![Page 1: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/1.jpg)
««Молчащая эпидемия»:
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
в практике клинициста
к.м.н. Кушнаренко Наталья Николаевна
25 мая 2012 года
![Page 2: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/2.jpg)
ЭпидемиологияТретье место среди причин смерти в СШАЕжегодно 600 000 случаев (при 30% летальности!)У 60% пациентов, умерших в больницах, обнаруживают признаки тромбоэмболических заболеваний У каждого 5 из 1000 умерших после большой операции, причиной смерти послужила ТЭЛА
![Page 3: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/3.jpg)
Эпидемиология
178 000 случаев вирусного гепатита122 000 – туберкулеза18 230 – ВИЧ-инфекции
В 1999 году в России зарегистрировано*:
При этом *,**:около 240 000 случаев венозного тромбозаТЭЛА развилась более чем у 100 000 человек * - Здоровье населения России и деятельность
учреждений здравоохранения в 1999 году − М., 2000г.
** - оценка экспертов ассоциации флебологов России
![Page 4: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/4.jpg)
Внутригоспитальная летальность (Фрамингемское
исследование)
Эпидемиология
![Page 5: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/5.jpg)
Трагедия проблемы
только 10% пациентов, умерших от ТЭЛА, использовали антитромботическую терапию90% смертельных исходов не получали лечения из-за отсутствия диагноза ТЭЛА ТЭЛА является наиболее частой причиной расхождения диагнозов (у каждого пятого пациента)*
* - Верткин А.Л., Заратьянц О.В., 2005.
![Page 6: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/6.jpg)
Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболияСовременные клинические рекомендации (2008-2010)
www.phlebo-union.ru www.athero.ru
![Page 7: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/7.jpg)
Венозные тромбоэмболические
осложненияТромбоз глубоких вен нижних конечностей
ТЭЛАТромбоз поверхностных вен
![Page 8: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/8.jpg)
Тромбоз глубоких вен Типы венозного тромбоза
Флотирующие или аксиальные тромбы
(по И. В. Давыдовскому)
Эмболоопасный тромбоз!
Окклюзивный тромбоз
Пристеночный тромбоз
![Page 9: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/9.jpg)
Тромбоз глубоких вен
Посттромботическая болезнь
![Page 10: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/10.jpg)
Наиболее частые источники
До 80% - тромбоз глубоких вен подвздошно-кавального и бедренного-подколеного сегментов
До 10% случаев обусловлено тромбами, образующимися в
правых отделах сердца и подключичных венах при их
катетеризации
10%
50% 30%
![Page 11: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/11.jpg)
Более редкие (< 10%)
источники ТЭЛА
1 – вена яичка;2 – почечная вена;3 – печеночные вены
![Page 12: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/12.jpg)
ТЭЛА
Хроническая постэмболическая легочная
гипертензия хроническое легочное
сердце
СМЕРТЬ
![Page 13: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/13.jpg)
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Закрытие просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом),
приводящее к резкому снижению кровотока в легких и развитию острой, в ряде случаев
жизненно-угрожающей, но потенциально обратимой недостаточности правого
желудочка
![Page 14: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/14.jpg)
Патогенез венозного тромбоза
Триада R. Virchow (1856)*
Изменения крови (гиперкоагуляция)Травма стенки сосуда (повреждение эндотелия)Замедление тока крови (стаз)
* - Virchow R. Neuer fall von todlicher emboli der lungenarterie // Arch. Pathol. Anat. – 1856.
![Page 15: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/15.jpg)
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Высокое прогностическое значение (OR >10)
• Перелом бедра или голени• Замена бедренного или
коленного сустава• Большие хирургические
операции травмы• Повреждение спинного мозга
![Page 16: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/16.jpg)
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)Умеренное прогностическое
значение (OR – 2-9)• Артроскопические операции на коленном
суставе• Центральные венозные катетеры• Химиотерапия• ХСН• Заместительная гормональная терапия• Злокачественные новообразования• Оральная контрацепция• ОНМК с развитием паралича• Беременность/послеродовый период• ВТЭ в анамнезе• Тромбофилия
![Page 17: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/17.jpg)
ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
(OR = odds ratio, отношение шансов)
Низкое прогностическое значение (OR<2)
• Постельный режим >3 дней• Длительное сидячее положение
(поездка в автомобиле, путешествие в самолете)
• Увеличивается с возрастом• Лапароскопические операции• Ожирение• Беременность/дородовый период• Варикозные вены
![Page 18: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/18.jpg)
Алгоритм действий врача при первом
контакте с пациентомОценить вероятность наличия ТЭЛАОценить риск смерти связанной с ТЭЛАСпецифических симптомов для диагностики ТЭЛА не существует («маски» многих болезней)
![Page 19: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/19.jpg)
Eur Heart J 2000; 21: 1301-36
ТЭЛА(n=219)
Нет ТЭЛА (n=546)
Одышка 80% 59%Боль в груди (плевритическая)
52% 43%
Боль за грудиной 12% 8%Кашель 20% 25%Кровохарканье 11% 7%Потеря сознания 19% 11%ЧДД 20 в мин 70% 68%ЧСС >100 в мин 26% 23%Признаки ТГВ 15% 10%t >38,5 C 7% 17%Цианоз 11% 9%
Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
![Page 20: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/20.jpg)
ТЭЛА (n=219)
Нет ТЭЛА (n=546)
R грудной клетки ателектазы или
инфильтраты49% 45%
плевральный выпот 46% 33% инфаркты 23% 10% подъем диафрагмы 36% 25% обеднение
васкуляризации36% 6%
ампутация артерии ворот
36% 1%
Газы крови гипоксемия 75% 81%
ЭКГ перегрузка ПЖ 50% 12%
Клиническая картина при подозрении на ТЭЛА
![Page 21: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/21.jpg)
Диагностика ТЭЛА
У 50% больных не изменена.
При инфаркте легкого (10% случаев) через 12—36 ч появляется затемнение, примыкающее к плевре.
Одностороннее обеднение легочного рисунка (с-м Вестермарка)
Расширение легочной артерии в области ворот
Увеличение правых отделов сердца
Плевральный выпот Элевация левого купола
диафрагмы
Рентгенограмма грудной клетки:
Эти изменения бывают настолько незначительными, что нередко на них обращают внимание только при ретроспективном анализе
Больная П., 40 лет, исх.Больная П., 40 лет, через 14 сутокБольная П., 40 лет, через 7 суток
![Page 22: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/22.jpg)
Вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия легких
Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить. Если на уровне сегмента или большего участка легких одновременно нарушены и перфузия, и вентиляция, вероятность ТЭЛА считается средней и составляет около 50%. При нарушении перфузии на уровне сегмента или большего участка легких без соответствующих изменений вентиляции вероятность ТЭЛА высока и составляет 60—80%.
Перфузию легких оценивают путем в/в введения альбуминовых микросфер, меченных 99mTc; вентиляцию — с помощью ингаляции 133Xe.
![Page 23: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/23.jpg)
1. Ангиопульмонография
![Page 24: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/24.jpg)
Клинические признаки ТГВ (отек ноги и боль при пальпации глубоких вен)
3,0
Другой диагноз менее вероятен 3,0
ЧСС >100 1,5
Иммобилизация или хирургическая операция ≤4 недель назад
1,5
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе 1,5
Кровохарканье 1,0
Рак (активный или ≤6 мес назад) 1,0
низкая средняя высокая
0-12-6>6
ТЭЛА маловероятна ТЭЛА высоковероятна
0-4>4
Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Wells (Wells P.S., 2000)
![Page 25: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/25.jpg)
Возраст >65 1ТГВ/ТЭЛА в анамнезе 3Операция или перелом в течение 1 месяца
2
Онкозаболевание 2Односторонняя боль в нижней конечности
3
Кровохарканье 2ЧСС 75-94 уд/мин 3ЧСС более 95 уд/мин 5 Боль в ноге при пальпации и односторонний отек
5
низкая средняя высокая
0-34-1011
Оценка вероятности ТЭЛА по шкале Geneva (G. le Gal et al., 2006)
![Page 26: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/26.jpg)
Вероятность
Величина индекса
Частота ТЭЛА
Индекс Wells
низкая <2 4%
маловероятна
≤4 15%
Модифицированный индекс Geneva низкая 0-3 8%
маловероятна
≤2 11%Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71.
JAMA 2006; 295: 199-207.
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
![Page 27: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/27.jpg)
Вероятность
Величина индекса
Частота ТЭЛА
Индекс Wells
высокая >6 67%
вероятна >4 40%Модифицированный индекс Geneva
высокая ≥11 74%
вероятна >2 42%Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144: 165-71.
JAMA 2006; 295: 199-207.
Значение индексов вероятности наличия ТЭЛА
![Page 28: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/28.jpg)
Метод определения
Чувствительность
Специфичность
ELISA микропланшет мембрана
95% (84-99)91% (73-98)
50% (29-71)50% (29-72)
ELFA 97% (88-99) 43% (23-65)
Латекс количественный полуколичественный качественный
95% (88-98)88% (66-97)75% (25-96)
50% (36-64)66% (43-83)
99% (92-100)
В цельной крови 87% (64-96) 69% (48-84)
Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА
J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304
Мета-анализ проведенных исследований
![Page 29: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/29.jpg)
Диагностика тромбоза глубоких вен
Клиническая семиотика:
• Отек, цианоз конечности• Распирающие боли• Локальное повышение кожной температуры• Переполнение подкожных вен• Боли по ходу сосудистого пучка
Однако:Почти в 70% ТЭЛА ТГВ протекает почти бессимптомно!
![Page 30: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/30.jpg)
Диагностика Ультразвуковое дуплексное
сканирование Подтверждает диагноз
ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований и приступить к лечению антикоагулянтами и тромболитиками.
Допплеровское исследование, при локализации тромба выше колена, обладает 90% чувствительностью.
Выявление тромбоза глубоких
вен
![Page 31: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/31.jpg)
Флебография при остром венозном тромбозе
после тромбэктоми
и
![Page 32: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/32.jpg)
Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА
Если Вы документировали тромбоз глубокой вены бедра, то обычно уточнять диагноз ТЭЛА уже нет необходимостиЕсли ТГВ не обнаружен – это еще не значит, что пациент не перенес ТЭЛА! В 50% случаев ТЭЛА не находят
признаков тромбоза глубоких вен
![Page 33: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/33.jpg)
Стратегия лечения
Нормализация гемодинамики Восстановление проходимости легочных артерий Предотвращение рецидива заболевания
![Page 34: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/34.jpg)
Признаки дисфункции правого желудочка
При ультразвуковом исследовании сердца расширение ПЖ гипокинез свободной стенки ПЖпризнаки перегрузки ПЖ давлениемПри спиральной КТ расширение ПЖ При оценке уровня биомаркеров
в крови повышенный BNP или NT-proBNP При катетеризации сердца высокое давление в ПЖ
Повреждение миокарда
Повышенный сердечный тропонин T или I
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток)
Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
![Page 35: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/35.jpg)
Клинические
Шок/артериальная гипотензия* = САД <90 или снижение ≥40 за >15 мин, если нет пароксизма аритмии, гиповолемии или сепсиса
Маркеры риска ранней смерти при ТЭЛА (в стационаре или за 30 суток)
* для отнесения больных в группу
высокого риска ранней смерти от ТЭЛА
достаточно только этого показателя
![Page 36: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/36.jpg)
ТЭЛА: алгоритм принятия решения о леченииПодозрение на ТЭЛА + нет стойкой гипотонии и шока
Клиническая оценка вероятности ТЭЛА
Низкая или средняя
не повышен
не лечить
повышен
Спиральная КТ*
нет ТЭЛА
не лечить
многодетекторная
есть ТЭЛА
лечитьоднодетекторная
проксимальная компрессионнаяультрасонография нет ТГВ не лечить
D-димер (лучше высокочувствительный)
Высокая
Многодетекторнаяспиральная КТ* есть
ТЭЛА
лечить
нет ТЭЛА
* если спиральная КТ не доступна, возможны АПГ или сцинтиграфия легких
![Page 37: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/37.jpg)
Раннее лечение тромбоэмболии легочной артерии
Клиническое подозрение на ТЭЛА
Начать вводить антикоагулянт парентерально (если нет противопоказаний)
Диагностический поиск
ТГВ/ТЭЛА подтвердились ТГВ/ТЭЛА отвергнуты
продолжить применение лечебных доз
антикоагулянта
лечить в соответствиис новым диагнозом
![Page 38: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/38.jpg)
Дозы антикоагулянтов для лечения ТЭЛА
Препарат
Доза
НФГ, в/в В/в болюс 80 ЕД/кг (или 5000 ЕД) + в/в инфузия 18 ЕД/кг/ч (минимально 1250-1300 ЕД/ч), затем по АЧТВ:
↑ в 1,5-2,5 [2,0-3,0] раза к верхней границы нормы
НФГ, п/к В/в болюс 5000 ЕД + п/к 17500 МЕ (или 250 ЕД/кг),затем подкожно 2 р/сутки по АЧТВ(оценка через 6 ч после инъекции)
Подкожно 2 р/сутки: 333 ЕД/кг, затем 250 ЕД/кгбез контроля АЧТВ* * JAMA 2006; 296: 935-42
![Page 39: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/39.jpg)
Дозы антикоагулянтов для лечения ТГВ и ТЭЛА
Препарат Доза
Далтепарин(Фрагмин)
100 МЕ/кг 2 раза в сутки 200 МЕ/кг 1 раз в сутки
Надропарин(Фраксипарин)
п/к 86 МЕ/кг 2 раза в сутки п/к 171 МЕ/кг 1 раз в сутки
Эноксапарин(Клексан)
п/к 1 мг/кг 2 раза в сутки п/к 1,5 мг/кг 1 раз в сутки
Фондапаринукс (Арикстра)
5 мг при массе тела до 50 кг 1 раз в сутки
7,5 мг при массе тела 50-100 кг 1 раз в сут
10 мг при массе тела свыше 100 кг 1 раз в сут
![Page 40: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/40.jpg)
Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
Российские рекомендации (2010)
• При массивной ТЭЛА препаратом выбора является внутривенная
инфузия нефракционированного гепарина под контролем АЧТВ
• Тромболитическая терапия:показана при массивной ТЭЛА с шоком, стойкой гипотонией.
![Page 41: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/41.jpg)
Абсолютное показание для проведения тромболитической
терапии
у больных с нормальным АД при высокой легочной гипертензии (Рсист в ЛА ≥50 мм рт.ст.) и признаках дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТпри наличии признаков повреждения правого желудочка (повышенный уровень тропонинов Т/I)Чем раньше начата ТЛТ, тем лучше результаты (до 72 ч от эмболизации)можно рассчитывать на эффект ТЛТ до 14 сутцелесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию преимуществ не имеет
Лечение ТЭЛА со стойкой гипотонией или шоком
![Page 42: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/42.jpg)
Системная ТЛТ при ТЭЛАПрепарат Доза НФГ*Стрептокиназа
в/в 250 000 ЕД за 30 минут, затем инфузия 100 000 ЕД в час 12-24 часа
в/в 1 500 000 ЕД за 2 ч
прервать
Урокиназа в/в 4400 ЕД/кг за 10 минут, затем инфузия 4400 ЕД/кг в час 12-24 часа
в/в 3 000 000 ЕД за 2 ч
прервать
Алтеплаза в/в болюс 10 мг, затем инфузия 90 мг за 2 часа
в/в 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) за 15 мин
необязательно
• предпочтительны ускоренные режимы (2-часовой вместо 24-часового)
![Page 43: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/43.jpg)
Подходы к лечению ТЭЛА
Стойкая гипотония или
шок
Антикоагулянты
Тромболизис,эмболэктомия
+
• Нет стойкой гипотонии/ш
ока• Признаки перегрузки
правого желудочка
Антикоагулянты
Целесообразностьтромболизиса
не ясна Антикоагулянты
Chest 2008; 133 (suppl.): 454S-545S. Eur Heart J 2008; 29: 2276-315
• Нет стойкой гипотонии/ш
ока• Нет
признаков перегрузки
правого желудочка
![Page 44: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/44.jpg)
Профилактика рецидивов ВТЭО
НФГ (лечебная доза)НМГ (лечебная доза)
Как минимум 5 суток
Фондапаринукс
Лечение острого эпизода
Антагонисты витамина К (варфарин)
3 месяца Продолжительностьиндивидуализирована
с учетом:• риска рецидива
• риска кровотечений
Вторичная профилактика
![Page 45: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/45.jpg)
подбор дозы АВК (если не планируется оперативное вмешательство) следует начать с 1-х суток лечения ТГВ или ТЭЛАу больных, получающих АВК, поддерживать МНО от 2 до 3 независимо от продолжительности лечения.контроль МНО после подбора дозы каждые 3-4 нед.у больных, перенесших ВТЭО и имеющих обратимые ФР (операция, травма, острое нехирургическое заболевание, использование эстрогенов, беременность, установка катетера в вену), длительность применения антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6 мес.
Профилактика рецидивов ВТЭО
![Page 46: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/46.jpg)
у больных, перенесших ВТЭО без видимой причины, длительность применения антикоагулянтов должна составлять как минимум 3 мес. после окончания обязательного 3-месячного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска продолжения использования антикоагулянтов.В случаях, когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильного уровня антикоагуляции, рекомендуется продлить использование АВК на длительный (неопределеннодолгий) срок.
Профилактика рецидивов ВТЭО
![Page 47: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/47.jpg)
Дополнительные аргументы в пользу продления приема АВК:
мужской пол, остаточныйтромб в проксимальных венахповышенный уровень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтамитяжелая легочная гипертензияналичие врожденных и приобретенных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210A)рецидив ВТЭОпосле установки кава-фильтра
Профилактика рецидивов ВТЭО
![Page 48: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/48.jpg)
НМГ использовать на протяжении всей беременностиПосле первоначального использования стандартных лечебных доз НМГ как минимум на протяжении 10-14 дней продолжить введение НМГ, уменьшив дозу до 75% от лечебной, или использовать дозу НМГ, несколько большую, чем обычная профилактическая.После родов гепарин можно заменить на АВК (в том числе у женщин, кормящих грудью) с целевым МНО 2,5 (2,0—3,0) в течение не менее 1,5-3 мес после родов, общая продолжительность лечения должна составлять как минимум 6 мес.
ВТЭО при беременности
![Page 49: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/49.jpg)
Введение НМГ прекратить за 24-36 ч до родов или кесарева сечения.У беременных с высоким риском рецидива ВТЭО желательно перейти на внутривенную инфузию НФГ, которую следует прервать за 4-6 ч до родов или кесарева сечения; в отдельных случаях рассмотреть целесообразность установки временного кава-фильтра.При возникновении кровотечения, выраженном увеличении АЧТВ (в случаях, когда применялся НФГ) или высоком уровне анти-Ха активности в крови (в случаях, когда использовался НМГ) для нейтрализации эффекта этих препаратов может потребоваться введение протамина сульфата.
ВТЭО при беременности
![Page 50: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/50.jpg)
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КАВА-ФИЛЬТРОВ 97,5%
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОТИВОЭМБОЛИЧЕСКИЕ КАВА-ФИЛЬТРЫ
![Page 51: « «Молчащая эпидемия»: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ в практике клинициста к.м.н. Кушнаренко Наталья](https://reader038.vdocuments.mx/reader038/viewer/2022110104/56816831550346895dddd981/html5/thumbnails/51.jpg)
Установка кава-фильтра
• Рутинное использование не оправдано
Показания:• невозможность проведения антикоагулянтной
терапииили ее неэффективность• распространенный эмболоопасный тромбоз
бедренного и/или илиокавального сегментов (протяженный – более 4 см – флотирующий тромб с узким основанием)
• рецидивирующая ТЭЛА у больных с высокой легочной гипертензией
• У пациентов молодого возраста при устранимых факторах риска и причинах ТГВнеобходимо имплантировать съемные модели
Российские рекомендации (2010)