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Dormir Bien Cómo Tratamos el Insomnio

Dra. Ileana Chiari-Shan

Especialista en Medicina Familiar

MedicGym-Consultorios Médicos Royal Center

Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013

Disclosures

• Gerente Médico de Diabetes Sanofi Centroamérica y Caribe


Objetivos de Revisión

• Qué es Dormir Bien – Fisiología y Arquitectura del Sueño

• Tipos de Insomnio – Agudo – Crónico

• Primario o Secundario

• Posibles Consecuencias de no tratar el insomnio • Cómo Tratamos el Insomnio

– Manejo No Farmacológico – Manejo Farmacológico


Procesos homeostático y circadiano regulan

los ciclos de sueño -vigilia and

• El sueño homeostático aumenta a medida que permanecemos despiertos, y aumenta la necesidad de dormir

• El sueño circadiano es el sueño relacionado a las 24 horas del ciclo luz-oscuridad

Buysse DJ. Sleep Disorders and Psychiatry. 2005;12.

¿Por qué es Necesario Dormir?

• Dormimos un tercio de nuestra vida

• Necesario para restablecer el equilibrio físico y psíquico

• Necesidad cambia con la edad, salud, estado emocional

• Tiempo ideal de sueño es aquel que nos deja vivir con normalidad


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DORMIR BIEN

Estadíos del Sueño

• NO REM

– Estadío 1: Superficial

– Estadío 2: Sueño ligero

– Estadíos 3 & 4: Sueño Profundo

• REM: Rapid eye movement

• “Estadío cuando soñamos”



DORMIR BIEN

¿Cómo se restaura el organismo?

• Sueño NO REM 3&4

– Critico para la restauración de los tejidos corporales

• Sueño REM

– Crítico para la restauración del cerebro

– Desarrollo psico-fisiológico y de la personalidad

– Ayuda al mantenimiento de la memoria, creatividad, balance emocional, sexualidad y el humor



Arquitectura de sueño



El sueño varía con la edad

Ohayon MM, et al. Sleep. 2004;27:1255-1273.

Edad (años)

600

500

400

300

200

100

0 5 10 15 25 35 45 55 65 75 85

NO REM ESTADIO 1

NO REM ESTADIO 2

NO REM 3&4

Sueño REM

(Despertares nocturnos)

Latencica del Sueño

Min

ute

s

Clasificación del Insomnio

• Insomnio Agudo1 ( transitorio, corto plazo, o insomnio de adaptación)2

– Duración 1 noche a pocas semanas

– Relacionado a estrés laboral, ambiental, ocupacional o enfermedad

• Insomnio Crónico (largo tiempo)1

– Duración de 30 días a décadas1

– Aparece y Desaparece2

– Primario o Comórbido1

1. NIH State-of-the-Science Conference Statement. J Clin Sleep Med. 2005;1:412-421.

2. Czeisler CA, et al. In: Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005.

El Insomnio crónico puede ser primario o comórbido

• Insomnio Primario1,2

– Dificultad para dormir por > 1 mes

– No está relacionado a otro trastorno del sueño o trastorno psiquiátrico

– No se debe al consumo de sustancias o problemas médicos

• Insomnio comórbido1,2

– El insomnio está asociado a: • Un trastrono mental

• Una condición médica

• Insomnio inducido por sustancias 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR®).

2000:597-661.

2. NIH State-of-the-Science Conference Statement. J Clin Sleep Med. 2005;1:412-421.

INSOMNIO

Más de uno de los siguientes síntomas está presente

Consecuencias al día Siguiente

Dificultad para quedarse dormido

Dificultad para permanecer dormido

(ej. inhabilidad para reconcilar el sueño una vez

se despierta)

Despertar muy

temprano

Pobre Calidad

Del Sueño

(Sueño no repardor)

Edinger JD, et al. Sleep. 2004;27:1567-1596 Continuum (Minneap Minn) 2013;19(1):50–66. www.aan.com/continuum. nternational Classification of Sleep Disorders, second edition .

http://www.aan.com/continuum

Las Consequencias del día siguiente se manifiesta de diferentes maneras

• Fatiga/malestar • Alteración de la memoria, atención y concentración • Disfunción social/laboral o pobre rendimiento

escolar. • Trastornos del Humor/Irritabilidad • Sueño durante el día • Reducción de la iniciativa/motivación/energía • Mayor predisposición a cometer errores/sufrir

accidentes en el trabajo o mientras se conduce. • Tensión, cefalea y/o síntomas GI en respuesta a la

pérdida de sueño • Preocupaciones por no poder dormir.

Continuum (Minneap Minn) 2013;19(1):50–66. www.aan.com/continuum International Classification of Sleep Disorders, second edition

Frecuencia de Presentación Población General

Uno de cada 3 adultos reporta insomnio ocasional Durante el día los pacientes con insomnio crónico se sienten fatigados . No hay tanta somnolencia

• El Insomnio Crónico asociado a consecuencias del día siguiente ocurre en 1 de 10 adultos

• Mas frecuente en mujeres

• Mas frecuente en la tercera edad

• Mas frecuente en pacientes con enfermedad médica o

psiquiátrica


Insomnio Crónico La mayoría de las veces se asocia a comorbilidad

Condiciones Médicas Comórbidas

– Respiratorias: • asma, • EPOC, bronquitis1,2

• Apnea del Sueño

– Gastrointestinales • Reflujo Gastroesofágico2

- Urinarias

– Neurológicas: • Dementia, • Enf de Parkinson, • Enf de Huntington • Neuropatías

– Musculoesqueléticas: • Artritis reumatoide, fibromialgia2

– Endocrinológicas: • menopausia, hipertiroidismo1,2

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR™).

2000:597-661.

2. Czeisler CA et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005.

Condiciones psiquiátricas comórbidas

– Trastornos del Humor: • Depresión, desorden bipolar, distimia1,2

– Trastornos de Ansiedad: • Ansiedad generalizada, pánico1

– Psicosis: • Esquizofrenia2

– Abuso de Sustancias: • Alcohol, cafeína y sedantes1

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR™).

2000:597-661.

2. Czeisler CA et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005.

Insomnio Crónico La mayoría de las veces se asocia a comorbilidad

Harsora P et al. Am Acad Fam Phys 2009. 79(2):125-130

Por qué Tratar el Insomnio

• Mejorar la Calidad de Vida y Función Social

• Mejorar el Ingreso Familiar

• Disminuir el riesgo de accidentes

• Evitar el consumo de alcohol y sustancias que pueden causar dependencia

• Disminuir el riesgo de otras enfermedades – Diabetes

– Depresión

– Hipertensión

Simposio Sueño, Ciclo Circadiano y Consecuencias Metabólicas 73rd Scientific Sessions (2013) American Diabetes Association

23 de Junio

• Investigaciones de todo el mundo han reforzado la conexión entre el sueño y

la salud metabólica • Hay un mayor entendimiento en como la gente que duerme poco están a

mayor riesgo de desarrollar en corto tiempo diabetes y obesidad • Hay un aumento del riesgo de obesidad y enfermedad cardiovascular en

los trabajadores que hacen turnos • Efectos Metabólicos de falta de alineamiento entre el reloj biológico,

el ciclo sueño-vigilia y ciclos de alimentación –ayunas • El apetito y el hambre aumentan temprano en la tarde y disminuyen

temprano en la mañana. Comer en contra del reloj biológico también afecta la pérdida de peso- Considerar el tiempo de la comida en las intervenciones

• Encontraron diferencias significativas en la secreción de Melatonina (delgados, obesos, no diabéticos y diabéticos)

• Los pacientes diabéticos produjeron mucho menos melatonina nocturna • El sueño y ciclo circadiano juegan un rol importante en la diabetes tipo 1

también (Esther Donga-Holanda)

A menor tiempo de sueño, mayor riesgo de presentar aumento de la resistencia a la insulina


¿Cómo Tratamos el Insomnio?

NO FARMACOLÓGICO

FARMACOLÓGICO


TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Terapia Cognitiva Conductual

Cognitive Behavioral Therapy (CBT)

• Higiene del sueño

• Terapia de Restricción del tiempo total en

cama/Intención paradójica

• Terapia de control de estímulos

• Psicoterapia Cognitiva

HIGIENE DEL SUEÑO

Buenas prácticas

Ir a dormir a la misma hora cada noche

Levantarse a la misma hora cada mañana

Ejercicios tempranos por la tarde

Desarrollar un ritual de sueño nocturno

Habitación calma, oscurecida y con temperatura adecuada

HIGIENE DEL SUEÑO Y EJERCICIO

Morgan K, Daytime activity and risk factors for late-life insomnia.

J Sleep Res. 12;231-238:2003

HIGIENE DEL SUEÑO

No realizar

Beber café en la tarde

Tomar alcohol por la tarde

Ejercicos 3-4 horas antes del sueño

Fumar antes de dormir o durante la noche

Usar la cama para otras actividades que no sean dormir

HIGIENE DEL SUEÑO

Evitar Comidas pesadas 2 horas antes

de dormir

Reducir la ingesta de líquidos después de la

cena

Evitar las Siestas

TERAPIAS DE RELAJACIÓN

Entrenamiento Autogénico:

Imaginar un ambiente de paz y sensaciones corporales

confortables, tales como los pies calientitos y piernas pesadas,

abdomen calientito y frescura en la frente

Biofeedback: Ofrecer Feedback visual o auditivo al paciente para

controlar parametros fisiológicos seleccionados

Técnica de visualización con

foco en imágenes placenteras o imágenes

neutras

Meditación, Respiraciones Abodminales

Respiraciones profundas repetitivas: Tomar una

respiración profunda y sostenerla por 5 segundas,

repetir varias veces; enfocarse en el sonido de la respiración

Relajación muscular progresiva: Tensar y

relajar los grupos musculares, iniciar con los

pies y trabajar hasta llegar a los músculos faciales

Harsora P et al. Am Fam Phys 2009. 79(2):125-130

CAWZOL111105

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Over-the-counter (OTC)

– Antihistamínicos

• Medicamentos no indicados para el insomnio

– Antidepresivos

– Antipsicóticos atípicos (olanzapina y quetiapina)

• Medicamentos indicados para el insomnio

– Agonistas de los receptores de melatonina (rameolton)

– Benzodiacepinas

– Sedantes hipnóticos no BZ

Período de sueño deseado

Toma del Hipnótico

2 4 6 8 10 12 14 16

Concentración efectiva

mínima

Co

ncen

tració

n R

ela

tiva

Neubauer DN. In: Erman MK, ed. CNS Spectrums. 2005;10(suppl 9):8-9.

Hipnótico Ideal

Horas

Características Farmacocinéticas de un

Hipnótico IDEAL

Inicio de acción rápido

Mantenido en el tiempo

Conc al despertar por debajo CME

CAWZOL111105

synaptic cleft

intracellular

open

ionophore

α1

α1

2

β1

β1

GABA

GABA

BzRA

Bound

GABA

Chloride ions

Bound

BzRA

Estructura de Receptor GABA

5 subunidades:

2 alfa,2β, 1 gama

Cada subunidad tiene sitios :1,2,3..

Benzodiazepinas se ligan a sitio alfa 1y 2

Alfa 1: efecto hipnótico

Alfa 2: efecto ansiolítico, miorrelajante

NON BZ

Alfa 1 Alfa 2

Am Acad of Neurology. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(1):50–66

Neubauer D. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(1):50–66. Am Acad of Neurology

Am Acad of Neurology. Continuum (Minneap Minn) 2013;19(1):50–66

No REM REM

Alprazolam

Bromazepam

Clonazepam

Diazepam

Triazolam

Lorazepam

Midazolam

Lormetazepam

Brotizolam

Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 1999

* Drug Information Handbook for Psychiatry. 2000 Efecto desfavorable Efecto favorable

Efecto de las benzodiacepinas sobre el

Sueño No REM y REM

No REM REM

Zopiclone

Zolpidem

Zaleplon

Hipnóticos no benzodiacepínicos

Los sedantes hipnóticos no Bz parecen tener menos efectos negativos sobre la arquitectura del sueño

: Drug Information Handbook Psychiatry. 2000

Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 1999 desfavorable favorable

Selectivos de subunidad α-1 del R GABA

Pipeline

Fármacos en Investigación y Desarrollo

• Antagonistas de receptores de OREXIN

• Moduladores GABA

• Agonistas de los receptores de melatonina

CAWZOL111105

PREPARACIONES HERBALES

• Melatonina

• Valeriana

• Pasiflora

• Kava Kava

• Gingseng

• St John´s Wort

Tendencia farmacológica

• Uso intermitente

• Uso a necesidad

• Disminución de efectos secundarios

• Disminución de costos

• Mejor control sobre la enfermedad

Zolpidem IR vs CR

Prescripción del zolpidem

• Utilizar dosis recomendada

• Tomar el medicamento una vez

se acueste

• Utilizar la mitad de la dosis en

ancianos

• Utilizar dosis menores en ptes. con

enfermedad hepática o renal

Conclusiones

• El insomnio es una condición frecuente

• Se debe tener en cuenta las 24 horas

• Afecta el curso de enfermedades

concomitantes

• Afecta la calidad de vida

• Afecta el desempeño

• Debe ser tratado

Muchas Gracias!

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