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Medicina pediátrica en pequeños animales

DoSIEr DE PrESEnTACIón

Cirugía en la clínica de pequeños animalesJosé Rodríguez (Director y coordinador)

Guillermo Couto

Jorge Llinás

José Rodríguez, junto a Guillermo Couto y Jorge Llinás, vuelve a sorprendernos con un nuevo volumen de Cirugía en la clínica de pequeños animales, aunque en esta ocasión se centra en la aplicación de la cirugía sin sangrado. Los au-tores utilizan toda su experiencia para demostrar al lector la importancia de la aplicación de una hemostasia correcta en las intervenciones quirúrgicas.

Desde los fundamentos básicos hasta su aplicación práctica en diferentes casos clínicos, pasando por las diferentes téc-nicas que existen. La información se complementa con innu-merables imágenes que ayudan al clínico en la práctica de la hemostasia (realización de nudos paso a paso, procedimien-tos quirúrgicos mostrados en secuencias fotográficas…). En esta ocasión, la obra destaca porque la versión digital in-corpora vídeos de gran calidad e interés didáctico con los que el lector podrá conseguir una formación de gran valor.

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Cirugía sin sangradoLa cirugía en imágenes, paso a paso

Hemostasia

Anticoagulación

Técnicas quirúrgicas

Electrocirugía

Cirugía láser

Coagulación electrotérmica bipolar

Criocirugía

Diagnóstico por imagen

Casos clínicos

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Cirugía sin sangrado Cirugía en la clínica de pequeños animales


Guillermo Couto

Jorge Llinás



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Electrocirugía

Cirugía láser


Criocirugía


Casos clínicos

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José Rodríguez, junto a Guillermo Couto y Jorge Llinás, vuelve a

sorprendernos con un nuevo volumen de Cirugía en la clínica de pequeños

animales, aunque en esta ocasión se centra en la aplicación de la cirugía

sin sangrado. La obra incluye desde los fundamentos básicos de la

hemostasia hasta su aplicación práctica en diferentes casos clínicos,

pasando por las diferentes técnicas que existen. La información se

complementa con innumerables imágenes que ayudan al clínico

en la práctica de la hemostasia (realización de nudos paso a paso,

procedimientos quirúrgicos mostrados en secuencias fotográficas…).

En esta ocasión, la obra destaca porque la versión digital incorpora vídeos

de gran calidad e interés didáctico con los que el lector podrá conseguir

una formación de gran valor.

Autores: José Rodríguez, Guillermo Couto, Jorge Llinás y cols.

FormAto: 23 x 29,7 cm.

Número de págiNAs: 288.

Número de imágeNes: 500.

eNcuAderNAcióN: tapa dura.p.v.p.

90 €

Incluye

versión

digital

Presentación de la obra

“Si quieres conseguir resultados diferentes no hagas siempre lo mismo”Albert Einstein (1879-1955).

Durante una intervención quirúrgica se debe mantener un correcto aporte sanguíneo a los tejidos para garantizar su correcta nutrición y oxigenación, pero al mismo tiempo el equipo quirúrgico debe evitar el excesivo sangrado intraoperatorio que inevitablemente se va a producir al seccionar y disecar los tejidos. Se debe llegar al equilibrio entre vascu-larización y hemostasia para llevar a cabo sin complicaciones la operación y conseguir la recuperación favorable y rápida tanto del tejido intervenido como del paciente.

El éxito de cualquier intervención quirúrgica depende de la capacidad y habilidad del ciru-jano y de su equipo para identificar, controlar y manejar con precisión, eficiencia y eficacia el sangrado antes, durante y después de la intervención quirúrgica.

Cualquier cirujano debe conocer el proceso normal de la coagulación y por qué se alte-ra, así como los métodos y técnicas para conseguir y mantener la hemostasia durante una intervención quirúrgica y durante el posoperatorio. Debe conocer los fármacos que favorecen la coagulación, los métodos mecánicos, químicos, térmicos y quirúrgicos que puede emplear para controlar el sangrado, así como identificar y actuar ante problemas de coagulación y sangrado posquirúrgico.

En este libro hemos recopilado la información necesaria para plantear y realizar cual-quier intervención quirúrgica con el mínimo sangrado posible o controlando y minimizan-do esta complicación. Se repasará el proceso normal de la coagulación, la implicación clínica cuando este proceso se altera, cómo detectar esta complicación y cómo actuar ante ella. Se valorará el papel de la anestesia y los fármacos en la modificación de la hemostasia y en el control del sangrado. Se presentarán métodos novedosos y técnicas más comunes, eficaces y actuales para el control de la hemorragia quirúrgica.

Somos conscientes de que muchos temas tratados ya son conocidos por el lector pero creemos que nunca está de más echar un vistazo y refrescarlos. Pero también espera-mos aportar información novedosa y útil, así como nuestra experiencia en el control y manejo de la hemorragia. El objetivo es conseguir que la cirugía sea más sencilla y que discurra con mínimas complicaciones, para reducir el estrés que supone tanto para el cirujano como para el paciente y que la recuperación sea más rápida y mejor.

Esperamos que los próximos capítulos sean de su interés y que le puedan servir para incrementar la pasión por la cirugía.

José RodríguezGuillermo Couto

Jorge Llinás

Cirugía sin sangrado

Autores

José Rodríguez, LV, DV director y coordinador

Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid.Profesor Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Guillermo Couto, LVLicenciado en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires.Diplomado americano en Medicina Interna y Oncología.Profesor del Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina Veterinaria. Servicio de Oncología/Hematología de la Ohio State University (Ohio, EE UU).

Jorge Llinás, LVLicenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza.Especialista Universitario en Cirugía Maxilofacial.Director y fundador del Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).Presidente de la Sociedad Española de Láser y Electrocirugía Veterinaria.

Colaboradores

Sheila Aznar, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Centro Veterinario Huellas (Jaca, España).

Beatriz Belda, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Valencia.

María Borobia, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Cristina Bonastre, LV, DV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Doctora en Veterinaria por la Universidad de Cáceres. Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Fausto Brandäo, DVM, MSc., Cert. Spec. EaMIS. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Técnica de Lisboa. MSc. Master Universitario en Laser de CO2. Consultor Internacional Especialista Veterinario para Karl Storz GmbH & Co. KG (Tuttlingen, Alemania).

Roberto Bussadori, LV, DMV. Licenciado y Doctor en Veterinaria por la Universidad de Milán. Doctorado europeo en Veterinaria. Director de la Clínica Veterinaria Gran Sasso (Milán, Italia).

Gabriel Carbonell, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia.

Vicente Cervera, LV, Dipl. ACVR, Dipl. ECVDI. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia. Diplomado americano y europeo en Diagnóstico por Imagen Responsable del Área de Diagnóstico por Imagen del Hospital Veterinario Valencia Sur.

Miguel Ángel de Gregorio, LM, DM. Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad de Zaragoza. Catedrático de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Zaragoza. Jefe de la Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva Guiada por Imagen del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.

Amaya de Torre, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Directora de la Clínica Veterinaria Hispanidad (Zaragoza, España). Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Gabriele Di Salvo, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Messina. Clínica Veterinaria Gran Sasso (Milán, Italia).

Azucena Gálvez, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Directora de la Clínica Veterinaria Torrero (Zaragoza, España). Profesora Asociada del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Luis García, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Director de la Clínica Veterinaria Ejea (Zaragoza, España). Vicepresidente de la Sociedad Española de Láser y Electrocirugía Veterinaria.

Olivia Gironés, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Mª Cristina Iazbik, LV. Licenciada en Veterinaria por la Universidad de Buenos Aires. Directora de Operaciones del Banco de Sangre, Veterinary Medical Center, The Ohio State University (Ohio, EE. UU.).

Manuel Jiménez, LV, Dipl. MRCVS. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Córdoba. Diplomado europeo del College Veterinary Surgery. Hospital Veterinario Valencia Sur (Valencia, España).

Alicia Laborda, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Clara Lonjedo, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España).

Ángel Ortillés, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Becario de formación de profesorado universitario en la Universidad de Zaragoza.

David Osuna, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid. Director del Servicio de Cirugía Móvil Veterinaria

Carolina Serrano, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Ayudante Doctor del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.

Pedro Suay, LV. Licenciado en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Clínica Veterinaria Silla (Valencia, España).

Ana Whyte, LV, DV. Licenciada y Doctora en Veterinaria por la Universidad de Zaragoza. Profesora Titular del Departamento de Patología Animal, Universidad de Zaragoza.


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Presentación del autor.

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Comunicación en medios Anuncio. 1

Entrevista al autor. 1

Nota de prensa.

Servicios de comunicación

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Guillermo Couto

Jorge Llinás



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Hemostasia

Anticoagulación


Electrocirugía

Cirugía láser


Criocirugía


Casos clínicos

Índice de contenidos

1. introducción

2. Hemostasia y trastornos hemostáticos

Fisiología de la hemostasia para el clínico

manifestaciones clínicas en los síndromes hemorrágicos

técnicas de evaluación de la hemostasia

recuento de plaquetas

tiempo de sangrado de membranas mucosas

pruebas de laboratorio

evaluación hemostática prequirúrgica

manejo del paciente con coagulopatías o hemorragias preoperatorias

coagulopatías comunes en la clínica veterinaria

trastornos hemostáticos primarios

trastornos hemostáticos secundarios

trastornos hemostáticos mixtos

3. Anticoagulación y fibrinólisis

introducción

enfermedades tromboembólicas

Fármacos antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos

Antiagregantes

Anticoagulantes

Fibrinolíticos

4. principios de la transfusión sanguínea

introducción

indicaciones

grupos sanguíneos

tipificación de los grupos sanguíneos

Administración de sangre

complicaciones de la terapia de transfusión

prueba de reacción cruzada (crossmatch)

5. Anestesia y sangrado perioperatorio

introducción

Factores implicados

posicionamiento del paciente

ventilación mecánica

cambios en la ventilación del paciente

efectos de los fármacos anestésicos

Fenotiacinas

Benzodiacepinas

Agonistas α2

opioides

Ketamina

propofol

Alfaxalona

tiopental sódico

etomidato

Anestésicos inhalatorios

Anticolinérgicos

Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes

Antiinflamatorios no esteroideos

Fluidoterapia

cristaloides

coloides

Anestesia local y regional

infiltración local con anestésicos locales y/o adrenalina

Anestesia epidural

Anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier)

Hipotermia

comportamiento de los agentes anestésicos en situaciones de hipotermia

Acidosis

técnicas anestésicas que minimizan el sangrado

Hipotensión controlada

Hipotensión permisiva o resucitación hipotensiva

Hemodilución normovolémica aguda

Hemodilución hipervolémica aguda

6. técnicas de hemostasia prequirúrgica

Fármacos prohemostáticos sistémicos

Análogos de la lisina

etamsilato

otros tratamientos

tratamientos hemostáticos complementarios

Acupuntura

Homeopatía

7. técnicas de hemostasia intraoperatoria

técnicas para minimizar la pérdida de sangre durante la intervención quirúrgica

Hemostasia preventiva

Hidrodisección

Ligaduras

clamps vasculares y torniquete de rumel

clips hemostáticos. grapadoras quirúrgicas

Aplicaciones clínicas en cirugía hepática, esplénica y pulmonar

Hemostasia definitiva

Hemostasia por compresión

Agentes hemostáticos tópicos

técnicas quirúrgicas de hemostasia

pinzas hemostáticas

Ligaduras

técnica

suturas

estimación de la pérdida intraoperatoria de sangre

método subjetivo

método gravimétrico

otros métodos


8. equipos e instrumentos quirúrgicos de alta energía

introducción

electrocirugía

conceptos básicos sobre electricidad

características de las corrientes que genera la unidad electroquirúrgica

cómo responde el tejido al paso de la electricidad

seguridad en electrocirugía

equipos electroquirúrgicos y electrodos

Láser quirúrgico

principios físicos básicos

Láser en cirugía veterinaria

elementos básicos de los láseres

modo temporal de salida

elección del láser

interacción del láser sobre los tejidos

claves para optimizar el uso del láser en cirugía

otros equipos

coagulación electrotérmica bipolar

protección del personal

Humo

riesgos y precauciones con un láser quirúrgico

9. crioterapia y criocirugía

Hipotermia local. crioterapia

criocirugía

ventajas y desventajas de la criocirugía

Agentes criogénicos

Nitrógeno líquido

óxido nitroso

dimetiléter y propano

técnicas de aplicación del agente criogénico

Aplicación mediante pulverización

Aplicación con sonda (terminal de contacto)

Aplicación con torundas

Advertencias y cuidados posoperatorios

10. Hemorragia posquirúrgica

introducción

causas del sangrado

evaluación de la gravedad del sangrado

tratamiento

tratamiento inicial

evolución del sangrado posquirúrgico

diagnóstico y seguimiento ecográfico del sangrado posquirúrgico

11. Aplicaciones y casos clínicos en la cirugía

cirugía maxilofacial

caso clínico / premaxilectomía

cirugía oftalmológica

caso clínico / Blefaroplastia de Hotz-celsus con láser de co2

cirugía auricular

caso clínico / Ablación del conducto auditivo externo

cirugía del pene

caso clínico / Amputación parcial del pene

cirugía hepática

caso clínico / Lobectomía hepática

cirugía de glándulas adrenales

caso clínico / Adrenalectomía

Adrenalectomía en hurones

cirugía cardiovascular

caso clínico / pericardiectomía toracoscópica

caso clínico / tetralogía de Fallot

Fístulas perianales

caso clínico / tratamiento con láser de co2

síndrome braquicefálico

Ampliación de los ollares

palatoplastia

escisión de los sáculos laríngeos

12. Bibliografía


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TROMBOSISTROMBOSIS

Dado que las enfermedades cardiovasculares en la especie humana son, a día de hoy, la primera causa de muerte en el mundo (cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular ostentan el primer y segundo puesto, respectivamente), los antiagregantes y anticoagulantes son posiblemente el grupo de fármacos de uso profiláctico más frecuente en medicina humana. De hecho, se utilizan comúnmente como profilaxis primaria, para prevenir un potencial evento cuando existen suficientes factores de riesgo.En medicina veterinaria, debido a las diferencias fisiológicas de los carnívoros, el uso de estos fármacos es residual y se utilizan siempre como prevención secundaria, es decir, como profilaxis de un nuevo evento tromboembólico cuando ya se ha producido alguno o cuando se dan varios factores de riesgo concomitantes (p. ej.: hiperadrenocorticismo y sepsis).

Introducción Alicia Laborda, José Rodríguez, Miguel Ángel de Gregorio

Es importante destacar que los factores principales que se observan en medicina humana, no son los mismos que encontramos en veterinaria.

Fig. 1. Tríada de Virchow.

Si dos de estos tres puntos están altera-dos, entonces se asume que existe una predisposición a la trombosis. En la tabla I podemos observar los factores de riesgo más importantes en la clínica veterinaria.

Hipercoagulación

Daño enDotelial

estasis sanguíneo

En primer lugar, es importante distinguir entre los conceptos de trombosis y tromboembolismo.

La trombosis es la formación de un coágulo (trombo) en el inte-rior de un vaso sanguíneo que obstruye el flujo de la sangre a través de este vaso. Un ejemplo de trombosis sería la trombosis de la vena porta que se puede producir en animales afectados de neoplasia hepática.

Un tromboembolismo es la obstrucción de un vaso sanguíneo a causa de un trombo que se ha producido en una parte diferente del organismo, y que viaja vehiculado por el torrente sanguíneo hasta un vaso distal. Un ejemplo de esto es el tromboembolismo de la bifurcación aórtica (trombo en silla de montar) en el que el trombo se produce habitualmente en el corazón izquierdo, para luego des-prenderse y quedar atrapado en la bifurcación aórtica, produciendo la isquemia de las extremidades posteriores.

Tradicionalmente, se citan tres factores predisponentes para la formación de trombos en el organismo, que se conocen como la tríada de Virchow: hipercoagulación, daño endotelial y estasis san-guíneo (fig. 1).

Véase Hemostasia y trastornos hemostáticos pág. 8

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Anticoagulación y fibrinólisis / Introducción

Los sistemas de coagulación y fibrinólisis se encuentran en un constante equilibrio en el organismo, autorregulándose mutua-mente. Cuando existe un fallo de regulación en uno u otro sentido, aparecen las alteraciones de la coagulación. En la tabla II puede verse cómo puede desviarse esta balanza.

Tríada de Virchow y su correspondencia patológica

Estasis sanguíneo Hipercoagulabilidad Daño endotelial

■■ Hipovolemia

■■ Alteraciones vasculares

■■ Cardiomiopatía

■■ Arritmias

■■ Hiperviscosidad de la sangre

■■ Obstrucción venosa por neoplasias

■■ Parálisis o inmovilidad

■■ Anemia hemolítica autoinmune

■■ Nefropatía perdedora de proteínas

■■ Hiperadrenocorticismo

■■ Enfermedad hepatobiliar

■■ Enfermedades relacionadas con inflamación sistémica (sepsis, pancreatitis, etc.)

■■ Presencia de catéteres intravasculares

■■ Marcapasos y válvulas cardiacas

■■ Cirugía o traumatismo

■■ Quimioterapia

Tabla I.

Tabla II.

Balance coagulación-fibrinólisis

Coagulación Anticoagulantes endógenos Fibrinólisis

Aumento de la actividad y agregación plaquetaria Reducción de la proteína C Reducción de la fibrinólisis

Activación anómala de factores de coagulación Reducción de la proteína S

Aumento de procoagulantes (fibrinógeno) Reducción de la antitrombina

Activación de la vía extrínseca (daño endotelial)

Este capítulo se centrará específicamente en las distintas terapias con anticoagulantes, antiagregantes y fibrinolíticos, para lo cual de-bemos comprender que la trombosis puede ocurrir en el sistema venoso o en el sistema arterial y sus características no son las mismas.

En el sistema arterial, debido a la elevada presión sanguínea y al flujo de la sangre, condiciones como la inmovilización del paciente no afectan significativamente a la formación de trombos y la hiper-coagulabilidad juega un papel menor. En cambio, las turbulencias, la interrupción del flujo laminar y las alteraciones de cizallamiento (shear stress) hacen que la presencia de plaquetas sea muy alta en los trombos arteriales. Por tanto, las estrategias para inhibir la trombogénesis arterial deben centrarse en la terapia antiagregante.

Las trombosis venosas son significativamente menos frecuentes en los animales en comparación con la especie humana. En veterina-ria no se dan los factores de riesgo asociados a la bipedestación, como la presencia de venas varicosas o la trombosis venosa pro-funda de las extremidades inferiores.

A diferencia de las arteriales, las trombosis venosas habitual-mente no presentan un riesgo vital para el animal. Para su trata-miento se recomienda instaurar una terapia conservadora con an-ticoagulantes. No existen indicios de que la eliminación temprana del trombo por medios quirúrgicos o una terapia trombolítica aporte algún beneficio a largo plazo, con el inconveniente de que puede producirse una hemorragia secundaria al tratamiento.

La clínica del tromboembolismo arterial suele ser aguda, sus consecuencias muy graves (isquemia del área irrigada) y el tratamiento debe ser urgente.

Las causas más frecuentes de tromboembolismos arteriales y venosos son diferentes en medicina veterinaria y en medicina humana.

Por otro lado, el sistema venoso sí se ve muy afectado por el es-tasis sanguíneo, la inmovilidad del paciente y las condiciones de hipercoagulabilidad. Los trombos venosos maduros contienen un número de plaquetas muy inferior. Las estrategias para limitar la trombosis venosa deben enfocarse principalmente a la anticoagula-ción, aunque también se complementan con terapia antiagregante.



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TROMBOSISTROMBOSIS

Dado que las enfermedades cardiovasculares en la especie humana son, a día de hoy, la primera causa de muerte en el mundo (cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular ostentan el primer y segundo puesto, respectivamente), los antiagregantes y anticoagulantes son posiblemente el grupo de fármacos de uso profiláctico más frecuente en medicina humana. De hecho, se utilizan comúnmente como profilaxis primaria, para prevenir un potencial evento cuando existen suficientes factores de riesgo.En medicina veterinaria, debido a las diferencias fisiológicas de los carnívoros, el uso de estos fármacos es residual y se utilizan siempre como prevención secundaria, es decir, como profilaxis de un nuevo evento tromboembólico cuando ya se ha producido alguno o cuando se dan varios factores de riesgo concomitantes (p. ej.: hiperadrenocorticismo y sepsis).

Introducción Alicia Laborda, José Rodríguez, Miguel Ángel de Gregorio

Es importante destacar que los factores principales que se observan en medicina humana, no son los mismos que encontramos en veterinaria.

Fig. 1. Tríada de Virchow.

Si dos de estos tres puntos están altera-dos, entonces se asume que existe una predisposición a la trombosis. En la tabla I podemos observar los factores de riesgo más importantes en la clínica veterinaria.

Hipercoagulación

Daño enDotelial

estasis sanguíneo

En primer lugar, es importante distinguir entre los conceptos de trombosis y tromboembolismo.

La trombosis es la formación de un coágulo (trombo) en el inte-rior de un vaso sanguíneo que obstruye el flujo de la sangre a través de este vaso. Un ejemplo de trombosis sería la trombosis de la vena porta que se puede producir en animales afectados de neoplasia hepática.

Un tromboembolismo es la obstrucción de un vaso sanguíneo a causa de un trombo que se ha producido en una parte diferente del organismo, y que viaja vehiculado por el torrente sanguíneo hasta un vaso distal. Un ejemplo de esto es el tromboembolismo de la bifurcación aórtica (trombo en silla de montar) en el que el trombo se produce habitualmente en el corazón izquierdo, para luego des-prenderse y quedar atrapado en la bifurcación aórtica, produciendo la isquemia de las extremidades posteriores.

Tradicionalmente, se citan tres factores predisponentes para la formación de trombos en el organismo, que se conocen como la tríada de Virchow: hipercoagulación, daño endotelial y estasis san-guíneo (fig. 1).

Véase Hemostasia y trastornos hemostáticos pág. 8


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Pinzas hemostáticasLas pinzas hemostáticas actúan por dos mecanismos complemen-tarios, por un lado ocluyen el vaso para evitar la pérdida de sangre y por otro, lesionan su pared favoreciendo la formación del coágulo.

Dependiendo del diámetro vascular y de la presión sanguínea, la hemostasia conseguida mediante pinzamiento será definitiva o temporal. Si el calibre vascular es pequeño, la hemostasia se con-seguirá en unos minutos y la pinza se podrá retirar con seguridad. Si el vaso es de mayor calibre y la presión sanguínea expulsa el trombo formado, habrá que completar la hemostasia con la ligadura o coagulación del vaso.

Hay una gran variedad de pinzas hemostáticas, entre ellas los autores prefieren las pinzas mosquito Halsted y las Rochester-Pean (fig. 1).

La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano puede emplear para controlar la hemorragia que se produce durante la intervención quirúrgica.

Se recomienda emplear pinzas hemostáticas curvas para facilitar la visualización de su colocación y que estas pinzas solo se empleen para realizar hemostasia. Si se utilizan para otros cometidos, se pueden deformar perdiendo su precisión y eficiencia.

Las técnicas quirúrgicas hemostáticas son aquellas que el cirujano lleva a cabo durante la intervención, para evitar el sangrado, aplicando instrumental y material específico, como pinzas de forcipresión, clips vasculares o empleando hilos quirúrgicos para realizar ligaduras o suturar los vasos.

José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano, Cristina Bonastre, Ángel Ortillés

Fig. 1. Pinzas hemostáticas:A. Rochester-Pean B. Mosquito Halsted

A

B

Recomendaciones para el uso correcto de las pinzas hemostáticas:

■■ Utilizar la pinza hemostática del menor tamaño posible.

■■ Las pinzas curvas son preferibles a las rectas para que la mano del cirujano no se interponga en la visión del vaso sangrante.

■■ Sujetar la pinza con la mano dominante para asegurar su correcta manipulación (fig. 2).

■■ La pinza debe atrapar solamente el vaso lesionado o la menor cantidad de tejido circundante.

■■ Para la oclusión de vasos superficiales:

■■ Si el vaso se identifica claramente, pinzarlo directamente con la punta del instrumento (fig. 3).

■■ Si se observa el punto de sangrado pero no el vaso, pinzar la menor cantidad posible de tejido adyacente al vaso con la parte convexa del extremo de la pinza (fig. 4)

■■ Para la oclusión de vasos profundos e importantes, así como pe-dículos vasculares:

■■ Colocar la pinza perpendicularmente al vaso con la parte convexa dirigida hacia el paciente así se facilita el deslizamiento de la su-tura y la realización de la ligadura posterior (fig. 5).

■■ Utilizar principalmente las ramas de la pinza más que la punta.

■■ Asegurarse de que no se han incluido estructuras adyacentes.

Aplicación de una pinza hemostática sobre un vaso superficial y hemostasia definitiva realizada por torsión del vaso.

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Técnicas quirúrgicas de hemostasia

La hemostasia por pinzamiento de vasos sanguíneos de baja pre-sión se consigue tras varios minutos de espera. Para lograr una he-mostasia definitiva de vasos pequeños también se puede emplear la técnica de torsión. Esta consiste en pinzar el vaso y hacer girar la pinza que lo sujeta sobre su eje varias veces, hasta que se rompe por la torsión realizada. Este método tiene la ventaja de que no deja hilos de sutura en el paciente, y puede ser efectivo en vasos de calibre inferior a 0,5 mm.

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Hemostasia intraoperatoria / Hemostasia definitiva

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LigadurasAnteriormente se expuso cómo realizar y emplear ligaduras como técnicas profilácticas para evitar el sangrado intraoperatorio. En este capítulo se abordará cómo realizar la ligadura alrededor de una pinza hemostática.

Independientemente de cómo se pinzó el vaso sanguíneo, se debe posicionar la pinza de forma que se simplifique el desliza-miento y la colocación de la ligadura correspondiente.

Fig. 5. Para la oclusión de pedículos vasculares profundos, la punta de la pinza hemostática debe dirigirse hacia el cirujano. De esta forma es fácil deslizar por su parte convexa, que está dirigida hacia el paciente, un hilo de sutura para realizar la ligadura correspondiente.

Fig. 4. Cuando no se observa con claridad el punto hemorrágico, se puede pinzar el tejido que rodea al vaso con las ramas del instrumento. Siempre debe afectar al mínimo tejido perivascular y ser lo menos traumático posible.

Fig. 3. El cierre de los vasos sanguíneos superficiales se debe realizar con la punta de la pinza hemostática.

A B

Fig. 2A. La pinza se debe sujetar con la mano dominante, siguiendo su curvatura, para conseguir la correcta visualización del vaso y la mayor precisión posible en su colocación.

Fig. 2B. El cierre y la apertura se realizan con los dedos pulgar y anular, sin introducirlos en las anillas. Los dedos índice y corazón se apoyan en las ramas de la pinza para controlar el temblor y la precisión en su colocación.

Véase Ligaduras pág. 86

La pinza hemostática debe colocarse con su borde convexo dirigido hacia el paciente para facilitar el deslizamiento del hilo de sutura.

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Pinzas hemostáticasLas pinzas hemostáticas actúan por dos mecanismos complemen-tarios, por un lado ocluyen el vaso para evitar la pérdida de sangre y por otro, lesionan su pared favoreciendo la formación del coágulo.

Dependiendo del diámetro vascular y de la presión sanguínea, la hemostasia conseguida mediante pinzamiento será definitiva o temporal. Si el calibre vascular es pequeño, la hemostasia se con-seguirá en unos minutos y la pinza se podrá retirar con seguridad. Si el vaso es de mayor calibre y la presión sanguínea expulsa el trombo formado, habrá que completar la hemostasia con la ligadura o coagulación del vaso.

Hay una gran variedad de pinzas hemostáticas, entre ellas los autores prefieren las pinzas mosquito Halsted y las Rochester-Pean (fig. 1).

La hemostasia quirúrgica agrupa todos los procedimientos técnicos que el cirujano puede emplear para controlar la hemorragia que se produce durante la intervención quirúrgica.

Se recomienda emplear pinzas hemostáticas curvas para facilitar la visualización de su colocación y que estas pinzas solo se empleen para realizar hemostasia. Si se utilizan para otros cometidos, se pueden deformar perdiendo su precisión y eficiencia.

Las técnicas quirúrgicas hemostáticas son aquellas que el cirujano lleva a cabo durante la intervención, para evitar el sangrado, aplicando instrumental y material específico, como pinzas de forcipresión, clips vasculares o empleando hilos quirúrgicos para realizar ligaduras o suturar los vasos.


Fig. 1. Pinzas hemostáticas:A. Rochester-Pean B. Mosquito Halsted

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Recomendaciones para el uso correcto de las pinzas hemostáticas:

■■ Utilizar la pinza hemostática del menor tamaño posible.

■■ Las pinzas curvas son preferibles a las rectas para que la mano del cirujano no se interponga en la visión del vaso sangrante.

■■ Sujetar la pinza con la mano dominante para asegurar su correcta manipulación (fig. 2).

■■ La pinza debe atrapar solamente el vaso lesionado o la menor cantidad de tejido circundante.

■■ Para la oclusión de vasos superficiales:

■■ Si el vaso se identifica claramente, pinzarlo directamente con la punta del instrumento (fig. 3).

■■ Si se observa el punto de sangrado pero no el vaso, pinzar la menor cantidad posible de tejido adyacente al vaso con la parte convexa del extremo de la pinza (fig. 4)

■■ Para la oclusión de vasos profundos e importantes, así como pe-dículos vasculares:

■■ Colocar la pinza perpendicularmente al vaso con la parte convexa dirigida hacia el paciente así se facilita el deslizamiento de la su-tura y la realización de la ligadura posterior (fig. 5).

■■ Utilizar principalmente las ramas de la pinza más que la punta.

■■ Asegurarse de que no se han incluido estructuras adyacentes.

Aplicación de una pinza hemostática sobre un vaso superficial y hemostasia definitiva realizada por torsión del vaso.


Técnicas quirúrgicas de hemostasia

La hemostasia por pinzamiento de vasos sanguíneos de baja pre-sión se consigue tras varios minutos de espera. Para lograr una he-mostasia definitiva de vasos pequeños también se puede emplear la técnica de torsión. Esta consiste en pinzar el vaso y hacer girar la pinza que lo sujeta sobre su eje varias veces, hasta que se rompe por la torsión realizada. Este método tiene la ventaja de que no deja hilos de sutura en el paciente, y puede ser efectivo en vasos de calibre inferior a 0,5 mm.

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Fig. 11. Al apretar la primera lazada se afloja la pinza hemostática para permitir que la ligadura se cierre sin tensión.

Fig. 10. Se coloca el hilo de sutura alrededor del pedículo vascular a cierta distancia de la pinza para evitar su deslizamiento posterior.

Pedículo vascular amplio

En el caso de un pedículo vascular amplio, existe una fuerza expan-siva que dificulta la realización de la ligadura y su estabilidad.

■■ Se coloca el hilo de sutura alrededor del pedículo vascular, y se hace la primera lazada del nudo. En este caso se suelen realizar dos o tres vueltas para aumentar la fricción del hilo y dificultar el deslizamiento retrógrado (fig. 10).

■■ Al mismo tiempo que el cirujano aprieta la primera lazada, un ayu-dante abre un poco la pinza hemostática, sin retirarla, para permi-tir la compresión del tejido (fig. 11).

■■ El ayudante vuelve a cerrar la pinza para facilitar la realización de las siguientes lazadas y controlar un posible sangrado si la liga-dura no se realizó correctamente

Se afloja la presión de la pinza hemostática para permitir que el tejido se frunza al mismo tiempo que se aprieta la primera lazada de la ligadura. La pinza no debe retirarse del todo hasta que no haya finalizado la ligadura.

Para ligar pedículos amplios se recomienda realizar el nudo de Miller.

Realización del nudo de Miller modificado para la ligadura de un pedículo vascular amplio.


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Sutura entrelazada de Ford

Fig. 13. La sutura entrelazada de Ford es una modificación de la sutura continua simple en la que, después de realizar cada punto, se pasa el hilo con la aguja por dentro de la lazada anterior. De esta forma se consigue una mejor coaptación de los bordes de la herida y una mayor hemostasia, como se puede observar en este caso en el que se ha utilizado esta técnica para suturar la mucosa uretral a la piel, tras la realización de una uretrostomía escrotal.

Pedículo vascular oculto

Si no se identifica el vaso sangrante y no se puede pinzar, se puede cohibir la hemorragia realizando un punto en masa amplio que en-globe el tejido alrededor del foco sangrante (fig. 12).

SuturasEn general, las suturas ponen en contacto los tejidos y favorecen la hemostasia de los mismos, pero existen patrones de sutura que cohíben aún más el sangrado del tejido suturado.

La sutura festoneada de Reverdin o entrelazada de Ford coapta mejor los bordes de la herida que una sutura continua simple y es más hemostática (fig. 13). Fig. 12. Realización de un punto de sutura simple en masa. Con esta técnica se

pueden cerrar vasos sanguíneos que no se pueden identificar o que son muy difíciles de ocluir con una pinza hemostática, como ocurre en este caso.

Con la sutura entrelazada de Ford se consigue una mayor fuerza de afrontamiento de los bordes de la herida y una mejor hemostasia de la misma.

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Fig. 11. Al apretar la primera lazada se afloja la pinza hemostática para permitir que la ligadura se cierre sin tensión.

Fig. 10. Se coloca el hilo de sutura alrededor del pedículo vascular a cierta distancia de la pinza para evitar su deslizamiento posterior.

Pedículo vascular amplio

En el caso de un pedículo vascular amplio, existe una fuerza expan-siva que dificulta la realización de la ligadura y su estabilidad.

■■ Se coloca el hilo de sutura alrededor del pedículo vascular, y se hace la primera lazada del nudo. En este caso se suelen realizar dos o tres vueltas para aumentar la fricción del hilo y dificultar el deslizamiento retrógrado (fig. 10).

■■ Al mismo tiempo que el cirujano aprieta la primera lazada, un ayu-dante abre un poco la pinza hemostática, sin retirarla, para permi-tir la compresión del tejido (fig. 11).

■■ El ayudante vuelve a cerrar la pinza para facilitar la realización de las siguientes lazadas y controlar un posible sangrado si la liga-dura no se realizó correctamente

Se afloja la presión de la pinza hemostática para permitir que el tejido se frunza al mismo tiempo que se aprieta la primera lazada de la ligadura. La pinza no debe retirarse del todo hasta que no haya finalizado la ligadura.

Para ligar pedículos amplios se recomienda realizar el nudo de Miller.

Realización del nudo de Miller modificado para la ligadura de un pedículo vascular amplio.


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Fig. 3. En este caso la glándula estaba muy adherida a la vena renal izquierda (flecha). Tras su liberación se diseca y liga la vena frenicoabdominal para evitar el paso de sustancias vasoactivas o células tumorales a la circulación sistémica.

Se realiza una laparotomía supraumbilical y se exploran el hí-gado y los ganglios linfáticos regionales para detectar metástasis tumorales.

A continuación, se retiran las asas intestinales y se aísla la zona adrenal con compresas y gasas humedecidas (fig. 1).

Se realiza la disección delicada y precisa de la zona periglandu-lar, evitando lesionar grandes vasos sanguíneos próximos como la vena cava o los vasos renales (fig. 2).

Se localiza, diseca y liga la vena frenicoabdominal, que atraviesa la glándula adrenal. El objetivo es evitar que las sustancias vasoacti-vas que se liberan al manipular la glándula puedan llegar al torrente circulatorio (figs. 3 y 4).

Fig. 2. La disección del tejido periglandular debe ser muy meticulosa y delicada para no lesionar vasos sanguíneos importantes que se encuentran próximos, como la vena renal izquierda, cuando la glándula afectada es la de este lado, o la vena cava, cuando la glándula tumoral es la derecha.

Fig. 1. Preparación del campo quirúrgico retirando las asas intestinales y los lóbulos hepáticos próximos a la glándula tumoral. Es muy importante la estabilidad de esta preparación para simplificar la técnica quirúrgica y controlar lo mejor posible las maniobras de disección, sección y hemostasia.

Caso clínico / Adrenalectomía

Este caso corresponde a un paciente que sufría un síndrome de Cushing como consecuencia de una neoplasia de la glándula adrenal izquierda.Es una cirugía muy delicada que se debe realizar con mucha meticulosidad.

La hemostasia preventiva de la vena frenicoabdominal se reali-za con ligaduras de material sintético absorbible a largo plazo o con clips vasculares.


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Aplicaciones y casos clínicos en cirugía / Cirugía de glándulas adrenales

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Fig. 6. Antes de concluir la intervención se debe comprobar la correcta hemostasia realizada durante la cirugía. En esta imagen se pueden observar los clips vasculares empleados para el cierre de la vena frenicoabdominal (flechas blancas) y los numerosos vasos arteriales coagulados (flechas azules).

Tras la extirpación de la neoplasia y antes de reponer los órganos abdominales en su sitio y cerrar el abdomen se debe confirmar la correcta hemostasia de la zona interve-nida (fig. 6).

Fig. 5. La glándula adrenal tiene un gran número de vasos nutricios periféricos a su alrededor. Se debe ir realizando hemostasia preventiva con pinzas bipolares antes de seccionarlos.

Se disecan y coagulan con pinzas bipola-res todos los pequeños vasos que se en-cuentran alrededor de la glándula para evi-tar su sangrado (fig. 5).

Fig. 4. La hemostasia preventiva de la vena frenicoabdominal se realiza fácilmente con clips vasculares como se observa en esta imagen.



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Fig. 3. En este caso la glándula estaba muy adherida a la vena renal izquierda (flecha). Tras su liberación se diseca y liga la vena frenicoabdominal para evitar el paso de sustancias vasoactivas o células tumorales a la circulación sistémica.

Se realiza una laparotomía supraumbilical y se exploran el hí-gado y los ganglios linfáticos regionales para detectar metástasis tumorales.

A continuación, se retiran las asas intestinales y se aísla la zona adrenal con compresas y gasas humedecidas (fig. 1).

Se realiza la disección delicada y precisa de la zona periglandu-lar, evitando lesionar grandes vasos sanguíneos próximos como la vena cava o los vasos renales (fig. 2).

Se localiza, diseca y liga la vena frenicoabdominal, que atraviesa la glándula adrenal. El objetivo es evitar que las sustancias vasoacti-vas que se liberan al manipular la glándula puedan llegar al torrente circulatorio (figs. 3 y 4).

Fig. 2. La disección del tejido periglandular debe ser muy meticulosa y delicada para no lesionar vasos sanguíneos importantes que se encuentran próximos, como la vena renal izquierda, cuando la glándula afectada es la de este lado, o la vena cava, cuando la glándula tumoral es la derecha.

Fig. 1. Preparación del campo quirúrgico retirando las asas intestinales y los lóbulos hepáticos próximos a la glándula tumoral. Es muy importante la estabilidad de esta preparación para simplificar la técnica quirúrgica y controlar lo mejor posible las maniobras de disección, sección y hemostasia.

Caso clínico / Adrenalectomía

Este caso corresponde a un paciente que sufría un síndrome de Cushing como consecuencia de una neoplasia de la glándula adrenal izquierda.Es una cirugía muy delicada que se debe realizar con mucha meticulosidad.

La hemostasia preventiva de la vena frenicoabdominal se reali-za con ligaduras de material sintético absorbible a largo plazo o con clips vasculares.




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Fig. 7. Cuando la neoplasia de la glándula adrenal invade la vena cava se puede observar el trombo tumoral por trasparencia (flecha) a través de la pared venosa.

En algún caso se puede identificar un trombo tumoral en el inte-rior de la vena cava (fig. 7). En esta situación se puede realizar el pinzamiento de la vena cava para llevar a cabo un venotomía para eliminar el trombo.

Adrenalectomía de la glándula derecha en un paciente con hiperadrenocorticismo secundario a la neoplasia de esta glándula.


Adrenalectomía complicada por las adherencias y la gran cantidad de grasa del espacio retroperitoneal.

Ver vídeo en la versión digital+En estos pacientes se recomienda el cierre de la cavidad abdominal con material no absorbible.

La mortalidad intraoperatoria o en el posoperatorio inmediato puede ser elevada debido a hemorragia no controlada, tromboe-mbolismo, peritonitis, fallo renal, infección y pancreatitis. Por este motivo, la técnica quirúrgica debe ser impecable y se debe evitar el tromboembolismo.


La editorial Servet, perteneciente a Grupo Asís, se ha convertido en una de las editoria-les de referencia en el sector veterinario a nivel mundial. Más de 15 años de experiencia en edición de contenidos veterinarios avalan su trabajo. Con una gran difusión nacional e internacional, las obras de su catálogo pueden encontrarse en multitud de países y ya han sido traducidas a más de ocho idiomas entre los que se encuentran el inglés, francés, por-tugués, alemán, italiano, turco, japonés y ruso.

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dosier de presentación€¦ · en la práctica de la hemostasia (realización de nudos paso a...

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