dottoranda: dott.ssa elena neri tutor: dott. egidio barbi anno accademico 2008-2009 universita degli...

Dottoranda:

Dott.ssa Elena NERI

Tutor:

Dott. Egidio BARBI

Anno Accademico 2008-2009Anno Accademico 2008-2009

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TRIESTEUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI TRIESTE

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIADipartimento di Scienze della Riproduzione e dello SviluppoDipartimento di Scienze della Riproduzione e dello Sviluppo

Direttore: Prof. A. VenturaDirettore: Prof. A. Ventura

DOTTORATO DI RICERCA IN MEDICINA MATERNO-INFANTILEDOTTORATO DI RICERCA IN MEDICINA MATERNO-INFANTILE

TERAPIA AEREOSOLICA CON ADRENALINA NELLE REAZIONI ALLERGICHE

IN CORSO DI DESENSIBILIZZAZIONE ORALE AL LATTE

http://www.pediatria.univ.trieste.it/picts/homeimages/burlo.gif

Martina - 5 anni e 10 mesi

MARTINA'S SUCCESSFUL STORYMARTINA'S SUCCESSFUL STORYOur daughter Martina turned seven in September. We celebrated Our daughter Martina turned seven in September. We celebrated

her birthday with a complete change in her (and our) life. her birthday with a complete change in her (and our) life. She had just been desensitized from a life-threatening allergy to milk.She had just been desensitized from a life-threatening allergy to milk.

LIVING WITH A LIFE THREATENING ALLERGYLIVING WITH A LIFE THREATENING ALLERGYIn the following years Martina had a few accidental contacts In the following years Martina had a few accidental contacts with traces of milk, which were followed by worse and with traces of milk, which were followed by worse and worse reactions. We took all the precautions that are worse reactions. We took all the precautions that are usually recommended to parents of kids with life-usually recommended to parents of kids with life-threatening allergies: threatening allergies:

we learned to read between the lines of huge labels with microscopic letters, we avoided most restaurants,we learned to read between the lines of huge labels with microscopic letters, we avoided most restaurants,we replaced birthday cakes and treats with our favorite healthy (dairy free) foods, and we carried an Epipen wherever we replaced birthday cakes and treats with our favorite healthy (dairy free) foods, and we carried an Epipen wherever we went. we went. Despite our best efforts, and despite Martina's complete cooperation, there were several accidental exposures to milk Despite our best efforts, and despite Martina's complete cooperation, there were several accidental exposures to milk that finally led to the emergency room.that finally led to the emergency room. Of course Martina felt different from the other kids: she could not join pizza parties, she never took part in bake sales at Of course Martina felt different from the other kids: she could not join pizza parties, she never took part in bake sales at school, she couldn't even decorate Halloween cupcakes. school, she couldn't even decorate Halloween cupcakes. We tried to do our best to make her feel normal, but it wasn't always easy, and the other "healthy" kids were not always We tried to do our best to make her feel normal, but it wasn't always easy, and the other "healthy" kids were not always very sympathetic; even some of her friends' parents felt uneasy about the responsibility they'd have to assume if they very sympathetic; even some of her friends' parents felt uneasy about the responsibility they'd have to assume if they invited her over.invited her over.

NO CURE TO LIFE-THREATENING FOOD ALLERGIES?NO CURE TO LIFE-THREATENING FOOD ALLERGIES? We became members of the Food Allergy and Anaphylaxis Network, and every once in We became members of the Food Allergy and Anaphylaxis Network, and every once in a while we contacted a new doctor, but we always got the same answer: "There is no a while we contacted a new doctor, but we always got the same answer: "There is no possible cure to life-threatening food allergies." possible cure to life-threatening food allergies."

[email protected]

mailto:

QUALITÀ DI VITA PEGGIORATA DAL PUNTO DI VISTA NUTRIZIONALE, RELAZIONALE ED

EMOTIVO

… le invio tutta la documentazione in mio possesso con la speranza che il mio bambino possatrarre benefici dal programma che voi offrite e possa quindi vivere come gli altri bambini una vitaspensierata senza dover chiedere ad ognuno prima di giocare o di salutare:

“Cosa hai mangiato?” “Hai lavato la bocca e le mani?” “Mamma posso toccare questo?”

Cosa si può fare per questi bambini ?

• DIETA DI ELIMINAZIONEDIETA DI ELIMINAZIONE• adrenalina e trattamento tempestivo• attendere acquisizione di tolleranza

– 50% ad 1 anno– 70% a 2 anni– 85% a 3 anni– 90% a 6 anni– 98% a 15 anni– 1- 2% allergici adulti J All Imm 1999

• desensibilizzazione orale

è più alto il rischio di una desensibilizzazione orale in ambiente protetto con dosi misurate e lentamente progressive di latte

oil non far niente con l’adrenalina “sempre in mano” (ma che 1 volta su 2, quando serve, non c’è)?

Protocollo di desensibilizzazione “rush” ospedaliero

1° giorno 1 goccia latte + 20 ml acquaSomministrare le dosi a distanza di 1 ora

1gtt – 4gtt – 12gtt – 1ml – 2ml – 4,5ml soluzione

2° giorno 4 gocce latte + 20 ml acquaSomministrare le dosi a distanza di 2 ore

1ml – 3ml – 6ml – 10ml soluzione

3° giorno 20 gocce latte + 20 ml acquaSomministrare le dosi a distanza di 2 ore

1ml – 3ml – 6ml – 10ml soluzione

4° giorno 3 ml latte + 20 ml acquaSomministrare le dosi a distanza di 2 ore

1ml – 3,5ml – 7,5ml – 11ml soluzione


4ml – 6ml – 8ml Soluzione


4ml – 6ml – 8ml soluzione

7° giorno 10 ml latte puroSomministrare le dosi a distanza di 2 ore

1ml – 3ml – 6mllatte puro


4ml – 7ml – 11ml latte puro





INTENSITÀ DELLE REAZIONI ALLERGICHE

Grado della reazione

Quadri clinici

1. Lieve Eritema cutaneo localizzato e/o orticaria e/o angioedema e/o prurito orale.

2. Lieve Eritema generalizzato e/o orticaria e/o angioedema.

3. Lieve In più almeno 1 o 2 sintomi gastrointestinali e/o rinocongiuntivite.

Arch. Dis. Child. 2003; 88: 79-81

4. Moderato Edema laringeo lieve (cambio della voce e/o restringimento della trachea) e/o asma lieve.

5. Severo Dispnea marcata e/o sintomi di ipotensione (collasso e/o perdita di coscienza).

ADRENALINA IM

ANAFILASSI DA ALIMENTI (GRADO 5°): 0.5-1/10.000 bambini/anno

Anafilassi: il farmaco salvavitaL’adrenalina contrasta tutti i meccanismi patogenetici!

Effetto Beta 1 aumenta la frequenza e la forza contrattile cardiaca

Adrenalina aereosolica

• 0,1 / 0,3 ml/Kg (max 5 mg)

• LARINGOSPASMO/CROUP

• BRONCHIOLITE

• TACHIPNEA TRANSITORIA NEONATALE

• Max 10% DELL’ADRENALINA NEBULIZZATA VIENE ASSORBITA

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

DESENSIBILIZZAZIONI 2 7 24 21 25 10 54 33 176

N° PZ CON REAZIONI 1 1 12 12 6 7 16 12 67

N° REAZIONI 1 1 21 25 9 8 26 15 106

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 TOT

POPOLAZIONE DELLO STUDIO

38 %

CARATTERISTICHE PAZIENTI• Età media 6 anni• 24 F, 43 M• RAST classe 5 media (2-6)• Quantità media per scatenamento di reazione

0,288082 ml (0,09-12) di proteine latte = 9 cc latte puro (2 cc -1/2 stracchino)

• in media dopo 36 min dall’assunzione di latte inizia la reazione (2-90 min)

• in media dopo 29 min dal trattamento con aerosol +/- altri farmaci scompare la reazione

Laringospasmo 10,3 %

broncospasmo 60,4 %

Faringodinia/sensaz. soffoc. 34,9 %

tosse 41,5 %

Orticariaprurito50 %

congiuntivite16,9 %

diarrea0,9 %

nausea/vomito 12,2 %

dol. addom.19,8 %

SINTOMI

Rinite 21,7 %

Parametri prima e dopo

0

20

40

60

80

100

120

prima dopo

FC

SaO2

95% 98%

Altri farmaci

• 83% delle reazioni ha ricevuto anche altri farmaci:– per via inalatoria cortisonico e/o

broncodilatante – +/- per os antistaminico e/o cortisonico

• 16,9 % cortisonico e.v. (eff. 4-6 h dopo)

• 4,7% adrenalina IM

176 DESENSIBILIZZAZIONI PER LATTE

109 PZ NON HANNO PRESENTATO REAZIONI

TRATTATE CON AEROSOL CON ADRENALINA

67 PZ HANNO PRESENTATO 1 O + REAZIONI

TRATTATE CON AEROSOL CON ADRENALINA

106 REAZIONITRATTATE CON AEROSOL

CON ADRENALINA

IN 6 REAZIONI2 AEROSOL

CON ADRENALINA

IN 100 REAZIONI1 SOLO AEROSOL CON ADRENALINA

NESSUNO ADRENALINA IM 5 ADRENALINA IM

4 CORTISONE EV3 CORTISONE EV

2005-2008• Non è stata usata adrenalina IM

(ma n° di desensibilizzazioni maggiori: 122 con 58 aereosol adrenalina > 54 desensibilizzazioni con 48 aereosol con adrenalina nel 2001-2004 )

• I medici della Cl Ped sono diventati più bravi a gestire l’aereosol con adrenalina?

• È stata presa maggior dimestichezza con le reazioni in corso di desensibilizzazione?

2001-2004• 5 pz. adrenalina IM (nessuno aveva fatto 2 aereosol prima)

CONCLUSIONI

• Adrenalina aereosolica valida alternativa adrenalina im

• Ottima maneggevolezza• Arma in + perché è sempre possibile

effettuare adrenalina im se fallisce l’aereosol

ADRENALINA I.M.• Uso corretto EpiPen in 1/3 dei pz. (1/3 dei pz. non la

sa usare e 1/3 ha paura di usarla)• … Ma spesso anche dei medici (Ped All Immun 2007:

18; 448-452)• Pochi sanno riconoscere la potenziale gravità dei

sintomi (NEJM 1992;327:380-4) • Paura degli effetti collaterali e titubanza sia da parte

del medico che da parte del pz. all’utilizzo tempestivo

… POSSIAMO MODIFICARE LA PRATICA QUOTIDIANA CON QUESTA ESPERIENZA?

0,01 ml/Kg I.M. profondanel muscolo vasto laterale della coscia (dose ma 0,5 mg)

Mai nessuno capirà questa è una emergenza…La mia testa se ne và........wooooooooooo

Io non riesco a capire.... quello che mi succede.... sento il cuore che batte, sento il cuore che batte......

(ADRENALINA by Finley)

2001-2004

5 PZ. ADRENALINA I.M. :• 1 nel 2001: PZ poliallergico (L, U, A) di 2 aa con

RAST cl 6 che ha presentato laringospasmo, faringodinia, tosse e diff.resp. con broncospasmo (Sa O2 90%) > aereosol con adrenalina, ventolin e poi adrenalina im

• 1 nel 2002: PZ allergico a L e U, di 3 aa con RAST cl 3 che ha avuto laringospasmo, broncospasmo e vomito (Sa O2 90%) pet therapy > aereosol con adrenalina + ventolin e urbason ev e poi adrenalina im

2001-2004

1 nel 2003: PZ allergico a L e U, di 5 aa con RAST cl 6 che ha presentato laringospasmo, faringodinia, tosse, diff. Resp con broncospasmo (Sa O2 88%) ed orticaria generalizzata > aereosol con adrenalina + clenil e 6 cpr Bentelan + Trimeton 3/4 fl ev + 0,2 mg adrenalina im

2 nel 2004: PZ allergico a L e U, di 8 aa con RAST cl 6 che ha avuto rinite, laringospasmo, broncospasmo e tosse con sensazione di soffocamento e orticaria generalizz > aereosol con adrenalina + ventolin e Urbason 5mg ev + adrenalina 0,25 IM PZ allergica a L e U, di 5 aa con RAST cl 6 che ha presentato laringospasmo, faringodinia, conigiuntivite, tosse, diff. Resp con broncospasmo (Sa O2 89%) ed orticaria generalizzata > aereosol con adrenalina e Bentelan 2 mg EV + 0,2 mg adrenalina im

Protocollo domiciliare dopo la fase d’induzione ospedaliera1°-12° giorno

13°-22°giorno

23°-30°giorno

31°-38°giorno

39°-44°girono

45°-56°giorno

57°-66°giorno

Per 2 giorni15 ml

x 222 ml

x 233 ml

x 246 ml

x 262 ml

x 275 ml

x 2110 ml

x 2

Per 2 giorni16 ml

x 224 ml

x 2 36 ml

x 250 ml

x 266 ml

x 280 ml

x 2120 ml

x 2

Per 2 giorni17 ml

x 226 ml

x 2 39 ml

x 254 ml

x 270 ml

x 285 ml

x 2130 ml

x 2

Per 2 giorni18 ml

x 228 ml

x 242 ml

x 258 ml

x 290 ml

x 2140 ml

x 2

Per 2 giorni19 ml

x 230 ml

x 295 ml

x 2150 ml

x 2

Per 2 giorni20 ml

x 2100 ml

x 2

Nota: la dose iniziale può essere < 15 ml in quanto dipendente dalla dose massima tollerata in ospedale

100 ml di latte corrispondono a:

ALIMENTO Quantità in grammiFattore di conversione

Yoghurt magro 103 1,029

Yoghurt intero 81 0,814

Latte di pecora 66 0,660

Crescenza 21 0,210

Mozzarella di mucca 18 0,177

Mozzarella di bufala 18 0,179

Bel Paese 17 0,167

Stracchino 16 0,158

Gorgonzola 17 0,165

Ricotta 35 0,350

Caciotta romana di pecora 13 0,129

Fontina 13 0,129

Asiago 11 0,106

Caciocavallo 13 0,127

Parmigiano 10 0,095

Emmental 12 0,121

Mascarpone 46 0,461

Groviera 10 0,095

Provolone stagionato 10 0,103

Dilution Doses CM proteins amount (ml)

1st day: dilute 1 drop of cow’s milk in 10 ml of water.

1 drop, 4 drops, 12 drops, 1 ml, 2 ml, 4.5 ml (every hour).

0.000008, 0.000032, 0.000096, 0.00016, 0.00036, 0.00072.

2nd day: dilute 4 drops of cow’s milk in 20 ml of water.

1 ml, 3 ml, 6 ml, 10 ml (every two hours). 0.00032, 0.00096, 0.00192, 0.0032.

3rd day: dilute 20 drops of cow’s milk in 20 ml of water.

1 ml, 3 ml, 6 ml, 10 ml (every two hours). 0.0015, 0.0045, 0.009, 0.015.

4th day: dilute 3 ml of cow’s milk in 20 ml of water.

1 ml, 3.5 ml, 7.5 ml, 11 ml (every two hours).

0.004, 0.014, 0.03, 0.044.


4 ml, 6 ml, 8 (every two hours). 0.04, 0.06, 0.08.


4cc, 6 ml, 8 ml (every two hours). 0.064, 0.096, 0.128.

7th day: pure cow’s milk 1 ml, 3 ml, 6 ml (every two hours). 0.032, 0.096, 0.192.

8th day: pure cow’s milk 4 ml, 7 ml, 11 ml. (every two hours). 0.128, 0.224, 0.352.



dottoranda: dott.ssa elena neri tutor: dott. egidio barbi anno accademico 2008-2009 universita degli...

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