Download - &’ˇ(˝˛)*+,-.)/ -01 2345)67892:; 括 表 明治 大正 昭和 平成 原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,疾病・外傷名 疾病,先天性,その他(
� � � � � �
� � � � � � � � � � � � ������������������������� � � � � � � � � � � � � � � � �������������������� � � � � � � � � � � �� � � � ����� � � � � � � � ������������������������ ������ ������� ������� ������������ ������ �������������������� � � � � � � ��� ����������������������������������������������������������������������������� ������������������������������� ����������������������������������� ������������������������ ������������������������������������ ��������������������� ���������������������������������� ����������������������������������� ����������������������������������� ���������������������������������������� ���������������������������������� ����������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������ ���������������������������������� ������������������������������������������������������� ������������������������������������ ������������������������� ���������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������� ������������� �������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������� ������������������ ������������������������������������ ���������������������������������� ��������������������������������� ���������������������������������� ���������������������������������� ��������������������������������������� ��������������������������������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����������������������� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������� ��������������������������������� �������������������������������� ��������������������������������� ��������������������������������� �������������������������������������� �������������������������������� ������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������ ���������� ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������������������������������������������������������������������������������� ����������� ���������������������������������������� �������������������������������� ��������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������� ������������������������������������������������������������������� �������������������������������������� ���������������������� ����������������������� ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ ������������������
�� ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� � ��� ����������
������������ �
������������������
������������������ !
�� "#$%
� &'�(��)*+,-.�)/�-01 2345)67892:;<&'�(=>���
?@A7BCD=EFCG<H=IJ=5>�67;KLMDNOA<��APQ?RSB
CD=E;TU<V�WXY=Z[?D\]^_=D=EFCH72`ab<cdefg
h9&'�ijRk�?h9&'�gl8bD<V�WXY=Z[=mXno;&
'�=pqgr@BCH7gsab�tu?v9H7;mXEFCH72Tw<Rk�
=IJ=�tu;<Vx=yzA{|?}MTUTa~x�gw8bv9D=EFCH72
� )��g�uBC5��BC6�7;<�=�G��7DZ[BCmXnG��b�
T8D=EF����C789��EFab<��g�~ab�pqG��=D=g��
�CD=E;T8H72
� ���g�C�tu;<�=��g��b<�=pq? uBCH7GmX7TC
�d*¡¢£�¤:3¥gv9H72
¦~��=§�$%=¨©;ª7Mb�0¤3«=(gl8b¬��~D=EFC®�<
�¯=�pq= ugl8b;<�=�d?°±Mb²³7´��Cµ¶?tuBCH72
H=IJ<·¸¹º»?v9H7gsab���G¼½BC7¾¿�C7À;<ÁÂB
C7¾¿�C�=�qE�=�?tuMb&'�(ÃÄ?ÅÆM<K}7F��Ç
³TxÈgÉʵgsabËtu?v9H72
Ì &'�= ug³~ab;<!A�µ=ÍÎg®®��L<)��gÏÐC�?Í
BC7t���C(;<)=Ñf7MbÒ�ÓabÔMÕÖT8H72Tw<&'×X=
�GØ�®g!A�µgÙÚBCIJ;<&'�7MbtuBCH7;dzE;T8=
E<H=�gl8b;<�Û�= ugÜÝTNÞ?ÍBCyß*H=IJ=�Û�g
;àáijâãäå?\]2:=Éæ?ç�<ÇèTÒ�Ó8?v9H72
é ê¶=�;<ël=ìE;)=Ñf7T�T8G<ê¶=�Gíl3«îïBCIJ
o;ê¶=�Gð¶3«=�7îïBCIJ;<)=Ñf7TCD=EFCH72
ð �=pqGØ�®gÃÄgñò�b8CD=7óTCIJg;<)��ôõ=���%=
�ugsCÉÊgsabËtu?v9H72ö³T|÷TUH=øÊ?ùìúûM~7À;<
)��üõ��%=�ugsCÃÄýþ��µ=Ã�gs��tu=Çö�g��CH72
�� §�$%
*��:
� �l3«=�GîïBCIJ=Ò�Ó8
�l3«=�GîïBCIJ=�µ¶;<�gs�tuBC2
�1�
� �������
� �� ������������������������������������
!����"
� �����#�
$ ����������%��&� !'(����)*�������+��,-.
�/��"
0 ����#��12
34��56�75���,����8����*)4�56�475�9����
���:;���8�<=>:;����?@ �8�/A��=�<=/��"B?
C�56�75+DE-��������F������G+HI/��"
>2�B
����
J�5��K���+DL.� M� ��%�� N
O PQR�ST U� ��%�� U
� � VV
�W����������VV/X����������HI/X�-Y����
�N/X�"
J�5+PQR?CDL.� M� ��%�� N
Z[Z
� � � � � � � �
V\ �
VV ] V̂
N ] V_
U ] `
� ] M
�
� �
� �
M �
U �
a �
` �
� � � � � �
� �
� �
M �
U �
a �
` �
N �
V\
VV
N
U
�
�
_bc
総 括 表明治大正昭和平成
原因となった 交通,労災,その他の事故,戦傷,戦災,
疾病・外傷名 疾病,先天性,その他( )
障害固定または障害確定(推定) 年 月 日
上記の通り診断する。併せて以下の意見を付す。
年 月 日
科 医師氏名 (印)
身体障害者福祉法第15条第3項の意見〔障害程度についても参考意見を記入〕
障害の程度は,身体障害者福祉法別表に掲げる障害に
・ 該当する ( 級 相当)
・
注意 障害名には現在起こっている障害,例えば両眼失明,両耳ろう,右上下肢麻痺,心臓機能障害等を記入し,原因となった疾病
には,角膜混濁,先天性難聴,脳卒中,僧帽弁膜狭窄等原因となった疾患名を記入してください。
歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については,「歯科医師による診断書・意見書」(別様式)を添付してください。
障害区分や等級決定のため,地方社会福祉審議会から改めて次頁以降の部分についてお問い合わせする場合があります。
身体障害者診断書・意見書( 障害用)
男 ・ 女歳氏 名 月年 )(生日
④ 参考となる経過・現症 (エックス線写真及び検査所見を含む。)
疾病,外傷発生年月日
住 所
③
障害名(部位を明記)
場所
3.
・
2.
診 療 担 当 科 名
該当しない
1.
所 在 地
年 月 日
①
②
病院又は診療所の名称
⑤ 総合所見
〔将来再認定 要・不要 〕
⑥ その他参考となる合併症状
〔再認定の時期 年 月〕
����
������� �� ����� ��������
� �� � �� � �
� �� � �� � �
� � ��
��������������� !"#�$%���"&'� !()����
���� !*
���+�,-./0� �� ����� ��
� 12��3456
� 789:$%�;<9:$%=>?@A/9:$%�BCDEFG�H�12IJ+K
L@ F*
� MN9:$%�O�9:$%�PQ�@GH�12IJ+KL@GR@E,S F"�
�ST�UVWXYZ[\] 0��DEFG�MN=>O��9:$%�@GBC12
^_`Y� /�MNa�O��bc�$%�@G12^!0��^!*
� de$%�78f;<9:$%"BC^!����H�12IJ+KL@GR@E,S
F*
�ST�dghij�kklmn��de$%���������78f;<9:�op
�q���r��$%"BC^!���H�������s��^!*
� r��$%�������+ktu�@�v�n��$%�wxDyz{|G����+
}2^!*
q ��D~z12R�!$%��"�@/��+./�1)-�!0�DEFG���I�
�������4�+�FG�D2)!0��^!*
�u�
����
���
� � � �
����
�������������������
�� !�"#$%&'()*+��,�
-*�./0$%1�23�4563�7
89:;
<�=>?@�A3����BC����.
A3�����D%&'()*+�-*�%
EF�GH#$IJ��KLM-*LNO
P�7%QR�ST�UV$M13:;
W�XY�25Z[7\-*L]^_ST
`aD%Z[��aIJ#$2V:;
b�cde`�25fg=hi��:j%
klmn�VMoplmL]5%�q�
r�lmBCs"t�uvwx%y#V
z{7n5%|_}5�~�an��:
j�����7n^_ST%fg=hi
an�KL]1:j��9L���:;
��W���b������#_�����
�25%|_}5�()L]5%����
��.���~��n�ST%���]�
�L#$��IJ��KLM-*:;
��������UV$M%�����,
�-*�.�J��}aM]�%���45
63KL7��an�;
�_% ¡¢�UV$�£h7¤¥#%¦
§7¦¨�%©ª�]ª«:j%¬*��7
®��L¯°a}�23]STM%IJ�
�@L]�D�L±²jP�;
W�=>�³.´µ��������. !
#]VKLM89aM]�%������
¶·L¸¹º»)¼½�¾=�¿À.Á^
_�����ÂÃÄ�´Å:j%ÆVÇÈ
�ÉV$(Ê�ËÌ7ÍÎL]�23]S
T.Ï}%IJÐÑ�TÒ��®��¬
*��7n�STM%IJa}�-*�M
n�;
b�fgian�]#�::OjÓ% ¡¢
�UV$�£h7¤¥#$V��anPÔ%
9�¬*����EFÕ%®��2^$
¯J��KL789an�;
W���b����ÖjÓ%X×��ØÙ
ÚÛÜ�ÉV$M%ÝÞ¬*�Yß����
�&'()¼à�\*]~�7n�7%K�
¡�á.D^$����LIJ��KLM8
9aM]V;
_â#%"t-¼ã�äÖÕå+æR`�
~�7IJÐÑ�TÒ#%®��D�an
�ST�M%���an�:�:�::Oj
Ó%9���¬*���L#$IJ��KL
M-*an�;
���
� � � �
���� �������������
����� !"�#�$%&'����
("!)*+#,-.+��/0!&"12
3����4�5%�����6"!�78
9:;%��<=>?@A#BC1�DE
�F5)���5G�DE#H�%12
IJ�K%L%��<=;M��$%&
'�N�O�%12PQD5�����4
�5%RS�6"!��K)K)TUVW
V"!)C0�"�XYZ[;M�\!�
�.+��$%]^#_`aC+�2b
c����4�5%�����6"!�
d�ef%TUVPghib%gEj_�
��("!����<=%k�#lm
���no#�Xpq�����������
�/0C+�*�1C�*%&'�r�.+
!"��*s5H�2
\1\�#C�789:>tuv�$��
�<=>?@A#Bw���)Hx�*%&
'�yz�("!�����4�5H !)
���lm5H�2
ef#w�q�TUW[\{\"���4
�%|}A%��;�("!����<=#
e~q���q���1CBC1�DE��
���&x��%�����#���lmA
#H�*�W����
� �����%��W\J�5�
� ��%������W�J���
� ��q� �O��¡¢\£�;M5�
����O�*��lm5H�2
IJ�*%&'�����WO�L���
XY�Z[M�\!��O�¤¥��¦�§
�¨%
� ���4�5H�*�W©ª��ef#
TUVWV1�"�
� ���4�5�����W¥O�DE��
�xH0�Z[;M5��\!6¦�
�$%«,¬�®"%�"&'�"�+%
��%���6"!)¯°#¤¥5H�2
�6����%±²�®"�("!��
�³´��µ��<=%���%x®"�
("!�P¶· ¹̧n�º»̧¼ �½¹¾¿ÀÁ
ÂbWÃÄ.+J"2
d���<=>?@A#Bw�yz�6"!
�����%��W¥.�"DE)Hx£
���
� � � �
���� ����������
���������� !"#$%&
��'��()���*+,&�*-
./+0��1��234��5678
��9:4;<=>()?��&@
ABCD?()EF�G�HI�*
J?()EF�5J*&KL"MJ8�
��N#�"�234���� ��
��?OP�@?�Q�RS�TU*-
V/WX"��1YHC�� ���?C
DZ[6\]������^_`�@
?�Q&��"a�78��?*-
b/c_()defg��hi�j"&�"
kl�mnho�pq���rhs*J
?tuvw�O��@?�Q�x$y
QTU*-
��za78��N**,J{���"
��#���|6\�&}������
��1YHW�~�[]�&@���
�x$yQ��"���#�-
./��|�?���N&�CD?����
�N?������CD"5~��+
J&�0���234��78���"#
�-234���4��{�N���&�
��*JvwC���� `���]
��za78�()?EF[N}���
� ���?��[]���"��&xy
��RSJ8�-
^_`����?���#}� (
)EF"#�EF !]���"za78�
���6\]���[a����-
�/����$()EF� !"�����
"za78���
./��4?� ���()�#���
�/� `&t���$()EF" !]
���"za78��� Z
mn��J]rhs?��� ?pq"
�g`�#$c_()defg¡�¢Z?
£¤���]�N?�#8¥g?¦§��
tu[¨©]���"�U�-
^_`��rhsª«��}¬®"
5~�#$*�q¯°±²³´µ"¶·�
#�&@�g¸h¹�gº¯�»¼�&�
��"½¾�&�"¿g4"&ÀN�Á
Dpq�¹�Â���ÃÄ�&@?q¯°±
��}�C`�mn�pq������
tu¨©?¦§�]����a���&�-
����
� � � �
��� ��������������
���� !"#$%&'()*+,-�
./0�123� 4%56�7%�89
��:;<=>?@A6BC;<=>?@A
�DE>?�&'()FG�>?�H$#
(2A��IA�J�(7$�)�'IA
6K#*+LM4%56(N=89
��EO�>?3/4%DE>?�&')P
�Q-RST�H$#()UO�VWX7
YZ[6\]�^_#2A�`a%&'�
b%�)c�def[ghijKkli�
^_#UO'm4%no89
p�
q*Urst@A UOu� Pp@A @A
q*vwrxtyA UOy� UOu� UOu�
z*vw{>t|A UOI� UOI�
q}vw~>tuA UO���� UO���� �A
z�vw{>t�A UO�� UO�� UO��
� � > ?t|A UOI� UOI� UOI�
UO'�� ����� ����� ���
� 5�&')���FG�>?���'�
UO(����gb%�)UO'm�Pp�^
Zq�Q(@A UOu�67Z)UO'�
����g�'IA6K#��4%�8)b%
$(Q-RST�i3�QRST6�QR
STg�"�"VWX�UO'mK)@�
�>?�'�UO��3._#�'@A6
4%�89
���������v4%� ��()
�����%�����*�o2��4%.
�gbZ)�->?�*+��� �*+�
/0�1�J�3�\%.�g(7$9
�"�"�>?2A�UO3'�4%56
�^Z)*+��>?�3��Kk�gIA
6K#��4%56(N=gb%9
Q-RST�vK#()FG�vw�*U
2�<=>?�UO3)� >?�¡�>?
2�UO6¢£���'m4%�g(7¤)
¥¦6K#§�Q)�Q)-¨©b%$(
§�Q<=)ª«<=©�li�VgVWX
�UO'mK)!¬��>?�b%&'�
()��>?�UO6'm4%56g'�U
O3�\%56�®¯gb%9
UO'm4%°�VW6Z[6\�±²li
3p³4%6)¥¦X����^´�µ¶¬")
5��p�&'(@A�®¯6µ¶¬"%9
'�UO VWUO > ? l i
��>?
�·>?
¸ >?
¹º<=>?
»¼½¾¿½�KÀ¤<=>?
�QRST
�QRST
¥¦Á -¨RST
�Q<=>?
ª«<=>?
:;<=>?
BC;<=>?
ÂÃÄ<=>?
Å´5´Æ(ÇÈ<=>?
²È<=>?
ÉÊ<=>? ËÌÍ�
�����
���
���
�����
���
���������
�����������
���
������������
����
� � � �
������ ��������� ��
������������ !�"#$%
&'(�#��#�)
�*�+�,-� !�"�.�/#0
1�)
���23456789:;���<.���
=����>?�@ABCD&EF�G
E;HI�JK�LM��N�O�P&&
<Q���#�+RSR�TU VWXI
YN�#Z[\<�,-��]^_K�`
�N�abQ�IYc�\�]��)
d����P�]e<,- fgh�I
�'(`#d���)
*i\���Vjk�lmnm��o-p
qrs��tuv =w�x2y�z2�e
{�Z2 ��-pqr�x|�'(`��
P�k"qr�&^�&}�'(` fgO
�b�&'(�R*�)
��� �����~2���7��
�������<.&��<^�.�JK�
:;��a�O�aN�O�*} ��d�
JK� !�"#$%&'(�R�)
\�\<#��+��" ����Z�
�}�R�b���<X����/7���
��<. ]^�+RSR��u�N��;
<���� ��O�P&&<�)
<=�������JK��������
���� =����������q�aO
�<.\��_ �^�e$%#d�)
��R��� =��b�@ABCD&G
E;H� ¡�" ¢\�4£¤#d�,-
��¥Z¦� �§�¨F©ª «¬a�
O���y�N��;&<�*}�@Aa®
¯O�<.��_<°±#$%�d^�4£
¤���_K�`�TUabQ�IYc�O
�P&�01��<�)
�*�GE;H�JK&���²���a
³Ob��dQ�ª´�N�&��(��P
Ra��JK�N��Vµ&O�P&�01
��<�)\*#Q��GE;H�JK �
����@Ar¶ ]Q�·¸w�R�¹º
b�&\�'(�R*�)
\�\<#������» ]Q���@
Ar¶a¼�*}�@A53#½¾ ¿Àa
Á(��y��»aÂÃÄÅ�<.�@A�
����
� � � �
����� �������������
������������� !"�#$
%&�!�'()*+,-."��/0
12!34�56*78�.�9:!;</
�9=)�>?)*@ABC���DEFG
�HIBJKLM�78�.�N�DEFG
�HIBC��OPBQRN#CSP�T�0
�UV/<� WL�XY�'()*
������#��.�Z[\]̂ _`BS
P��ab�c�de*��Bf4<&�g
hi�jP����.�klmn�HI
opqrstjP���uv�wx�yz{|
}~���̂ s���]��BSP��x�#
N�L"�0