Download - Хроничен хепатит С Честота и значение
Page 1
Хроничен хепатит СЧестота и значение
Проф. Л. MaтеваКлиника по гастроентерология,УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ София
Page 2
Какво трябва да знаем за
хроничния хепатит С?Хронична инфекция
Хронично прогресиращо чернодробно заболяване
Page 3
Епидемиология на хроничния хепатит С
• Предполага се, че между 140 и 170 милиона души са заразени с вируса на хепатит С (HCV) в световен мащаб– 3-4 милиона нови пациенти се заразяват
всяка година
• Европа ~ 7.3-8.8 милиона души - от 22 изследвани държави– 86,000 смъртни случаи, свързани с HCV в
Европа през 2002
WHO. 2. NIH. NIH Consens State Sci Statements. 2002;19:1-46. 3. Mühlberger N, et al. BMC Public Health. 2009;9:34.
Page 4
Честота на инфекцията с HCV в Европа
< 0.5%< 0.5–1%1.1–1.5%1.6–2.5%2.6–3.5%> 3.6%
Reproduced from: Esteban J, et al. J Hepatol 2008;48:148–62, with permission from Elsevier
Page 5
Разпределение на генотиповете на HCV сред заразените пациенти в Европа
1a 1b
2 3a
4 5
other
Genotype
Adapted from Esteban J, et al. J Hepatol 2008;48:148–62, with permission from Elsevier.
Генотип 1-По-бърза еволюция-По-продължително и трудно лечение
Page 6
Клиничен ход на инфекцията с вируса на хепатит С
ИзлекуванеИзлекуване ≈15%≈15%
ИзлекуванеИзлекуване ≈15%≈15%
Хроничен хепатит СХроничен хепатит С ≈85% ≈85%
Хроничен хепатит СХроничен хепатит С ≈85% ≈85%
ЛекЛекЛекЛек УмеренУмеренУмеренУмерен ТежъкТежъкТежъкТежък
10-10-20% 20% цироза зацироза за 10-10-20 20 годинигодини10-10-20% 20% цироза зацироза за 10-10-20 20 годинигодини
ХепатоцелуларенХепатоцелуларен карциномкарцином1–4% / 1–4% / годишногодишно
ХепатоцелуларенХепатоцелуларен карциномкарцином1–4% / 1–4% / годишногодишно
СмъртСмърт 5% 5%СмъртСмърт 5% 5%Adapted from: NIH Consensus Development Conference Statement. Gastroenterology 2002;123:2082−99; Serfaty L et al. Hepatology 1998;27:1435−40; EASL International Consensus Conference on Hepatitis C. J Hepatol 1999;30:956−61; Fattovich G et al.
Gastroenterology 1997;112:463−72
Остър хепатит СОстър хепатит С
ДекомпенсацияДекомпенсация4%/ 4%/ годишногодишно
ДекомпенсацияДекомпенсация4%/ 4%/ годишногодишно
1-5% от пациентите с HCV-свързана цироза ще развият първичен рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином)
Page 7
Последствия на хроничния хепатит С
• Хроничната инфекция с HCV е сред водещите чернодробни заболявания
• 25% от ~ 500,000 нови случаи с хепатоцелуларен карцином годишно се дължат на хроничен хепатит С
• Честотата на HCV-свързаните усложнения се очаква да се увеличи около 2 пъти през следващите 10 години
• Други заболявания/прояви, свързани с HCV инфекцията
– Васкулит, лимфопролиферативни заболявания, диабет, бъбречни заболявания, ревматоиден артрит – полиартрит, sicca синдром, депресия, нарушение на когнитивните функции
1. Lavanchy D. Clin Microbiol Infect. 2011;17:107-115. 2. Montalto G, et al. Ann N Y Acad Sci. 2002;963:13-20. 3. Milliman, Inc. Consequences of HCV: costs of a baby boomer epidemic, 2009. 4. Jacobson IM,
et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:1017-1029.
Page 8
Честота на HCV-свързаната смъртност в държавите от европейския регион на СЗО през
2002
Mühlberger N, et al. BMC Public Health 2009;9:34
≤6 6–9 9–12 >12Смъртни случаи (на 100,000):
Page 9
Ниска честота на диагностициране на хроничния хепатит С
• Голяма част от пациентите с хронична НСV инфекция остават недиагностицирани– Педполага се, че поне 50% от инфектираните в САЩ
не знаят, че са HCV-позитивни
– Предполагаемият процент в Европа, варира в различните държави
– Франция: 44%
– Великобритания: 69%
– Северна Испания: 84%
– Германия: 90%
– Полша: 98%Gordon FD. Am J Med. 1999;107:36S-40S., Culver DH, et al. Transfusion. 2000;40:1176-1181.,
Eurasian Harm Reduction Network. Comparative analysis of HCV prevalence across selected countries of Europe and the Mediterranean area. October 2007.
Page 10
• Жълтеница
• Отпадналост
• Субфебрилна температура
• Главоболие
• Болка в корема
• Загуба на апетит
• Гадене
• Повръщане
• Диария
• Острата инфекция с вируса на хепатит С често протича безсимптомно• Острата инфекция с вируса на хепатит С често протича безсимптомно
Симптоми на остър вирусен хепатит С
Page 11
Как се изявявя клинично хроничния хепатит С?
Безсимптомно
Неспецифични с-ми•Умора•Недостатъчен сън•Тежест или тъпа болка в дясното подребрие, гадене, коремен дискомфорт
Увеличен черен дроб /слезка ±
Page 12
Напреднало чернодробно заболяване – първа изява
Компенсирана чернодробна цироза
• протекла „глухо“ – без симптоми и белези
Декомпенсирана чернодробна цироза
• Жълтеница, вода в корема (“асцит“), обърканост („енцефалопатия“), кръвоизлив от стомашно-чревния тракт (разширени вени на хранопровода)
• Първичен чернодробен рак
Увеличени черен дроб и слезка
Page 13
Кога подозираме хроничен хепатит С?
Лабораторни промени•Повишени „чернодробни“ ензими (АСТ/АЛТ, ГГТ/АФ)
– АЛТ
•Намален брой на тромбоцитите
•Промени в „чернодробните“ показатели
Ехография на коремни органи с оценка на кръвотока (Доплер)
•Увеличени черен дроб и слезка•Не може да разграничи нормален черен дроб от хепатит с или без напреднала фиброза (начална цироза) Открива•Огнищтни промени - тумор •Стеатоза•Напреднало заболяване – цироза /портална хипертония•Асцит
Page 14
Как се поставя диагнозата хроничен хепатит С
• Клинични симптоми и белези
• Лабораторни отклонения - АЛТ
• Ехографски промени
Анти- НСVпърва стъпка – първа диагноза
Page 15
Защо заболяването остава неразпознато?
недиагностицирани?• Повечето пациенти са без симптоми до появата на невъзвратимо заболяване
• Придобиват инфекцията в млада възраст– Най-често без симптоми на остър вирусен
хепатит
• “Чернодробните тестове” – нормални или леко отклонени– 35% от анти-HCV(+ ) имат нормален AЛТ – AЛТ може да бъде периодично нормален в голяма част
от инфектираните
• Ехографията - неспецифична
Page 16
Как да диагностицираме рано хроничния хепатит С?
• Трябва да се диагностицира заболяването при липса на симптоми и промени
• Диагнозата зависи от активното провеждане на скрининг
Page 17
Много от инфектираните лица не знаят рисковите фактори!
Page 18
Рискови фактори /групи за инфекция с вируса на хепатит С
• Настоящи или бивши венозни наркомани, включително хора, които са инжектирали само веднъж преди много години; невенозни наркомани
• Получили концентрирани фактори на кръвосъсирването преди 1987 г.• Преживели кръвопреливане или транслпантация на цели органи
преди средата на1992 г. • Пациенти на хемодиализа
• Лица с пиърсинг или татуировки, при използване на нестерилни инструменти, вкл. за маникюр
• Лица с известна експозиция на вируса на хепатит С (убождане с игла от спринцовка), като например медицински персонал
• Лица с HIV инфекция• Деца, родени от майки, позитивни за вируса на хепатит С, инфекция в
семейството• Множество сексуални партньори Adapted from Centers for Disease Control and Prevention.
Available at: http://www.cdc.gov/hepatitis/C/cFAQ.htm#cFAQ13Last accessed 14 July 2011
Page 19
30%
25%
5%
37%
3%
19
Рискови фактори за заразяване сред пациентите, диагностицирани с хроничен
хепатит С
Reproduced from: Esteban J, et al. J Hepatol 2008;48:148–62, with permission from Elsevier
23%
12%
54%
9%
38%
27%
10%
25%
26%
39%
9%
21%
5%
Употреба на венозни наркотици
Кръвопреливане Вътреболнично
Неизвестно Други
Франция, N=17692000–2001
Германия, N=7472000–2001
Белгия, N=17261992–2002
Гърция, N=12291987–2002
Page 20
При анти –НСV положителен резултат
• Количествено измерване на HCV RNA • Определяне на генотипа на НСV
• Оценка на чернодробната болест и нейната тежест
• Изключване на други причини за чернодробно увреждане, коинфекция с HIV и/или HBV, други сериозни, ограничаващи лечението заболявания
Page 21
Чернодробна биопсия - задължителна при пациенти, подлежащи на
антивирусно лечение
Най-точният метод за оценка на тежеста и активността на заболяването Хистологичният резултат подпомага лечението
Page 22
Цели на лечението на хроничния хепатит С
• Траен вирусологичен отговор
• Благоприятен ефект върху:– Смъртност– Усложнения на чернодробното заболяване – Степен на активност и стадий на фиброза– Качество на живот
1.Strader et al. Hepatology. 2004;39:1147–712. Dienstag JL, McHutchison JG. Gastroenterology 2006;130:231–64
Page 23
Трайният вирусологичен отговор
• Трайният вирусологичен отговор се използва като краен показател за успешно лечение на хроничния хепатит С– Определя се като недоловими серумни HCV РНК нива 24
седмици след края на лечението
• Постигането на траен вирусологичен отговор води до значимо намаление на честотата на HCV-свързаните усложнения и смъртност1,2
1. Morgan TR, et al. Hepatology. 2010;52:833-844. 2. Backus L, et al. 2010 AASLD. Abstract 213.
В полза на ТВО В полза на пац. без ТВО
Генотип 1
Генотип 2
Генотип 3
P < .0001
P = .004
P < .0001
Смъртност (95% CI)
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
Page 24
Защо започва нова ера в лечението на хроничния хепатит
С?• Протеазни инхибитори към
стандартната терапия• Повишава ефективността на лечението
и изчистване на вируса– Неблагоприятни фактори– Рецидив– Частичен или нулев отговор– Чернодробна цироза
Page 25
Какво знаем захроничния хепатит С в
България?
Честота?Възможности?
Значение?
Page 26
Носителство на Носителство на anti-HCV(+)CV(+)
• Кръводарители– 1,4 % (Н. Наумов и сътр. 1999)
– Кръводарители в София (n=92) - 1,1% (В. Йорданова и сътр. 2007)
• Медицински персонал в хемодиализните центрове– 1.2 % (n=114, П. Драганов и сътр. 1994)
• Скрининг на 10 000 българи - 1.4%(П. Teoхаров и сътр.)
• Гнездови скрининг - 1,5 % (Д. Желев и сътр. 2011)
Page 27
Национално сдружение за борба с хепатита “Хепасист”
Град Население Брой изследвани
Брой анти-НСV положителни
София 1 200 000 463 25 (5.39%)
Варна 312 000 166 9 (5.42%)
Пловдив 344 000 100 0 (0%)
Русе 158 000 104 0 (0%)
Девня 8 200 292 0 (0%)
Общо 2 022 200 1 125 34 (3,02%)
Скрининг за вирусни хепатити в БългарияД-р Станимир Хасърджиев, 2007
Page 28
Териториални различия4 различни групи от 4 региона на страната
• 92 кръводарители в София
• 171 лица от Разград насочени за скрининг за НВV и НСV от личния си лекар или районен ГЕ
• 98 лица болничен персонал от Смолян
• 678 жители на Абланица – Гоце Делчевско
(Д. Желев и сътр. 2011)
Page 29
Изследвания на различни популации от различни региони на страната
София
2,2 % HBsAg (+)
1.1 % HCV (+)
Разград
2,4 % HBsAg (+)
2,4 % HCV (+)
с. Абланица
7,5 % HBsAg (+)
0% HCV (+)
Смолян
4,0 % HBsAg(+)
1.1 % HCV (+)
Средно
1,5% anti-HCV (+)
Средно
1,5% anti-HCV (+)
(Д. Желев и сътр. 2011)
Page 30
Висока честота на анти-HCV при специфични групи с висок риск
Bulgaria• Пациенти с хемофилия– 75%75% (1991)
• Пациенти на хемодиализа– 42%42% (n=231, 1994)
• Пациенти с porphyria cutanea tarda– 52% 52% (n=(n=77, 1996)– фамилна– 20%, нефамилна- 63%
N Naumov at all, L. Mateva, T. LIssichkov, 1991, P. Draganov et all.,1994, K. Antonov et all.,1996
Page 31
HCV генотип 1 – най-чест сред българските пациенти
• HCV генотип 1 – 7979% -88%% -88%– Основно 1b
• HCV генотип 3– 22-12%-12%
• Смесена инфекция (1 + 2 или 3) – 44-12%-12%
88
0 10 2
82
2 12 40
20
40
60
80
100
1 2 3 MIX
Serotyp
LIPA
Serotyp
LIPA
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1 2 3 Смесен
% болни
Н. Наумов, 1999, И. Иванова и сътр., 2005. K. Aнтонов и сътр., 2010
7%12%
2%
0%
77%
2%
1a 1b 2 3 Смесена Друга/неизвестна
Page 32
IL28B полиморфизъм (rs12979860) при българските пациенти с хроничен хепатит С
(HCV генотип 1 инфекция)
TT genotypeCT genotypeCC genotype
Честота на IL28B генен полиморфизъм
16,4%
65,6%
18%
Ivanova A et al. 2010
Page 33
IL28B генен полиморфизъм и траен вирусологичен отговор при български
пациенти инфектирани с HCV генотип 1
0
10
20
30
40
50
60
България
ТТCTCC
57%
32%
13%
ТВ
О%
Ivanova A et al. 2010
Page 34
Национална програма за антивирусно лечение на
хроничните вирусни хепатити(от 2002)
БДГЕ: Стандартизирани препоръки (консенсус) за диагноза, лечение и проследяване на болни с хронични
вирусни хепатити (версия 2001,2002, 2005.., и 2012 г.)
Page 35
Кои болни лекуваме?
HCV RNA + Активност и/или значима
(напреднала) фиброза
• Повишени чернодробни ензими (AЛT)
• Чернодробна биопсия- Оценка чрез стандартизирани
скали (METAVIR)- Степен на активност (A>0) - Стадий (фиброза) F =/> 2
(независимо от стойностите на АЛТ)
- Липса на противопоказания
• Нелекувани
• Повторно лечение– След неуспех от
предхождащото лечение
– Рецидив
• Чернодробна цироза
Page 36
Лечение и проследяване
Период на лечение * Проследяване***
Изследвания - 6м. изх 2 с. 1 м. 2 м. 3 м. 4 м. 5 м. 6 м. 7 м. 8 м. 9 м. 12 м.* + 3 м. + 6 м
ХЕМАТОЛОГИЧНИ хемоглобин ерит. Левкоцити тромб. БИОХИМИЧНИ ASAT ALAT GGTP AP общ белтък Албумин Билирубин Креатинин кръвна захар пикочна киселина TSH ВИРУСОЛОГИЧНИ anti HCV HCV РНК (качествено) *
HCV РНК (количествено) **
HCV генотип HbsAg anti-HIV
Page 37
Териториално разпределение на лекуваните болни
• Пациенти от цялата страна
• предимно от София, Пловдив, Варна
• 11 Центъра – Клиники по гастроентерология(7 - София + 4 – Варна, Пловдив, Плевен, Стара Загора)
Лекувани болни
Г. Кондева, Н. Таринска,Българска хепатогастроентерология, 2005
Page 38
Национална програма за антивирусно лечение на хроничните вирусни хепатити
40%
60%мъже жени
58.5
38.7
2.8
0
10
20
30
40
50
60
70%
18- 40 г 41-60 г > 61 г
Разпределение по пол и възраст – повече мъже
Повече от половината от лекуваните - между 18- 40 г.
– най-активната част от населението
Page 39
„Бялата книга“ - епидемиология, прогноза и разходи за НСV
• BULGARIA, Draft, September 2009
Z. G Ökem, PhD , Seval Akgün, MD, PhD, Prof. of Public Health and Medicine,
Baskent University
• Проучване - част от по-голям проект за Централна и Източна Европа, проведено от Центъра за Европейски проспективни проучвания (Centre for European Policy Studies, CEPS), на базата на данните от СЗО, официални документи и статистики, литература
• Целта на проекта - оценка на епидемиологията и разходите за НСV инфекцията в тези региони и прогноза за периода 2008-2015 г.
• След определяне на насоките и последствията свързани с НСV инфекцията, центърът препоръчва съответна стратегия
Page 40
Епидемиология 2000 – 2015 г.Година HCV –брой
случаина 100,000
Брой HCV инфектирани
(1.5%)
Остръ HCV инфекция(13%)
Хронична HCV инфекция(87%)
2000 218 2.7 120,135 16,018 104,1172001 256 3.2 119,316 15,909 103,4072002 333 4.2 118,497 15,800 102,6972003 350 4.5 117,678 15,690 101,9882004 367 4.7 116,859 15,581 101,2782005 268 3.5 116,040 15,472 100,5682006 326 4.2 115,317 15,376 99,9412007 226 3.0 114,594 15,279 99,3152008 227 3.0 113,871 15,183 98,6882009 228 3.0 113,148 15,086 98,0622010 229 3.1 112,425 14,990 97,4352011 231 3.1 111,738 14,898 96,8402012 232 3.1 111,051 14,807 96,2442013 233 3.2 110,364 14,715 95,6492014 234 3.2 109,677 14,624 95,0532015 236 3.2 108,990 14,532 94,458
• Нови случаи 0.003% или 3.0-3.2 /100000200 – 300 случая годишно
13% остър хепатит С
87% хроничен хепатит С
0
100
200
300
400
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
Години
Бро
й сл
учаи
0.000%0.001%0.002%0.003%0.004%0.005%
Чес
тота
(%
)
Хроничен Остър Честота
Page 41
Епидемиология 2000 – 2015 г.
• Честота • Средно 1.5%
– 100 000 и 120 000 случая годишно
0
20,000
40,000
60,000
80,000
100,000
120,000
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
Години
Бро
й сл
учаи
0.0%
0.2%
0.4%
0.6%
0.8%
1.0%
1.2%
1.4%
1.6%
Чес
тота
(%
)
Хроничен Остър Честота
Честота на HCV в България, 2000-2015
Page 42
Характеристика на НСV инфекцията
• Генотип– 90% - HCV генотип 1b.
• Около 92% от HCV инфектираните – в активна възраст (15-59 г.)
• 53% - мъже
• 55% - леко заболяване• 45% - умерено тежко и тежко
Page 43
Рискови фактори
• Кръв и кръвни продукти, интравенозно приложение на лекарства, диализа и бъбречна трансплантация, други
• Неразрешени лекарства– Поне веднъж в живота - около 5.2% от населението на
възраст 18-60 г. • = 315,000 − 330,000 лица
• 0.05-0.15% от населението – наркомани – (CHEERN, 2007)
Page 44
НСV свързана смъртност
• Смъртност (2002)– Свързана с хепатит С: 0.01%– НСV свързан хепатоцелуларен карцином:
0.10%• 8.05 / 100,000
• 1,494 – по причина цироза (34 / 100,000)• 802 – рак на черния дроб 1.5 / 100,000).
Page 45
НСV лечение
Подходящи ТВО Обхванати Поносимост Рецидив
за лечение
Подходящи ТВО Обхванати Поносимост Рецидив
за лечение
Висок процент на подходящи за лечение пациенти - 91.7%Висака ефективност на антивирусното лечението - 67%
Рецидив – 26.3%
Page 46
Годишни разходи за НСV в България
79.585.289
12.306
320.572.377
0 50.000.000 100.000.000 150.000.000 200.000.000 250.000.000 300.000.000 350.000.000
Treating progression of HCV in2008
Treating all chronic HCV patientsin 2008
Treatment per patient in 2008
• На болен (2008) - €12,306 • Годишни разходи за НСV пациентите - €79.5 милиона• Напреднало заболяване и усложнения - €320 милиона
Page 47
Прогнозни разходи 2008-2015
• Ако пациентите с HCV инфекция в България се диагностицират рано по време на ефективна скринингова програма и проведат максимално ефективно лечение, обществото ще спести над 1.1 билиона € - цената за лечение на напреднало заболяване и усложнения
1.143
564
1.706
2.270
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500
Savings from avertedcomplications of HCV (B-A)
Cost of Drug Treatment ofChronic HCV (A)
Cost of untreated HCV (B)
Total Cost of HCV treatment (A+B)
Page 48
• Значението на HCV инфекцията в България и разходите свързани с нея не трябва да се пренебрегват
Page 49
Заключение
• Ранната диагноза = скрининг (анти-НСV)• Ранно и ефективно лечение
• Полза за отделната личност, семейството и обществото– вкл. намаляване на разпространението
на инфекцията