、刮宫等→子宫内膜炎症或受损
→ 蜕膜生长不良→血供不足→胎盘伸展到子宫下段
2 、胎盘面积过大
足月子宫体积? 双胎为单胎 1 倍
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3 、胎盘异常
① 副胎盘 主、副胎盘间有血管相连,发生率 3%
② 膜状胎盘 胎盘面积大而薄,似薄膜状
正常胎盘面积
膜状胎盘面积
4 、受精卵滋养层发育迟缓
孕卵不成熟→透明带未消失→合体滋养细胞未形成
→孕卵下移
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四、 临 床 表 现四、 临 床 表 现(( 一一 ) ) 症 状症 状
1 、孕晚期或临产时无诱因无痛性反复阴道出血
完全性:出血早(孕 28 周),量多,频繁 边缘性:出血晚(孕 37 ~ 40 周或临产后), 量少 部分性:界于两者之间
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( 1 )边缘性 ( 2 )部分性 ( 3 )中央性
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( 1 )边缘性 ( 2 )部分性 ( 3 )中央性
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( 1 )边缘性 ( 2 )部分性 ( 3 )中央性
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2 、贫血 ∝出血量 3 、休克 4 、胎儿宫内窘迫
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(二)(二)体 征体 征1. 全身:贫血或休克2. 产检:①子宫底高度 = 孕周 ② 腹软,无压痛;宫缩间隙可 放松。 ③ 胎先露高,未入盆, 15% 胎 位不正 ④ 前壁胎盘:胎盘杂音
• 五、诊 断
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(一)病史
(二)体征
(三)阴道检查
1. 适应症:终止妊娠前,明确诊断
2.条件: 输液、备血及手术准备
3.方法:阴道窥器 穹窿触诊 颈管
指诊不用,但宫口已开可作
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(四)超声检查:
1. 准确率: 腹部 B 超 95% , 阴道 B 超 100%
2.注意孕周: 中孕时胎盘占宫腔 1/2 ; 晚孕时胎盘占宫腔 1/3 ~ 1/4
文献报道:孕中期边缘性前置胎盘→晚孕 65% 正常
部分性→ 13%转为正常
完全性→ 80 ~ 90%仍为前置胎盘
中孕时胎盘前置——胎盘前置状态
孕 28 周以后胎盘前置——前置胎盘
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3. 本院:
中孕 胎盘前置状态
孕 28 周 ~36 周〈 3cm
孕 36 周 ~40 周〈 5cm
临产后〈 7cm
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(五)禁止肛查、灌肠
(六)产后检查胎盘及胎膜
自然分娩有意义,剖宫产无意义
前置胎盘——胎膜破口距胎盘边缘 <7cm,且有
紫黑色陈旧性血块附着
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六、鉴 别 诊 断六、鉴 别 诊 断
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1 、胎盘早剥:定义:
孕 20 周或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。
特点:
妊高征或外伤史;腹痛伴出血→休克
休克与出血不成比例;子宫〉孕周
腹膜刺激征( + ); 胎位、胎心不清;
羊水血水样; DIC
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显性剥离 隐性剥离混合性剥离
( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
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显性剥离 隐性剥离混合性剥离
( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
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显性剥离 隐性剥离混合性剥离
( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
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显性剥离 隐性剥离混合性剥离
分 类分 类
( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
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显性剥离 隐性剥离混合性剥离
分 类分 类
( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
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显性剥离 隐性剥离混合性剥离
分 类分 类
( 1 ) ( 2 ) ( 3 )
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2.脐带帆状附着的前置血管破裂 定义 脐带附着于胎膜上,胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过宫颈内口→前置血管
特点 胎膜破裂时→前置血管破裂→无痛性阴道出血→ FRH
不规则或消失→胎儿死亡 血片→有核红细胞或幼红细胞(来自胎儿)
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脐带帆状附着脐带帆状附着
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3 、胎盘边缘血管破裂
4 、宫颈息肉
5 、宫颈糜烂
6 、宫颈癌
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七、对 母 儿 影 响七、对 母 儿 影 响
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1、对母亲影响 ① 产后出血 下段肌层薄→收缩差→血窦 不易关闭。发生率↑ 10 倍② 感染 产前出血→体质差 胎盘剥离面靠近宫颈外口 产后出血→虚弱③植入性胎盘 发生率 0.05% ~ 3.92% 子宫蜕膜发育不良→胎盘植入肌层④ 贫血 出血耐受力↓→出血性休克⑤羊水栓塞 DIC
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2、对胎儿影响
① 胎位不正:胎头高浮、臀位、横位
② 早产及围产儿死亡率高:
出血→被迫早产→早产死亡率高
出血→缺氧→胎儿宫内窘迫
蜕膜营养不良→ IUGR
发生率 12 ~ 13%
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八、处 理八、处 理
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( 一 ) 原则:止血、补血、尽量延长孕周,提高围产儿存活率
( 二 ) 期待疗法 积极
目的:在保证孕妇安全前提下保胎
内容:减少母亲出血;促进胎儿存活;适时进
行分娩
适应征:〈孕 36 周,出血少,胎儿存活者
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措施① 一般治疗: 出血期间——卧床休息(左侧卧位);吸氧; 禁止性生活、阴道检查、肛查及灌肠; 大便干结者,用开塞露等缓泻剂,禁止 用力屏气。
出血停止——轻微活动 ② 适当镇 静
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③阻止病情发展:松弛子宫平滑肌,减少胎盘与宫壁分离
25%硫酸镁 用法: 10 ~ 15 克 /日,静滴 qd×3 ~
5天,负荷量 5 克,维持量 5 ~ 10 克, 1 ~1.5 克 /小时,≯ 2 克 /小时
注意事项:膝反射、呼吸、尿量、备钙 副作用:膝反射消失,肌张力↓,呼吸抑制,心跳骤停
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硫酸舒喘灵(沙丁胺醇) β2 受体兴奋剂——血管、支气管、子宫平滑肌 β1 受体——心脏、肠管 用法: 4.8mg/ 次 ,q4-6h , po 或 4.8mg, po →30 分钟后 2.4mg,po→q4-6h
注意事项:甲亢、糖尿病禁用 副作用: 兴奋 β1 受体→心动过速→心律失常
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④ 促胎肺成熟: DXM 10mg/d,im or iv ,qd×3d
或 一周后未分娩重复 3天
⑤纠正贫血:输血—— Hb<8 克或 HCT 〈 30%
或 HR 〉 100 次 / 分或血压↓ 孕期输血—— 纠正胎儿缺氧
手术输血—— 不能纠正胎儿缺氧 纠正母亲血容量
轻度贫血——补充铁剂
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⑥预防感染
⑦宫颈内口环扎术:预防宫口退缩,下段伸展,
减少出血,延长孕龄
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( 三 ) 终止妊娠
1 、指征 ①反复出血致孕妇贫血或休克,
保障母亲安全
② 孕龄≥ 36 周
③ 胎儿成熟度检查提示胎儿成熟
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2 、剖宫产 剖宫产是主要手段 指征:
完全性或部分性前置胎盘, 70 ~ 90%手术
4 ~ 5%切除子宫
术前准备:
①备血;②纠正贫血;③抗感染;
④备宫缩剂;⑤抢救新生儿;⑥ B 超定位
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术中注意事项:
①切口选择:避开胎盘
后壁胎盘——下段横切口
前壁胎盘——下段偏高纵切口或体部切口
前壁偏左——右侧切口
前壁大部分胎盘——打洞
② 宫缩剂应用 麦角、催产素、米索
③迅速剥离胎盘 徒手
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④ 止血 明胶海绵、凝血酶、 8字缝合、
填纱条
⑤结扎子宫动脉上行支或髂内动脉
⑥切除子宫
⑦胎盘植入:〈 5×5cm2,菱形切除, 8字或
褥式缝合、术后 2 周复查 β-HCG
化疗: MTX 20-25mg im qd ×5天
![Page 79: 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia )](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033005/56813618550346895d9d8ec9/html5/thumbnails/79.jpg)
3 、阴道分娩
指征 :边缘性前置胎盘、枕先露、出血不
多、短时间内可分娩。
注意事项:人工破膜→胎头下降→ 压迫胎盘止血
人工破膜后→ 胎头下降慢 →产程不理 想→手术
![Page 80: 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia )](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033005/56813618550346895d9d8ec9/html5/thumbnails/80.jpg)
小 结小 结重 点:定义分 类:部分性 边缘性 完全性临床表现 : 无痛性反复阴道出血处理原则:分类不同,处理不同
![Page 81: 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia )](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033005/56813618550346895d9d8ec9/html5/thumbnails/81.jpg)
有关的英文词汇有关的英文词汇
placenta praevia 前置胎盘
complete placenta praevia 完全性前置胎盘
partial placenta praevia 部分性前置胎盘
marginal placenta praevia 边缘性前置胎盘
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参考文献参考文献
1. 临床产科学 . 天津科技出版社 ,1994 ,第 1
版 , P175—178
2. 妇产科疾病诊断与鉴别诊断 ,第 2版 , 丁曼琳主编,人民卫生出版社, 1997 , P191—
200
![Page 83: 前 置 胎 盘 ( Placenta Praevia )](https://reader030.vdocuments.mx/reader030/viewer/2022033005/56813618550346895d9d8ec9/html5/thumbnails/83.jpg)
复习思考题复习思考题
1. 前置胎盘的诊断要点有哪些?
2. 前置胎盘的处理原则是什么?
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