Ставропольская Ставропольская Государственная Государственная МедицинскаяМедицинская АкадемияАкадемия
Методы диагностики Методы диагностики туберкулеза легкихтуберкулеза легких..
Порядок и сроки медицинских осмотров населения РФ (включая граждан РФ, иностранных граждан и лиц без гражданства) в целях выявления туберкулеза установлены Постановлением Правительства РФ от 25.12.2001г. №892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в РФ».
В соответствии с этим постановлением и Концепцией Национальной программы противотуберкулезной помощи населению России, выявление туберкулеза проводят в массовом, групповом и индивидуальном порядке в ЛПУ по месту жительства, работы, службы, учебы или содержания в следственных изоляторах и исправительных учреждениях.
Выявление больных туберкулезомВыявление больных туберкулезом
аААк
Активное выявление(в ходе обследованийпроводимыхнезависимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулезом)
Выявлениепри обращенииза медицинскойпомощью
Основные методы выявлениятуберкулеза:• Бактериологическая диагностика;• Лучевая диагностика;• Туберкулинодиагностика.
В современных условиях приоритетным признано активное выявление туберкулеза среди 3-х групп повышенного риска заболевания:
- социальная, - медицинская, - контакты.
Кратность обследования:• Здоровое население – 1 раз в 2 года,• Социальная группа риска – 1 раз в год,• Медицинская группа – 1 раз в год,• Контактная группа – 2 раза в год.
Социальная группа:• военнослужащие; • работники родильных домов (отделений);• лица, освобожденные из следственных изоляторов и
ИТУ в течении первых 2-х лет;• заключенные;• ВИЧ - инфецированные;• проживающие в домах престарелых;• в психоневрологических и наркологических
диспансерах;• в домах-интернатах;• лица без определенного места жительства;• беженцы, мигранты.
Медицинская группа:• Болеющие хроническими неспецифическими
заболеваниями;• Пациенты с профессиональными пылевыми
заболеваниями легких;• Переболевшие туберкулезом и имеющие остаточные
изменения;• Лица имеющие хронические системные заболевания
(ревматизм, РА), которые длительно получают гормонотерапию;
• Лица с СД (по статистике болеют туберкулезом в 5 раз чаще);
• Лица страдающие ЯБ, гастритом, оперированные на желудке;
• В возрасте старше 45 лет;• Лица страдающие алкоголизмом, наркоманией.
Контактная группа:• Проживающие с больными
туберкулезом (семейный контакт);• Производственный контакт.Выделяют так же декретированнуюгруппу (обязательный контингент):- лица имеющие санитарную книжку,- проходящие профосмотры,
Внеочередным медицинским осмотрам в целях выявления туберкулеза подлежат:• Лица, проживающие совместно с
беременными женщинами и новорожденными;
• Граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
• Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекция установлен впервые.
Выявление больных туберкулезом при обращении за медицинской помощью.
Обследованию подлежат пациенты:- С симптомами воспалительного бронхо - легочного
заболевания (респираторная симптоматика);- С наличием продолжительного кашля (более 2-3
недель) с выделением мокроты;- С кровохарканьем и легочным кровотечением;- С болями в грудной клетке, связанными с дыханием;- С сохраняющимися более 2-3 недель
интоксикационными симптомами (повышение температуры, слабость, повышенная потливость, особенно ночная, потеря веса).
Флюорографическое исследование:Это фотографирование изображения с рентгеновского
экрана на фотопленку.Размеры кадров 70*70мм или 100*100мм.Современное флюорографическое исследование
проводится на цифровых флюорографических аппаратах.
Плюсами данного метода является высокая производительность, меньшая доза облучения, меньшие экономические затраты.
Минус в недостаточно четком изображении образований небольших размеров.
Как метод массовой диагностики проводится с 15-летнего возраста.
Лучевое исследование должно определить локализацию и протяженность туберкулезного процесса в пораженном органе, наличие деструктивных изменений и выявить осложнения заболевания, имеющие значение для тактики ведения больного.
Обязательным является проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, и томография легочной ткани и средостения.
Компьютерная томография:• применяется для уточнения (определения)
клинической формы туберкулеза и ее вариантов;• уточнения или выявления признаков активности
туберкулезного процесса; • выявления неясного источника бактериовыделения;• как метод наблюдения при лекарственно-негативном
туберкулезе;• для определения распространенности туберкулезного
процесса и метатуберкулезных изменений в легких;• определение состояния бронхов, целесообразность и
необходимость бронхоскопии при туберкулезе и других заболеваниях;
• определение изменений в легких при экссудативном плеврите;
• проведение дифференциальной диагностики между туберкулезом и другими заболеваниями легких;
• проведение диагностической пункционной биопсии под контролем КТ;
• уточнение показаний к оперативному лечению и объема хирургического вмешательства.
Методы обнаружения МБТ:• Простая микроскопия;• Флотация (обогащение); • Люминисцентная микроскопия;• Посев (бактериологический метод);• Применение автоматизированного
комплекса ВАСТЕС МGIТ- 960;• Биологический метод;• Молекулярно-биологический метод.
Исследование мокроты.При первом обращении пациента к врачу с
симптомами, подозрительными на туберкулез, необходимо в течении 2-3-х дней исследовать не менее 3-х порций мокроты.
1-я – при первом посещении сдается под наблюдением медицинского персонала, при этом больной получает стерильный флакон для сбора мокроты на следующий день (2-я проба собирается на следующее утро самостоятельно).
3-я – на 2-й день под контролем медицинского персонала.
Правила сбора мокроты.• Мокроту следует собирать в специально
оборудованном хорошо проветриваемом помещении или на улице, в специально отведенном изолированном месте.
• Мед.работник, контролирующий сбор мокроты, должен быть в защитной маске и стоять сбоку от больного или наблюдать за процессом через стеклянную дверь комнаты для сбора мокроты. Поток воздуха должен быть направлен от мед.работника к больному. Нельзя стоять перед кашляющим больным.
• Для получения мокроты больной должен сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, задержать дыхание и резко выдохнуть.
• Если у больного в данный момент нет мокроты, нужно повторить попытку через некоторое время.
• Контейнер для сбора мокроты стерилен и открывать его можно только при сплевывании мокроты.
• После того как мокрота попала в контейнер, его нужно плотно закрыть крышкой.
• Номер образца пишется на боковой стенке контейнера (нельзя писать на крышке).
• Хранить контейнер с мокротой надо в специально отведенном, желательно прохладном месте, а перевозить в специальных плотно закрытых биксах.
• Если вместо мокроты собрана слюна, сбор мокроты следует повторить.
• Накануне вечером, перед сбором утреннего образца мокроты, необходимо почистить зубы. Собирать до утреннего туалета и приема пищи.
Для аэрозольных ингаляций используют портативные или аэрозольные ингаляторы. В течении 10 -15 мин ингалируют 30-60мл смеси 9 на 1мл стерильной дестиллированной воды 15 г хлорида натрия и 10 г соды), подогревают до 42-52ºС. Сразу после ингаляции усиливается саливация, поэтому больной должен в первые минуты сплюнуть слюну в лоток с 5% раствором хлорамина и только после этого собирать материал для исследования. В направлении при этом следует указать, что материал получен после ингаляции.
При отсутствии мокроты и невозможности проведения аэрозольной ингаляции или ее безуспешности для исследования МБ берут промывные воды бронхов. (ЛОР врач) или промывные воды желудка (преимущественно у детей младшего возраста, которые плохо откашливают мокроту).
Материал можно хранить в холодильнике без добавления консервирующих веществ 48-72ч.
Простая микроскопия.• Мазок материала окрашивается по Циль-Нильсену,
при этом МБТ выглядят как голубые палочки на красном фоне.
• Пределы метода – содержание КУМ 5000-10000и более в 1мл мокроты, что характерно для больных с прогрессирующими формами заболевания. Больные с малыми формами заболевания без деструкции легочной ткани выделяют значительно меньшее количество МБТ.
• При положительных или сомнительных результатах исследования, а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в противотуберкулезное учреждение.
Показания к микроскопии мокроты:• лицам, обратившимся за медицинской
помощью с респираторными жалобами;• с симптомами интоксикации. Характерными
для туберкулеза;• лица с изменениями, выявленными лучевыми
методами;• при активном обследовании лиц, входящих в
группы риска по заболеванию туберкулезом.При положительных или сомнительных
результатах ,а также при отрицательных, но с наличием клинико-рентгенологических симптомов, пациент направляется в ПТУ.
Флотация (обогащение).• Больной собирает мокроту за 1 сутки,
добавляется керосин, вверху появляется пленка, которую снимают, центрифугируют и из осадка делают мазок по Циль-Нильсену.
Люминесцентная микроскопия.
• Мазок мокроты такой же, но окрашивается люминесцентной краской, при этом МБТ светится зеленым цветом.
• МБТ удается выявить при содержании около 1000 микробных тел в 1мл исследуемого материала.
Посев материала на питательные среды.
• Материал сеют на жидкие и твердые питательные среды. Международной является питательная среда Левенштейна-Йенсена.
• Рост МБТ происходит на 15-25 дни от момента посева.
• Получение чистой культуры МБТ позволяет посредством биохимических методик отличить МБТ от других микобактерий, определить их жизнеспособность, вирулентность и чувствительность к лекарственным препаратам.
• Можно также оценить бактериовыделение: скудное – до 10 колоний на среде; умеренное - от 10 до 50; обильное – более 50 колоний.
Культуральное исследование показано:
• при диагностике заболевания у больных с клиническими и рентгенологическими симптомами, подозрительными на туберкулез, при повторно отрицательных результатах бактериологического исследования;
• при диагностике внелегочных форм туберкулеза у взрослых;
• при диагностике легочных и внелегочных форм туберкулеза у детей;
• при обследовании контингентов групп повышенного риска, имеющих подозрительные на туберкулез симптомы, например, лабораторных работников или мед.работников, осуществляющих уход за больными туберкулезом, больных с иммунодефицитом;
• для подтверждения абациллирования больного по окончанию курса лечения.
Применение автоматизированного комплекса BACTEC MGIT – 960.
• Регистрирует рост МБТ и определяет чувствительность к ХП на основе флюоресценции.
• В аппаратах такого типа жидкая питательная среда содержит меченную 14С пальмитиновую кислоту. Специальный сенсор улавливает признак роста МБТ по выделению 14С уже через 10-12 дней или раньше.
• Другой принцип основан на поглощении кислорода в процессе роста МБТ. Уменьшение концентрации кислорода в закрытой камере активирует флюоресцентный индикатор, который начинает светится в ультрафиолетовых лучах.
• Исследованию данным методом подлежит следующий патологический материал: -мокрота;
-спинномозговая жидкость; -экссудаты; -операционный материал.Не исследуются кровь и моча. Вначале проводится исследование патологического
материала на наличие МБТ люминисцентным методом, затем, в случае положительного результата, проводится анализ с использованием жидких питательных сред и прибора BACTEC MGIT-960.
Группы пациентов, которым показан данный вид исследования:
• впервые выявленные больные туберкулезом (однократно до начала химиотерапии);
• больные с рецидивом туберкулеза (однократно до начала химиотерапии);
• больные с менингитом (однократно до начала химиотерапии);
• больные с распространенным и остро прогрессирующим процессом (однократно до начала химиотерапии);
• дифференциально-диагностические больные (если необходимо, однократно);
• контроль химиотерапии.
• Автоматизированная система позволяет получить результаты уже на 5-12-е сутки от момента посева диагностического материала. Однако, этот способ, будучи самым быстрым, одновременно является и наиболее дорогостоящим.
• Прямой метод определения ЛУ с использованием среды Попеску позволяет получить результат в среднем на 20-25-й день от момента посева в отличие от 40-60-х дней, необходимых для получения результата при использовании традиционного метода абсолютных концентраций.
Биологический метод.• Заражение животного полученным от
больного материалом. • Обычно используют морских свинок,
которые высокочувствительны к МБТ.• Примерно через 1 месяц у животного
развивается туберкулез.• Метод является высокочувствительным
(менее 5 микробных тел в 1мл материала).
Молекулярно-биологический метод:• ПЦР;• ДНК-гибридизация;• Изотермальная амплификация
последовательностей мишени;• Лигазная цепная реакция. ПЦР – высокочувствительный и быстрый метод.
Идентифицирует МБТ при наличии 1-10 клеток в образце за 5-6ч.
Исследуют: мокроту, спинномозговую жидкость, промывные воды бронхов, мочу.