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Doppler Transcranico nella Stroke Unit: valutazione in acuto e monitoraggio della
ricanalizzazione dei vasi intracranici
Elisabetta Favaretto
U.O. Angiologia e Malattie della Coagulazione “Marino Golinelli”
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
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ICTUS acuto ischemico = occlusione di un’arteria cerebrale
Vari trias clinici hanno dimostrato l’efficacia della terapia fibrinolitica nell’ictus acuto se eseguita entro 3 ore dall’esordio in termini di riduzione della morte o dipendenza a tre mesi (OR 0.64; 95%CI 0.50-0.83).
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Il target della terapia trombolitica con alteplase è il tessuto ischemico ancora vitale, cioè la zona di penombra ischemica che può essere reversibile solo per poche ore dopo l’occlusione vascolare.
La trombolisi deve essere quindi considerato un trattamento di emergenza
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CHI TRATTARE ?I trials hanno dimostrato la necessità di criteri
clinici, laboratoristici e di imaging cerebrale.
Una diagnostica di immagine del circolo extra ed intracranico NON costituisce un criterio per l’esecuzione della trombolisi.
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L’ecoDoppler dei tronchi sopraortici e l’ecoDoppler transcranico possono fornire informazioni importanti:
- escludere un’eventuale occlusione o dissezione carotidea per le quali il trattamento fibrinolitico non sembra di prima scelta
- fornire una diagnosi di sede del vaso occluso.
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“Patients presented with similar severity ofemiplegia, but the severity of perfusion deficit and recovery were dramatically different
TCD allows early differentiation of patency and natural history of MCA thromboembolic events
This may have important implication in the decision for thrombolitic therapy”
Alexandrov, Stroke 2000
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Studio del circolo intracranico nei pazienti con stroke in rapproto all’andameto clinico:
Studio DIAS (Duplex-Sonofraphic Assessment of the Cerebrovascular Status in Acute Stroke)
Studio NAIS (Study Project of the Neurosonology research Gorup of the World federation on Neurology)
Studio ELIGIBLE, Malferrari. Cerebrovasc Disease,2006
Molina et al, Stroke 2004
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VANTAGGI
Si tratta di esami che si possono eseguire al letto del paziente per cui non determinano una perdita di tempo per l’inizio della terapia.
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SVANTAGGI
- finestra acustica che nel 5-10% dei pazienti non è ottimale, ma l’utilizzo dei mezzi di contrasto ultrasonografici con microbolle ha ovviato a questo inconveniente
- Necessaria un’equipe di operatori esperti con pronta reperibilità
- Utilizzo di tecnologia adeguata
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ECO COLOR DOPPLER TRANSCRANICOin ACUTE STROKE
• Studio morfologico• Valutazione emodinamica (macro- e
microcircolo)• Localizzazione dell’ostruzione in
previsione della fibrinolisi• Studio perfusionale• Follow-up ricanalizzazione post fibrinolisi• Bed side examination
Malferrari et al. Studio Eligible
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FOLLOW-UP della terapia fibrinolitica
per documentare
- una eventuale ricanalizzazione
- la velocità della ricanalizzazione
- stenosi residue a livello delle arterie cerebrali
PROGNOSI
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Protocollo di follow-up
- monitoraggio continuo nei primi 30 minuti di terapia
- Controllo dopo 3-6 ore
- Controllo a distanza dopo 24-36 ore
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RICANALIZZAZIONEClassificazione TIBI
(Thrombolysis in Brain Ischemia)
• Sudden: brusca comparsa del segnale di flusso
• Stepwise: miglioramento del segnale in 1-29 minuti
• Slow: dopo 30 minuti
La rapidità della ricanalizzazione correla con l’outcome clinico Alexandrov, Stroke 2001
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ESITI della trombolisi- aspetti ultrasonografici
• Occlusione di media con nulla o scarsa riperfusione
• Riperfusione tardiva (inefficace clinicamente)• Iperemia (rischio emorragico)• Stenosi intracranica• Cluster di MES distalmente alla stenosi che
possono precedere una completa ricanalizzazione
• Riperfusione del vaso
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STENOSI INTRACRANICASTENOSI INTRACRANICA
Accelerazione segmentaria del flusso con aliasing al color-doppler ed iperecogenicità in B-mode
Turbolenze del flusso nel punto di stenosi
Ridotta velocità a valle della stenosi
Power doppler aiuta ad evidenziare la stenosi
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US detection of intracranial stenosis > 50%
PSV (cm/sec) sensibilità specificità
ACA >155 100% 100%
MCA >220 100% 100%
PCA >145 100% 100%
BA >140 100% 100%
VE >120 100% 100%
Baumgartner, Neurology 1999
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OCCLUSIONE INTRACRANICAOCCLUSIONE INTRACRANICACriteri diagnosticiCriteri diagnostici
Quando alla profondità e posizione tipica il vaso non è rilevabile con color o power doppler, né con segnale flussimetrico, mentre sono presenti tutti gli altri vasi
Spesso è accompagnata da segni di compenso in altri vasi
E’ in genere un processo dinamico da seguire nel tempo, soprattutto in fase acuta
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OCCLUSIONE INTRACRANICAOCCLUSIONE INTRACRANICA
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CIRCOLI DI COMPENSOCIRCOLI DI COMPENSO
OCCLUSIONE ICA DXOCCLUSIONE ICA DX
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Nostra casistica
• 11 pazienti sottoposti a trombolisi
• Solo in due casi è stato eseguito il TCD pre fibrinolisi
• In 6 casi sono stati eseguiti i controlli post terapia (24-28 ore dalla fibrinolisi)
• Sono state trattate 3 occlusioni di CI e 2 dissezioni
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F.A. stenosi ICA post fbrinolisi
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F.A. stenosi MCA post fbrinolisi
ACA
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F.A. stenosi ICA post fbrinolisi
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Controllo post fibrinolisi-stenosi ACM
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Controllo post fibrinolisi-stenosi ACM
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Stenosi ACM
C.T. post fibrinlisi
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TCD
C.T.
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Controllo post-fibrinolisi-occlusione ACM
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Controllo post-fibrinolisi-occlusione ACM
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Controllo post fbrinolisi-occlusione ACM
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Controllo post fbrinolisi-occlusione ACM
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Controllo post fbrinolisi-occlusione ACMCircolo extra cranico
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C.C. post-fibrinolisi
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C.C
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S.I.
Controllo post-fibrinolisi- reperto normale
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S.I.
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Pre-fibrinolisi: ricanalizzazione spontanea
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Pre-fibrinolisi: ricanalizzazione spontanea
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Progressing stroke-escluso dalla trombolisi per motivi temporali
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Ulteriori Sviluppi (I)
Studio dell’Arterial Wall Motion: studio del rimodellamento delle arterie intracraniche dopo riperfusione (necessita di tecnologie avanzate)
Possibili indicazioni prognostiche e terapeutiche
Allendoerfer , Lencet Neurol 2006
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Ulteriori Sviluppi (II)
Lo studio della perfusione cerebrale potrebbe fornire informazioni complementari:
- sul grado di danno ischemico tessutale del parenchima cerebrale
- sull’entità della penombra ischemia ancora suscettibile di miglioramento conseguente a rivascolarizazione.
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SONOTROMBOLISI
• Doppler continuo aumenta la ricanalizzazione indotta da rTPA
• Aumenta il legame di rTPA con la fibrina• Aumenta il trasporto del farmaco• Provoca una alterazione reversibile della
struttura della fibrina• L’effetto aumenta con il mdc (cavitazione
acustica delle microbolle)
CLOTBUST, Alexandrov 2004