“DOSIS Y MEZCLAS ADECUADAS” Dr. Ricardo Zwiener

Las siguientes conclusiones se obtuvieron en base a estudios clínicos publicados que fueron categorizados por su fuerza de evidencia estadística y su grado de recomendación clínica. 1) ¿Que debemos tener en cuenta a la hora de mezcla r los distintos extractos alergénicos? Principios de mezclar. Se deben considerar los siguientes principios al realizar una mezcla de extracto de alergenos:

(1) Reactividad cruzada de alergenos. (2) Optimización de la dosis de cada componente. (3) Degradación enzimática de los alergenos. B

(1) Mezcla de extractos con reactividad cruzada. - La selección de alérgenos para la inmunoterapia debe basarse en la reactividad cruzada de alergenos. - Existen pólen relacionados botánicamente que contienen alergenos con reactividad cruzada. En este caso se debe seleccionar un único polen dentro del género con reactividad cruzada o subfamilia. - Cuando los alergenos de polen no tienen reactividad cruzada significativa, se deberían utilizar tanto en las pruebas diagnósticas cono en el tratamiento los pólen localmente prevalente. B

POÁCEAS CON REACCIÓN CRUZADA

Poáceas I BROME SMOOTH BROMUS INERMIS Cebadilla de hungría o C. MochaRYE ITALIAN LOLIUM MULTIFLORUM Raigrás o RaygrassBLUE KENTUCKY POA PRATENSIS Poa de los pradosFESCUE MEADOW FESTUCA ELATIOR Festuca altaORCHARD DACTYLIS GLOMERATA Pasto ovilloRYE PERENNIAL LOLIUM PERENNE Raigrás inglés o R. Perenne

Poáceas II COUCH AGROPYRON REPENS Grama menor o Grama oficinalRed Top AGROSTIS ALBA Pasto quila o agrostis blancoSWEET VERNAL ANTHOXANTHUM ODORATUMPasto dulce o heno blancoTIMOTHY PHLEUM PRATENSE Timiti o Coladezorro o Fleo

Poáceas IIIBAHIA PASPALUM NOTATUM Pasto Horqueta o Bahia GrassGRAMA BOUTELOUA SPP B. Mefapotámica o Pasto BanderaJOHNSON SORGHUM HALEPENSE Sorgo de Alepo o Pasto ruso o MaicilloSALT DISTICHLIS SPICATA Pasto salado o pasto punaBERMUDA CYNODON DACTYLON Pata de perdiz o Gramilla Brava o Bermuda grass

MALEZAS CON RACTIVIDAD CRUZADA

Malezas IRAGWEED SLENDER AMBROSIA TENUIFOLIA Altamisa

Malezas II ArtemisiaWORMWOOD ANNUAL ARTEMISIA ANNUA

Malezas III ChenopodiáceasLAMBS QUARTER* CHENOPODIUM ALBUM Quimoa blancaMEXICAN TEA CHENOPODIUM AMBROSÍOIDES Paico machoRUSSIAN THISTLE SALSOLA PESTIFER ??cardo ruso

Malezas IVCARELESS WEED AMARANTHUS HYBRIDUS Yuyo coloradoPIGWEED SPINY* AMARANTHUS SPINOSUS

DOCK YELLOW* RUMEX CRISPUS Lengua de vacaFIREBUSH KOCHIA SCOPARIA Morenita o Alfalfa de los pobresGOLDENROD SOLIDAGO SPP Vara de oroNETTLE URTICA SPP. OrtigasSORREL RED* RUMEX ACETOSELLA Lengua de vaca

ÁRBOLES CON REACTIVIDAD CRUZADA

No es tan pronunciada como las malezas y poáceas pero ocurre.

Familia de los abedulesALDER RED ALNUS RUBRA AlisosALDER TAG ALNUS RUGOSA AlisosALDER WHITE ALNUS RHOMBIFOLIA AlisosBIRCH RED BETULA NIGRA AbedulesBIRCH SPRING BETULA FONTINALIS AbedulesBIRCH SWEET/BLACKBETULA LENTA AbedulesBIRCH WHITE BETULA POPULIFOLIA Abedules

ConíferasJUNIPER ONESEEDJ. MONOSPERMA EnebrosJUNIPER PINCHOTJUNIPERUS PINCHOTII EnebrosJUNIPER ROCKY MTNJ. SCOPULORUM EnebrosJUNIPER UTAH J. OSTEOSPERM EnebrosJUNIPER WESTERNJ. OCCIDENTALIS EnebrosCEDAR MOUNTAINJUNIPERUS ASHEI EnebrosCEDAR RED JUNIPERUS VIERGINIANAEnebrosCEDAR SALT TAMARIX GALLICA Tamarisco

244 CYPRESS ARIZONACUPRESUS ARIZONICA Ciprés de arizona193 CYPRESS BALD TAXODIUM DISTICHUM Ciprés calvo

El género Populus

REACTIVIDAD CRUZADA CON HONGOS Es muy común.

(2) Selección de la dosis. - La eficacia de la inmunoterapia depende de lograr una dosis óptima terapéutica de cada uno de los componentes en el alérgeno extracto de la inmunoterapia. A (3) Enzimas proteolíticas y mezcla. - Se recomienda la separación de los extractos con alta actividad enzimática proteolítica, tales como los hongos anemófilos y cucarachas, de otros como el polen. B - En el caso de la preparación de vacunas sublinguales es posible mezclar los extractos con ácaros y polen. MEZCLAS DE ALERGENOS POSIBLES DE ACUERDO AL CONTENI DO DE

PROTEASAS

� ALTA ACTIVIDAD DE PROTEASAS (PUEDEN MEZCLARSE JUNTOS)

� Ácaros (glicerina prevendría la degradación por proteasas) � Hongos (esporas) � Cucaracha

� BAJA ACTIVIDAD PROTEASAS � Pólenes de pastos, árboles y malezas. � Epitelios de gato y perro

� VENENOS DE INSECTOS REQUIEREN SIEMPRE VIALES SEPARADOS. No se recomienda mezclar distintos venenos juntos. Ni tampoco venenos con otro tipo de aeroalergenos. ¿Cuantos alergenos se pueden colocar en cada frasco ? Se pueden utilizar hasta la máxima cantidad de alergenos necesario para llegar a lograr la dosis de mantenimiento. 2) ¿Qué esquema de inmunoterapia y dosis debemos utilizar?

Se debe preparar un extracto de inmunoterapia individualizado en base a la historia clínica alérgica del paciente y a los resultados de la prueba y podría basarse en uno o múltiples alergenos. D Concentrado de mantenimiento. La dosis máxima o la dosis tolerada por el paciente (p. ej., 1: 1 vol/vol) que proporciona eficacia terapéutica sin reacción adversa local o sistémica es la dosis de mantenimiento y esta varia de un paciente a otro. D Este principio tiene una salvedad que es en el caso de inmnoterapia para himenopteros la dosis minima necesaria es de 50mcgs, que es la dosis minima de proteccion ante una picadura de himenoptero.

Cálculo de la dosis de mantenimiento Vol. a agregar = Concentración de mantenimiento Concentración informada (por el fabricante)

� Ajustada para volumen de dosis de 0,5 mL. � Puede ser necesario disminuir la dosis cuando se utilizan componentes

con fuerte reactividad cruzada. Dosis recomendada. El concentrado de mantenimiento debe formularse para ofrecer una dosis que se considera terapéuticamente eficaz para cada uno de sus componentes constituyentes. A

DOSIS TERAPÉUTICAS EFECTIVAS CON LA UTILIZACIÓN DE ALERGENOS ESTANDARIZADOS ANTÍGENO CONCENTRACIÓN

(INFORMADA POR EL FABRICANTE)

DOSIS EFECTIVA

CONCENTRACIÓN EFECTIVA

Acaros 5,000; 10,000 y 30,000 BAU/mL

1000-4000 BAU/mL

D.farinae 7 a 11.9 mcg DepI

600 AU

D.pteronyssi. 10 mcg Der FI 2,000 AU

Gato 5,000 a 10,000 BAU/mL

11-17 mcg feld I

1000-4000 BAU/mL

Pastos 10,000-100,000

BAU/mL 15 mcg de varios 2000-8000

BAU/mL

Ambrosía (Creticos)

1:10-1:20 W/V 150-300 Amb 1 unit

6-12 mcg Amb a I

1:50-1:250 p/V

Pólenes 6-20 mcg de Ag mayor

1/100 a 1/30 p/v

Extractos NO estandarizados

Máxima dosis tolerada

Máxima dosis tolerada

1:50-1:250 p/v

Efecto de dilución en dosis. La dilución limita el número de antígenos que pueden agregarse a un concentrado de mantenimiento. A Diluciones de concentrado de mantenimiento. Deben realizarse una serie de diluciones del concentrado de mantenimiento para la fase de inicio de la inmunoterapia. D Tratamiento individualizado. La administración de una inyección incorrecta a un paciente equivocado o una dosis incorrecta a un paciente correcto es un riesgo. La mezcla de antígenos en una jeringa no se recomienda debido a la posibilidad de que la contaminación cruzada de extractos. C

Dosis de inicio La dosis de inicio suele ser una dilución de 1000 o 10,000 veces del concentrado de mantenimiento, aunque una dosis inicial inferior es aconsejable para los pacientes muy sensibles. D La frecuencia de administración de inmunoterapia durante la fase de inicio es por lo general de 1 a 2 inyecciones por semana para las vacunas acuosas. D Esto no ocurre con la inmunoterapia de depósito que suelen administrarse en tiempos mas espaciados pero que no se aconsejan por el riesgo de reacción tardía que este tipo especial de inmunoterapia acarrea. Esquema de tratamiento convencional con diluciones expresadas en Vol/vol

AJUSTES DE DOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES Ajustes de dosis para reacciones sistémicas. La dosis de inmunoterapia debe reducirse adecuadamente después de una reacción sistémica, o determinar si se continúa el tratamiento. D Reducciones durante los períodos de exacerbación de los síntomas. La inmunoterapia administrada durante los períodos cuando el paciente está expuesto a mayor los niveles de alérgenos a los que es sensibles (como por ejemplo un paciente sensible a polen en periodos de polinización) podrían estar asociado con un mayor riesgo de una reacción sistémica. Considere la posibilidad de no aumentar o incluso reducir la inmunoterapia durante este periodo sobre todo si el paciente experimenta una exacerbación de sus síntomas. C Ajustes de dosis para las inyecciones tardías. Se debe reducir la dosis de inmunoterapia cuando el intervalo entre las inyecciones es prolongada. D

- Hasta 7 días se debe continuar con la dosis del esquema. - Entre 7 y 13 días se debe repetir la ultima dosis administrada. - Entre 14 y 21 días de la última dosis se debe reducir la dosis un 25% - Entre 21 y 28 dias de la última dosis se debe reducir la dosis un 50%

Ajustes de dosis para pacientes embarazadas. La inmunoterapia no se inicia nunca en una mujer embarazada, pero si esta se encontraba realizando inmunoterapia y luego se embaraza, debe permanecer con la dosis alcanzada, vale decir que nunca se aumenta durante este periodo.

ESQUEMAS ESPECIALES DE TRATAMIENTO Existen otros dos esquemas de inmunoterapia que no recomendamos por el riesgo de reacciones que trae realizarlos. Esquema rápido o rush. Por este esquema se alcanza una dosis de mantenimiento más rápidamente que en las programaciones semanales. A Las reacciones sistémicas y esquema rush. Los esquemas rápidos o agrupados están asociados con un aumento del riesgo de las reacciones sistémicas. A Esquema clúster o agrupada. Se administran 2 o más inyecciones por visita para lograr la dosis de mantenimiento más rápidamente que con esquemas convencionales. C

Que dosis se deberían utilizar en la Inmunoterapia sublingual y oral Altas dosis óptimas de IT sublingual y orales se encuentran bajo investigación clínica en los Estados Unidos. Los estudios tienen resultados contradictorios. La IT sublingual en dosis altas es eficaz en muchos estudios de adultos y niños con rinitis alérgica y asma. Sin embargo, no existe una formula de IT sublingual u oral aprobada por la FDA. Por lo tanto, las inmunoterapias sublingual y oral se encuentran bajo investigación en este momento. A Bibliografia: “Allergen immunotherapy: A practice parameter secon d update” Supplement Editor: Linda Cox, MD Co-editors: James T. Li, MD, Harold Nelson, MD, and Richard Lockey, MD