doppler ĐỘng mẠch thẬn - y7177.comy7177.com/sa/tq/trong/mach/4-doppler dong mach...

24 September 2016 1

DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN (DOPPLER US OF RENAL ARTERIES)

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG

website: www.cdhanqk.com

(Last update, 26/12/2015)

http://www.cdhanqk.com/

24 September 2016 2

NỘI DUNG

Giải phẫu.

Bệnh sinh.

Phân tích phổ Doppler.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp ĐM thận.

Doppler mạch máu thận ghép.

24 September 2016 3

- Các ĐM thận xuất phát từ ĐMC bụng, ngang mức L2.

- ĐM thận (T) thường xuất phát từ bờ sau-bên hoặc bờ bên của ĐMC bụng. Nó luôn luôn nằm sau TM thận (T). Vị trí 3-4h ở lát cắt ngang ĐMC bụng. Nó thường chạy ngang vào rốn thận với chiều dài khá ngắn từ 4-5cm. Nhìn từ phía trước

24 September 2016 4

- ĐM thận (P) sinh ra từ bờ trước-

bên hoặc bên của ĐMC bụng,

thấp hơn vị trí xuất phát của ĐM

thận (T) từ 0,5-1cm và thấp hơn

vị trí xuất phát của ĐMMTTT từ

1-2cm. ĐM thận (P) dài hơn (T)

khoảng 2cm và đi sau TMCD,

hướng đi chếch xuống dưới. Vị trí

10-11h ở lát cắt ngang ĐMC

bụng. Nhìn từ phía trước

Olivier Hélénon et al. Doppler de l'appareil urinaire. EMC. 2000.

- Các ĐM thận phụ (accessoires) xuất phát từ ĐMC bụng thấy ở 25% bệnh nhân.

24 September 2016 6

KỸ THUẬT THĂM KHÁM

Bệnh nhân cần phải nhịn đói 6 giờ và không uống nước ngọt có gas trước khi làm siêu âm.

ĐM thận nằm sâu trong ổ bụng, việc khảo sát đôi khi rất khó khăn, nhất là đối với những bệnh nhân béo phì. Đôi khi không thể khảo sát ĐM thận, mà chỉ khảo sát được ĐM gian thuỳ thận.

Doppler mạch máu thận đôi khi không thể thực hiện được ở các BN đang trong tình trạng khó thở (BN không nín thở được khi BS yêu cầu).

Để khảo sát người ta có thể dùng đường trước hoặc đường bên, bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng (P), nghiêng (T).

24 September 2016 7

- Trước tiên ta định vị động mạch thận

phải bằng cách thực hiện lát cắt dọc

TMCD: ĐM thận phải nằm phía sau

TMCD.

- Sau đó ta xoay đầu dò sang lát cắt ngang

để có lắt cắt theo trục dọc động mạch thận

phải.

24 September 2016 8

24 September 2016 9

Banana peel view

Cách đặc biệt để khảo sát đoạn gần ĐM thận hai bên, đó là ta cho bệnh nhân

nằm nghiêng trái, dùng lát cắt dọc bên, hướng đầu dò qua trái, định vị

TMCD và ĐMCB, di chuyển đầu dò ra sau TMCD ta thấy được ĐM thận

(P) và ĐM thận (T) ở hai bên ĐMCB - trông như quả chuối bị lột vỏ giữa

chừng. Mặt cắt này thường chỉ thực hiện được ở BN gầy.

Đây cũng là mặt cắt hữu ích để tìm các nhánh ĐM thận phụ.

Lát cắt dọc TMCD cho thấy ĐM thận P nằm phía sau.

ĐM thận chính và phụ bên (P)

http://www.ultrasoundcases.info/files/Jpg/lbox_16807.jpg



Image A shows a coronal, long axis color Doppler image of the aorta showing a single right renal

artery and two left renal arteries. A transverse color Doppler view on the same patient (B) shows

both left renal arteries arising from the aorta. The left renal vein is seen anterior to the arteries.

The single right renal artery is demonstrated in the same view. When searching for supernumery

renal arteries in the transverse orientation, color Doppler is activated and each main renal artery

identified. The probe is slowly moved superior and inferior to search for additional renal arteries.

Any vessels identified must be traced to the kidney to confirm their identity.

Supernumery renal arteries are often easy to identify in utero in the second or

third trimester. Multiple renal arteries are seen in each fetus using a coronal

approach and color Doppler.

24 September 2016 21

BN nín thở, giảm PRF thật

thấp để bắt được tín hiệu

Doppler trong nhu mô thận.

BỆNH SINH

Trong số bệnh nhân cao HA có 1-5% là do hẹp ĐM

thận. Tuy nhiên chỉ 2/3 số bệnh nhân có huyết áp

trở về bình thường sau nong hẹp.

Có hai nguyên nhân chính gây hẹp ĐM thận:

Vữa xơ ĐM (atherosclerosis).

Loạn sản cơ-sợi (fibromuscular dysplasia).

Gilles Soulez, MD et al. Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of

Renal Scintigraphy, Renal Doppler US, and MR Angiography. Radiographics.

2000;20:1355-1368.

Loạn sản cơ-sợi (fibromuscular dysplasia) được mô tả bởi

Leadbetter và Burkland vào năm 1938.

Bệnh điển hình ảnh hưởng đến động mạch thận trong 85%

trường hợp.

Về mặt mô học, bệnh có 3 types khác nhau: intimal

fibroplasia (loạn sản lớp áo trong), medial fibroplasia (loạn

sản lớp áo giữa), và adventitial fibroplasia (loạn sản lớp áo

ngoài).

Thể thường gặp nhất là loạn sản lớp áo giữa (medial

fibroplasia), cho ra hình ảnh kinh điển trên angiography: dấu

hiệu chuỗi hạt (string-of-beads sign).

Gilles Soulez, MD et al. Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of

Renal Scintigraphy, Renal Doppler US, and MR Angiography. Radiographics.

2000;20:1355-1368.


VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH

(ATHEROSCLEROSIS)

- > 90%.

- > 40 tuổi, ưu thế Nam.

- Chỗ xuất phát hoặc 1/3 gần.

LOẠN SẢN CƠ-SỢI

(FIBROMUSCULAR DYSPLASIA)

- < 10%.

- < 40 tuổi, ưu thế Nữ.

- 1/3 giữa, hiếm khi 1/3 xa.


PHÂN TÍCH PHỔ DOPPLER

Ngoài các trị số thông thường cần đo đó là PSV, EDV (từ đó suy ra

được RI). Ta cần phải đo thời gian gia tốc (AT – Acceleration time)

khi làm Doppler ĐM thận.


Gilles Soulez, MD et al. Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of Renal Scintigraphy, Renal Doppler US,

and MR Angiography. Radiographics. 2000;20:1355-1368.

- Thời gian gia tốc

(acceleration time - AT)

được xem là yếu tố quan

trọng trong chẩn đoán hẹp

ĐM thận.

- Bình thường AT ≤ 0,07s.

AT


Gilles Soulez, MD et al. Imaging of Renovascular Hypertension: Respective Values of Renal Scintigraphy, Renal Doppler US,

and MR Angiography. Radiographics. 2000;20:1355-1368.

- Type A và B: Phổ Doppler

động mạch gian thùy

(interlobar) bình thường với

đường gia tốc tâm thu thẳng

đứng và đỉnh tâm thu xuất

hiện sớm. Lưu ý rằng phổ số

VI là phổ bình thường, hay

gặp ở người trẻ tuổi.

- Type C: Các phổ bất thường

với đường gia tốc tâm thu bị

uốn cong hoặc lên chậm.


Đo AT Đo RI


Phổ Doppler động mạch gian thùy (interlobar artery) và cách đo AT

Jian-chu Li et al. Evaluation of the Tardus-Parvus Pattern in Patients With Atherosclerotic

and Nonatherosclerotic Renal Artery Stenosis. J Ultrasound Med 2007 26:419-426


Phổ Doppler động mạch gian thùy (interlobar artery):

tardus-parvus với AT kéo dài.

Jian-chu Li et al. Evaluation of the Tardus-Parvus Pattern in Patients With Atherosclerotic

and Nonatherosclerotic Renal Artery Stenosis. J Ultrasound Med 2007 26:419-426


ĐỘ HẸP

(Đường kính)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Tại chỗ hẹp Trong thận

Hẹp < 50%

- ĐM thận: PSV < 150cm/s.

- RAR ≤ 2, RIR ≤ 5, ΔRI ≤ 0,1.

Bình thường (ĐM gian thùy: PSV ≥

25cm/s, AT ≤ 0,07s).

Hẹp 50-75% - ĐM thận: PSV > 150cm/s.

- RAR > 2, RIR > 5, ΔRI > 0,1.

Bình thường

Hẹp > 75%

- ĐM thận: PSV > 150cm/s.

- RAR > 2, RIR > 5, ΔRI > 0,1.

Phổ “mạch chậm” (tardus-parvus) (ĐM

gian thùy: PSV < 15cm/s, AT > 0,07s).

Hẹp > 95% Thay đổi. Phổ “mạch chậm” (tardus-parvus)

Tắc cấp tính Không tín hiệu Không tín hiệu

Tắc mạn tính Không tín hiệu Phổ “mạch chậm” (tardus-parvus)

CÁC TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG CỦA ĐỘNG MẠCH THẬN

- Renal artery (ĐM thận): PSV (peak systolic velocity) ≤ 150cm/s.

- Interlobar artery (ĐM gian thùy): PSV ≥ 25cm/s, AT (acceleration time) ≤ 0,07s.

- RIR (renal-interlobar ratio) (tỷ lệ PSV của ĐM thận/ĐM gian thùy) ≤ 5.

- RAR (renal-aortic ratio) (tỷ lệ PSV của ĐM thận/ĐMC) ≤ 2.

- Chỉ số kháng (RI) ≤ 0,7 và hai bên không chênh lệch quá 0,1 (ΔRI).


Hẹp tại gốc ĐM thận (T) (aliasing), PSV = 282 cm/s.


Hẹp > 75% với tăng PSV > 150cm/s, AT > 0,07s ở đoạn gần

ĐM thận (P) và phổ tardus-parvus trong nhu mô thận (P).

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition.2005


Hẹp tại gốc ĐM thận (P): A: aliasing, B: PSV = 381 cm/s, RAR > 6.0

C: AT kéo dài ở ĐM trong nhu mô thận P, D: AT bình thường ở đối bên


Thận (P): Doppler ĐM trong thận

bình thường.

Thận (T): Doppler ĐM gian thùy thận

cho sóng tardus-parvus, PSV=8cm/s

Hẹp nặng ĐM thận (T).


Jian-Chu Li, MD et al. Evaluation of Renal Artery Stenosis With Velocity Parameters of Doppler

Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:735-742

BN 14 tuổi, ĐM thận (T) sau đặt

stent: PSV=77cm/s, RAR=0,6 (bình

thường), RIR=5,5 (bất thường)

Chụp ĐM thận (T) chọn lọc: Tái hẹp

nặng (>95%) sau đặt stent


Doppler ĐM trong thận (P)

bình thường.

Doppler ĐM trong thận (T) cho sóng tardus-

parvus Tắc ĐM thận (T) mạn.

Không có tín hiệu màu ở ĐM thận (T)


Phổ bình thường ở ĐM gian thùy thận (T), cực trên.

Phổ tardus-parvus ở ĐM gian thùy thận (T), cực

dưới Hẹp ĐM phân thùy (segmental) hoặc nhánh

phụ ĐM thận (P)

Hẹp nhánh phụ ĐM thận (T)


DOPPLER ĐỘNG MẠCH THẬN VỚI CAPTOPRIL

- Những trường hợp hẹp từ 50-75% phổ Doppler ở ĐM gian thùy

vẫn bình thường, do vậy người ta cho BN dùng Captopril để bộc lộ

phổ bất thường.

- Captopril là chất ức chế men chuyển, tác động vào quá trình

angiotensin I angiotensin II, làm hạ huyết áp.

- Khi huyết áp hạ, hình ảnh giảm tưới máu trong thận (AT kéo dài)

sẽ biểu hiện rõ hơn.

- Doppler được thực hiện 1 giờ sau khi cho BN uống 25mg

Captopril hoặc sau 15 phút chích tĩnh mạch 0,04mg/kg enalapril

maleate.


BN cao HA nặng, phổ bình thường ở ĐM gian

thùy thận (T).

AT kéo dài sau khi uống 25mg Captopril

Angiography: hẹp ĐM thận (T)


HẠN CHẾ

- Không phải lúc nào ta cũng khảo sát được cả hai ĐM thận (tỷ lệ

thành công từ 50-90%). Doppler động mạch thận chỉ khảo sát tốt ở

BN có thể trạng gầy.

- ĐM thận có kích thước nhỏ, thường không thể đo độ hẹp trên SA

2D và SA màu. Ta thường dựa vào Doppler xung để chẩn đoán. Thế

nhưng PSV chỉ tăng khi độ hẹp > 50%. Do vậy, hẹp ĐM thận < 50%

thường bị bỏ sót khi làm Doppler động mạch thận.


KỸ THUẬT GHÉP THẬN

Thận (T) người cho được đặt vào hố chậu (P) người nhận, và ngược

lại, thận (P) người cho được đặt vào hố chậu (T) người nhận.

Tức có nghĩa là mặt lưng của thận cho sẽ trở thành mặt bụng trong cơ

thể người nhận. Lý do là vì người ta cần phải xoay thận để cho ĐM

thận ra trước và TM thận ra sau, tương thích về mặt giải phẫu với ĐM

và TM vùng chậu.

Thận ghép ở trẻ nhỏ: ĐM thận

ghép được nối tận-bên với đoạn xa

ĐMCB, TM thận được nối tận-bên

với đoạn xa TMCD.


A: In smaller children the renal allograft is typically sited intra-abdominally, with the donor

renal vein and artery anastomosed to the distal inferior vena cava and aorta. B: In the older

child and adult, the kidney is placed in a pelvic retroperitoneal position with the transplant

renal vein anastomosed end-to-side to the internal iliac vein and the transplant renal artery

end-to-end to the internal iliac artery.


TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN GHÉP

1. ĐM thận: PSV tại vị trí hẹp > 180cm/s (khác với tiêu chuẩn

hẹp ĐM thận tự thân-native kidney > 150cm/s).

2. ĐM gian thùy: Phổ tardus-parvus, AT > 0,07s.

3. RIlR > 3,5 (tỷ lệ PSV của ĐM thận/ĐM chậu).

Jing Gao, MD et al. Intrarenal Color Duplex Ultrasonography-A Window to Vascular

Complications of Renal Transplants. J Ultrasound Med 2007 26:1403-1418 • 0278-4297


Một năm sau ghép thận: hẹp ĐM thận ghép.


Phổ tardus-parvus ở ĐM gian

thùy thận ghép. Angiography: hẹp nặng

Elizabeth D. Brown, MD et al. Complications of Renal Transplantation: Evaluation with

US and Radionuclide Imaging. Radiographics. 2000;20:607-622


Sung Bin Park, MD et al. Complications of Renal Transplantation

Ultrasonographic Evaluation. J Ultrasound Med 2007 26:615-633

Phổ tardus-parvus với AT=28s

MRA: hẹp nặng ĐM chậu

chung (T) (chứ không phải

hẹp ĐM thận ghép)


THẢI GHÉP MẠN

- Xảy ra sau ghép ≥ 3 tháng (do kháng thể kháng thận ghép).

- Thận ghép tăng hồi âm.

- Trướng nước vừa.

- RI tăng cao.


Thận tăng hồi âm

Elizabeth D. Brown, MD et al. Complications of Renal Transplantation: Evaluation with US and Radionuclide Imaging. Radiographics. 2000;20:607-622


Thận tăng hồi âm, trướng nước vừa

Sung Bin Park, MD et al. Complications of Renal Transplantation

Ultrasonographic Evaluation. J Ultrasound Med 2007 26:615-633


CÁM ƠN CÁC BỆNH NHÂN ĐÃ CHO TÔI NHỮNG HÌNH ẢNH VÀ CLIPS QUÝ GIÁ.

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ.

doppler ĐỘng mẠch thẬn - y7177.comy7177.com/sa/tq/trong/mach/4-doppler dong mach...

Documents